Protokół wideo z randomizowanego kontrolowanego badania klinicznego - elektrochemioterapia przerzutów skórnych z zmniejszoną dawką bleomycyny (Badanie BLESS)

Summary

Ten protokół przedstawia protokół podwójnie ślepej, randomizowanej badania klinicznego sprawdzającego, czy elektrochemioterapia (ECT) z połową dawki bleomycyny jest nie gorsza niż standardowy schemat w kontroli guzów. Protokół integruje standaryzowaną ocenę odpowiedzi, analizy farmakokinetyczne i wyniki zgłaszane przez pacjentów, aby wesprzeć optymalizację dawki w praktyce klinicznej.

Abstract

Pierwciowe przerzuty u pacjentów z nieuleczalnym rakiem stanowią poważny problem, ponieważ często powodują ból, dyskomfort i niepokój emocjonalny, które wpływają na codzienne życie. Znalezienie opcji leczenia, które są zarówno skuteczne, jak i delikatne, jest niezbędne. ECT oferuje jedną z takich możliwości. Tutaj krótkie, wysokonapięciowe impulsy elektryczne są stosowane bezpośrednio na guzie, krótkotrwale otwierając komórki guza, pozwalając chemioterapii wejść skuteczniej i zabić komórki rakowe. Tradycyjnie pacjenci otrzymują 15 000 IU/m2 bleomycyny dożylnie, ale pojawiające się dowody sugerują, że niższa dawka może być równie skuteczna, powodując mniej skutków ubocznych. Niniejszy protokół opisuje trwające podwójnie ślepą, randomizowaną próbę kliniczną, która sprawdza, czy ECT z połową standardowej dawki bleomycyny jest nie gorszy od konwencjonalnego schematu dla kontroli guza u pacjentów z pierwczym przerzutami skóry. Artykuł opisuje procedury randomizacji i ślepoty, ocenę przed zabiegiem, przygotowanie i podawanie bleomycyny, umieszczenie elektrod, dostarczanie impulsów oraz ocenę reakcji z wykorzystaniem zmodyfikowanych kryteriów oceny reakcji w przypadku guzów litych (mRECIST). Oprócz reakcji klinicznej po trzech miesiącach, protokół obejmuje farmakokinetyczne pobieranie próbek krwi i jakościowe wywiady z pacjentami, aby umożliwić kompleksową ocenę wpływu leczenia. Przedstawiono cechy guzów wyjściowych pierwszych 15 pacjentów włączonych do badania oraz przykład zastosowania mRECIST. Omówiono kluczowe kroki, aby zapewnić metodologiczną rygoryzm, w tym standaryzowane pomiary guzów, konsekwentne umieszczanie elektrod oraz zdefiniowane wcześniej zarządzanie guzami zlewającymi się lub słabo wyodrębnionymi. Przedstawiając wizualnie przepływ proceduralny i kluczowe zagadnienia metodologiczne, ten artykuł zapewnia reproduktywalną ramę dla optymalizacji dawki w ECT. Wspiera przyszłą implementację schematów o obniżonej dawce w praktyce onkologicznej klinicznej.

Introduction

Cutaneous metastases reprezentują niepokojące objawy kliniczne zaawansowanej nowotworowości, najczęściej obserwowane u pacjentów z rakiem piersi, czerniakiem złośliwym i rakiem płuc, choć mogą pochodzić z szerokiego zakresu pierwotnych guzów¹. Od 0,7% do 9% pacjentów w tych grupach diagnostycznych rozwija skórne przerzuty, stan związany ogólnie ze złym rokowaniem i znacznym obciążeniem chorobowym¹. Pacjenci ci są często wcześniej leczone i klinicznie słabi, co ogranicza opcje terapeutyczne. Oprócz tego, że odzwierciedlają zaawansowaną chorobę, przerzuty skórne znacząco pogarszają jakość życia z powodu bólu, zapachu, owrzodzeń i dystresu psychicznego wynikającego z ich widocznego i progresywnego charakteru^2,3.

Modalności leczenia lokalnego mają zatem ważne znaczenie w kontroli objawów i zarządzaniu chorobą miejscową. Oprócz chirurgii i radioterapii, ECT stało się uznaną opcją leczenia lokalnego przerzutów skórnych i podskórnych. ECT łączy podawanie chemioterapii – najczęściej bleomycyny – z dostarczeniem krótkich wysokonapięciowych impulsów elektrycznych, które tymczasowo zwiększają przepuszczalność błony komórkowej, poprawiając w ten sposób śródkomórkowe wychwytywanie leku i cytotoksyczność⁴. W szerszej literaturze ECT jest coraz częściej uważane za wartościowy element wielodyscyplinarnej opieki nad pacjentami onkologicznymi, a europejskie wytyczne zalecają je jako opcję leczenia przerzutów skórnych o różnej etiologii^5,6. Biorąc pod uwagę jego lokalizacyjny charakter, wysokie odsetki odpowiedzi⁷ oraz korzyści dla jakości życia, ECT może być szczególnie odpowiednie dla pacjentów z ograniczonymi opcjami leczenia i nawracającymi guzami.

To protokół oceniający zmniejszoną dawkę bleomycyny, który jest szczególnie istotny dla pacjentów z wieloma przerzutami skórnymi, którzy wymagają skutecznej kontroli lokalnej, ale mogą być podatni na toksyczność ogólnoustrojową z powodu wcześniejszego leczenia, chorób współistniejących lub zaawansowanego stanu choroby. U takich pacjentów krytyczne jest zoptymalizowanie równowagi między skutecznością a bezpieczeństwem. Pytania dotyczące optymalnej dawkowania leków – takie jak to, czy dawki bleomycyny mogą być zmniejszone bez pogorszenia skuteczności – pozostają ważnym obszarem trwających badań^8,9,10,11, ponieważ zmniejszenie narażenia ogólnoustrojowego mogłoby dodatkowo poprawić bezpieczeństwo dla podatnych pacjentów.

Ten protokół opisuje randomizowane, podwójnie ślepą próbę kliniczną badającą, czy połowa dawki bleomycyny jest nie gorsza od standardowej dawki w leczeniu przerzutów skórnych przy użyciu ECT. Projekt badania przedstawiono na Rysunku 1. Ponadto protokół opisuje sposób oceny farmakokinetyki bleomycyny w guzach, normalnej skórze i próbkach krwi pacjentów, a także przeprowadzania jakościowych wywiadów w celu zbadania doświadczeń pacjentów żyjących z przerzutami skórnymi i poddawanych leczeniu ECT. Protokół zakłada uwzględnienie około 110 guzów od około 55 pacjentów z nieuleczalnym rakiem i został szczegółowo opisany wcześniej¹². Wyniki dla próby BLESS przedstawiono w Tabeli uzupełniającej 1.

Rysunek 1: Projekt badania BLESS. Na tym rysunku przedstawiono projekt badania BLESS, randomizowanej kontrolowanej próby. Zostanie zapisanych około 55 pacjentów paliatywnych, reprezentujących około 110 guzów. Po stratyfikacji według wielkości guza, pacjenci są losowo przydzielani do otrzymania pełnej dawki bleomycyny lub połowy dawki. Głównym wskaźnikiem wyniku jest reakcja guza trzy miesiące po leczeniu. Szesnastu pacjentów weźmie również udział w jakościowych wywiadach przeprowadzanych przed terapią i około trzy miesiące po niej. W dniu leczenia pobiera się próbki krwi i tkanki w celu analizy farmakokinetycznej; jak wcześniej opublikowano przez Tolstrup i wsp. (2025)¹². Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Protocol

Badanie otrzymało zgodę Zarządu Leków Danii oraz Regionalnego Komitetu Etycznego ds. Badań Zdrowia (nr CTIS 2024-513360-25-00). Przeprowadzone jest zgodnie z Deklaracją Helsińską oraz zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP) i nadzorowane jest przez Jednostkę GCP w Kopenhadze. Kwalifikującymi się do udziału w badaniu są pacjenci, którzy kwalifikowałby się do ECT, co zapewnia, że udział w badaniu nie wiąże się z dodatkowymi ryzykami związanymi z leczeniem. Pisemna zgoda na udział jest obowiązkowa, a wszyscy uczestnicy są objęci duńskim systemem odszkodowań dla pacjentów. Pacjenci, którzy biorą udział w tym filmie, będą dokładnie poinformowani i podpiszą pisemną zgodę na udział.

1. Randomizacja i blindowanie

1. Wygeneruj sekwencję alokacji niezależnie od zespołu badawczego przed rozpoczęciem rejestracji pacjentów.
2. Użyj internetowej usługi randomizacji.
3. Przeprowadź randomizację z blokami o wielkości bloku dziesięciu w każdej grupie stratyfikacyjnej: jednej z pacjentami z największym guzem ≤ 3 cm, a drugiej z pacjentami z największym guzem > 3 cm.
4. Przechowuj jeden zestaw kopert randomizacyjnych w aptece szpitalnej, gdzie produkowany jest bleomycyna.
   ​UWAGA: Dzięki temu personel apteki, który nie jest wblindowany, może przygotować lek badawczy zgodnie z kodem randomizacji.
5. Przechowuj drugi zestaw zaplombowanych kopert randomizacyjnych w bezpiecznym miejscu z kontrolowanym dostępem. Zezwalaj na dostęp do tych kopert tylko w przypadku awaryjnego wblindowania.

2. Kwalifikacja uczestników i ocena przed rozpoczęciem leczenia

1. Przesiej pacjentów zgodnie z wcześniej określonymi kryteriami włączenia i wykluczenia¹². Szczegółowe kryteria włączenia i wykluczenia są przedstawione w Tabeli uzupełniającej 2.
2. Uzyskaj pisemną zgodę pacjenta.
3. Potwierdź kwalifikację przed przypisaniem numeru randomizacji.
4. Zmieść wszystkie widoczne przerzuty skórne w momencie rozpoczęcia leczenia.
5. Podziel pacjentów na dwie grupy zgodnie z największym przerzutem skórnym (≤ 3 cm lub > 3 cm).
6. Przypisz każdemu pacjentowi wygenerowany numer randomizacji zgodny z grupą stratyfikacyjną i przydziałem leczenia (całodosis lub połowa dawki bleomycyny).
7. Zarejestruj maksymalnie siedem przerzutów na pacjenta do oceny odpowiedzi (rejestracja bazowa).
   ​UWAGA: Jeśli pacjent ma więcej niż siedem przerzutów, lecz wszystkie przerzuty; jednakże, do oceny odpowiedzi prześledź maksymalnie siedem przerzutów.
8. Przypisz każdemu zarejestrowanemu przerzucie unikalny numer identyfikacyjny i zmieść go w trzech wymiarach za pomocą pomiarów opartych na zasadach. Wykonaj dokumentację fotograficzną.
   1. Długość: Zmieść największy średnicę przerzuty za pomocą linijki ustawionej wzdłuż najdłuższej osi. Umieść urządzenie pomiarowe na zdjęciu.
   2. Szerokość: Zmieść najszerszy średnicę prostopadle do najdłuższej osi. Umieść urządzenie pomiarowe na zdjęciu.
   3. Wysokość: Zmieść wyniesienie od otaczającej skóry powierzchni do najwyższego punktu przerzuty.
9. Zapisz wszystkie pomiary w formularzu badania.

3. Leczenie elektrochemioterapią

1. Przygotowanie bleomycyny musi być przeprowadzone w aptece szpitalnej.
   1. Rekonstytuuj proszek bleomycyny sterylną wodą do wstrzykiwań, aby uzyskać roztwór macierzysty o stężeniu 3000 IU/ml, zgodnie z instrukcjami producenta.
   2. Rozcieńcz roztwór macierzysty 0,9% chlorkiem sodu, aby uzyskać końcową objętość infuzji 100 ml.
      UWAGA: Utrzymuj całkowitą objętość infuzji 100 ml dla wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, czy przygotowano pełną czy połowę dawki bleomycyny.
   3. Upewnij się, że torebka infuzyjna jest oznakowana tylko numerem identyfikacyjnym pacjenta, aby zachować blindowanie.
      ​OSTROŻNIE: Bleomycyna jest cytotoksycznym środkiem chemioterapeutycznym. Obsługuj z odpowiednią ochroną osobistą i przygotowuj w certyfikowanym szafie biologicznej zgodnie z instytucjonalnymi wytycznymi dotyczącymi postępowania z lekami cytotoksycznymi. Usuń zanieczyszczone materiały jako odpady cytotoksyczne¹³.
2. Indukcja znieczulenia
   1. Wywołaj znieczulenie ogólne zgodnie ze standardami instytucjonalnymi. UWAGA: Znieczulenie miejscowe można stosować, jeśli jest to klinicznie wskazane.
   2. Jeśli obszar leczenia obejmuje głowę i szyję, użyj spiralnego rurki, jeśli jest to odpowiednie.
   3. Rozpocznij infuzję bleomycyny, gdy ułamek tlenu wdechowego (FiO₂) jest poniżej 3

Results

Ponieważ ten protokół opisuje niedokończone, randomizowane, podwójnie ślepej próby kliniczne badanie, obecnie nie są dostępne ostateczne wyniki dotyczące reakcji na guz w zależności od dawki bleomycyny. Zamiast tego, ta sekcja podsumowuje wstępne obserwacje pierwszych 15 zarejestrowanych pacjentów: 13 kobiet i 2 mężczyzn. Wśród tych pacjentów dwóch zdiagnozowano z czerniakiem złośliwym, trzech z rakiem płuc, a dziesięciu z rakiem piersi. Charakterystyka guzów wyjściowych jest przedstawiona w Tabeli 1. Przykład pomiarów guza i oceny reakcji zgodnie z kryteriami mRECIST przedstawiono na Rysunku 5.

	N=52	%
Pochodzenie pierwotnego guza
Rak piersi	38	73
Czerniak złośliwy	10	19
Rak płuc	4	8
Rozmiar guza (długość)
< 10 mm	7	13
10 – 19 mm	22	42
20 – 29 mm	10	19
30 – 59 mm	8	15
60 – 99 mm	2	4
> 100 mm	3	6
Poprzednio napromieniowany
Tak/nie	13/39	25
Poprzednie ECT
Tak/nie	5/47	10
Lokalizacja guza
Głowa/szyja	4	8
Klatka piersiowa	22	42
Brzuch	9	17
Plecy	9	17
Górne kończyny	7	13
Dolne kończyny	1	2
Krwotok
Tak/nie	13/39	25
Wyciek
Tak/nie	10/42	19

Tabela 1: Charakterystyka guza dla pierwszych 52 guzów włączonych do badania BLESS. Tabela przedstawia kluczowe cechy guza, w tym pochodzenie pierwotnego guza, wielkość guza i poprzedni status elektroporacji. Liczba i odpowiedni procent guzów w każdej kategorii są przedstawione.

Rysunek 5: Reprezentatywna ocena klinicznej reakcji z wykorzystaniem kryteriów mRECIST. (A) Podstawowa prezentacja kliniczna 77-letniej kobiety z rakiem piersi i wieloma przerzutami skórnymi zlokalizowanymi na przedniej ścianie klatki piersiowej i brzuchu. Obraz pokazuje kilka przerzutów skórnych pod prawym biustem. Dwa guzy w tej okolicy zostały zarejestrowane na początku badania w celu oceny reakcji zgodnie z kryteriami mRECIST. Pomiary guza 1: największy średnicy 20 mm; prostopadły średnicy 15 mm; grubość 2 mm.
Pomiary guza 2: największy średnicy 20 mm; prostopadły średnicy 14 mm; grubość 4 mm. (B) Kliniczne wygląd podczas kontroli po leczeniu. Brak wykrywalnych guzów jest wykrywalny w wcześniej leczonych obszarach. Zmiany skóry po leczeniu, w tym pogrubienie i hiperpigmentacja, są widoczne w leczonym polu. Zgodnie z kryteriami mRECIST pacjent osiągnął pełną reakcje na zarejestrowane guzy. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Tabela uzupełniająca 1: Punkty końcowe badania BLESS. Przegląd punktów końcowych klinicznych i analitycznych ocenianych w badaniu BLESS, w tym wyniki reakcji na leczenie i pokrewne obiektywne definicje. Tabela podsumowuje metody oceny, punkty czasowe oceny i miary wyników używane do określania klinicznej reakcji i innych punktów końcowych badania podczas obserwacji; jak wcześniej opublikowane przez Tolstrup et al. (2025)¹².Proszę kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 2: Kryteria włąc

Discussion

Szczegółowy opis protokołu został już wcześniej opublikowany¹². Niniejszy protokół zapewnia wizualne i praktyczne omówienie podwójnie ślepej, zrandomyzowanej próby klinicznej, w tym wywiadów jakościowych oraz opis analizy farmakokinetycznej. Przedstawiając przepływ proceduralny i kluczowe kroki metodologiczne, wideo uzupełnia pisemny protokół i ułatwia jego reprodukowalność. Badanie oferuje strukturalną ramę do oceny zarówno mechanizmów, jak i klinicznego zastosowania ECT¹².

Kilka kroków w protokole jest kluczowych dla zapewnienia ważnej oceny ECT podawanego w dwóch różnych dawkach bleomycyny. Jednym z kluczowych kroków jest standaryzowane pomiar guzów na początku i w trzymiesięcznej ocenie nawrotu, kiedy ocenia się odpowiedź na leczenie. Guzy w tej heterogenicznej populacji pacjentów różnią się znacznie pod względem wielkości, morfologii i lokalizacji anatomicznej, co może komplikować konsekwentne pomiary. Czysto ograniczone guzy wymagają wcześniej zdefiniowanych strategii oceny opartych na konsensusie. Na przykład, gdy wiele małych guzów zrasta się, zespół badawczy zgodził się mierzyć zlewną powierzchnię jako pojedynczy guz. Aby zapewnić spójność i zminimalizować różnice między obserwatorami, wszystkie niejasne przypadki muszą być omawiane w obrębie zespołu badawczego. Co więcej, tylko ograniczona liczba wyszkolonych badaczy przeprowadza pomiary guzów, a w miarę możliwości ten sam badacz przeprowadza zarówno początkowe, jak i powtórne oceny dla każdego pacjenta.

Kolejnym krytycznym elementem procedury jest umieszczenie elektrod, w tym wybór długości elektrod i ich przemieszczanie podczas leczenia. W niniejszym protokole umieszczenie elektrod wykonują wyszkoleni chirurdzy plastyczni, którzy przed udziałem w badaniu otrzymali standaryzowane instrukcje dotyczące zarówno protokołu badania, jak i techniki elektroporacji. Chociaż to podejście promuje spójność proceduralną, nieuniknione jest pewne użycie indywidualnego osądu klinicznego, szczególnie w kwestii głębokości igły i jej pozycji. Można potencjalnie zwiększyć reprodukowalność, ograniczając liczbę leczących chirurgów do jednego lub dwóch dedykowanych operatorów.

Odchylenia od protokołu najczęściej występują podczas wewnątrzzabiegowego pobierania krwi w celu analizy farmakokinetycznej. Wielu uwzględnionych pacjentów jest intensywnie wstępnie leczonych i może mieć utrudniony dostęp żylny z powodu wcześniejszej terapii ogólnoustrojowej i chorób współistniejących. W rezultacie pełne pobieranie krwi we wszystkich przewidzianych punktach czasowych nie zawsze jest możliwe. Te odchylenia są dokumentowane i brane pod uwagę w analizie farmakokinetycznej.

W porównaniu z istniejącymi protokołami ECT⁴, ten protokół zapewnia strukturalne i holistyczne podejście do oceny ECT z obniżoną dawką bleomycyny. Oprócz mierzenia odpowiedzi guzów, uwzględnia on wskaźniki zorientowane na pacjenta i wgląd farmakokinetyczny, wzmacniając w ten sposób bazę dowodów na optymalizację ECT w onkologii klinicznej. Jeśli można wykazać nie gorszą kontrolę nad guzem, redukcja dawki może poszerzyć okno terapeutyczne, szczególnie dla osób starszych lub z wieloma chorobami współistniejącymi, poprzez zmniejszenie ryzyka toksyczności bez kompromisu dla skuteczności leczenia.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bandages			Zastosować na leczonym obszarze, jeśli wystąpi krwawienie/wyciek po zabiegu.
Bleomycin	Baxter
Centrifuge	Hettich	Universal 320R
Electrode, hexagonale	IGEA	IG0E050
Electode, linear	IGEA	IG0E080
External pulse generator	IGEA (Capri, Italy)	EPS02	Cliniporator, który dostarcza osiem kwadratowych impulsów o długości 0,1 msec przy sile pola 1 kV/cm i częstotliwości 1 kHz
Peripheral intravenous catheter			18-20 gauge
Pipette			4-8 ml
Photography device			Do dokumentacji
Ruler			Do pomiaru guza
Sterile surgical skin marker			Do rysowania na pacjencie w celu zmierzenia guza
Tubes, 2 ml			Do pobierania biopsji i osocza
Vacutainer, Li.hep., steril, 5ml			Do pobierania krwi
Sealed Envelope	Sealed Envelope Ltd. London, UK	https://www.sealedenvelope.com	Oprogramowanie do losowania - internetowa usługa losowania używana do generowania sekwencji alokacji