Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Jak zachować śledzionę: laparoskopowa częściowa splenektomia jako leczenie naczyniaka śledzionowego

223 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/69433

⸱

24 kwietnia 2026

 ,  ,  , 
1People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region, the Third Clinical Medical College of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Protokół chirurgiczny opisuje laparoskopową częściową splenektomię u 30-letniej kobiety z naczyniakiem śledziony. Minimalnie inwazyjna, zachowująca narządy procedura skutkowała minimalną utratą krwi, brakiem powikłań i zachowaną resztkową perfuzją śledziony, oferując powtarzalne podejście do leczenia łagodnych zmian śledziony.

Streszczenie

Postępy w zrozumieniu funkcji śledziony oraz zastosowanie medycyny precyzyjnej i przyspieszonej rekonwalescencji po operacji (ERAS) ustaliły laparoskopową częściową splenektomię (LPS) jako preferowaną metodę chirurgiczną w przypadku łagodnych chorób śledziony, chorób hematologicznych śledziony oraz drobnych urazów śledziony. Ta technika nie tylko zachowuje funkcję śledziony, ale także oferuje korzyści, takie jak bezpieczeństwo, zmniejszenie bólu pooperacyjnego oraz przyspieszenie rekonwalescencji. Powszechne zastosowanie LPS stanowi ewoluujący trend w chirurgii śledziony. Przedstawiono przypadek 30-letniej pacjentki z naczyniakiem śledziony. Angiografia tomografia komputerowa (CT) wykazała rozgałęzienie tętnicy śledzionowej. Protokół ten pokazuje kluczowe etapy laparoskopowej częściowej splenektomii, ze szczegółowym uwzględnieniem wyboru podejścia, leczenia naczyniowego, przecięcia przydzielowego i zamknięcia rany, wszystko wykonane bez zakłóceń przy minimalnej utracie krwi wewnątrzoperacyjnej. Kontrolne USG wykazało dobrze przetłuszczoną resztkową śledzionę. Ten przypadek podkreśla znaczenie precyzyjnego obrazowania naczyniowego przedoperacyjnego oraz starannego rozwarstwienia hilarnego, aby zapewnić odpowiednią perfuzję resztkowej śledziony. Przedstawiony tutaj protokół stopniowy może służyć jako praktyczne źródło dla chirurgów wykonujących laparoskopowe zabiegi zachowujące śledzionę.

Wprowadzenie

Naczyniak śledziony to powszechny łagodny guz śledziony, przeważnie typu jamiennego, po którym następuje naczyniak naczyniowaty1. Ma przewagę kobiet, co może być związane ze zmianami hormonalnymi w czasie ciąży lub stosowaniem doustnej antykoncepcji2. Naczyniaka śledziony wykazują powolny wzrost, jednak 2%–10% ma predyspozycje do samoistnego pęknięcia, co może prowadzić do masywnego krwotoku wewnątrzbrzusznego i wstrząsu krwotocznego1. W związku z tym precyzyjna diagnoza i odpowiednie leczenie są niezbędne, aby zmniejszyć ryzyko pęknięcia i zapobiec poważnym powikłaniom. Dzięki postępowi w technikach laparoskopowych laparoskopowa splenektomia przeszła znaczące udoskonalenia techniczne 3,4,5.

W porównaniu z operacją otwartą, laparoskopowa splenektomia wiąże się ze zmniejszoną ilością urazów chirurgicznych, mniejszym bólem pooperacyjnym i szybszą rekonwalescencją 4,5. LPS jest przede wszystkim wskazana w przypadku łagodnych zmian ogniskowych ograniczonych do górnego lub dolnego bieguna śledziony z wyraźnie określonymi granicami naczyniowymi, wybranych schorzeń hematologicznych wymagających zachowania śledziony (np. dziedziczna sferocytoza) oraz miejscowych urazów śledziony, natomiast przeciwwskazania obejmują zmiany wysoce podejrzane pod kątem nowotworów, rozlane lub centralnie położone wzrosty (szczególnie z zajęciem hilum, które zagraża bezpiecznej dysparacji naczyniowej) oraz złożoną anatomię naczyniową lub krew nowotworową podatek zidentyfikowany w przedoperacyjnej trójwymiarowej angiografii tomografii komputerowej, który uniemożliwiałby zachowanie wystarczającej funkcjonalnej objętości śledziony (zazwyczaj >25%–30%)4,6,7,8. W takich przypadkach zaleca się całkowitą splenektomię jako bardziej anatomicznie definitywną i proceduralnie kontrolowaną alternatywę 9,10.

Historycznie całkowita splenektomia była standardowym podejściem, mimo wysokiego ryzyka przytłaczającej infekcji posplenektomii (OPSI)11. Większe uznanie funkcji odporności śledzionowej przesunęło preferencje kliniczne w kierunku częściowej splenektomii, szczególnie dla zmian zlokalizowanych na biegunach. U pacjentów z typem I (rozproszonym) wzorem tętniczym i ograniczonymi anastomozami międzysegmentalnymi, podwiązanie gałęzi segmentalnej tworzy wyraźną linię demarkacyjną niedokrwienną, zapewniając anatomiczną podstawę do precyzyjnego, zachowującego miączycy miączycy resekcji6. Dlatego laparoskopowa częściowa splenektomia jest realną opcją chirurgiczną dla łagodnych guzów śledziony zlokalizowanych na biegunach górnych lub dolnych śledziony 7,8. Kilka badań wykazało korzystne wyniki laparoskopowej częściowej splenektomii w porównaniu z całkowitą splenektomią 9,10.

Protokół ten dotyczy przypadku 30-letniej pacjentki, u której podczas rutynowego badania sześć miesięcy wcześniej przypadkowo wykryto zmianę zajmującą przestrzeń śledzionową. Wyniki tomografii komputerowej sugerowały diagnozę naczyniaka śledziony na biegunie dolnym śledziony, o wymiarach około 3,5 × 3,5 × 3,0 cm (Rysunek 1). Ze względu na udokumentowane powiększenie zmiany w przedziale interwałowym, po ocenie multidyscyplinarnej zalecono interwencję chirurgiczną i uzyskano świadomą zgodę. Angiografia tomografii komputerowej wskazała na rozgałęzienie tętnicy śledzionowej (Rysunek 2). Po zakończeniu oceny przedoperacyjnej wykonano laparoskopową częściową splenektomię u pacjenta. Utrata krwi wewnątrzoperacyjnej wyniosła 300 mL (stabilna hemodynamicznie), a patologia pooperacyjna potwierdziła naczyniaka jasto śledziony.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Pacjent uzyskał świadomą zgodę. Wszystkie wykonywane procedury były zgodne z normami etycznymi komitetu Szpitala Ludowego Regionu Autonomicznego Ningxia Hui.

1. Kroki przedoperacyjne

  1. Znieczulenie i ustawianie
    1. Podanie znieczulenia ogólnego z intubacją tchawicową i ułożenie pacjenta na plecach.
  2. Pozycjonowanie chirurga
    1. Umieść chirurga i operatora kamery po prawej stronie pacjenta.
    2. Ustaw asystenta po lewej stronie pacjenta.
  3. Umieszczenie trokarów (podejście z pięcioma portami)
    1. Umieść lewy paramedian 12 mm trokaru do pępki jako port obserwacyjny.
    2. Umieść 5 mm trokara poniżej wyrostka ksifoidalnego, lekko w lewo.
    3. Umieść 12 mm trokar w środku między keksfoidalnym a pępkiem, z lewym odchyleniem.
    4. Umieść 12 mm trokar w pobliżu poziomu pępowiny wzdłuż lewej linii śródobojczykowej jako główny port operacyjny.
    5. Umieść trokar 5 mm blisko poziomu pępkowca wzdłuż lewej przedniej linii pachowej jako port pomocniczy.

2. Ekspozycja pola chirurgicznego

  1. Skurczenie lewego płata wątroby i ciała żołądka
    1. Użyj szwów typu torebki, aby cofnąć lewy płat wątroby.
    2. Zszyj szew torebki w stwardniałą tkankę na krawędzi lewego płata wątrobowego, aby uniknąć rozcięcia mięźmiawia wątroby.
    3. Użyj cewnika moczowego, aby ograniczyć ciało żołądka. Osiągnięcie optymalnej ekspozycji pola chirurgicznego (Rysunek 3).
  2. Zawieszenie ciała żołądka do głębokiej ekspozycji
    1. Naciń więzadło wątrobowo-naczyniowe na dolnej krawędzi lewego bocznego płata wątroby.
    2. Zawiesz ciało żołądka za pomocą samoregulującego się opaski wykonanej z cewnika moczowego, owiniętej wokół brzucha i zaciśniętej w celu uzyskania trakcji w górę.
    3. Wprowadź prostą igłę z szwem przez wybrany punkt na prawej górnej ścianie brzucha do jamy otrzewnej.
    4. Zewnętrznie przenieś ogon szwu przez odpowiadający mu punkt na lewej górnej ścianie brzucha.
    5. Zabezpiecz szew wiszący, mocując zewnętrzny szew do wątrobowej strony podzielonego więzadła hepatogastrycznego za pomocą klipsa.
    6. Pod szwem na ścianie brzucha umieść małą gazę, aby ułatwić zewnętrzną korektę i stabilizację.
    7. Zbierz oba końce szwów na zewnątrz.
    8. Zastosuj odpowiednie napięcie, aby uzyskać odpowiednią przyczepność do góry.
    9. Zwiąż końce szwów mocno do skóry.
      UWAGA: Ten manewr zapewnia optymalną ekspozycję górnej krawędzi trzustki, żyły wrotnej i śledzionowej, unikając jednocześnie nadmiernej trakcji, która mogłaby spowodować jatrogenne uszkodzenie wątroby.

3. Mobilizacja i kontrola tętnicy śledzionowej

  1. Rozwarstwienie tętnicy śledzionowej
    1. Przeciąć główny pień tętnicy śledzionowej na górnym brzegu ogona trzustkowego.
    2. Otwórz zaotrzewną w okolicy nasączonej powyżej trzustki tępym rozwarstwieniem.
    3. Zidentyfikuj i izoluj tętnicę śledzionową (położoną z tyłu powyżej żyły śledzionowej), ostrożnie uwalniając ją od sąsiednich tkanek.
  2. Umieszczenie kontroli naczyniowej
    1. Umieść pas blokujący (pętlę naczyniową) wokół tętnicy śledzionowej (Rysunek 4), aby natychmiast opanować krwotok bliższy.

4. Sekcja Hilar i identyfikacja jednostek docelowych

  1. Rozwarstwienie hilum śledziony
    1. Przecień hilum śledziony, aby określić przebieg i rozmieszczenie naczyń śledzionowych.
      UWAGA: Wszystkie sekcje należy trzymać bezpośrednio przy torebce śledzionowej, aby zachować ogon trzustki.
  2. Ustanowienie początkowej linii niedokrwiennej
    1. Aby ustalić początkową linię niedokrwienną, najpierw kontroluj i podziel dolny biegun naczyń na docelowy segment.
    2. Wyraźna linia niedokrwienna staje się widoczna w ciągu 3–5 minut od podziału naczyniowego, ukazując się jako ciemno-fioletowa granica na tle normalnego czerwono-brązowego miąższu.
  3. Podział gałęzi docelowych
    1. Dokładnie rozciąć docelowe gałęzie tętnic i żył wzdłuż mięźmiaszka śledziony i dzielić je osobno (Rysunek 5).

5. Przecięcie przyskrzesowe

  1. Przecięcie wzdłuż linii niedokrwiennej
    1. Przeciąć mięźmigłową śledziony około 1 cm wewnątrz linii demarkacji niedokrwiennej za pomocą skalpela ultradźwiękowego (Rysunek 6 i Rysunek 7).
    2. Przesuwaj ultradźwiękowy dyssektor tak, że jego aktywna łopatka jest skierowana w stronę resekcji.
  2. Technika hemostazy podczas przecięcia
    1. Stosuj celową, powolną sekwencję krzepnięcia przed przecięciem, aby osiągnąć niezawodną hemostazę, umożliwiając stopniowe uszczelnianie mniejszych naczyń przed podziałem.
  3. Zarządzanie większymi jednostkami
    1. Swiązać większe naczynia napotkane w obrębie mięźmiaszka śledziony dla bezpiecznej hemostazy (Rysunek 8).

6. Hemostaza powierzchni resekcji

  1. Elektrokoagulacja dwubiegunowa
    1. Uzyskanie pełnej hemostazy powierzchni resekcji śledziony za pomocą elektrokoagulacji dwubiegunowej (Rysunek 9).
    2. Stosuj elektrokauteryzację dwubiegunową w sposób skupiczny i precyzyjny na poszczególne miejsca krwawienia.
      UWAGA: Unikaj długotrwałej lub szerokiej koagulacji, aby zapobiec powstawaniu escharów i opóźnionemu krwotokowi, zapewniając suchą powierzchnię resekcji z minimalnym uszkodzeniem termicznym zachowanego miądzia.

7. Umiejscowienie odpływu

  1. W dołku śledziony umieść rurkę drenażową lateksową o określonym rozmiarze 9,3 mm (18F).
  2. Przed zakończeniem zabiegu popewnij prawidłowe ustawienie.

8. Zarządzanie pooperacyjne

  1. Monitorowanie
    1. Uważnie monitoruj parametry życiowe i odpływ odpływu, aby wykryć wczesne komplikacje.
    2. Szacowana utrata krwi wyniosła 300 ml podczas 230-minutowego zabiegu.
    3. Usunięcie drenu w dniu pooperacyjnym (POD) 4 po nieskomplikowanym przebiegu.
  2. Tromboprofilaksa
    1. Podawaj heparynę o niskiej masie cząsteczkowej podskórnie od 24–48 godzin po operacji w celu dostosowania tromboprofilaktyki.
  3. Monitorowanie płytek krwi
    1. Liczba płytek jest seryjna.
    2. Liczba płytek w POD 1 wynosiła 170 × 109/L.
    3. Liczba płytek krwi w POD 4 wynosiła 187 × 109/L.
    4. Wartości pozostały fizjologiczne.
  4. Rozwój diety
    1. Dieta zaawansowana w miarę tolerowania (osiągnięta na POD 2).
  5. Obrazowanie pooperacyjne
    1. Potwierdzono bezpowikłane powrót do zdrowia i pozostałą perfuzję śledziony za pomocą obrazowania przekrojowego (tomografia komputerowa na POD 6, rysunek 10), co umożliwiło wydzielinę.
  6. Potwierdzenie histopatologiczne
    1. Potwierdzenie histopatologiczne ostatecznie ujawniło naczyniaka jasnistego śledziony (Rysunek 11).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Przedoperacyjne tomografia komputerowa z kontrastem wykazała wyraźnie zdefiniowaną zmianę zlokalizowaną na dolnym biegunie śledziony (Rysunek 1). Wewnątrzoperacyjnie tętnica śledzionowa i jej gałęzie zostały pomyślnie zidentyfikowane i selektywnie podwiązane (Rysunek 2).

Po kontroli naczyń wykonano przecięcie mięściowe. Całkowity czas operacji wynosił 230 minut, a szacowana utrata krwi wewnątrzoperacyjnej wyniosła 300 mL. Pacjent wzno...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Jako niezbędny organ, śledziona uczestniczy w kluczowych funkcjach, takich jak regulacja krążenia krwi, filtrowanie krwi, produkcja różnych immunoglobulen oraz modulacja układu dokrewnego11. Historycznie, ze względu na ograniczoną wiedzę na temat funkcji śledziony i anatomii, klinicyści często przeprowadzali całkowitą splenektomię w przypadku łagodnych guzów śledziony i urazów śledziony. Pacjenci pooperacyjni są znacznie bardziej narażeni na zakrzepicę, zapalenie krwi pylephlebietologicznej, ropni...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Wszyscy autorzy ujawnili wszelkie konflikty interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Laparoskop 3DKARL STORZ SE & Kompania KG26605BASystem wizualizacji
Klipsy ligacyjne z absorpcjąHangzhou Sunstone Technology Co.,LtdK12Podwiązywanie naczyń
Instrumenty laparoskopoweTonglu Youshi Medical Equipment Co., LtdZawiera chwytaki, nożyczki itd.
Cewnik w kształcie litery T z lateksu,Zhenjiang Star Enterprise Co.,Ltd16 Fr.Cewnik drenażowy
Wielokrotnego użytku laparoskopowe elektrochirurgiczne kleszcze elektrochirurgiczne dla osób z chorobą afektywną dwubiegunowąHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.Narzędzie elektrochirurgiczne
Nóż ultrasonograficznyJohnson & JohnsonUrządzenie energetyczne do sekcji tkanek

Bibliografia

  1. Vancauwenberghe, T., Snoeckx, A., Vanbeckevoort, D., et al. Imaging of the spleen: what the clinician needs to know. Singap Med J. 56 (3), 133-144 (2015).
  2. Chatzoulis, G., Kaltsas, A., Daliakopoulos, S., et al. Co-existence of a giant splenic hemangioma and multiple hepatic hemangiomas and the potential association with the use of oral contraceptives: a case report. J Med Case Rep. 2, 147(2008).
  3. Yano, H., Imasato, M., Monden, T., et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenic vascular tumors: report of two cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 13 (4), 286-289 (2003).
  4. Han, X. L., Zhao, Y. P., Chen, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy for splenic hemangioma: experience of a single center in six cases. Chin Med J (Engl). 128 (5), 694-697 (2015).
  5. Makrin, V., Avital, S., White, I., et al. Laparoscopic splenectomy for solitary splenic tumors. Surg Endosc. 22 (9), 2009-2012 (2008).
  6. Zheng, C. H., Xu, M., Huang, C. M., et al. Anatomy and influence of the splenic artery in laparoscopic spleen-preserving splenic lymphadenectomy. World J Gastroenterol. 21 (27), 8389-8397 (2015).
  7. Chen, J., Yu, S., Xu, L. Laparoscopic partial splenectomy: a safe and feasible treatment for splenic benign lesions. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (5), 287-290 (2018).
  8. Wang, X., Wang, M., Zhang, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy is safe and effective in patients with focal benign splenic lesion. Surg Endosc. 28 (12), 3273-3278 (2014).
  9. Cai, H., An, Y., Wu, D., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a preferred method for select patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 26 (12), 1010-1014 (2016).
  10. Wang, L., Xu, J., Li, F., et al. Partial splenectomy is superior to total splenectomy for selected patients with hemangiomas or cysts. World J Surg. 41 (5), 1281-1286 (2017).
  11. Vasilescu, C., Stanciulea, O., Tudor, S., et al. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen. Surg Endosc. 20 (5), 748-752 (2006).
  12. Lee, D. H., Barmparas, G., Fierro, N., et al. Splenectomy is associated with a higher risk for venous thromboembolism: a prospective cohort study. Int J Surg. 24, 27-32 (2015).
  13. Mouttalib, S., Rice, H. E., Snyder, D., et al. Evaluation of partial and total splenectomy in children with sickle cell disease using an internet-based registry. Pediatr Blood Cancer. 59 (1), 100-104 (2012).
  14. Buesing, K. L., Tracy, E. T., Kiernan, C., et al. Partial splenectomy for hereditary spherocytosis: a multi-institutional review. J Pediatr Surg. 46 (1), 178-183 (2011).
  15. Li, Q., Liu, Z., Hu, M., et al. Laparoscopic partial splenectomy of benign tumors assisted by microwave ablation. J Cancer Res Ther. 16 (5), 1002-1006 (2020).
  16. Utria, A. F., Goffredo, P., Keck, K., et al. Laparoscopic splenectomy: has it become the standard surgical approach in pediatric patients. J Surg Res. 240, 109-114 (2019).
  17. Redmond, H. P., Redmond, J. M., Rooney, B. P., et al. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg. 76 (2), 198-201 (1989).
  18. Covantsev, S., Alieva, F., Mulaeva, K., et al. Morphological evaluation of the splenic artery, its anatomical variations and irrigation territory. Life (Basel). 13 (1), 195(2023).
  19. Hansen, M., Moller, A. Splenic cysts. Pediatr Ann. 45 (7), e251-e256 (2016).
  20. Ouyang, G., Li, Y., Cai, Y., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
  21. Teperman, S. H., Whitehouse, B. S., Sammartano, R. J., et al. Bloodless splenic surgery: the safe warm-ischemic time. J Pediatr Surg. 29 (1), 88-92 (1994).
  22. Salinas, S. A., Hernandez, M. I., Virseda, R. J., et al. Problem-based learning in urology training. Actas Urol Esp. 29 (1), 8-15 (2005).
  23. de la Villeon, B., Zarzavadjian, L. B. A., Vuarnesson, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
  24. Rosman, C., Broens, P., Trzpis, M., et al. A long-term follow-up study of subtotal splenectomy in children with hereditary spherocytosis. Pediatr Blood Cancer. 64 (10), (2017).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Zachowanie śledzionyfunkcja śledzionymedycyna precyzyjnachirurgiczna procedura przyspieszonej rekonwalescencjizarządzanie naczyniowetransekcja miąższuprzedoperacyjne obrazowanie naczyńdyssekcja wnęki
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.