Zgłaszamy pojedynczy przypadek zakażonej martwicy trzustki po nieudanym przezskórnym drenażu. Wykonano łączną nekrosektomię laparoskopową i choledochoskopową, po której pacjent został pomyślnie wypisany z powodu poprawy wyników obrazowania.
Artykuł metodologiczny
Zgłaszamy pojedynczy przypadek zakażonej martwicy trzustki po nieudanym przezskórnym drenażu. Wykonano łączną nekrosektomię laparoskopową i choledochoskopową, po której pacjent został pomyślnie wypisany z powodu poprawy wyników obrazowania.
Zakażona martwica trzustki często wymaga interwencji, gdy początkowe stopniowe leczenie zawodzi. Przedstawiamy przypadek 63-letniej kobiety z ciężkim ostrym martwiczym zapaleniem trzustki, skomplikowanym przez rozległe, wielomiejscowe zakażone zbiory, które utrzymywały się mimo długotrwałego drenażu cewnika i terapii antybiotykami. Obrazowanie wykazało martwicę zarówno głowy trzustki, jak i obszaru ogona, co ograniczało skuteczność jednostronnych podejść retrootrzewnowych lub czysto endoskopowych. Ze względu na niepowodzenie drenażu i złożony anatomiczny zakres choroby, wykonano łączną nekrosektomię laparoskopową i choledochoskopową, aby uzyskać kompleksowe oczyszczanie w ramach jednego zabiegu.
Laparoskopia umożliwiała panoramiczny dostęp do mniejszego worka i otrzewnowego, umożliwiając adhezjolizę i kontrolowany dostęp do martwiczych jam, podczas gdy elastyczny choledochoskop umożliwiał celowane nawadnianie i usuwanie zanieczyszczeń z głębokich i anatomicznie złożonych obszarów, szczególnie w głowie trzustki. Umieszczono drenażowe o podwójnym lumenie, aby wspierać płukanie pooperacyjne i zarządzanie ubytkami. Zabieg został przeprowadzony bez przekształcenia w operację otwartą, z czasem operacji 7 godzin i 11 minut oraz szacowaną utratą krwi na poziomie 800 mL.
Po operacji pacjent wyzdrowiał z normalizacją markerów zapalnych i został wypisany w 50. dniu operacji. Obrazowanie kontrolne wykazało wyraźną rozdzielczość martwych zbiorów i nie było wymaganych dodatkowych interwencji inwazyjnych. Ten przypadek pokazuje, że połączone podejście laparoskopowe i choledochoskopowe może stanowić wykonalną, minimalnie inwazyjną opcję dla złożonej, pantrzustkowej martwicy odpornej na drenowanie.
Ciężkie ostre zapalenie trzustki (SAP) nadal stanowi poważne wyzwanie w praktyce klinicznej, a zakażona martwica trzustki (IPN) stanowi krytyczne i często śmiertelne powikłanie. Paradygmat zarządzania ewoluował od wczesnej operacji otwartej do minimalnie inwazyjnego podejścia stopniowego, które stawia na opóźnioną interwencję i zaczyna się od drenażu przezskórnego (PD) jako pierwszego planu 1,2,3,4. Strategia ta została szeroko przyjęta ze względu na skuteczność w redukcji proceduralnej zachorowalności i śmiertelności związanej z tradycyjną nekrosektomią5.
Jednak poważny dylemat kliniczny pojawia się, gdy PD zawodzi, szczególnie w przypadkach rozległej, wielomiejscowej martwicy obejmującej wiele przedziałów anatomicznych. W takich sytuacjach logicznym kolejnym krokiem w algorytmie step-up jest chirurgiczne oczyszczanie (chirurgiczne oczyszczanie). Natomiast techniki transluminalne wspomagane wspomagane wideo (VARD) oraz endoskopowe techniki transluminalne są ustalone jako opcje6. Oba są ograniczone przez dostęp anatomiczny: VARD przez jednostronne podejście retrootrzewno-otrzewne, a endoskopię przez transluminalną drogę. Jednostronny dostęp w VARD często skutkuje ograniczonym polem widzenia i wąskim korytarzem roboczym, co może utrudnić całkowite oczyszczanie martwicy wykraczającej poza pojedynczy przedział. Z kolei transluminalny charakter technik endoskopowych ogranicza ich zasięg do zbiorów bezpośrednio przylegających do lumenum pokarmowego i może nie zapewnić wystarczającej siły do usunięcia zanieczyszczeń stałych z wielu miejsc. Natomiast transluminalny charakter technik endoskopowych ogranicza ich zasięg do zbiorów bezpośrednio przylegających do lumenu przewodu pokarmowego i może nie zapewnić wystarczającej siły do usunięcia zanieczyszczeń stałych.
Niniejszy opis przypadku przedstawia zarządzanie pacjentem w dokładnie tak złożonym scenariuszu: rozległym, wielomiejscowym IPN opornym na przezskórne drenaż. W tym konkretnym przypadku martwica objęła zarówno obszar głowy trzustki, jak i ogona, co utrudniało optymalny dostęp przy samodzielnym VARD (ograniczonym do głowy) lub czysto endoskopowym podejściu7. Dlatego zastosowano łączoną nekrosektomię laparoskopową i choledochoskopową. Chociaż zarówno laparoskopia, jak i choledochoskopia zostały opisane indywidualnie dla nekrozektomii trzustki 8,9,10, raporty o ich synergistycznym lub łączonym zastosowaniu są rzadkie. Celem przedstawienia tego przypadku jest szczegółowe przedstawienie zastosowania i natychmiastowych rezultatów okołooperacyjnych tego połączonego podejścia w specyficznym kontekście anatomicznym, gdzie standardowe opcje step-up uznano za suboptymalne, co ilustruje potencjalną alternatywną ścieżkę chirurgiczną dla podobnych złożonych objawów.
Prezentacja przypadku:
Historia kliniczna i początkowe leczenie
63-letnia kobieta została przyjęta do szpitala z powodu tygodniowej historii bólu w nadbrzuchu i wymiotów bez oczywistego czynnika wywołującego. Wcześniejsza historia medyczna wykazała istotne wypady choroby wieńcowej, na którą przeszła przezskórną interwencję wieńcową (PCI) w naszym szpitalu 4 lata wcześniej. Jej długoterminowe leki obejmowały aspirynę (odstawioną tydzień przed przyjęciem z powodu objawów żołądkowo-jelitowych), fenofibrat oraz metoprolol sukcynan. Po przyjęciu badanie fizykalne wykazało tachypneę, brak gorączki, upokorzenie mięśni nadbrzucha oraz łagodną uogólnioną tkliwość brzucha bez odbicia. Badania laboratoryjne wykazały wyraźny wzrost enzymów trzustkowych (amylaza 27547 IU/L, lipaza 9832,0 IU/L), leukocytozę (17,37×10⁹/L) oraz istotnie podwyższone markery zapalne (białko C-reaktywne 184,48 mg/L, prokalcytonina >1,0 ng/mL). Tomografia komputerowa (CT) z kontrastem wykazała rozproszone powiększenie trzustki o niejednorodnej gęstości, towarzyszące rozległemu wydzielinowi okołotrzustkowemu i zaotrzewnowej oraz zbieraniu płynów, co odpowiada ostremu martwiczemu zapaleniu trzustki (Rysunek 1). Obrazowanie kontrolne po zabiegu chirurgicznym pokazano na Rysunku 2.
Po przyjęciu pacjent był traktowany jako ciężko chory. Leczenie obejmowało post na czczo, agresywną resuscytację płynów, dekompresję przewodu pokarmowego, omeprazol, oktreotyd, ulinastatynę oraz empiryczną terapię antybiotykową z podaniem imipenem-cylastatyny sodu. Pierwszy drenaż cewnikowy sterowany USG (PCD) płynu brzusznego wykonano następnego dnia. Po zabiegu pacjent rozwinął ostrą niewydolność oddechową z częstotliwością oddechów 35 oddechów na minutę i spadkiem saturacji tlenem do 86,5% (przy 40% FiO₂), co sugeruje zespół ostrego zaburzenia niewydolności oddechowej (ARDS). Następnie została przeniesiona na oddział intensywnej terapii (OIOM) w celu intubacji tchawicy i wsparcia wentylacyjnego. Po około dwóch tygodniach kompleksowego leczenia na OIOM-ie, z początkową kontrolą infekcji (powrót do normotermii) i poprawą funkcji oddechowych (saturacja tlenem 96,3% przy 37% FiO₂), została przeniesiona z powrotem na oddział ogólny.
Diagnoza, ocena i plan
Diagnoza zakażonej martwicy trzustki i niepowodzenia drenażu przezskórnego
Po powrocie na oddział ogólny kontynuowano terapię przeciwinfekcyjną (złagodzoną do piperacylin-tazobaktam) oraz opiekę wspierającą. W ciągu następnego miesiąca, pomimo licznych zabiegów PCD pod sterowaniem ultrasonograficznym, badania kontrolne wykazały uporczywe zbiory okołotrzustkowe, kapsułkowane, martwicze. Posiewy płynu drenażowego były wielokrotnie negatywne, a pacjent doświadczał nawracających objawów infekcji. Około miesiąc po przyjęciu hodowla brązowego, mętnego płynu pobranego podczas jednego z takich zabiegów odprowadzania wody ostatecznie dała Burkholderia cepacia, potwierdzając diagnozę zakażonej martwicy trzustki (IPN). Schemat antybiotykowy został następnie dostosowany do cefoperazonu-sulfaktama sodu na podstawie testów podatności na leki przeciwdrobnoustrojowe.
Utrzymujące się objawy ogólnoustrojowe oraz wyniki obrazowe wielorakowej, solidnej martwiczej tkanki pomimo długotrwałego, wielomiejscowego PCD wskazywały, że sam drenaż był niewystarczający. Ten kliniczny dylemat wymagał przejścia do kolejnego etapu podejścia stopniowego: chirurgicznej nekrosektomii.
Interwencja chirurgiczna: połączona nekrosektomia laparoskopowa i choledochoskopowa
Po prawie 2 miesiącach utrzymującej się infekcji, pacjent przeszedł ostateczny zabieg 7 marca 2025 roku. Uzasadnieniem wyboru metody łączonej była potrzeba zarówno panoramicznego podejścia (laparoskopia), jak i precyzyjnego intraluminalnego debridementu (choledochoskopia), aby zająć się rozległą, wielomiejscową martwicą obejmującą zarówno głowę, jak i ogon.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Znieczulenie i wsparcie śródoperacyjne
Znieczulenie zostało wprowadzone około 20 minut przed nacięciem skóry za pomocą midazolamu (2 mg), atropiny (0,5 mg), sufentanylu (15 μg), etomidatu (12 mg) i rokuronia (40 mg). Utrzymywano go za pomocą sewofluranu (1,5-2,5 MAC) oraz kontrolowanej infuzji propofolu (1 500 mg) i remifentanylu (3 mg). Długotrwałe leczenie wewnątrzoperacyjne obejmowało blokadę nerwowo-mięśniową z dodatkowym rokuronium (łącznie ~90 mg), wsparcie hemodynamiczne poprzez infuzję noradrenaliny (łącznie 2 mg) i pojedynczą dawkę esmololu (5 mg), terapię uzupełniającą ulinastatyną (300 000 jednostek) oraz kompleksową terapię płynową/składnikową.
Zabieg chirurgiczny
Dostęp i początkowe oczyszczanie: Po ustanowieniu portów laparoskopowych przeprowadzono rozległą adhezjolizę (Rysunek 3A). Więzadło żołądkowe zostało rozdzielone wzdłuż wcześniejszego odcinka drenażowego, aby wejść do mniejszego worka (Rysunek 3B). Przewód został nacięty, odsłaniając obecny cewnik drenacyjny (Rysunek 3C), który prowadził sekcję w kierunku głowicy trzustki w celu początkowego oczyszczania (Rysunek 3D).
Choledochoskopowe oczyszczanie (Nota techniczna: Nie zarejestrowano dedykowanego wideo wewnątrzoperacyjnego; poniższe informacje oparte są na zapisie operacyjnym): Elastyczny endoskop był używany jako choledochoskop. Został przesunuty do jamy głowy trzustki (rysunek 4A), ukazując nieregularną przestrzeń z szarawymi, półstałymi zanieczyszczeniami. Pod bezpośrednim wzrokiem zastosowano precyzyjne nawadnianie soli fizjologicznej oraz zakłócenia mechaniczne, aby zmobilizować martwiczą tkankę. Szczątki były albo zasysane, albo wyciągane pod laparoskopową kontrolą. Celem końcowym była wizualna identyfikacja żywotnej tkanki. Próba zbadania ogona trzustki (rysunek 4B) została ograniczona przez ograniczenia anatomiczne. Opracowano protokół do leczenia znacznego krwotoku (>100 mL) za pomocą irygacji epinefryny i soli fizjologicznej.
Etapy końcowe: W rejonach głowy i ogona trzustki umieszczono dreny nawadniające o podwójnym lumenie (Rysunek 5A,B). Na czelu 20 cm oddalonym od więzadła Treitza (rysunek 6) zastosowano klips naczyniowy, aby wyznaczyć miejsce do późniejszej cewnikowej jej unoszonej za pomocą cewnika igłowego za pomocą osobnej mini-laparotomii.
Zabieg zakończono w 7 godzinach i 11 minutach, przy szacowanej utracie krwi na poziomie 800 mL bez przekształcenia w operację otwartą.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przebieg pooperacyjny i wynik
Pacjentka została przeniesiona na OIOM pooperacyjny. Pozostała hemodynamicznie stabilna, bez znaczących krwawień pooperacyjnych ani przetoki trzustki (drenaż amylazy w normie). Amylaza surowicy w pierwszym dniu pooperacyjnym wynosiła 33,4 IU/L, a markery zapalne ustabilizowały się w ciągu 48 godzin.
Rekonwalescencj...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Minimalnie inwazyjne podejście stopniowe, obejmujące takie procedury jak wideo-wspomagane oczyszczanie otrzewnękowe (VARD) oraz endoskopowa nekrosektomia, jest ustalone standardem leczenia zakażonej martwicy trzustki (IPN)6,10. Techniki laparoskopowe i choledochoskopowe zostały również indywidualnie opisane dla nekrosektomii, z odnotowanym powodzeniem 8,9. Jednak raporty dotyczące ich łącznego, jednoczesn...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów ani relacji finansowych związanych z tym artykułem, które mogliby ujawnić.
Autorzy z wdzięcznością doceniają oddaną pracę zespołu interdyscyplinarnego zaangażowanego w leczenie tego pacjenta, w tym oddziałów anestezjologii, chorób zakaźnych i intensywnej terapii. Serdecznie dziękujemy dr Zhang Yunyi za ich skrupulatną opiekę nad pacjentem.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Drenaż nawadniania podwójnego lumenu | Nieokreślona | Stosowany do płukania pooperacyjnego i zarządzania ubytkami | |
| Endoskop elastyczny (używany jako choledochoskop) | Zhuhai Pusen | PC515 | Posunęła się do jamy głowy trzustki w celu celowanego oczyszczania |
| Porty laparoskopowe/trokary | Nieokreślona | Wykorzystywane do dostępu brzusznego | |
| Cewnikowa rurka do jej unostomii | Nieokreślona | Stosowane do żywienia jelita pooperacyjnego | |
| Skalpel ultradźwiękowy | Nieokreślona | Wykorzystywany do adhezjolizy i podziału więzadła żołądkowo-żołądkowego | |
| Klips naczyniowy | Nieokreślona | Wykorzystywane jako charakterystyczne jej w karmieniu jejunostomii |
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie