Predykcyjne wykonalność kolonoskopii bez sedacji z wykorzystaniem modelu nomograficznego

Summary

Badanie to identyfikuje czynniki ryzyka niekompletnej kolonoskopii bez sedacji i opracowuje model nomograficzny (obszar pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiorcy = 0,886), który kieruje podejmowaniem decyzji klinicznych dotyczących wyboru pacjenta i optymalizacji interwencji.

Abstract

Rak jelita grubego stanowi globalne obciążenie, a kolonoskopia jest skutecznym narzędziem przesiewowym, przy czym kolonoskopia bez sedacji oferuje wyraźne zalety, ale napotyka trudności z ukończeniem zabiegu. Przeprowadzono analizę retrospektywną 745 pacjentów, którzy przeszli kolonoskopię bez sedacji między lipcem 2021 a sierpniem 2022 roku, a uczestnicy podzielono na grupy ukończone (n = 670) i nieukończone (n = 75). Analiza jednowymiarowa wykazała istotne różnice w płci, wieku, historii zaparć, stopniu lęku, wynikach pooperacyjnej skali analogowej wzroku oraz doświadczeniach badaczy między grupami. Wielowymiarowa regresja logistyczna zidentyfikowała zaparcia (iloraz szans [OR] = 4,981, 95% przedział ufności [CI]: 2,755–5,633), wysoki lęk (OR = 8,499, 95% CI: 4,987–10,212) oraz badanie przez mniej doświadczonego lekarza (OR = 3,319, 95% CI: 2,673–4,732) jako niezależne czynniki ryzyka. Skonstruowany model nomogramu wykazał dobrą dokładność predykcyjną (test Hosmera–Lemeshowa: χ² = 4,561, p = 0,683) oraz zdolność dyskryminacyjną (powierzchnia pod charakterystyką operacyjną odbiornika = 0,886, 95% CI: 0,749–0,970). Model ten umożliwia klinicystom identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka przed operacją, optymalizację wyboru planu badania (np. zalecanie sedacji) lub wdrożenie intensywnych interwencji, co poprawia tempo realizacji kolonoskopii bez sedacji i poprawia doświadczenie pacjenta.

Introduction

Choroby jelita grubego są powszechne wśród zaburzeń trawiennych, a rak jelita grubego może stać się znaczącym globalnym obciążeniem. Przewiduje się, że liczba przypadków wzrośnie o 60% do ponad 2,2 miliona nowych przypadków i doprowadzi do ponad 1,1 miliona zgonów do 2030^roku. Kolonoskopia jest uznawana za skuteczną metodę przesiewowego raka jelita grubego, znacząco zmniejszającą ryzyko nowotworów ^2,3. Ponadto kolonoskopia poprawia diagnozę i leczenie zapalnych chorób jelit ^4,5. Sedacja pozwala pacjentom przejść zabieg spokojnie i komfortowo⁶. Jednak kolonoskopia uspokajająca niesie pewne wyzwania. Na przykład leki znieczulające często stosowane w bezbolesnej kolonoskopii mogą znacząco wpływać na parametry życiowe, w tym na niedociśnienie lub desaturację tlenu⁷. Perforacja i krwawienie stanowią najcięższe powikłania związane z tym zabiegiem ^8,9, które można zredukować metodą bez sedacji. Ponadto istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wywołania niedokrwistości okrężnicy przy wykonywaniu kolonoskopii ze sedacją. Uważa się, że ten stan wynika z depresyjnych działań sercowo-naczyniowych leków znieczulanych, prowadzących do zmniejszonego lokalnego przepływu krwi w jelicie¹⁰. Jednak kolonoskopia bez sedacji wiąże się z własnymi wyzwaniami dotyczącymi sukcesu zabiegu. Wcześniejsze badania wykazały wskaźniki ukończenia kolonoskopii bez sedacji w zakresie od 80% do 90%, co oznacza, że około 10% do 20% pacjentów nie kończy badania z powodu bólu lub nietolerancji, w porównaniu do znacznie niższego wskaźnika niepowodzenia w zabiegach sedacyjnych ^6,7.

W porównaniu z bezbolesną kolonoskopią, ryzyko perforacji jelit jest niższe podczas kolonoskopii bez sedacji. Operatorowi zaleca się bezpodstawne wprowadzanie lufy ze względu na reakcję pacjenta na ból, co zmniejsza ryzyko perforacji¹¹. Po^dwóch typach badania nie zauważono zauważalnej różnicy w objawach, takich jak ból czy rozciągnięcie brzucha. Jednak powiązany przegląd literatury oceniający globalną zgodność z kolonoskopią wykazał ogólnie niezadowalające, przypisując to różnym czynnikom¹³. Głównym zmartwieniem pacjentów poddawanych kolonoskopii bez sedacji jest ból. Zakończenia nerwów trzewnych są wrażliwe na bodźce takie jak ciągnięcie, obrzęk i gwałtowne skurcze, które mogą być wywołane przez kolonoskopię i wstrzyknięcie znacznych^{ilości gazu}. Pacjenci decydują się na kolonoskopię bez sedacji z różnych powodów, w tym 1) możliwość komunikacji z lekarzem podczas badania przytomnego, 2) możliwość pracy po badaniu bez oczekiwania na metabolizację leków uspokajających, 3) brak konieczności towarzyszenia, 4) brak skutków ubocznych leków uspokajających, 5) możliwość prowadzenia pojazdu bezpośrednio po badaniu, 6) możliwość ostrzegania lekarza o bólu podczas badania, aby uniknąć poważnych komplikacji, 7) krótki czas wizyty oraz 8) zmniejszenie obciążenia finansowego¹¹. Aby poprawić doświadczenia pacjentów podczas kolonoskopii, potrzebne są poprawy czasu oczekiwania, satysfakcji z przygotowania oraz jasności instrukcji po kolonoskopii. Wdrażanie interwencji mających na celu poprawę doświadczenia pacjenta i jakości kolonoskopii jest niezbędne¹⁵. Szczególnie klinicznie ważne jest zidentyfikowanie pacjentów wysokiego ryzyka przed zabiegiem, ponieważ pozwala na proaktywną stratyfikację ryzyka. Zamiast próbować procedury bez sedacji, która prawdopodobnie nie powiodła się z powodu nietolerancji lub złego przygotowania, klinicyści mogą zoptymalizować plan badania wcześniej — na przykład zalecając sedację pacjentom z wysokim lękiem lub przepisując rozszerzone protokoły przygotowania jelit u osób z zaparciami. Takie ukierunkowane podejście minimalizuje prawdopodobieństwo przerwania zabiegu w trakcie zabiegu, zmniejszając tym samym liczbę niepełnych badań i konieczność powtarzania procedur. Kluczowe jest rozważenie zalet i wad obu typów kolonoskopii, aby wybrać metodę najbardziej odpowiednią dla indywidualnych potrzeb pacjenta.

Kolonoskopia bez sedacji jest kluczowa w przesiewowym leczeniu raka jelita grubego, stanowiąc cenną alternatywę dla tradycyjnych zabiegów sedacji. Chociaż kolonoskopie uspokajające często niosą ryzyko i potencjalne komplikacje, wykonywanie kolonoskopii bez sedacji niesie ze sobą unikalne wyzwania i korzyści. Metoda ta jest szczególnie istotna dla pacjentów, którzy mogą źle znosić sedację lub wolą unikać jej skutków. Badania dotyczące rokowania zdolności pacjentów do tolerowania kolonoskopii bez sedacji przeprowadzono ograniczone liczby. Modele predykcyjne wyników kolonoskopii bez sedacji opierają się na szerokim spektrum czynników demograficznych i klinicznych pacjenta, a także na doświadczeniu endoskopisty wykonującego zabieg, aby zwiększyć skuteczność zabiegu i komfort pacjenta¹⁶. Stosując te wnioski, pracownicy służby zdrowia mogą lepiej wybierać odpowiednich kandydatów do zabiegów bez sedacji i poprawić ogólne rezultaty17. Istniejące modele predykcyjne dla wyników kolonoskopii bez sedacji koncentrują się głównie na czynnikach demograficznych i częściowych klinicznych, ale często pomijają złożoną interakcję stanów psychologicznych i zmienności proceduralnej¹⁶. Niniejsze badanie wykracza poza te ograniczenia, integrując trzy wyraźne wymiary—wywiad kliniczny pacjenta (zaparcia), stan psychiczny (lęk) oraz biegłość operatora — w jednym kompleksowym nomografii. Z naszej wiedzy, żadne dotychczasowe badanie nie połączyło tych trzech kluczowych czynników w celu przewidywania wyników kolonoskopii bez sedacji, zapewniając tym samym dokładniejsze i bardziej spersonalizowane narzędzie do podejmowania decyzji klinicznych. Model ten jest najbardziej odpowiedni dla pacjentów ambulatoryjnych w wieku 18–80 lat poddawanych kolonoskopii bez sedacji i nie jest odpowiedni dla pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi lub przeciwwskazaniami do kolonoskopii. W związku z tym głównym celem tego badania jest opracowanie modelu predykcyjnego do oceny przydatności pacjentów do niesedowanej kolonoskopii. Model ten ma na celu zaoferowanie klinicystom początkowego narzędzia do przewidywania tolerancji pacjentów na zabieg, co zwiększa tempo ukończenia badania i łagodzi obawy pacjenta.

Protocol

Protokół ten jest zgodny z wytycznymi zatwierdzonymi przez Komitet Etyki Szpitala Dongzhimen na Uniwersytecie Medycyny Chińskiej w Pekinie (Etyczny nr 2023DZMEC-043-02). Wszyscy uczestnicy przed rozpoczęciem badania udzielili pisemnej zgody na świadomą zgodę.

Selekcja pacjentów

Badanie przeprowadzono w okresie od 30 lipca 2021 do 1 sierpnia 2022 roku i obejmowało pacjentów poddawanych kolonoskopii bez sedacji na Uniwersytecie Medycyny Chińskiej w Pekinie. Zastosowano następujące kryteria włączenia: pacjenci byli w wieku 18–80 lat; Uzyskano pisemną świadomą zgodę na udział; oraz jedno lub więcej z następujących schorzeń: niewyjaśnione krwawienia z dolnej części przewodu pokarmowego, przewlekła biegunka, guz brzucha, ból w dolnej i środkowej części brzucha, podejrzenie guza jelita, podejrzenie przewlekłego zapalenia jelit lub niewyjaśnione, niskie niedrożności jelit. Pacjenci z następującymi schorzeniami zostali wykluczeni: zapalna choroba jelit, rak jelita grubego, historia operacji jamy brzusznej lub pooperacyjne choroby jelita grubego, ileostomia, niedokrwienna choroba jelit, niedrożność jelit, zapalenie uchyłków, niewystarczające przygotowanie jelit oraz ciężkie schorzenia uboczne (np. nadciśnienie złośliwe, choroba wieńcowa serca przy długotrwałym stosowaniu antykoagulantów, słaba funkcja sercowo-naczyniowa). Kwalifikujący się pacjenci zostali podzieleni na grupy ukończone i nieukończone w zależności od tego, czy kolonoskopia dotarła do połączenia kościowo-naczyniowego lub dołu wyrostka (udokumentowanego w raportach z badań) na podstawie wygodowego pobierania próbek.

Przygotowanie do egzaminu

Pacjenci zostali zainstruowani, aby przez 3 dni przed badaniem utrzymywali lekką dietę, aby zmniejszyć pozostałości jelitowe. Najpierw podano 4 litry proszku elektrolitowego polietylenu glikolu w celu oczyszczania jelit, a pacjenci przyjmowali środek przeczyszczający w nocy przed badaniem (całkowita objętość przyjmowana przez 2-3 godziny). Utrzymywano odstęp 4–6 godzin między zakończeniem przygotowania jelit a kolonoskopią, aby zapewnić optymalną czystość jelit. Przestrzeganie diety i stosowania środków przeczyszczających przez pacjenta było weryfikowane przez ustne zapytanie w dniu badania.

Przygotowanie sprzętu i materiałów

Przygotowano elektroniczny kolonoskop (patrz Tabela materiałów dla specyfikacji). Urządzenie zostało zainicjowane na standardowych ustawieniach: wybrano tryb obrazowania białego światła (WLI), a pompę do tłumienia powietrza ustawiono na standardowy przepływ (poziom "Średni" lub "Wysoki" w zależności od urządzenia). Skala samooceny lęku, formularz oceny Skali Analogii Wzrokowej (VAS), skala przygotowania jelit Ottawa oraz ustandaryzowany arkusz zbierania danych. Sprawdzono dostępność sprzętu monitorującego (ciśnieniomierz, pulsoksymetr) oraz zapasów awaryjnych (tlen, sprzęt do resuscytacji) w gabinecie badań, a wszystkie narzędzia pomiarowe (miarka, stoper) zostały skalibrowane przed użyciem.

Procedura egzaminów

Pacjent był umieszczany w lewej pozycji bocznej na stole do badań, a jego komfort był weryfikowany przed rozpoczęciem zabiegu. Kolonoskop był wprowadzany przez odbyt pod bezpośrednią wizualizacją, przesuwając się naprzód poprzez podążanie za fizjologicznym kształtem jelit i dostosowywanie kierunku, aby uniknąć uszkodzenia ściany. Czas potrzebny na dotarcie do zastawki krętogłowej od wstawienia odbytu był rejestrowany za pomocą stopera (zaczynając od wszczepienia, kończąc na wizualizacji połączenia jeliowo-krzyżowego lub dołu wyrostka). Jeśli pacjent odczuwał silny dyskomfort (np. uporczywy ból brzucha, silne rozdęcie, kołatanie serca, nudności) podczas zabiegu, kolonoskopia była natychmiast przerywana, a pacjent przenoszony na oddział w celu obserwacji i leczenia objawowego, jeśli było to konieczne. Badania przeprowadzał jeden z dwóch certyfikowanych gastroenterologów o różnych poziomach doświadczenia (patrz sekcja klasyfikacji endoskopistów ).

Klasyfikacja endoskopistów

Endoskopiści zostali sklasyfikowani według kryteriów American Society for Gastrointestinal Endoscopy oraz systemu klasyfikacji Kudo^{nr 18}. Doświadczony endoskopista (Lekarz 1) miał ≥ 15 lat doświadczenia w kolonoskopii, wykonując łącznie > 7 500 zabiegów (średnio 500 rocznie), był Gongteng stopnia IV (poziom eksperta) i osiągał czas intubacji ceeli < 10 minut w > 90% rutynowych przypadków. Mniej doświadczony endoskopista (lekarz 2) miał 8 lat doświadczenia w około 3 200 zabiegach łącznie (średnio 400 rocznie) i był Gongteng stopień III (poziom biegłości). Endoskopista wykonujący każde badanie był udokumentowany.

Zbieranie danych

Dane demograficzne i kliniczne przed egzaminem zebrano: płeć, wiek, wskaźnik masy ciała (BMI), obwód brzucha (mierzony standardową taśmą miarkową na poziomie pępępka), historia zaparć (zdiagnozowana według kryteriów Rome IV: ≥ 2 z 6 charakterystycznych objawów w ciągu ostatnich 3 miesięcy) oraz poziom lęku (oceniany za pomocą skali samooceny lęku z 20 pytaniami: łączny wynik < 50 = normalny, 50–59 = łagodny lęk [Stopień 1], 60–69 = umiarkowany lęk [Stopień 2], > 69 = silny lęk [Stopień 3])^19,20.

Dane wewnątrzproceduralne: czas do połączenia kości kościowo-kościowej oraz przyczyna niepełnego badania (jeśli dotyczy: ból, złe przygotowanie jelit, zwężenie guza).

Dane po badaniu zebrane: jakość przygotowania jelit (oceniana przez endoskopistów bezpośrednio po zabiegu za pomocą skali przygotowania jelit Ottawa, sklasyfikowana jako doskonała, dobra, umiarkowana lub słaba) oraz poziom bólu (oceniany przez pielęgniarki w ciągu 30 minut po zabiegu za pomocą VAS: linia pozioma o szerokości 10 cm, 0 = brak bólu i 10 = silny ból, przy czym pacjenci zaznaczają poziom bólu według własnego uznania)²¹. Wszystkie dane zostały zapisane na ustandaryzowanej kartce zbiorczej, aby zapewnić ich kompletność i dokładność.

Analiza statystyczna

Zebrane dane zostały wprowadzone do oprogramowania SPSS 26.0 (IBM, Armonk, NY, USA) do analizy. Normalność danych została przetestowana metodą Kołmogorowa–Smirnowa²². Dane rozkładu normalnego wyrażano jako średnią ± odchyleniu standardowym, a porównania między grupami przeprowadzano za pomocą testu t. Dane z wyliczania przedstawiano jako przypadki lub procenty, a do porównań grupowych zastosowano test chi-kwadrat (χ²). Wykonano wielowymiarową analizę regresji logistycznej, przy czym status zakończenia kolonoskopii był zmienną zależną (niepełne = 1, pełne = 0) oraz zmiennymi o istotności statystycznej w analizie jednowymiarowej jako zmiennymi niezależnymi (p < 0,05 uznawane za istotne). Model nomogramu został opracowany przy użyciu oprogramowania R (wersja 4.2.0) z pakietem rms, z przypisanymi punktami dla każdego niezależnego czynnika ryzyka na podstawie współczynników regresji. Nomogram został zweryfikowany za pomocą bootstrap resampling (500 powtórzeń), oceniając dokładność predykcyjną testem odchyleń Hosmera–Lemeshowa (H–L) oraz zdolność dyskryminacji z powierzchnią pod krzywą (AUC) krzywej charakterystyki pracy odbiornika. Kliniczne wytyczne decyzyjne zostały opracowane na podstawie całkowitych ocen ryzyka, klasyfikując pacjentów na grupy niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka wraz z odpowiednimi zaleceniami dotyczącymi interwencji.

Kontrola jakości

Wszyscy zbieracze danych i endoskopiści zostali przeszkoleni w zakresie ustandaryzowanych procedur zbierania danych, wydajności badań i oceny skali, aby zapewnić spójność. Regularnie przeprowadzano audyty zebranych danych w celu sprawdzenia kompletności i dokładności, a rozbieżności natychmiast rozwiązywano. Przed użyciem sprawdzano kalibrację narzędzi pomiarowych (miarki, stopera, sprzętu monitorującego).

Results

Porównanie danych klinicznych między obiema grupami

Łącznie 745 pacjentów poddano kolonoskopii bez sedacji, w tym 220 z przerywanym bólem brzucha oraz 25 pacjentów z historią lęku i przyjmowaniem leków przeciwlękowych, jak pokazano na Rysunku 1. Łącznie 596 uczestników poddano wstępnej kolonoskopii, 149 powtórzonym kolonoskopiom, z czego 65 po raz pierwszy otrzymało kolonoskopię sedacyjną. Przeprowadzono porównanie danych klinicznych między obiema...

Discussion

Główne przyczyny niekompletnej kolonoskopii bez sedacji to niska tolerancja dyskomfortu lub bólu u pacjentów oraz stosunkowo słabe przygotowanie jelit. Badanie wskazuje, że historia zaparć pacjenta, doświadczenie lekarza badającego oraz poziom lęku pacjenta odgrywają rolę w wykonaniu kolonoskopii bez uspokojenia. Spośród 332 pacjentów z zaparciami uwzględnionych w badaniu, 57 nie było w stanie ukończyć procedury bez sedacji. Przewlekłe zaparcia, objawiające się objawami takimi jak rzadkie wypróżnienia, trudności w wypróż...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ciśnieniomierz	Nieokreślona	Nieokreślona	Do monitorowania parametrów życiowych pacjenta
Arkusz zbierania danych	Nieokreślona	Nieokreślona	Ustandaryzowany formularz do rejestrowania danych z badań
Elektroniczny kolonoskop	Olimp (Japonia)	CF H260AI	Wykorzystywane do badania kolonoskopii bez sedacji
Skala do przygotowania jelit Ottawa	Nieokreślona	Nieokreślona	Wykorzystywane do oceny jakości przygotowania jelit
Sprzęt do dostarczania tlenu	Nieokreślona	Nieokreślona	Awaryjne zaopatrzenie do gabinetu
Roztwór elektrolitu polietylenowego glikolu	Nieokreślona	Nieokreślona	4-L do oczyszczania jelit
Pulsoksymetr	Nieokreślona	Nieokreślona	Do monitorowania saturacji tlenem u pacjentów
Oprogramowanie R	R Foundation for Statistical Computing	Wersja 4.2.0	Do tworzenia modeli nomogramowych (pakiet RMS)
Sprzęt reanimacyjny	Nieokreślona	Nieokreślona	Awaryjne zaopatrzenie do gabinetu
Skala lęku samooceny	Nieokreślona	Nieokreślona	Skala 20 pozycji do oceny lęku
Oprogramowanie SPSS	IBM	Wersja 26.0	Do analizy statystycznej
Standardowa miarka	Nieokreślona	Nieokreślona	Do pomiaru obwodu brzucha
Stoper	Nieokreślona	Nieokreślona	Do zapisu czasu do połączenia kościowego
Formularz oceny na podstawie Skali Analogowej Wzrokowej (VAS)	Nieokreślona	Nieokreślona	Skala 10 cm do oceny bólu