Artykuł metodologiczny

Leczenie łagodnego guza trzustki w środkowym segmencie za pomocą laparoskopowej centralnej pankreatektomii z rekonstrukcją przewódu trzustkowego end-to-end

DOI:

10.3791/69368

⸱

2 stycznia 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W artykule przedstawiono laparoskopową centralną pankreatektomię z anastomozą przewódków trzustkowych od końca do końca jako ważną metodę chirurgiczną w przypadku łagodnych i niskozagradowych nowotworów środkowego segmentu trzustki.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Łagodne i niskozastępcze nowotwory środkowego segmentu trzustki stanowią prognoscyjnie korzystny podzespół nowotworów trzustki. W przypadku takich guzów historycznie stosowane w praktyce klinicznej metody chirurgiczne obejmują pankreatektomię dystalną, pankreatektomię środkowego segmentu, a następnie zamknięcie bliższego kikuta trzustki oraz trzustkowojejunostomię lub trzustkowo-astrostomię kikuta dystalnego, miejscową enukleację guza trzustki lub przednią pankreatykoduodenekektomię. Jednak te historyczne metody mogą usuwać nadmiar tkanki trzustkowej, zmieniać naturalną anatomię trzustki i jelit, powodować poważne urazy chirurgiczne, prowadzić do powikłań pooperacyjnych, takich jak wyciek anastomotyczne, oraz ryzykować uszkodzenie głównego przewodu trzustkowego (szczególnie przy miejscowej enukleacji). Badanie wprowadza nowatorskie podejście chirurgiczne: laparoskopową centralną pankreatektomię (LCP) z rekonstrukcją przewódków trzustkowych end-to-end dla guzów środkowej trzustki. Technika ta zachowuje anatomię fizjologiczną trzustki i przywraca ciągłość głównych przewodów trzustkowych. Nasze wyniki pokazują, że laparoskopowa centralna pankreatektomia z kompleksową rekonstrukcją przewódu trzustkowego jest bezpieczną i wykonalną procedurą. Proponujemy, że to podejście stanowi obiecującą alternatywę dla resekcji guza trzustki w środkowym segmencie.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Łagodne guzy trzustki w środkowym segmencie to głównie surowicowy cystadenoma, śluzowaty grębiacz i śródprzewodny brudkowy brukowy nowotwor śluzowy (IPMN), a także niskostopniowe nowotwory złośliwe, takie jak lity pseudobrodawkowy nowotwor (SPN); Te zmiany zazwyczaj mają doskonałe rokowanie, a całkowita resekcja pozwala na 5-letnie przeżycie przekraczające 95%1,2. W przypadku tych guzów trzustki wykonanie dystalnej pankreatektomii może usunąć nadmiar prawidłowej tkanki trzustki i powodować pooperacyjne zaburzenia funkcji endokrynnych i egzokrynnych trzustki 3,4; wykonanie pankreatektomii środkowego segmentu, po której następuje zamknięcie kkuta bliższego oraz trzustkowojejunostomia lub trzustkowa ostrostrostomia zmienia naturalną anatomię trzustki i jelita5; Przeprowadzenie miejscowej enukleacji guza trzustki grozi uszkodzeniem głównego przewodu trzustkowego podczas zabiegu, a w przypadku potencjalnie nisko zastopniowanych złośliwych guzów środkowej trzustki niesie ze sobą ukryte ryzyko niepełnej resekcji6; Wykonywanie pankreatikoduodenektomii bezpośrednio wiąże się z złożonym zabiegiem o wysokim ryzyku, znacznym urazie oraz potencjalnymi powikłaniami, takimi jak opóźnione opróżnianie żołądka, przetoka trzustkowa, wyciek żółci oraz wyciek zespolenia gastrojejunalnego 7,8.

Laparoskopowa centralna pankreatektomia (LCP) z rekonstrukcją przewodów trzustkowych end-to-end to innowacyjny, funkcjonalnie zachowujący zabieg chirurgiczny przeznaczony dla łagodnych lub nisko zaawansowanych nowotworów złośliwych zlokalizowanych w szyi/korpusie trzustki 9,10. Jej główną zaletą jest precyzyjne usunięcie zmiany przy jednoczesnym przywróceniu ciągłości fizjologicznej głównego przewodu trzustkowego poprzez skrupulatną rekonstrukcję anastomotyczną między przewodami. Technika ta maksymalnie zachowuje prawidłową anatomię trzustki11.

W porównaniu do pankreatektomii dystalnej, pankreatektomii segmentu środkowego z zamknięciem bliższego kikuta trzustkowego oraz trzustkowojejunostomii lub trzustkowej lub trzustkowej ostrzeżenia kikuta oraz pankreatykoduodenektomii, ten zabieg znacząco zmniejsza częstość występowania przetoki trzustkowej po operacji12. Co istotne, skutecznie zachowuje funkcje endokrynologiczne i egzokryczne pozostałej trzustki13, znacząco zmniejszając długoterminowe ryzyko powikłań metabolicznych, takich jak nowo pojawiająca się cukrzyca czy steatorrhea 14,15. Dzięki temu osiąga wysoki stopień integracji między minimalnie inwazyjną chirurgią, precyzją a zachowaniem funkcji.

Laparoskopowa pankreatektomia centralna z rekonstrukcją przewódów trzustkowych od końca do końca opiera się głównie na "Teorii zamknięcia mostu" profesora Liu Ronga. Poniższa sekcja szczegółowo opisuje technikę chirurgiczną poprzez konkretną prezentację przypadku13.

Wskazania do leczenia LCP z zespoleniem przewódu trzustkowego od końca do końca obejmują głównie: (1) łagodne lub łagodnie zaawiadane guzy złośliwe (takie jak surowicowy cystadenoma, mucyniowy listowak, IPMN, SPN) ograniczone do szyi/ciała trzustki; optymalna średnica guza powinna być mniejsza niż 5 cm; (2) zmiany, które nie naruszają głównych naczyń (takich jak żyła wrotna, żyła krezkowa górna) z gwarantowanymi ujemnymi marginesami resekcji; (3) obrazowanie przedoperacyjne potwierdzające nienaruszony i nienaruszony główny przewód trzustkowy zarówno po stronie głowowej, jak i ogonowej, odpowiedni do anastomozy od końca do końca, oraz ocenę śródoperacyjną wskazującą odległość między dwoma kikutami trzustki mniejszą niż 5 cm.

Przeciwwskazania obejmują głównie: (1) zdecydowany lub silnie podejrzewany inwazyjny rak trzustki; (2) inwazji guza do otaczających naczyń krytycznych; (3) zły stan pozostałego przewodu trzustkowego (np. poważne zwężenie, niedrożność, znaczna różnica średnicy lub odległość między dwoma kikutami trzustki mniejsza niż 5 cm) lub słaba tekstura trzustki uniemożliwiająca niezawodną anastomozę.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zabieg chirurgiczny został zatwierdzony przez Komisję Etyczną Szpitala Ludowego Qingyuan na Uniwersytecie Medycznym w Kantonie. Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjentki i jej rodziny, zatwierdzoną przez komisję etyczną szpitala.

1. Informacje ogólne

UWAGA: Pacjentka to 68-letnia kobieta, która wystąpiła z miesięczną historią niejasnego bólu górnej części brzucha.

  1. Podczas oceny zidentyfikuj zmianę zajmującą trzustkę. Po przyjęciu wykonuj tomografię komputerową z kontrastem wzmacnianą (Rysunek 1 i wideo uzupełniające 1), która ujawnia zmianę w ciele trzustki, podejrzewającą obecność cystadenokarcinoma, o wymiarach około 48 mm × 28 mm. Wykonaj rezonans magnetyczny jamy brzusznej (Rysunek 2 i wideo uzupełniające 2), który wykazuje masę w ciele trzustki najbardziej zgodną z surowiczym nowotworem torbielowatym (SCN); Jednak nie wykluczaj możliwości przemiany złośliwej i uwzględnij nowotwor pseudobrodawkowy stały w diagnozie różnicowej.
  2. Zwróć uwagę na objawowy dyskomfort brzuszny pacjenta oraz wyniki obrazowe sugerujące wysokie prawdopodobieństwo łagodnej zmiany, ale nie można całkowicie wykluczyć nowotworów. Ustalić wskazania chirurgiczne. Omów stan z pacjentką i jej rodziną oraz podejmij decyzję o leczeniu chirurgicznym.

2. Technika chirurgiczna

  1. Znieczulenie i dostęp do niego
    1. Upewnij się, że pacjent pości przez co najmniej 8 godzin i powstrzymuje się od podawania płynów przez co najmniej 4 godziny przed operacją. W znieczuleniu ogólnym wykonaj intubację tchawicową. Podawaj środki rozluźniające mięśnie, aby osiągnąć relaksację brzucha. Rozpocznij operację po potwierdzeniu stabilnych parametrów życiowych po znieczuleniu. Po pomyślnym wywołaniu znieczulenia należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej z odprowadzonymi nogami (pozycja litotomii). Wykonaj standardową dezynfekcję skóry i nałóż sterylne zasłony.
    2. Wykonaj pionowe nacięcie o średnicy 1 cm około 5 cm poniżej pępka. Ustalić zapalenie płuc i założyć 10 mm trokar pod bezpośrednim wzrokiem. Pod nadzorem laparoskopowym umieść trokar o średnicy 5 mm 2 cm poniżej prawej linii pachowej przedniej na brzegu żebrowym, trokar 10 mm na miejscu lustrzanego obrazu po lewej, trokar 12 mm wzdłuż prawej linii środkowej obojczyka na poziomie pępka oraz trokar 5 mm na symetrycznym miejscu po lewej stronie (Rysunek 3).
  2. Eksploracja
    1. Początkowo badaliśmy narządy brzuszne, aby ocenić stan wewnątrzbrzuszny i upewnić się, że nie ma widocznego wodobrzu.
    2. Zwróć uwagę na powiększony pęcherzyk żółciowy bez znaczącego pogrubienia ściany. Nie wykryj wyraźnie powiększonych węzłów chłonnych w jamie brzusznej. Potwierdź, że przewód pokarmowy wygląda na bardzo prawidłowy.
  3. Ekspozycja i eksploracja trzustki
    1. Otwórz więzadło żołądkowe za pomocą ultradźwiękowego dysektora. Podziel lewą połowę więzadła segmentowo aż do płaszczyzny awaskularnej i kontynuuj sekcję w prawo aż do głowy trzustki (Rysunek 4).
    2. Całkowicie odsłonić trzustkę, zwracając uwagę na jej nieobrzęknięty i miękki wygląd. Zidentyfikuj guz znajdujący się w okolicy trzustki, szyi i ciała. Obserwuj wiele torbieli, każda o wymiarach około 0,3 × 0,3 cm, po prawej stronie guzu oraz jedną torbiel o wymiarach około 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm powyżej i po lewej. Należy zauważyć, że wszystkie torbiele są miękkie i dobrze ograniczone, co sugeruje łagodny charakter (rysunek 5).
    3. Teraz zaplanuj resekcję środkowego segmentu trzustki. Dostosuj ostateczny zabieg chirurgiczny zgodnie z wynikami patologii zamrożenia podczas operacji.
  4. Resekcja środkowego segmentu trzustki
    1. Otwórz mniejszy omentum. Wycofaj żołądek i wątrobę, aby całkowicie odsłonić trzustkę. Mobilizuj dolną granicę środkowej trzustki (Rysunek 6).
    2. Zidentyfikuj żyłę krezkową górną oraz korzeń żyły śledzionowej. Przeprowadzić sekcję w lewo wzdłuż tylno-dolnej części trzustki w kierunku lewej krawędzi zmiany.
    3. Przeciąć górny brzeg, aby odsłonić wspólną tętnicę wątrobową. Przeciąć szyjkę trzustki tuż na prawo od masy za pomocą ultradźwiękowego dyssektora. Ostro podziel przewód trzustkowy (około 0,2 cm średnicy) nożyczkami, zwracając uwagę na przezroczysty płyn trzustkowy (Rysunek 7). Zakończ przecięcie pozostałej tkanki trzustki i uzyskaj hemostazę poprzez zakrzepnięcie przeciętej powierzchni.
    4. Uwolnić górne naczynia trzustkowe. Wyizoluj tętnicę śledzionową i dokładnie rozciń tylną część ciała trzustki oraz górny brzeg wzdłuż tętnicy śledzionowej i żyły (Rysunek 8). Przetnij i podziel wszystkie naczynia wchodzące do trzustki. Kontynuuj sekcję do lewego brzegu zmiany (Rysunek 9).
    5. Przetnij trzustkę po lewej stronie masy za pomocą ultradźwiękowego dysektora. Ostro podziel przewód trzustkowy (około 0,3 cm średnicy), ponownie obserwując przezroczysty płyn trzustkowy. Podziel pozostałą tkankę trzustkową i skrzepnij powierzchnię przecięcia do końcowej hemostazy.
  5. Pobranie próbek i badanie patologiczne
    1. Umieść usunięty środkowy segment trzustki do worka do pobrania okazów. Przedłuż nacięcie pępowiny o około 3 cm w kierunku pępka, aby dostarczyć okaz.
    2. Wyślij próbkę do natychmiastowej analizy przekroju mrożonego. Po otrzymaniu raportu patologicznego z informacją "Zmiana trzustkowa, sprzyja łagodnemu guzu", przystąpić do planowanego LCP i kompletnej rekonstrukcji przewódu trzustkowego (Rysunek 10).
  6. Kompletna rekonstrukcja przewódów trzustkowych
    1. Przybliż górne brzegi trzustki za pomocą szwów 3-0 Prolene w kształcie ósemki (Rysunek 11). Przytnij pochewkę na igły głowy o grubości 24 gauge do stentu o średnicy 11 cm i włóż ją do przewodu trzustkowego. Zabezpiecz przewód na pozycjach 6, 9, 12 i 3 za pomocą oczek 4-0 Prolene w kształcie ósemki (rysunek 12 i rysunek 13).
    2. Umieść trzy dodatkowe szwy 3-0 Prolene w kształcie ósemki, aby zakończyć zespolenie trzustki od końca do końca.
  7. Ostateczna inspekcja i umieszczenie drenażu
    1. Przepłucz jamę otrzewną solą fizjologiczną i zasysaj do suchości. Potwierdź brak aktywnego krwawienia lub wycieku trzustki.
    2. Wprowadź 24-francuski silikonowy drenaż przez lewą ścianę brzucha i umieść go nad trzustką. Przełóż kolejny identyczny drenaż przez prawy port, umieszczając go poniżej pozostałości trzustki. Sprawdź prawidłową liczbę narzędzi i gąbek oraz zamknij wszystkie nacięcia.
  8. Zakończenie operacji
    1. Należy zauważyć, że zabieg przebiegł bez incydentów, a znieczulenie było zadowalające. Zanotowano szacunkowy spadek krwi na poziomie 20 mL. Potwierdź, że pacjent pozostawał hemodynamicznie stabilny przez cały czas operacji. Przenieś pacjenta na oddział w dobrym stanie.
    2. Całkowity czas operacyjny wynosił 155 minut, w tym około 60 minut oczekiwania na analizę mrożonego cięcia wewnątrzoperacyjnego. Oszacuj utratę krwi wewnątrzoperacyjnej na 20 mL. Potwierdź, że analiza mrożonego cięcia wskazywała na łagodną zmianę trzustki.
    3. Wprowadź leczenie pooperacyjne, w tym status Nil Per Os (NPO), antybiotyki, żywienie pozajelitowe, analogi somatostatyny oraz inhibitory pompy protonowej. W dniu pooperacyjnym (POD) 1 należy zarejestrować poziom amylazy płynu stąpowego na poziomie 44 323 U/L, interpretować to jako pooperacyjną przetokę trzustkową klasy B i zarządzać nią ciągłym drenażem. Ponownie sprawdź amylazę płynu stąpowego na POD 4, zauważając spadek do 1 277 U/L. Jednocześnie na POD 1 zanotuj poziom amylazy w surowicy 513 U/L, co diagnozuje jednoczesne zapalenie trzustki. Po potwierdzeniu normalizacji poziomu amylazy w surowicy na POD 4, rozpocznij dietę w pełni płynną.
    4. Dokumentuj brak cukrzycy przedoperacyjnej. Monitorować poziom glukozy we krwi na czczo po operacji wahający się między 6,2 a 7,7 mmol/L. Usunąć prawy drenaż brzuszny na POD 17 i wypisać pacjenta na POD 21. Usuwam lewy drenaż brzuszny w przychodni tydzień po wypisie. Podczas hospitalizacji należy zajmować się jednoczesnymi problemami ginekologicznymi oraz guzem w dolnej części nogi, uznając je za czynniki przedłużające się w pobytie.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Potwierdź ostateczną diagnozę patologiczną jako surowicowy grzbół (wariant mikrotorbielowaty) (Rysunek 14). Przejrzyj pooperacyjne badanie tomografii komputerowej, które wykazuje jednolitą gęstość przydziela trzustki bez zmian wydzieliny i potwierdza satysfakcjonujące położenie stentu przewodu trzustkowego (Rysunek 15). Podczas miesięcznej kontroli po operacji wykonaj USG jamy brzusznej, pokazując zmiany w trzustce z minimalnym zbieraniem płynu okołotrzustkowego...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obecnie, w przypadku łagodnych lub nisko zaawansowanych nowotworów w środkowym segmencie trzustki, należy rozpoznać następujące opcje chirurgiczne: miejscową enukleację guza trzustki, dalszą pankreatektomię, pankreatektomię środkowego segmentu z zamknięciem bliższego kikuta oraz trzustkowojejunostomią lub trzustkowo-astrostomią kikuta dystalnego, centralną pankreatektomię z zespoleniem end-to-end oraz pankreatykoduodenektomia 3,4,5,6<...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zgłoszenia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Jesteśmy wdzięczni naszym kolegom na sali operacyjnej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Szew polipropylenowy 3-0 (Prolene)Johnson & JohnsonW8522Wykorzystywane do górnego marginesu trzustki i rekonstrukcji end-to-end
Szew polipropylenowy 4-0 (Prolene)Johnson & Johnson8551HStosowany do szwów przewodu trzustkowego w kształcie ósemki
5/10/12 mm  Port laparoskopowy / TrocarJohnson & JohnsonTB5ST/TB10ST/TB12STWykorzystywany do laparoskopowego dostępu operacyjnego podczas operacji
Skalpel harmoniczny (Ultradźwiękowy Dyssektor)  Johnson & JohnsonHARHD36Wykorzystywane do podziału tkanek i hemostazy
Hemoclips / Clip Applier O544230Używany do przycinania i dzielenia naczyń wchodzących do trzustki
LaparoskopOlympusWA50002LWykorzystywane do wizualizacji laparoskopowej
Rurka żyłkowa na skórze głowy (przycięta do ~11 cm)Jiangxi Hongda Medicalhttps://item.jd.com/49417785121.htmlPrzycięty segment używany jako stent do przewódu trzustkowego

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. D'onofrio, M., et al. Progression of intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) is possible after 5 years of follow-up. Pancreatology. 25 (6), 912-918 (2025).
  2. Liu, Q., et al. Long-term survival, quality of life, and molecular features of the patients with solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a retrospective study of 454 cases. Ann Surg. 278 (6), 1009-1017 (2023).
  3. Borja-Cacho, D., Al-Refaie, W. B., Vickers, S. M., Tuttle, T. M., Jensen, E. H. Laparoscopic distal pancreatectomy. J Am Coll Surg. 209 (6), 758-765 (2009).
  4. Vojtko, M., et al. Distal pancreatectomy. Bratisl Lek Listy. 125 (4), 239-243 (2024).
  5. Kvashilava, A., Kobalava, B., Giorgobiani, G. Laparoscopic central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: our initial experience. Cureus. 14 (4), e24542(2022).
  6. Beger, H. G. Benign tumors of the pancreas: radical surgery versus parenchyma-sparing local resection-the challenge facing surgeons. J Gastrointest Surg. 22 (3), 562-566 (2018).
  7. Simon, R. Complications after pancreaticoduodenectomy. Surg Clin North Am. 101 (5), 865-874 (2021).
  8. Shyr, Y. M., Wang, S. E., Chen, S. C., Shyr, B. U. Robotic pancreaticoduodenectomy in the era of minimally invasive surgery. J Chin Med Assoc. 83 (7), 639-643 (2020).
  9. Dokmak, S., et al. Laparoscopic central pancreatectomy: surgical technique. J Visc Surg. 157 (3), 249-253 (2020).
  10. Xiang, J., et al. Sixteen cases of laparoscopic central pancreatectomy for benign or low-grade malignant tumours in the pancreatic neck and proximal body. ANZ J Surg. 94 (5), 888-893 (2024).
  11. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  12. Liu, R., et al. Application of end-to-end anastomosis in robotic central pancreatectomy. J Vis Exp. , (2018).
  13. Wang, Z. Z., et al. An end-to-end pancreatic anastomosis in robotic central pancreatectomy. World J Surg Oncol. 17 (1), 67(2019).
  14. Wang, Z. Z., et al. A comparative study of end-to-end pancreatic anastomosis versus pancreaticojejunostomy after robotic central pancreatectomy. Updates Surg. 73 (3), 967-975 (2021).
  15. Lin, Z., et al. Application of mid-pancreatectomy with end-to-end anastomosis in pancreatic benign tumors. J Vis Exp. (204), e66252(2024).
  16. Madura, J. A., Yum, M. N., Lehman, G. A., Sherman, S., Schmidt, C. M. Mucin secreting cystic lesions of the pancreas: treatment by enucleation. Am Surg. 70 (2), 106-112 (2004).
  17. Ore, A. S., et al. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. J Vis Surg. 3, 151(2017).
  18. Bi, S., et al. Effectiveness and safety of central pancreatectomy in benign or low-grade malignant pancreatic body lesions: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (7), 2025-2036 (2023).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Guz rodkowego odcinka trzustkiagodny guz trzustkiresekcja szyjki trzustkistent przewodu trzustkowegoanastomoza trzustkigruczolak torbielowaty surowiczyoszcz dzaj ca mi sz trzustkima oinwazyjna chirurgia trzustki

Powiązane artykuły