Opis przypadku

Strategia śródoperacyjna w przypadku złożonej zrostów naczyniowych dla laparoskopowej resekcji radykalnej bizmut-corlette typu IIIb okołokołowaka kołowatego

DOI:

10.3791/69437

⸱

13 lutego 2026

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Bin Hai Wan Central Hospital of Dongguan

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół przedstawia krok po kroku laparoskopowy protokół radykalnej resekcji perihilarnego koła kołowego Bismuth-Corlette typu IIIb. Procedura obejmuje przedoperacyjne PTCD, złożoną sekcję i naprawę naczyń oraz rekonstrukcję dróg żółciowych do zastosowań w ośrodkach o dużej objętości wątroby.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Perihilarny rak cholangio-raka (pCCA) to bardzo wymagający nowotwor, często wymagający rozległej resekcji wątroby w celu uzyskania leczenia leczniczego. W tym artykule przedstawiono przypadek Bismuth-Corlette typu IIIb pCCA u 53-letniego mężczyzny, który przeszedł laparoskopową lewą półhepatektomię z resekcją płata ogonowogo, limfadenektomią oraz Hepatikojejunostomią Roux-en-Y. Przedoperacyjny przezhepatyczny drenaż żółciowy (PTCD) został przeprowadzony w celu złagodzenia obturacyjnego żółtaczki i poprawy funkcji wątroby. Wewnątrzoperacyjnie guz był gęsto przylegający do właściwej tętnicy wątrobowej (PHA) oraz prawej tętnicy wątrobowej (RHA), co wymagało dokładnej sekcji naczyniowej. Śródoperacyjne uszkodzenie tętnicy zostało pomyślnie naprawione za pomocą mikrochirurgicznego szycia pod nadzorem laparoskopowym. Całkowita limfadenektomia została przeprowadzona na stanowiskach 1, 3, 7, 8, 9, 12 i 13. Płat ogonowy został całkowicie odcięty, aby zapewnić onkologiczną radykalność. Przebieg pooperacyjny przebiegał spokojnie, z wyjątkiem przejściowego wycieku żółci, który ustąpił przy zachowawczym leczeniu. Ostatnia patologia potwierdziła resekcję R0 bez przerzutów do węzłów chłonnych. Ten przypadek pokazuje techniczną wykonalność i bezpieczeństwo zaawansowanych podejść laparoskopowych w złożonych pCCA, podkreślając znaczenie planowania przedoperacyjnego, kontroli naczyniowej oraz współpracy interdyscyplinarnej.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Okołołokołowy rak cholangiokarcinoma (pCCA) jest najczęstszym podtypem raka przewodów żółciowych pozawątrobowych, odpowiadającym za około 50%-60% wszystkich cholangiokarcinomów. Powstaje głównie na zbiegu wspólnego przewodu wątrobowego z lewym i prawym przewódem wątrobowym1. Ze względu na unikalne położenie anatomiczne w pobliżu właściwej tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej i obustronnych przewodów wątrobowych, guz często atakuje struktury naczyniowe i żółciowe, co powoduje poważne wyzwania chirurgiczne2 .

Obecnie resekcja lecznicza pozostaje jedyną metodą leczenia związaną z długoterminowym przeżyciem pCCA. Konkretnie, lewa hemihepatektomia połączona z lobektomią ogonowu i regionalną limfadetektomią jest uważana za standardowe podejście chirurgiczne u pacjentów z Bismuth-Corlette typu IIIb pCCA 3,4. Konieczność lobektomii ogonowitej opartej na zasadach resekcji anatomicznej została potwierdzona przez wiele badań, które wykazały jej rolę w znaczącym zwiększaniu wskaźników resekcji R0 i redukcji miejscowego nawrotu5. Jednak gęste zrosty lub otoczenie guza wokół prawej tętnicy wątrobowej i właściwej krwi wątrobowej znacząco zwiększają ryzyko śródoperacyjne. Ograniczona przestrzeń operacyjna podczas laparoskopii dodatkowo utrudnia skrupulatne sekcje i zachowanie naczyń krwionośnych, wymagając od chirurga wysokiej wiedzy technicznej 6,7.

Wraz z rozwojem technik laparoskopowych, małoinwazyjne radykalne resekcje dla raka cholangiokarcyno-hilara stopniowo były wykonywane przez doświadczonych chirurgów. Niemniej jednak, ze względu na wysokie ryzyko chirurgiczne i stromą krzywą uczenia się, takie zabiegi są głównie ograniczone do specjalistycznych ośrodków o dużym przebiegu8. Wcześniejsza literatura koncentrowała się głównie na prawej półhepatektomii, z relatywnie niewieloma doniesieniami o laparoskopowej lewej półhepatektomii połączonej z lobektomią ogonową, zwłaszcza w przypadkach skomplikowanych przez bliskie przyleganie lub zrost do właściwej i prawej arterii wątrobowej9.

Badanie to przedstawia przypadek laparoskopowej lewej hemihepatektomii połączonej z lobektomią ogonową oraz regionalną limfadenektomią dla typu IIIb hilarnego cholangiocarcinoma. Główne wyzwania wewnątrzoperacyjne obejmowały bezpieczne i skuteczne rozdzielenie tętnic wątrobowych przylegających do guza, resekcję dróg żółciowych oraz rozwarstwienie hilarne. Zabieg miał na celu osiągnięcie radykalności onkologicznej przy jednoczesnym minimalizowaniu krwawień i powikłań wewnątrzoperacjowych. Ten przypadek stanowi cenne źródło techniczne do laparoskopowego leczenia złożonym hilarowym cholangiokarcinoma.

PREZENTACJA PRZYPADKU:
Pacjentem był 53-letni robotnik, który mieszkał na wsi z umiarkowanym dostępem do opieki zdrowotnej. Zgłosił się do szpitala 14 maja 2024 roku z 14-dniową historią postępującej żółtaczki obejmującej skórę i twardówkę. Pacjent zgłaszał utrzymujący się dyskomfort i zmęczenie w górnej części brzucha, któremu towarzyszyło znaczne żółte przebarwienie skóry i twardówki. Zauważył również niezamierzoną utratę wagi o około 5 kg w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Nie było objawów gorączki, dreszczy ani meleny.

Pacjent nie miał wcześniejszej historii chorób wątroby, wirusowego zapalenia wątroby (HBV lub HCV), marskości wątroby ani stłuszczenia wątroby. Nie znano rodzinnej historii nowotworów wątroby ani innych przypadków nowotworów. Zaprzeczył historii palenia, spożywania alkoholu lub innych przewlekłych chorób, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie. Nie było wcześniejszej historii chirurgicznej.

Tomografia komputerowa brzucha wykonana w ośrodku zewnętrznym przed przyjęciem wykazała zmianę przypominającą masę w lewym płatku wątrobowym w pobliżu klębka wątrobowego. Podejrzewano raka żółciowego na podstawie obrazowania i obrazu klinicznego. Początkowa diagnoza to okołokołowy rakowiak cholangio.

Podczas badania fizykalnego pacjent wydawał się umiarkowanie odżywiony, z wyraźną żółtaczką skóry i twardówki. Nie było obrzęku kończyn dolnych. Brzuch był miękki z lekkim tkliwością w górnej części brzucha, bez wyczuwalnych guzów. Wątroba i śledziona nie były powiększone, a także nie było oznak wodobrzusia. Pacjent nie otrzymał żadnego leczenia przed przyjęciem, a to była jego pierwsza wizyta w naszym szpitalu.

Diagnoza, ocena i plan: Pacjent został przyjęty z powodu postępującej skóry i żółtaczki twardówki. Po przyjęciu badanie fizykalne wykazało wyraźną żółtaczkę. Badania laboratoryjne wykazały podwyższone enzymy żołkowate i markery nowotworowe: CA19-9 wynosiło 116 U/mL, transferaza gamma-glutamilowa (GGT) 183,00 U/L, fosforaza alkaliczna (ALP) 391,00 U/L, całkowita bilirubina (TBIL) 296,50 μmol/L oraz bezpośrednia bilirubina (DBIL) 183,12 μmol/L. Inne markery nowotworowe, profil krzepnięcia, funkcja nerek oraz poziomy transaminaz mieszczą się w normie. Po przyjęciu wykonano rozszerzony rezonans wątroby z kontrastem specyficznym dla hepatocytów (EOB-MRI) oraz magnetyczną rezonansową cholangiopankreatografią (MRCP), które wykazały znaczną stenozę przewodu żółciowego hilarowego, zgodną z okołołokomórkowym cholangiocarcinomom (znanym również jako guz Klatskin).

Wstępna diagnoza: Okołołorakrak (guz Klatskin)

Stadium guza: Według 8. wydania systemu10 Amerykańskiego Wspólnego Komitetu ds. Raka (AJCC), guz został sklasyfikowany jako cT2NxM0, klasyfikacja Bismuth-Corlette11 Typ IIIb (dotyczący lewego przewodu wątrobowego, bez udziału prawego przewodu wątrobowego)

Początkowe zarządzanie: Po przyjęciu pacjent otrzymał dożylny cefoperazon zapobiegający infekcji, środki hepatoprotekcyjne oraz opiekę wspierającą, w tym zarządzanie płynami i elektrolitami. Aby złagodzić niedrożność dróg żółciowych, pacjent poddał się przeskórnemu przezhepatycznemu drenażowi cholangialnemu (PTCD).

Ponowna ocena po PTCD: Ocena laboratoryjna po drenażu wykazała ALT 43,50 U/L, Tbil 151,76 μmol/L oraz DBIL 102,17 μmol/L, co wskazuje na wystarczającą funkcję wątroby do interwencji chirurgicznej.

Planowany zabieg chirurgiczny: Po kompleksowej ocenie ogólnego stanu pacjenta i wynikach obrazowych zaplanowano następujący zabieg laparoskopowy: laparoskopową lewą półohepatektomię, resekcję płata ogonowego, limfadenektomię Hilar, cholecystektomię, hepatikojejunostomię.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Przed operacją pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę. Zabieg chirurgiczny został zatwierdzony przez Instytucjonalną Radę Rewizyjną (IRB) Centralnego Szpitala Bin-Hai-Wan w Dongguan.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Ocena obrazowa
    1. EOB-MR: Wykonano obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) z użyciem specyficznego dla wątroby kontrastu (gadoksetan disodium, Gd-EOB-DTPA) w celu oceny lokalizacji i zakresu zmiany. Guz pojawił się jako niewyraźna masa zlokalizowana w przyśrodkowym odcinku lewego płata wątrobowego w pobliżu wlęża wątrobowego, o wymiarach około 40 mm x 30 mm (Rysunek 1A).
    2. W fazie tętniczej zmiana wykazywała niejednorodne wzmocnienie, w bliskim sąsiedztwie prawej tętnicy wątrobowej, choć nie zaobserwowano wyraźnego otoczenia tętnicy (Rysunek 1B). W fazie żylnej wrotnej zmiana wykazywała postępujące wzmocnienie. Prawa gałąź żyły wrotnej była wyraźnie widoczna, podczas gdy lewa gałąź żyły wrotnej była słabo zdefiniowana (Rysunek 1C).
    3. MRCP: Magnetyczna rezonans cholangiopankreatografii (MRCP) wykazała zwężenie lewego przewodu wątrobowego i połączenia dróg żółciowych. Wystąpiło rozszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych, bardziej widoczne w lewym płacie. Nie zaobserwowano ubytków wypełnienia wewnątrzprzewódowego, chociaż lewy przewód wątrobowodny był słabo widoczny (Rysunek 2).
    4. CTA: Wykonano angiografię komputerową (CTA) jamy brzusznej z dodatkiem kontrastu w celu oceny anatomii tętnicy wątroby. Nie zaobserwowano żadnych różnic anatomicznych naczyń. Jednak lewa tętnica wątrobowa wydawała się znacznie zwężona (rysunek 3A), a prawa tętnica wątrobowa znajdowała się blisko guza bez oznak otoczenia (rysunek 3B).
  2. Przeskórny przeziewkowy drenaż cholangiograficzny (PTCD)
    UWAGA: W tym przypadku pacjent wystąpił z postępującą obturacyjną żółtaczką, z całkowitym poziomem bilirubiny (TBIL) sięgającym 296,50 μmol/L. Obrazowanie wykazało niedrożność dróg żółciowych w pobliżu kłębka wątrobowego. PTCD wykonano przedoperacyjnie z następującymi celami: obniżenie bilirubiny w surowicy, zmniejszenie obciążenia wątrobowokomórkowego oraz poprawa funkcji wątroby w przygotowaniu do operacji; poprzez zmniejszenie ciśnienia w dróg żółciowych i stazy, PTCD zmniejsza ryzyko przedoperacyjnego zapalenia żółcic i innych infekcji związanych z żółcią; cholangiografia podczas zabiegu pomaga określić poziom i zakres niedrożności, ułatwiając klasyfikację (np. Bismuth-Corlette) i planowanie operacji; Ustala zewnętrzne drenaż drenážny przez drogi żółciowe, aby poprawić wyniki chirurgiczne w złożonych operacjach, takich jak resekcja w przypadku okołołoraka koła.
    1. PTCD było wykonywane przez doświadczonych lekarzy USG pod nadzorem ultrasonograficznym w czasie rzeczywistym.
    2. Oceń profil krzepnięcia (INR, PT, liczba płytek) i skoryguj wszelkie nieprawidłowości. Oceń rozszerzenie dróg żółciowych i wybierz odpowiednią drogę dostępu (prawy przedni segmentowy przewód żółciowy). Podawaj miejscową lub świadomą znieczulenie w razie potrzeby.
    3. Nakłucie wykonano podkostrowo po prawej stronie pod kierunkiem ultrasonograficznym, celując w rozszerzony przewód wewnątrzwątrobowy.
    4. Wprowadzono wstrzyknięcie środka kontrastowego, aby wyznaczyć anatomię dróg żółciowych i potwierdzić miejsce niedrożności.
    5. Cewnik drenażowy o średnicy 10 Fr został założony na przewodniczącą linkę, umożliwiając częściowy lub całkowity zewnętrzny odpływ żółci.
    6. Zapewniono ciągły drenaż oraz monitorowano produkcję żółci (objętość i kolor). Przeprowadzono śledzenie funkcji wątroby, markerów zapalnych oraz poziomu bilirubiny. Rutynowo przeprowadzano płukanie cewnika, aby zapobiec zablokowaniu lub zakażeniu wstecznego.
    7. Nadmierny lub szybki odpływ żółci może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych lub zespołu niskiej liczby żółci; Objętość drenażu powinna być starannie dostosowana w zależności od redukcji bilirubiny. Przeprowadzono monitorowanie oznak infekcji i podawano antybiotyki, jeśli było to konieczne. Dla długotrwałego drenażu dbaj o właściwą pielęgnację cewnika i regularną wymianę, aby uniknąć komplikacji.

2. Przygotowanie do znieczulenia

  1. Zespół anestezjologii przeprowadził kompleksową ocenę przedoperacyjną. Pacjent nie miał dysfunkcji sercowo-oddechowej, alergii ani nieprawidłowości dróg oddechowych. Na podstawie stanu pacjenta i przewidywanej złożoności chirurgicznej zaplanowano znieczulenie ogólne z intubacją tchawicą.
  2. Zespół anestezjologiczny został poinformowany o potencjalnych wyzwaniach wewnątrzoperacyjnych, w tym: przedłużonym czasie operacyjnym, krwawieniu wewnątrzoperacyjnym spowodowanym dyssekcją naczyniową oraz niestabilności hemodynamicznej wymagającej wsparcia wazopresorów
  3. Znieczulenie było indukowane i utrzymywane za pomocą standardowych środków. Parametry życiowe, ciśnienie tętniczne, ciśnienie żylne centralne oraz wydzielanie moczu były stale monitorowane. Podczas zabiegu nie wystąpiły żadne komplikacje związane z znieczuleniem
  4. W znieczuleniu ogólnym z intubacją tchawicą pacjent był umieszczany w pozycji na plecach z nogami rozstawionymi i głową uniesioną o 15° (odwrotna pozycja Trendelenburga).

3. Rozmieszczenie trokarów

  1. W znieczuleniu ogólnym z intubacją tchawicą, po ustanowieniu odmy otruchowej przez nacięcie pępkowe techniką igły Veressa, utrzymywano insuflację dwutlenku węgla na poziomie 12-15 mmHg.
  2. Do pępku wszczepiono 12-mm trokar, aby wykonać laparoskop, aby uzyskać panoramiczny widok jamy brzusznej. Dodatkowe porty robocze zostały umieszczone pod bezpośrednią laparoskopową wizualizacją w celu optymalizacji dostępu i manewrowości instrumentów, zwykle następująco: główny port roboczy o średnicy 12 mm w prawej linii śródobojczykowej poniżej brzegu brzeża, umożliwiający zastosowanie instrumentów do sekcji pierwotnej i umieszczenia skalpela ultradźwiękowego, port 5- lub 12 mm w lewej linii śródobojczykowej poniżej krawędzi żebrowej, wspomagający cofnięcie i odsłonięcie lewego płata wątrobowego i wyrostka ogonowego, jeden lub dwa porty pomocnicze o średnicy 5 mm w prawej przedniej linii pachowej i prawym dolnym kwadrancie, ułatwiające mobilizację wątroby, kontrolę naczyń oraz limfadenektomię.
    UWAGA: Porty są odpowiednio rozmieszczone (zazwyczaj ≥ 8 cm od siebie), aby zapobiec zakłóceniom instrumentów i zoptymalizować ergonomię. Konfiguracja portu umożliwia skuteczną ekspozycję na wlęż wątrobową, tętnice wątrobowe, gałęzie żyły wrotnej oraz przewody żółciowe, co ułatwia precyzyjną sekcję podczas lewej półpółołktomii i lobektomii ogonowca.

4. Zabieg chirurgiczny

  1. Inspekcja wątroby nie wykazała widocznego guza na powierzchni wątroby.
  2. Wątroba została uruchomiona przez uwolnienie więzadła trzęźbowatego i drugiego wlęgu wątrobowego, całkowicie odsłaniając drugi szadek. Lewy więzadło wieńcowe i więzadło trójkątne zostały podzielone.
  3. Wątroba została zawieszona, a oddzielne zrosty dołu pęcherzyka żółciowego wykonano i wykonano.
  4. Pod okiem ultrasonograficznym wykonano nacięcie bocznej otrzewnej dwunastnicy, aż do odsłonięcia żyły dolnej.
  5. Węzły chłonne stacji 13 zostały rozcięte i uwolnione zrosty wokół hilum wątrobowego.
  6. Nacięto mały worek omentum, a następnie zidentyfikowano i nacięto tętnicę gastro-duodenalną, wspólną tętnicę wątrobową oraz lewą żyłę żołądka. Właściwa tętnica wątrobowa nie mogła zostać rozcięta z powodu przyczepności do otaczającej tkanki nowotworowej (Rysunek 4).
  7. Prawy żyła żołądkowa została podwiązana i podzielona, a następnie nacięto więzadło wątrobowo-naczyniowe.
  8. Wspólna tętnica wątrobowa została izolowana i zawieszona. Węzły chłonne stacji 8, 7 i 9 (które są zespolone) zostały przecięte.
  9. Izolacja i zawieszenie tętnicy gastroduodenalnej kontynuowano. Wykonano zlepki guza do prawej tętnicy wątrobowej i odkryto właściwą tętnicę wątrobową; tępe sekcje nie były możliwe. Spróbuj ostrożnego, ostrego rozwarstwienia nożyczkami, co nadal może być trudne (Rysunek 5). Śródoperacyjne zamrożone patologie zrostów wykazały tkankę zapalną.
  10. Po cholecystektomii podjęto próbę oddzielenia prawej i właściwej tętnicy wątrobowej od kikuta torbielowatej.
  11. Ostra sekcja trwała wraz z podwiązywaniem naczyń zaopatrujących guz; sekcja pozostaje trudna; Kontynuuj łączną tępą i ostrą sekcję zrostów tętnic.
  12. Przeprowadzono sekcję węzłów chłonnych stacji 12. Kontynuowano mieszaną dyssekcję tępą i ostrą wokół zrostów tętnic. Po ocenie uwolniono właściwą tętnicę wątrobową i prawą (Rysunek 6).
  13. Wykonano podział dalszego wspólnego przewodu żółciowego, a dalszy brzeg przewodu żółciowego wysłano do patologii śródoperacyjnej. Raport patologiczny był negatywny, a kikut przewodu żółciowego został zszyty.
  14. Przeprowadzono rozwarstwienie otaczających tkanek i węzłów chłonnych wspólnego przewodu żółciowego.
  15. Kontynuowano sekcję prawej tętnicy wątrobowej. Podczas sekcji pękła prawa tętnica wątrobowa i została naprawiona szwami naczyniowymi 5-0 (Rysunek 7). USG wewnątrzoperacyjne potwierdziło prawidłowy przepływ krwi, a rozwarstwienie trwało aż do całkowitego usunięcia prawej tętnicy wątrobowej.
  16. Kontynuowano łączne tępe i ostre rozwarstwienie zrostów wokół właściwej tętnicy wątrobowej, aby odsłonić i zawiesić właściwą tętnicę wątrobową.
  17. Po izolacji lewej tętnicy wątrobowej podwiązano ją za pomocą klipsów jedwabnych i naczyniowych 7-0, a następnie podzielono nożyczkami (rysunek 8).
  18. Przeprowadzono ciągłe sekcje węzłów chłonnych stacji 3 i 1, a do tej pory stacje węzłów chłonnych 12, 13, 8, 7, 9, 3 i 1 zostały już usunięte.
  19. Przeprowadzono ciągłe przecięcie lewej żyły wrotnej i wykryto inwazję guza. Korzeń lewej żyły wrotnej został podwiązany jedwabnym szwem 7-0 (Rysunek 9).
  20. Uruchomiono więzadła wokół płata ogonowego, a podwiązanie/podział odpowiadający krótkim żyłom wątrobowym został uruchomiony.
  21. Linia niedokrwienna lewego i prawego płata wątroby była oznaczona elektrokauterią. USG wewnątrzoperacyjne potwierdziło obecność żyły środkowej wątroby, lokalizacji guza oraz żyły wrotnej.
  22. Pierwszy hilum wątrobowy został zaciśnięty. Za pomocą skalpela ultradźwiękowego parenchyma wątroby został przecięty wzdłuż wcześniej oznaczonej linii.
  23. Przeprowadzono identyfikację żyły środkowej wątroby, a następnie podwiązanie i podział żyły segmentu 4b (Rysunek 10).
  24. Kontynuowano przecięcie mięźmiaszki wątroby po lewej stronie środkowej żyły wątrobowej.
  25. Odsłonięto lewy i prawy przewód wątrobowy, a guz obejmuje zbieg dróg żółciowych i lewy przewód wątrobowy. Przecięcie prawego przewodu wątrobowego, około 0,5 cm od brzegu guza, zostało przeprowadzone wraz z przecięciem przewodu żółciowego w płatku ogonowym (Rysunek 11).
  26. Lewa żyła wrotna została podzielona, a bliższy brzeg prawego przewodu wątrobowego skierowano do patologii zamrożonej. Wynik był negatywny.
  27. Przeprowadzono przecięcie mięźwia wątroby płata ogonownego, a następnie podwiązanie i podział odpowiadających krótkich żył wątrobowych oraz przyczepów więzadeł (Rysunek 12).
  28. Kontynuowano przecięcie mięśliwego wątroby wzdłuż lewej strony środkowej żyły wątrobowej aż do odsłonięcia lewej żyły wątrobowej.
  29. Wykonano izolację i podział lewej żyły wątrobowej zszywaczem. Wykonano pełną lewą hemihepatektomię oraz lobektomię ogonową, całkowicie odsłaniając żyłę środkową wątrobową i żyłę dolną (rysunek 13).
  30. Lewy brzeg żyły wrotnej został wysłany do patologii. Wynik był negatywny. Wykonano zszycie wady szwami naczyniowymi 5-0.
  31. Za pomocą zacisku buldoga zacisnęto żyłę wrotną bliższą i dystalną. Szwy w miejscu defektu zostały poluzowane, aby umożliwić odpływ krwi i wypłukać potencjalne komórki nowotworowe z żyły wrotnej. Po spłukaniu wykonano podwiązanie szwów i potwierdzono, że nie wystąpiło krwawienie.
  32. Wykonano irygację powierzchni przecięcia wątroby i jamy brzusznej ciepłą solą fizjologiczną, a hemostazę przeprowadzono za pomocą kauterii dwubiegunowej. W tym momencie stacje węzłów chłonnych 12, 13, 8, 7, 9, 3 i 1 zostały rozcięte i zakończono lewe półhepatektomię z lobektomią ogonową (Rysunek 14A,B).
  33. Po wykonaniu 6 cm nacięcia nad pępkiem, warstwa po warstwie przez ścianę brzucha, zakładano opaskę na ranę i pobierano próbkę. Okaz umieszczono w worku do pobrania.
  34. Jej zostało przeciągnięte przez nacięcie i przecięte 15-20 cm dalej od więzadła Treitza, przynosząc dalszą kończynę jej do wrzaska wątrobowego, zapewniając brak napięcia.
  35. Wykonano boczną jejunojejunostomię 50-60 cm dalej od bliższego jej uloka oraz hepaticojejunostomię Roux-en-Y pomiędzy kończyną członkową a przewodem żółciowym, aby zapobiec refluksowi żółci.
  36. Nacięcie brzuszne zostało zamknięte przerwanymi szwami w kształcie ósemki. Podczas laparoskopii otworzono jejunuum i wykonano wyrównanie miejsca zespolenia z przewodem żółciowym. Wykonano jednowarstwową ciągłą anastomozę od błony śluzowej do śluzówki przy użyciu szwów wchłaniających się 5-0 Vicryl.
  37. Wykonano płukanie jamy brzusznej ciepłą solą fizjologiczną. Rurki drenażowe umieszczono w pobliżu powierzchni przecięcia wątroby oraz miejsca hepatikojejunostomii. Laparoskop został wycofany, a usunięto pneumoperitoneum. Nacięcia w trokarze zostały zamknięte.

5. Procedury pooperacyjne

  1. Natychmiastowe monitorowanie po operacji: Pacjent został przeniesiony na oddział intensywnej terapii chirurgicznej (SICU) w celu ciągłego monitorowania parametrów życiowych, wydzielania moczu oraz stanu neurologicznego. Parametry hemodynamiczne, takie jak ciśnienie krwi, tętno, ciśnienie żylne centralne oraz nasycenie tlenem, były uważnie obserwowane.
  2. Funkcja wątroby i wydzielanie drenażu: Codziennie wykonywano testy funkcji wątroby (ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT) przez pierwsze 5 dni po operacji. Objętość, kolor i charakter drenażu monitorowano co 8 godzin, aby wykryć potencjalny wyciek lub krwawienie żółci. Płyn drenażowy został również przebadźony pod kątem amylazy surowicowej, aby wykluczyć uszkodzenia trzustki.
  3. Terapia antybiotykowa i hepatoprotekcyjne: Antybiotyki o szerokim spektrum dożylnie (np. cefoperazon-sulfaktam) podawano przez 5-7 dni po operacji. Środki hepatoprotekcyjne, takie jak glutation i glicyryzyna, były stosowane dożylnie, aby ułatwić rekonwalescencję wątroby.
  4. Przeciwzakrzepowa i profilaksa zakrzepicy: Niskomolekularna heparyna (LMWH) została rozpoczęta 24 godziny po operacji w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich (DVT). Jako profilaktyka uzupełniająca stosowano także pończochy kompresyjne.
  5. Wsparcie żywieniowe: Pacjent był objęty zerową dawką per os (NPO) przez pierwsze 1-2 dni po operacji, otrzymując całkowite odżywianie pozajelitowe (TPN). W przypadku braku wycieku żółci lub jelita krętego, w dniu 3 po operacji (POD) wprowadzano przezroczyste płyny, stopniowo przechodząc do diety miękkiej.
  6. Wczesna mobilizacja: Na POD 1 zalecano bierne ćwiczenia kończyn, siedzenie w łóżku na POD 2, a wspomagane chodzenie rozpoczynano od POD 3, aby zmniejszyć powikłania płucne i ryzyko zakrzepowo-zatorówki.
  7. Zarządzanie drenażami: Dreny usuwano między POD 5 a 7, jeśli wydzielina była surowa, mniej niż 50 mL na 24 godziny, i nie stwierdzono oznak wycieku żółci ani infekcji. Przed usunięciem ponownie sprawdzono poziomy drenážnej amylazy i bilirubiny.
  8. Monitorowanie wycieku żółci i krwotoków: W przypadkach drenażu żółciowego lub wzrostu bilirubiny wykonywano tomografię komputerową lub MRCP z kontrastem. Podejrzenie krwotoku (np. spadek hemoglobiny, niedociśnienie) wymagało pilnego badania obrazowego i interwencji hematologicznej.
  9. Kryteria wypisu: Pacjent został wypisany po ustabilizowaniu parametrów życiowych, odpowiednim spożyciu doustnym, bólu kontrolowanym doustnie za pomocą leków przeciwbólowych, normalizacji testów funkcji wątroby, braku aktywnego drenażu oraz samodzielnym chodzeniu.
  10. Kontrola i nadzor: Kontrola ambulatoryjna była zaplanowana na 1, 3 i 6 miesięcy po operacji, obejmując badanie fizykalne, testy funkcji wątroby, monitorowanie CA19-9 oraz obrazowanie jamy brzusznej (tomografia komputerowa lub MRCP). Terapia adiuwantowa była rozpatrywana na podstawie ostatecznej patologii i dyskusji interdyscyplinarnej; jednak pacjent odmówił leczenia powiązanego.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pacjentka pomyślnie przeszła laparoskopową lewą półhepatektomię z resekcją płata ogonowca, regionalną limfadenektomią oraz Hepaticojejunostomią Roux-en-Y. Całkowity czas operacji wynosił około 480 minut, a szacowana utrata krwi wyniosła 300 mL. Nie było potrzeby transfuzji krwi, a zabieg został przeprowadzony bez przekształcenia w operację otwartą.

Wyzwania śródoperacyjne obejmowały gęste zrosty między guzem a właściwą tętnicą wątrobową oraz prawą tętnicą wątrobową, co wymagało dokładnej sekcj...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Radykalna resekcja pozostaje jedynym potencjalnie leczniczym leczeniem kołołąźkowo-raka (pCCA), zwłaszcza w guzach typu IIIb Bismuth-Corlette, gdzie do uzyskania marginestu R012,13 wymagana jest przedłużona lewa wątroba i lobektomia ogonowa. Ten przypadek podkreśla techniczną wykonalność i bezpieczeństwo onkologiczne wykonywania tak złożonej operacji laparoskopowo, nawet w obecności gęstych zrostów naczyń.

Jednym z najtrudniejszych asp...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie to zostało wsparte przez Guangdong Medical Science and Technology Research Fund (grant nr B2022197).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Szw chłonny (Vicryl)3-0 / 4-0Johnson & JohnsonV-348
Gaz znieczulony (N2O + O2)Podtlenek azotu + tlenAirgasN2O/O2
Leki znieczulające ogólneRóżne leki znieczulająceRochePropofol
Cięcie wysokoczęstotliwościowe—EthiconHarmonic ACE+
Niewchłaniający szew (Prolene)4-0EthiconPROLENE 8698
Roztwór jodu povidonu500 mLBetadynaBP-500
Szczypce chirurgiczneProsto, blokująceNarzędzia chirurgiczneSIC-925
Nożyczki chirurgiczneProsty, ostry czubekAesculapKLS Martin 5245
Sterylne zasłony chirurgiczne40x40 cm3MZasłony chirurgiczne
Klipsy tytanoweMały rozmiarMedtronicEndo GIA

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Razumilava, N., Gores, G. J. Cholangiocarcinoma. Lancet. 383 (9935), 2168-2179 (2014).
  2. Ribero, D., et al. Surgical Approach for Long-term Survival of Patients With Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Multi-institutional Analysis of 434 Patients. Arch Surg. 147 (12), 1107-1113 (2012).
  3. Rea, D. J., et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 242 (3), discussion 458-461 451-458 (2005).
  4. Ercolani, G., et al. Changes in the surgical approach to hilar cholangiocarcinoma during an 18-year period in a Western single center. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 17 (3), 329-337 (2010).
  5. Li, J., et al. Application of the laparoscopic technique in perihilar cholangiocarcinoma surgery. Int J Surg. 44, 104-109 (2017).
  6. Ahmad Al-Saffar, H., et al. Postoperative factors predicting outcomes in patients with Perihilar cholangiocarcinoma undergoing curative resection-a 10-year single-center experience. Scandinavian J Gastroenterol. 60 (1), 73-80 (2025).
  7. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PloS One. 16 (3), e0248534(2021).
  8. Washington, K., Rocha, F. Approach to Resectable Biliary Cancers. Curr Treatment Opt Oncol. 22 (11), 97(2021).
  9. Zhang, Y., et al. Total laparoscopic versus open radical resection for hilar cholangiocarcinoma. Surg Endo. 34 (10), 4382-4387 (2020).
  10. Gaspersz, M. P., et al. Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer Staging Manual 8th Edition for Perihilar Cholangiocarcinoma. J Gastroint Surg. 24 (7), 1612-1618 (2020).
  11. Bismuth, H., Corlette, M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 140 (2), 170-178 (1975).
  12. Dar, F. S., et al. National guidelines for the diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. 30 (9), 1018-1042 (2024).
  13. Li, J., et al. Complete laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma: technical aspects and long-term results from a single center. Videosurge Other Miniinvasive Tech. 16 (1), 62-75 (2021).
  14. She, W. H., et al. Vascular resection and reconstruction in hilar cholangiocarcinoma. ANZ J Surg. 90 (9), 1653-1659 (2020).
  15. Nagino, M., et al. Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2019: The 3rd English edition. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 28 (1), 26-54 (2021).
  16. Jarnagin, W. R., et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 234 (4), discussion 517-519 507-517 (2001).
  17. Tanaka, S., et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors. Jo Am College Surg. 195 (4), 484-489 (2002).
  18. Zhang, X. F., et al. Defining Early Recurrence of Hilar Cholangiocarcinoma After Curative-intent Surgery: A Multi-institutional Study from the US Extrahepatic Biliary Malignancy Consortium. World J Surg. 42 (9), 2919-2929 (2018).
  19. Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
  20. Shiraiwa, D. K., et al. The role of minimally invasive hepatectomy for hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review of the literature. J Surg Oncol. 121 (5), 863-872 (2020).
  21. Scurtu, R. R., et al. Extension of Hepatic Resection Ameliorates Survival in Patients with Type IIIa or IIIb Klatskin Tumors Despite Surgical Complications. Chirurgia. 112 (3), 301-307 (2017).
  22. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (2), 856-862 (2023).
  23. Serrablo, A., Serrablo, L., Alikhanov, R., Tejedor, L. Vascular Resection in Perihilar Cholangiocarcinoma. Cancers. 13 (21), 5278(2021).
  24. Huang, X. T., et al. Establishment and validation of a nomogram for predicting overall survival of node-negative perihilar cholangiocarcinoma. Asian J Surg. 45 (2), 712-717 (2022).
  25. Xu, Y. W., Fu, H. Application of intraoperative ultrasound in liver surgery. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int. 20 (5), 501-502 (2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Laparoscopic ResectionHepatic Artery DissectionCaudate Lobe ResectionLymphadenectomyRoux en Y HepaticojejunostomyPortal Vein LigationIntraoperative Vascular Repair

Powiązane artykuły