Artykuł metodologiczny

Precyzyjna chirurgia oraz minimalnie inwazyjne techniki leczenia złożonych kamieni żółciowych ściśle związanych z żyłą wątrobową środkową

DOI:

10.3791/69831

⸱

5 maja 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Hepatobiliary and Pancreas Surgery, Department of General Surgery, Shenzhen People's Hospital (The Second Clinical Medical College, Jinan University; The First Affiliated Hospital, Southern University of Science and Technology)

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten demonstruje laparoskopową lewą hepatektomię z wykorzystaniem techniki "tępego i ostrego połączenia", prowadzonej za pomocą śródosonografii, w celu bezpiecznego leczenia złożonych kamieni żółciowych dotyczących środkowej żyły wątrobowej, zapewniając precyzyjne rozwarstwienie anatomiczne, całkowite usunięcie kamieni oraz ochronę naczyniową, jednocześnie minimalizując krwawienia wewnątrzoperacyjne i powikłania pooperacyjne.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hepatektomia jest szeroko stosowana w przypadku złożonych kamieni wątrobolicznych, ale gdy chore przewody żółciowe obejmują sąsiednie naczynia, tradycyjne metody, polegające na rozległych dyssekcijach lub urządzeniach energetycznych, często nie zapewniają pełnej resekcji i ochrony naczyniowej, co zwiększa ryzyko krwawienia, wycieku żółci i dysfunkcji wątroby. Protokół ten wprowadza technikę "kombinacji tępych i ostrych" opartą na ochronie naczyniowej, łączącą obrazowanie przedoperacyjne i ultrasonografię śródoperacyjną. W laparoskopowej lewej hemihepatektomii dla kamieni złożonych, przedoperacyjne skany mapowały rozmieszczenie kamieni i przebieg żyły środkowej wątroby (MHV); USG wewnątrzoperacyjne lokalizuje pień i rozgałęzienia MHV w czasie rzeczywistym. Ostra sekcja zewnętrznej warstwy przewodu żółciowego przeprowadza się za pomocą ultradźwiękowego skalpela, gęsta tkanka przylegająca do MHV jest tępo usuwana, a elektrokoagulacja o niskiej mocy minimalizuje ryzyko urazów termicznych. Po odsłonięciu pnia MHV oddziel wątrobę wzdłuż płaszczyzny pochwy, obciąć małe gałęzie biologicznymi klipsami i zachować główny pień. Etapy obejmują identyfikację MHV pod kontrolą ultrasonograficzną, pierwsze rozwarstwienie porta hepatis, selektywne zmurywanie lewej wątroby, rozszczepienie mięsozębów wzdłuż linii niedokrwiennej, naprzemienną tępą i precyzyjną koagulację do wolnych zrostów, całkowite usunięcie lewej wątroby i chorego drzewa przewodów żółciowych oraz choledochoskopową weryfikację usunięcia kamieni. Wyniki tego przypadku obejmują: czas operacyjny wynosił 180 minut, utrata krwi 50 mL, brak wycieku żółci, a funkcjonowanie wątroby unormowało się w pierwszym dniu po operacji. To podejście pozwala na precyzyjną kontrolę anatomiczną, realizując podwójne cele: całkowite usunięcie dróg żółciowych i zachowanie naczyń. Oferuje standaryzowane, minimalnie inwazyjne i bezpieczne rozwiązanie laparoskopowego leczenia złożonych kamieni wątrobowolnych z zaangażowaniem naczyniowym, z dużym potencjałem do przyjęcia klinicznego.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kamienie wątrobowo-naczyniowe są częstą przyczyną nawracającego zapalenia żółci, niedrożności drżółkowej oraz postępującego zaniku wątroby, często wymagając hepatektomii, gdy podejścia do litotomii choledochoskopowej są niewystarczające.1. Jednak gdy chore przewody żółciowe są ściśle powiązane z głównymi strukturami naczyniowymi, takimi jak MHV, konwencjonalne techniki chirurgiczne polegające na dużych sekcjach tkanek lub niewystarczającej resekcji zwiększają ryzyko uszkodzenia naczyń, masywnego krwotoku, wycieku żółci oraz pooperacyjnej dysfunkcji wątroby2. Uraz pnia MHV lub jego dopływów zgłasza znaczące pogarszanie wyników okołooperacyjnych, podkreślając znaczenie ochrony naczyniowej podczas zabiegów hepatobiliarnych3. Tymczasem wdrożenie laparoskopowej hepatektomii zrewolucjonizowało operację hepatobiliary, wykazując zmniejszoną utratę krwi, krótszy pobyt w szpitalu oraz porównywalne długoterminowe wyniki w porównaniu do operacji otwartej, pod warunkiem uzyskania precyzyjnej sekcji anatomicznej4.

Aby sprostać tym wyzwaniom, zaproponowano techniczne udoskonalenia integrujące zachowanie naczyń z minimalnie inwazyjnymi podejściami5. Śródoperacyjne USG stało się niezbędnym uzupełnieniem nawigacji naczyniowej w czasie rzeczywistym, umożliwiając dokładną identyfikację MHV i jego gałęzi, co prowadzi do bezpiecznej resekcji6. Bazując na tych postępach, protokół ten opracowuje metodę "tępego i ostrego połączenia" jako część strategii ochrony naczyniowej, aby zapewnić bezpieczną laparoskopową hepatektomię złożonych kamieni żółciowych z udziałem MHV. Technika ta łączy ostrą ultradźwiękową sekcję ściany przewodu żółciowego z ostrożnym, tępym oddzieleniem zrostów od powięczki MHV, uzupełnioną niskomocową elektrokoagulacją do hemostazy. Dzięki utrzymaniu rozwarstwień wzdłuż precyzyjnych płaszczyzn anatomicznych, metoda ta umożliwia całkowite usunięcie chorych przewodów żółciowych, jednocześnie chroniąc integralność naczyń żółciowych, minimalizując krwawienia wewnątrzoperacyjne, zmniejszając powikłania pooperacyjne i zachowując funkcję wątroby. Tutaj opisujemy protokół i reprezentatywne wyniki tego podejścia, które zapewnia powtarzalne, standaryzowane rozwiązanie dla złożonych operacji drżenia żółciowego w erze precyzyjnej, minimalnie inwazyjnej chirurgii wątrobylowej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół został przeprowadzony zgodnie z Deklaracją Helsińską i zatwierdzony przez Komisję Instytucjonalną Szpitala Ludowego w Shenzhen. Badania przeprowadzono zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi komisji etyki badań na ludziach w Szpitalu Ludowym w Shenzhen. Pacjent uzyskał świadomą zgodę na udział w badaniu. Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przedoperacyjna ocena i potwierdzenie wskazania chirurgicznego

  1. Wykorzystaj obrazowanie przekrojowe (TK, MRI) do precyzyjnego zlokalizowania guza, określenia jego rozmiaru oraz oceny cech takich jak rozszerzenie przewodów żółciowych lub inwazja naczyń.
  2. Należy szczególnie ocenić bliskość guza do głównych żył wątrobowych i potencjalne zaangażowanie głównych żył wątrobowych (np. MHV) oraz okrętów wrotnych, ponieważ to wymaga planowania operacji.
  3. Oceń ogólny stan zdrowia pacjenta, w tym wiek, stan wydajności (wynik PS) oraz historię chorób wątroby (np. zapalenie wątroby typu B/C, marskość wątroby).
  4. Ilościowo oceń zapasów funkcjonalnych wątroby (np. klasyfikacja Child-Pugh, bilirubina w surowicy, ICG-R15 (wykryć tempo retencji zielonej indocyjaniny we krwi 15 minut po dożylnym wstrzyknięciu ICG (0,5 mg/kg) za pomocą detektora ICG w skrzydle nosowym).

2. Ilościowa ocena objętości wątroby i ocena zdolności do usunięcia wątroby

  1. Wykonaj analizę objętościową na podstawie obrazowania przedoperacyjnego, aby obliczyć SLV, rzeczywistą całkowitą objętość wątroby, FLR, FLR/SLV lub SRLVR.
    UWAGA: Według konsensusu ekspertów, procedura jest zazwyczaj uznawana za bezpieczną, gdy ICG-R15 wynosi <10%, a SRLVR ≥40%. Jeśli SRLVR jest niewystarczająca (np. <40%), należy rozważyć strategie takie jak podwiązanie żyły wrotnej (PVL) lub ligacja podziału wątroby i żyły wrotnej dla etapowej hepatektomii (ALPPS), aby wywołać hipertrofię FLR przed poważną resekcją.

3. Przygotowanie chirurgiczne

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej.
  2. Podawaj znieczulenie ogólne zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi standardowymi protokołami. Utrzymuj centralne ciśnienie żylne w zakresie 0 do 5 cmH2O.
  3. Ustalić zapalenie płuc przy użyciu techniki otwartej. Postaw jeden trokar z kamerą 10 mm obok pępki. Ustaw ciśnienie insutlenku odmy otrzewnowej na 12 mmHg. Wykonaj dokładne badanie jamy brzusznej.
  4. Pozostałe cztery trokary, w tym robocze trokary o kal. 5 mm lub 12 mm, umieszczone są w lewych górnych ćwiartkach dla głównego chirurga i w prawych górnych ćwiartkach dla asystenta chirurga (Rysunek 1).

4. Cholecystektomia

  1. Odsłoń trójkąt Calota. Przeciąć przewód torbielowaty i tętnicę torbielowaną. Podwójnie podwiązuj ich bliższe końce. Przetnij naczynia i przewody.
  2. Rozcinamy pęcherzyk żółciowy od łoża wątroby. Uzyskaj hemostazę na powierzchni łóżka wątroby za pomocą elektrokauteryzacji (poziom mocy: 35 W).

5. Mobilizacja wątroby i przygotowanie do kontroli krwawienia

  1. Przeciąć więzadło, w tym więzadło okrągłe, więzadło strzadziaste oraz częściowe więzadło lewego wieńcowego.
  2. Zidentyfikuj korzeń MHV, prawą żyłę wątrobową (RHV) oraz lewą żyłę wątrobową (LHV). Zaznacz linię Cantlie za pomocą haczyka elektrokoagulacyjnego jako wyimaginowanego podziału wątroby, rozciągającej się od środkowej żyły wątrobowej do środka pęcherzyka żółciowego.
  3. Wykonaj śródochirurgiczne badanie ultrasonograficzne (IOUS), aby potwierdzić MHC i lokalizację przewodu żółciowego (tryb B, 5,0 MHz). Zidentyfikować rdzeń MHV jako punkt orientacyjny MHV, wraz z którym zlokalizować granicę przewodu żółciowego z mieszanymi echami. Stosuj wodę do wypychania powietrza i zapewnij przewodzenie fal dźwiękowych.
  4. Wszczepić jednorazowy cewnik cewki cewki moczowej 12# przy pierwszym portalu wątrobowym dla manewru Pringle'a. Wykonaj okluzję wlewu przez 15 minut, a następnie powtórz po 5 minutach zwolnienia.
  5. Rozciąć i podzielić LPV oraz tętnice lewej wątroby. Potwierdź linię demarkacyjną niedokrwienną.

6. Przecięcie mięźmiaszka wątroby

  1. Podziel mięźmiaszkę wzdłuż linii demarkacji niedokrwiennej, używając skalpela ultrasonograficznego (poziom mocy: MAX), a następnie zaciskaj, ligatując lub krzepniąc dwubiegunowe (poziom mocy: 50 W).
  2. Metoda "tępego i ostrego połączenia":
  3. Ostro oddziel zewnętrzną warstwę zapalonego przewodu żółciowego skalpelem ultradźwiękowym (poziom mocy: MIN) (Rysunek 2).
  4. Tępo rozdziel gęstą tkankę przyczepioną do MHV wzdłuż płaszczyzny pochwy za pomocą skalpela ultradźwiękowego lub laparoskopowego irygacji ssącego (Rysunek 2).
    UWAGA: Ta metoda służy do rozdzielania gęstych tkanek spowodowanych włóknieniem spowodowanym przewlekłym zapaleniem, a nie inwazją guza.
  5. Rozbierz dopływy MHV, w tym V4b, V4a i V8. W przypadku uszkodzenia dopływów należy natychmiast nałożyć z wchłaniającym opatrunkiem hemostatycznym i izolowaćCO2 , dodając wodę, aby zapobiec przedostawaniu się gazu do żyły wątrobowej i wywołaniu zatorowości gazowej. Całkowicie odsłonić MHV (Rysunek 3).
  6. Użyj endoskopowego liniowego zszywacza do cięcia oraz wkładu naczyniowego do podziału lewej żyły wrotnej (zszywka biała: wkład zszywacz z dziurką wątrobową) i lewej żyły wątrobowej (zszywacz niebieski: wkład zszywający naczyniowy).
  7. Przecięcie zakończyć, dzieląc lewy przewod żółciowy wątrobowy i żyłę łączną otaczającą ją skalpelem ultradźwiękowym.

7. Choledocholithotomia

  1. Umieść 12 mm trocar do portu podkeksofoidalnego.
  2. Usuwać kamienie wewnątrz i poza wątrobą kamienie przewodów żółciowych koszykiem pobierającym za pomocą choledochoskopii z lewego końca przewodu żółciowego wątrobowego aż do całkowitego usunięcia kamieni.
  3. Zamknąć lewy koniec przewodu żółciowego syntetycznymi, wchłaniającymi się szwami chirurgicznymi PDS.

8. Zarządzanie po resekcji

  1. Umieść rurkę T (22 Fr) w Common Ge Way (CBD) od portu podkeksfoidalnego do zewnętrznego odpływu.
  2. Ostateczna inspekcja: Potwierdzenie anatomii po resekcji, hemostaza powierzchniowa przekroju oraz wykrycie wycieku żółci za pomocą testu gazy białej (Rysunek 4).
  3. Umieść jedną rurkę drenażową obok powierzchni przekroju, a drugą w otworach Winslow, aby odprowadzić krew lub żółć. Przymocuj je do skóry, aby zapobiec jej odklejaniu.
  4. Pobierz próbkę za pomocą worka endoskopowego przez powiększony port kamery.
  5. Zamknij nacięcia brzucha.

9. Zarządzanie kontrolą

  1. Krótkoterminowe monitorowanie
    1. Codziennie testuj bilirubinę w płynie drenażowym lub w cholangiografii/MRCP w sondzie T, aby wykluczyć ukryte wycieki żółci. Usuń rurkę odpływową, dopóki ilość płynu bez żółci nie przekroczy 10 mL.
    2. Wykonuj dynamiczne monitorowanie funkcji wątroby co tydzień.
    3. Po 3 dniach diety płynnej stosuj dietę półpłynną przez tydzień, a następnie przejdź na dietę niskotłuszczową.
    4. Wykonaj obrazowanie radiologiczne i angiografię T-tube, aby sprawdzić pozostałości kamieni. Usunięcie sondy T po 1,5 miesiąca.
  2. Długoterminowa obserwacja
    1. Leczcie kwasem ursodeoksycholiowym i stosujcie dietę niskotłuszczową, aby zapobiec nawrotom.
    2. Badanie funkcji wątroby i obrazowanie radiologiczne w 6., 12. i 24. miesiącu, aby zdokumentować pozostałości kamieni lub nowe zwężenia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Praca ta przedstawia i potwierdza proponowany protokół chirurgiczny oraz demonstruje jego skuteczność kliniczną. W tym przypadku 59-letnia kobieta z długą historią zapalenia wątroby typu B i funkcji wątroby, z wynikiem Hild-Pugh klasy A, PS 0, w surowicy Tbil, jest prawidłowa. Tomografia komputerowa wykazała kamienie przewodów żółciowych w lewej i prawej wątrobie z zanikiem lewej wątroby, zwężenie lewego przewodu wątrobowego oraz kamienie pozawątrobowe, ściśle powiązane z MHV. Wskaźnik retencji ICG w ciągu 15 minut wynos...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zarządzanie złożonymi kamieniami żółciowymi ściśle związanymi z MHV stanowi unikalne wyzwania techniczne. Tradycyjne metody często opierają się na rozległej dyssekcji mięściastej lub niewystarczającej resekcji, co zwiększa ryzyko krwotoku śródoperacyjnego, wycieku żółci i uszkodzenia naczyń2. Protokół ten kładzie nacisk na strategię "tępego i ostrego połączenia" opartą na intraoperacyjnym ultrasonografii, umożliwiającą precyzyjną identyfikację pnia MHV i jego gałęzi. Poprzez naprzemienne zastosowa...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zgłoszenia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Jesteśmy wdzięczni naszym kolegom w okresie okołooperacyjnym. Rysunek 1, rysunek 2 i 3 zostały stworzone za pomocą biorender.com.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Wchłaniający opatrunk hemostatycznyEthicon2082Chirurgiczna   Hemostaza
Koagulacja dwubiegunowa.YOUSHI101.017A.3Hemostaza elektrochirurgiczna
Choledochoscope   CHF-P60CHF-P60Eksploracja przewodów żółciowych/wydobycie kamienia
Nasadzenie klipsów i zszywanie do ciągłego wystrzałuJohnson & JohnsonLT200Ligacja naczyń
Jednorazowa tacka cewnika cewkowegoGWIAZDA20162141618Manewr Pringle'a
Rura drenażowaBAINUS MEDICALSY-Fr22-CDrenaż płynu brzusznego
ENDOPATH XCEL TrocarsJohnson & Johnson2CB12LT/2CB5LTLaparoskopowy dostęp do portu
Endoskopowe zszywacze do liniowego cięciaEthiconGST60WWkład zszywający naczyniowy
Endoskopowe zszywacze do liniowego cięciaEthiconGCFLGBWkład zszywacza z rdzeniem wątrobowym
Endoskopowy worek do pobieraniaHUANKANG20162220561Pobieranie okazów
Indocyanine Green do zastrzykówYi ChuangH20055881Obrazowanie fluorescencji wewnątrzoperacyjnej
USG śródoperacyjne   HITACHIALOKA-UST5418Lokalizacja naczyń/guza
Laparoskopowe nawadnianie ssąceKANGJI101.149Odpływ płynu/rozwarstwienie tępe
Klips ligującyWedu MedicaLWD-JZ 3SPodwiązywanie naczyń
Syntetyczne, wchłaniające się szwy chirurgiczne PDSJohnson & JohnsonW9109HZamknięcie przewodów żółciowych
Wielooperacyjny dyssektor Penga, PMODSHUYOU CHIRURGICZNY SY-IIIA (N) -1Sekcja/hemostaza tkanek
Napędzana i przegubowa endocskopowa liniowa przecinarkaEthiconPSEE60AZszywacz laparoskopowy
Szwy z polipropylenem Prolene niewchłaniająceJohnson & JohnsonW8761/W8710/W8706Zamknięcie jednostki
Koszyk do odzyskiwaniaCook Medical  NTSE-045065-UDHEkstrakcji kamienia z przewodów żółciowych
Rurka T-tubeZŁOTY MOST22FrDrenaż przewodów żółciowych
Skalpel ultradźwiękowyJohnson & Johnson Urządzenia MedyczneHAR36Sekcja/hemostaza tkanek
VideoendoskopSTORZ26605BAWizualizacja laparoskopowa

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
  2. Radulova-Mauersberger, O., Weitz, J., Riediger, C. Vascular surgery in liver resection. Langenbecks Arch Surg. 406 (7), 2217-2248 (2021).
  3. Grat, M., et al. Intraoperative injuries during liver resection: analysis of 1,005 procedures. Hepatol Int. 6 (2), 498-504 (2012).
  4. Choi, S. B., Choi, S. Y. Current status and future perspectives of laparoscopic surgery in hepatobiliary disease. Kaohsiung J Med Sci. 32 (6), 281-291 (2016).
  5. Au, K. P., Chok, K. S. H. Minimally invasive donor hepatectomy: are we ready for prime time? World J Gastroenterol. 24 (25), 2698-2709 (2018).
  6. Awais, M., et al. Enhancing surgical guidance: Deep learning-based liver vessel segmentation in real-time ultrasound video frames. Cancers (Basel). 16 (21), 3674(2024).
  7. Romano, F., et al. Bleeding in hepatic surgery: Sorting through methods to prevent it. HPB Surg. 2012, 169351(2012).
  8. Fatehi Hassanabad, A., Zarzycki, A. N., Jeon, K., Deniset, J. F., Fedak, P. W. M. Post-operative adhesions: A comprehensive review of mechanisms. Biomedicines. 9 (8), 867(2021).
  9. Hirschfield, G. M., et al. The British Society of Gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis guidelines. Gut. 67 (9), 1568-1594 (2018).
  10. Vitale, A., et al. Role of minimally invasive liver surgery in hepatocellular carcinoma with cirrhosis. Cancers (Basel). 16 (5), 966(2024).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Chirurgia ma oinwazyjnalaparoskopowa hepatektomiaochrona naczyniowar doperacyjne badanie ultrasonograficzneobrazowanie przedoperacyjnedyssekcja t pa i ostrarozdzielanie mi szucholedochoskopowe usuwanie kamieni
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły