Skuteczność kliniczna technologii polimetylometakrylanu–Ilizarova w kształcie szachowym w leczeniu ciężkich defektów tkanek piszczelowych i miękkich

Podsumowanie

Badanie to oceniało skuteczność technologii polimetylometakrylanu–Ilizarowa w kształcie szachowym w leczeniu poważnych kompozytowych defektów kości piszczelowej i tkanek miękkich, bez konieczności stosowania skomplikowanych zabiegów tkanek miękkich.

Streszczenie

Badanie oceniało skuteczność techniki kombinowanej w leczeniu ciężkich defektów kości piszczelowej i miękkiej bez konieczności stosowania złożonych procedur tkanek miękkich. Analizę retrospektywną przeprowadzono u 33 pacjentów z ubytkami kości piszczelowej i miękkich oraz otwartymi złamaniami typu IIIB typu Gustilo leczonymi w okresie od kwietnia 2017 do grudnia 2023 roku. Protokół leczenia wszystkich pacjentów składał się z dwóch etapów. Pierwszy etap obejmował dokładne oczyszczanie kości na oddziale ratunkowym, usunięcie wszystkich wolnych fragmentów kości piszczelowej oraz utrwalenie zewnętrzną ramą. Drugi etap obejmował transport kości Ilizarova z wykorzystaniem cementu polimetylometalometakrylowego (PMMA) w kształcie szachów (grubość: około 1 cm) do wypełnienia ubytku kości piszczelowej. PMMA było stopniowo usuwane aż do osiągnięcia zrośnięcia kości. U wszystkich pacjentów osiągnięto zroustanie kości i gojenie tkanek miękkich, bez konieczności dodatkowego przeszczepu płatowego. Średni czas złączenia kości wynosił 7,5 ± 1,4 miesiąca, a średni czas gojenia tkanek miękkich 70,9 ± 24,1 dni. Średni okres trakcji wynosił 105,3 ± 48,2 dni, średni czas zewnętrznego fiksacji 444,0 ± 137,2 dni, a średni wskaźnik zewnętrznej fiksacji 58,2 ± 23,1 dni/cm. Korzystając z Lower Partemity Functional Scale (LEFS) oraz 36-punktowego Short-Form Health Survey do oceny funkcjonalności, średnie wyniki LEFS, komponent zdrowia fizycznego i komponent zdrowia psychicznego wynosiły odpowiednio 59,8±13,9, 70,5±17,7 oraz 77,8±20,1. Według klasyfikacji powikłań Paleya było 14 problemów, 6 przeszkód i żadnych konsekwencji. Technika PMMA–Ilizarov w kształcie szachów skutecznie leczyła defekty piszczeli piszczelowej i tkanek miękkich. Takie podejście ułatwiło stopniową regenerację i naprawę defektów kości i tkanek miękkich, uniknęło konieczności dodatkowego przeszczepu płata skórnego oraz osiągnęło satysfakcjonujące wyniki kliniczne.

Wprowadzenie

Ubytki złożone kości i tkanek miękkich po otwartych złamaniach stanowią poważne wyzwanie dla klinicystów. Liczba otwartych złamań kończyn spowodowanych urazami o wysokiej energii rośnie, a najczęściej pokrycie tkanek miękkich środkowej łydki jest miejscem ^1,2, występującym w około 28,1% przypadków³. Ze względu na anatomiczne cechy środkowej łydki, w tym słabą miejscową tkankę miękką i stosunkowo słabe ukrwienie, poważne otwarte złamania kości i kości strzałkowej często prowadzą do ubytków kości i tkanek miękkich. Te wady są podatne na powikłania, takie jak infekcje kości i niezrosty, co sprawia, że leczenie ratowania kończyn stanowi poważne wyzwanie⁴. W literaturze opisano kilka metod rekonstrukcyjnych, w tym transfer płatów przy użyciu technik Masquelet lub Ilizarov, transfer tkanek naczyniowych oraz kombinacje tych technik ^5,6,7. Jednak poza techniką Ilizarov, stosowanie innych technik wymaga dobrej pokrywy tkanek miękkich, co oznacza, że potrzebna jest również transplantacja płatowa ^8,9. Przeszczep płatowy i kostny może powodować urazy wtórne u pacjentów, a ograniczona ilość kości autolognej ogranicza zastosowanie technologii Masquelet¹⁰.

Technika Ilizarov, polegająca na transporcie kości poprzez histogenezę rozproszenia, jest szeroko stosowana do zarządzania utratą kości złożonej i tkanek miękkich^11,12. Jednak niezespolenie w miejscu dokowania pozostaje częstym powikłaniem w tych procedurach. Najczęściej zgłaszane czynniki ryzyka niezespolenia miejsca dokowania to przedłużony czas do zacumowania, infekcja w miejscu dokowania, interpozycja tkanek miękkich oraz dysfunkcja mikronaczyniowa¹³. W przypadkach otwartego transportu kości obejmującego zarówno ubytki kości, jak i tkanek miękkich, inwagacja skóry podczas transportu kości oraz infekcja w miejscu dokowania są istotnymi przyczynami niezespolenia miejsca dokowania. Podczas gdy wcześniejsze badania koncentrowały się na leczeniu miejsc dokowania, niewiele raportowano o strategiach zapobiegających niezespoleniu miejsc dokowania¹⁴. Miejscowe umieszczenie cementu kostnego skutecznie zapobiega wnikaniu tkanek miękkich i działa przeciwinfekcji podczas transportu¹⁵. Chociaż umieszczenie całego kawałka cementu kostnego może wywołać powstawanie błony, nadal wymaga kolejnej operacji po pewnym czasie, aby go usunąć, co zwiększa liczbę operacji^{o 16}. Obecne badanie udoskonala tę metodę, umieszczając cement kostny na kawałki. Wykorzystując stopniowe gojenie rany podczas transportu otwartego, cement kostny można usuwać kawałek po kawałku z rany, co pozwala na lokalne zakorzenienie się tkanek miękkich i eliminuje konieczność wtórnego usuwania i jednocześnie ułatwia transport kości.

Cel badania
Głównym celem tego badania była ocena skuteczności polimetakrylianu w kształcie szachowym (PMMA) połączonego z techniką Ilizarova w leczeniu poważnych defektów kości piszczelowej i tkanek miękkich. Metoda ta pozwala na naprawę kości i tkanek miękkich podczas jednej operacji bez konieczności stosowania dodatkowych zabiegów płatowych lub przeszczepów kości. Metoda ta jest stosowana w przypadku poważnych urazów kończyn dolnych, gdzie defekty kości i tkanek miękkich są na tej samej płaszczyźnie, zwłaszcza gdy przeszczep płata nie jest możliwy. W tym podejściu PMMA jest stopniowo usuwane podczas transportu kości, co pozwala membranie wywołanej przez cement kostny poprawić efekt leczenia.

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem uczestników ludzkich zostały zatwierdzone przez Komitet Etyki Dziewiątego Ludowego Szpitala w Wuxi, powiązanego z Uniwersytetem Soochow (LW20220021). Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Informacje o pacjencie

1. Uwzględnić trzydziestu trzech pacjentów z wadami kości piszczelowej i tkanek miękkich oraz otwartymi złamaniami typu IIIB Gustilo leczonymi między kwietniem 2017 a grudniem 2023. Znotuj rodzaje urazów, w tym 15 urazów spowodowanych zmiażdżeniem maszyn, 13 wypadków drogowych, 4 urazy upadkowe oraz 1 uraz spowodowany wybuchem.
2. Udokumentuj średnią długość ubytku kostnego jako 8,3 ± 2,9 cm (zakres: 4,0–15,5 cm) oraz średnią wielkość ubytku tkanek miękkich jako 143,5 ± 76,0 cm² (zakres: 8–360 cm²).
3. Kryteria włączenia i wykluczenia
   1. Kryteria włączenia należy zdefiniować następująco: (1) złamania piszczeli typu IIIB Gustilo lub złamania strzałki z ubytkami kości, (2) wiek powyżej 18 lat oraz (3) okres obserwacji dłuższy niż 12 miesięcy.
   2. Zdefiniuj kryteria wykluczenia następująco: (1) amputacja podczas leczenia, (2) przeszczep płata oraz (3) usunięcie zewnętrznego fiksacji z powodu nietolerancji.

2. Techniki chirurgiczne

UWAGA: Leczenie przeprowadzono w dwóch etapach.

1. Etap 1
   1. Natychmiast podaj antybiotyki dożylnie. Wykonaj wstępne oczyszczanie zdevitalizowanych i skażonych tkanek pod lupą powiększającą za pomocą kontroli opaski uciskowej i irygacji z 9 litrami soli fizjologicznej.
   2. Usuń wszystkie wolne fragmenty kości piszczelowej, aby stworzyć segmentalne ubytki kości. Utrzymuj długość kości piszczelowej i stabilizuj kończynę za pomocą zewnętrznego fiksatora. Pozostałe rany przykryj próżniowo zamkniętymi drenażami.
2. Etap 2
   1. Drugi etap wykonaj ponad 7 dni później pod znieczuleniem downętrznym. Usuń zewnętrzny fiksator i zamień go na zewnętrzny fiksator z pierścieniem Ilizarova.
   2. Przygotuj cement PMMA bogaty w antybiotyki, mieszając wankomycynę z gotowym cementem gentamicynowym (dodano 5 g wankomycyny do 40 g cementu gentamicynowego zawierającego 0,5 g gentamicyny).
   3. Formuj mieszankę w kształt przypominający szachy podczas fazy ciasta, tworząc cylindryczne kawałki o grubości około 1 cm i średnicy 3 cm. Poczekaj około 5 minut, aż mieszanina cementowa całkowicie stwardnie. Wypełnij cały przekrój i długość defektu piszczeli, układając kawałki cementu kolejno (Rysunek 1).
   4. Wykonaj indywidualne kortykotomie w miejscu bliższym lub dalszym, w zależności od lokalizacji ubytku kości. Wykonaj nacięcie o średnicy 1 cm, naciń okost i przeciń kość osteotomem.
   5. Wykonaj zdjęcia przed-posterialne i boczne kości piszczelowej, aby potwierdzić pomyślną osteotomię piszczeli. Zszyj nacięcie bezpośrednio. Oryginalną ranę tkanek miękkich pozostawić otwartą i owinąć ją gazą nasączoną jodem.
3. Transport kości i usuwanie cementu kostnego
   1. Rozpocznij transport kości po 7 dniach z tempem rozpraszania 1 mm dziennie, podzielonym na cztery sesje.
      UWAGA: Rzeczywista prędkość rozpraszania była ograniczona w tej serii pacjentów. Jednocześnie usuń najbardziej dalszy segment cementu kostnego. Dezynfekuj ranę i zmieniaj opatrunek co 2 dni, aż do pełnego gojenia.
   2. Kontynuuj transport piszczelowy. Gdy dalszy cement kostny zbliża się do złamanego końca kości, stopniowo usuwaj najbardziej dalszy segment cementu kostnego, aż zostanie całkowicie usunięty.
      UWAGA: Czas usunięcia należy również określić w zależności od warunków gojenia się rany. Jeśli rana zagoi się zanim kość osiągnie kontakt z końcówkami, usuń cement kostny, gdy w ranie pozostaje tylko wąska szerokość. Zatrzymaj transport kości tydzień po kontakcie końców.
4. Opieka pooperacyjna
   1. Zapewniać rutynową opiekę pooperacyjną, w tym opiekę nad drążkiem szubieńskim, monitorowanie infekcji, łagodzenie bólu, wskazówki obciążania oraz ćwiczenia mobilności stawów zgodnie ze standardowymi protokołami klinicznymi.
   2. Umawiaj się na regularne wizyty kontrolne i utrzymuj kontakt z pacjentami przez telefon lub wiadomości, gdy jest to potrzebne.
      UWAGA: Częsta dezynfekcja przewodu nie jest konieczna. Oczyszczaj przewód z igły solą fizjologiczną we wczesnym stadium i utrzymuj go w suchości. Jeśli w miejscu zakażenia wystąpi infekcja, wykonaj miejscową dezynfekcję i podaj antybiotyki.
5. Usunięcie zewnętrznego fiksatora
   1. Usunięcie zewnętrznego utrwalacza, gdy spełnione są następujące warunki: (1) badanie rentgenologiczne wykazuje ciągłość kory co najmniej na trzech stronach złamanej kości; (2) gęstość transportowanej nowej kości po osteotomii jest porównywalna z normalną kością; oraz (3) po miesiącu chodzenia z poluzowanym zewnętrznym bolcem stabilizacyjnym nie zgłasza się znaczącego dyskomfortu.

3. Ocena wyników

1. Główne wyniki
   1. Oceń czas trwania transportu kości, czas do złączenia kości oraz stopień gojenia rany, aby określić efekty leczenia. Zapisz czas trwania zewnętrznego fiksacji i oblicz wskaźnik zewnętrznego fiksacji (EFI).
2. Ocena jakości życia
   1. Oceń jakość życia pacjenta podczas końcowej kontroli za pomocą Lower Partity Functional Scale (LEFS) oraz 36-punktowego Short Form Health Survey (SF-36). Uwzględnij ocenę całkowitego wyniku komponentu zdrowia fizycznego (PCS) oraz wskaźnika komponentu zdrowia psychicznego (MCS) w SF-36^17,18.
3. Powikłania
   1. Zapisz powikłania zgodnie z klasyfikacją Paleya i sklasyfikuj je jako problemy (łagodne komplikacje), przeszkody lub następstwa¹⁹.
   2. Klasyfikować powikłania wymagające dodatkowej interwencji chirurgicznej jako "problemy", te wymagające dodatkowych zabiegów chirurgicznych w celu rozwiązania jako "przeszkody", a te utrzymujące się mimo zakończenia leczenia jako "następstwa".

Wyniki

Wyniki ogólne
W grupie było 24 mężczyzn i 9 kobiet w wieku 24–76 lat (średnio: 46,5 ± 13,2 lat). Okres obserwacji wynosił od 13 do 51 miesięcy (średnio: 20,0 ± 7,6 miesiąca). Pomyślna rekonstrukcja bez nawrotu infekcji została osiągnięta w 32 (97%) przypadkach, eliminując potrzebę przeszczepu tkanek miękkich. Jeden pacjent poddał się przeszczepowi skóry w 52^. dniu po operacji, ponieważ skarżył się na trudności ze zmianą opatrunków. Trzy (9%) przypadki wystąpiły z niezniesieniem w miejscu ...

Dyskusja

Nasze badanie wykazało skuteczność łączenia PMMA z technikami Ilizarova w leczeniu ciężkich defektów piszczelowych i tkanek miękkich. PMMA w kształcie szachów, usuwane indywidualnie podczas transportu kości, skutecznie zapobiegało interpozycji tkanek miękkich i ułatwiało złączenie kości.

Zarówno techniki Masquelet, jak i Ilizarova są szeroko stosowane do leczenia defektów kości długich ^5,21. Jednak technika Masquelet, w przypadku defek...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Zewnętrzna rama	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. Tianjin, Chiny	20202040779	Korbowód, zacisk stały
Zewnętrzny fiksator pierścienia Ilizarova	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. Tianjin, Chiny	20200148	Full ring
Cement PMMA	Kompania Heraeus, Hanau, Niemcy	20223130966	/
Odpróżnie szczelne	Wuhan VSD Medical Science & Technology Co., Ltd., Wuhan, Chiny	6202018000	/
wankomycyna	Eli Lilly Japonia K.K, Seishin Laboratories	HJ20140174	/