Jednoportowa nieliposukcja, endoskopowa dyssekcija węzłów chłonnych pachowych w chirurgii raka piersi

Podsumowanie

Badanie opisuje standaryzowany zabieg chirurgiczny jednoportowego endoskopowego rozwarstwienia węzłów chłonnych pachowych bez liposukcji w raku piersi. Zalecana dla pacjentów z potwierdzonymi przez biopsję przerzutami węzłowymi lub dodatnimi węzłami chłonnymi strażnikowymi, technika ta kładzie nacisk na zachowanie kluczowych struktur, szczególnie nerwu międzyżebrachowego, aby zmniejszyć zachorowalność pooperacyjną i zoptymalizować funkcjonalną regenerację.

Streszczenie

Rak piersi jest najczęstszym złośliwym guzem wśród kobiet na całym świecie. Dla pacjentów z wysokim obciążeniem węzłów chłonnych pachowych, rozwarstwienie węzłów chłonnych pachowych (ALND) pozostaje niezbędnym elementem leczenia chirurgicznego; jednak związane z nią komplikacje mogą negatywnie wpływać na długoterminową jakość życia. Dzięki postępowi w technologii endoskopowej, ALND stopniowo ewoluowało w kierunku podejścia minimalnie inwazyjnych i anatomicznie precyzyjnych. Badanie to systematycznie opisuje etapy chirurgiczne oraz kluczowe techniczne aspekty jednoportowego endoskopowego ALND wykonywanego bez liposukcji.

Wskazania obejmowały pacjentki z rakiem piersi z patologicznie potwierdzonymi przerzutami do węzłów chłonnych pachowych przedoperacyjnie lub dodatnimi węzłami chłonnymi sentinelowymi zidentyfikowanymi wewnątrzoperacyjnie. Łącznie zgłoszono 15 pacjentów. Średnia liczba pobranych węzłów chłonnych wynosiła 16,8 na pacjenta. Średnia utrata krwi wewnątrzoperacyjna wyniosła 8,46 mL, a średnia całkowita objętość drenażu pooperacyjnego 241 mL. W trakcie badania nie zaobserwowano poważnych powikłań wewnątrzoperacyjnych ani pooperacyjnych. Niniejsze badanie przedstawia standaryzowany protokół chirurgiczny mający na celu wsparcie powtarzalnej klinicznej implementacji endoskopowego ALND z jednym portem.

Wprowadzenie

Od lat 2000. zachorowalność na raka piersi u kobiet stopniowo wzrasta o około 0,6% rocznie. Obecnie jest drugim najczęściej występującym nowotworem na świecie i jest główną przyczyną zgonów związanych z rakiem wśród kobiet, stanowiąc poważne wyzwanie dla zdrowia kobiet na całym świecie ^1,2. Zarządzanie węzłami chłonnymi pachowymi odgrywa kluczową rolę w diagnozie i leczeniu raka piersi. W 1757 roku francuscy uczeni po raz pierwszy zaproponowali, że węzły chłonne pachowe są niezbędnym elementem chirurgii raka piersi. Następnie William Halsted ustanowił zasadę, że operacja raka piersi powinna obejmować usunięcie piersi wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, i wprowadził radykalną mastektomię, procedurę polegającą na enblocowej resekcji węzłów chłonnych pachowych³.

Jednak wraz z nagromadzeniem doświadczenia klinicznego i ciągłym postępem w technikach chirurgicznych, możliwość stosowania bardziej precyzyjnych i minimalnie inwazyjnych procedur została stopniowo doceniona poprzez długoterminowe badania. W latach 90. kluczowe badania dotyczące biopsji węzła chłonnego (SLNB), takie jak INT 09/98 i IBCSG 10-93⁴, wykazały, że ALND nie przynosi korzyści przeżywalności u pacjentów z klinicznie negatywnym rakiem piersi. W konsekwencji powstała koncepcja SLNB, która zasadniczo przekształciła chirurgiczne leczenie regionu^{pachowego 5}. Mimo to ALND pozostaje kluczową procedurą terapeutyczną dla pacjentów z wysokim obciążeniem guzów pachowych. Obecne standardowe wskazania do ALND obejmują: (1) Chorobę cT1-2 w stadium klinicznym z ≥3 dodatnimi węzłami chłonnymi sentinelowymi; (2) Choroba cT3-4 w stadium klinicznym z przerzutami do węzłów chłonnych potwierdzona biopsją igłą przedoperacyjną lub mrożonym cięciem wewnątrzoperacyjnym; (3) Kliniczna choroba N1 przed terapią neoadiuwantantną, z rozpoznaniem przerzutów do węzłów chłonnych sentinelowych wewnątrz operacji; (4) Kliniczna choroba N2-3 przed terapią neoadiuwantantną ^6,7. Ponadto stan węzłów chłonnych pachowych odgrywa kluczową rolę w określaniu stopnia raka piersi, ocenie prognosycznej oraz podejmowaniu decyzji dotyczących terapii adiuwantowej.

Chociaż ALND jest niezbędny w leczeniu raka piersi, jego związane z tym powikłania nieuchronnie wpływają na jakość życia pacjentek, w tym obrzęk limfatyczny, serom oraz zaburzenia funkcji i czucia ramienia. W tym kontekście ograniczenie częstości występowania powikłań związanych z ALND stało się kluczowym celem klinicznym, a udoskonalenie technik chirurgicznych stanowiło przełom.

W ostatnich dekadach chirurgia wspomagana endoskopem stała się powszechna w różnych dziedzinach chirurgii. Zastosowanie endoskopii w przypadku rozwarstwiania węzłów chłonnych pachowych (ALND) w raku piersi sięga lat 90. XX wieku. Ze względu na obfitość tłuszczu pachowego, który może zasłaniać pole operacyjne, wczesne endoskopowe ALND często obejmowały liposukcję w celu rozpuszczania i aspiracji tłuszczu przed rozwarstwieniem węzłów chłonnych⁸, dążąc do lepszej wizualizacji i przestrzeni roboczej. Jednak proces liposukcji wiąże się z ryzykiem takim jak uszkodzenia naczyń lub nerwów oraz niepełne rozwarstwienie węzłów chłonnych. Technika tego badania różni się od wcześniejszych jednoportowych endoskopowych ALND pod dwoma kluczowymi względami: Po pierwsze, pomija się etap liposukcji powszechnie stosowany we wczesnym endoskopowym ALND (do usuwania tłuszczu pachowego), co pozwala uniknąć uszkodzeń naczyń i nerwów związanych z liposukcją oraz niepełnego oczyszczania węzłów chłonnych; Po drugie, opiera się na bezpośredniej endoskopowej wizualizacji rodzimych punktów anatomicznych (zamiast ekspozycji wspomaganej liposukcją), zapewniając precyzyjną sekcję i znacząco zmniejszając zmienność proceduralną w porównaniu z wcześniejszymi jednoportowymi ALND.

Dzięki postępowi technologicznemu oraz dążeniu do dokładniejszej sekcji i zachowania funkcji, kolejne badania kliniczne zaczęły badać alternatywne podejścia. Wykazano, że kluczowe struktury anatomiczne – naczynia, nerwy i węzły chłonne – można dokładnie zidentyfikować bez zabiegu liposukcji, co daje satysfakcjonujące wyniki chirurgiczne⁹. Liczne badania potwierdziły wykonalność i bezpieczeństwo onkologiczne operacji piersi wspomaganej endoskopem 10,11,12. Ponadto podejście endoskopowe minimalizuje uraz nerwów i naczyń krwionośnych, co prowadzi do zmniejszenia powikłań, mniejszego bólu pooperacyjnego, lepszej ruchomości stawów barkowych oraz krótszego czasu drenażu¹³. W konsekwencji endoskopowo wspomagany ALND ma istotną wartość kliniczną. Jednak jego powszechne zastosowanie było ograniczone przez stromszą krzywą nauki w porównaniu z tradycyjną chirurgią oraz techniczne wyzwania związane z manipulacją instrumentami w ograniczonej przestrzeni¹⁴.

W artykule ten użyto wideo oraz opisu przypadku, aby systematycznie zaprezentować cały proces jednoportowej endoskopowej nieliposukcji ALND w leczeniu raka piersi. Naszym celem jest przyczynienie się do standaryzacji tej techniki, potencjalnie skracając krzywą uczenia się i umożliwiając większej liczbie pacjentów korzystanie z niej. Przedstawiamy reprezentatywny przypadek z tego badania: 45-letnią pacjentkę. Biopsja igły przedoperacyjnej potwierdziła inwazyjny rak lewej piersi, a biopsja węzła chłonnego pachowego wykazała przerzutowe zaangażowanie. Przedoperacyjne badania obrazowe nie wykazały inwazji węzłów chłonnych międzymięśniowych pomiędzy mięśniami mięśni piersiowych dużych i mniejszymi. Wewnątrzoperacyjnie usunięto 15 węzłów chłonnych pachowych, z czego 5 wykazało pozytywne przerzuty. Pooperacyjna rurka drenażowa była utrzymywana przez 8 dni, a całkowity czas pobytu w szpitalu wynosił 11 dni.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szóstego Szpitala Afiliowanego Uniwersytetu Sun Yat-sena (nr zatwierdzenia 2024ZSLYEC-253). Fotografie i filmy były wykorzystywane za formalną pisemną zgodą pacjenta. Towarzyszący film ma charakter wyłącznie edukacyjny. Sprzęt użyty w tym badaniu jest wymieniony w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie pacjentów

1. Selekcja pacjentów
   1. Włącz pacjentki z patologicznie potwierdzonym rakiem piersi oraz z przedoperacyjnie lub śródoperacyjnie potwierdzonym pozytywnym wykryciem węzłów sentinelowych.
   2. Potwierdź, że pacjent ma dobrą wydajność i jest w stanie znieść znieczulenie ogólne oraz operację.
   3. Uzyskaj świadomą zgodę na jednoportową enduoskopową dyssekcję węzła chłonnego pachowego.
   4. Wykluczyć pacjentów z usztywnionymi lub skołtuczonymi węzłami chłonnymi pachowymi, co sugeruje zrasty do głównych nerwów lub naczyń, odległymi przerzutami oraz wcześniejszą historią operacji pachowej.
2. Znieczulenie i ustawianie pozycji chirurgicznej
   1. Indukować znieczulenie ogólne i wykonać intubację tchawicową.
   2. Ułóż pacjenta na plecach tak, że dotknięta strona jest blisko krawędzi stołu operacyjnego.
   3. Dezynfekuj pole operacyjne roztworem povidonu i jodu i przykryj dotkniętą kończynę sterylnymi prześcieradłami.

2. Zabiegi chirurgiczne

1. Wstrzykiwanie zawiesiny nanocząsteczek węgla do mapowania węzłów chłonnych
   1. Przygotuj zawiesinę nanocząsteczek węgla rozcieńczoną w stosunku 1:1 z normalną solą fizjologiczną do objętości 1 mL.
   2. Wciągnij zawiesinę do strzykawki o pojemności 1 mL. Wstrzyknąć 0,3 mL znacznika w trzech miejscach w obrębie mięźmiaszka górnego zewnętrznego kwadrantu piersi.
   3. Masuj miejsce zastrzyku przez 5 minut. Poczekaj 5 minut, zanim przejdziesz dalej.
2. Budowa w komorach powietrznych
   1. Wykonaj 3-5 cm podłużne nacięcie na bocznej ścianie klatki piersiowej. Rozcinaj tkankę podskórną na około 3 cm.
   2. Wprowadź ochraniacz rany przez nacięcie.
   3. Przełóż wielokanałowy jednoportowy trokar przez osłonę rany.
   4. Podłącz port 12 mm do insuflatora o stałym ciśnieniu.
   5. Ustalić insulację CO₂ przy 8 mmHg przy przepływie gazu 40 L/min.
   6. Wprowadź laparoskopowe kleszcze chwytające przez lewy port o średnicy 5 mm.
   7. Włóż hak elektrokoagulacyjny przez prawy port o średnicy 5 mm.
   8. Wkładaj aparat endoskopowy 10 mm 30° przez dolny port 10 mm.
   9. Zgiąć przedramię pod kątem 90° i zabezpieczyć je nad głową zakrzywioną zaciską (Rysunek 1).
3. Anatomiczne granice pach
   1. Zdefiniuj ściany pachy następująco: 1) Ściana przednia: pectoralis major, pectoralis minor, podobojczyk i powięzi obojczykowa; 2) Ściana tylna: grzbiet sztysienia grzbietu, teres major, podłopatkowy i łopatka; 3) Ściana przyśrodkowa: przedni chrząbaty, żebra i mięśnie międzyżebrowe; 4) Ściana boczna: coracobrachialis, długie i krótkie głowy bicepsów ramiennych oraz guzkowość kości ramiennej; 5) Wierzchołek: środkowa obojczyk, boczny brzeg pierwszego żebra i górny brzeg łopatki; 6) Podłoga: skóra, powięź powierzchowna i powięzi pachowa (w tym powięzi brzuszkowatej; 7) Dno pachowe składa się z warstw powierzchniowych i głębokich, rozciągających się bocznie do powięzi ramiennej, przyśrodkowo do powięzi obojczykowej, z przodu do powięzi piersiowej oraz z tyłu do powięzi mięśnia grzbietowego mięśnia przyzębnego.

3. Rozwarstwienie węzłów chłonnych pachowych

1. Rozcięcie podłogi i tylnej ściany
   UWAGA: W badaniu przeprowadzono sekwencję węzłów chłonnych pachów: ściany dolne i tylne → ściany bocznej pachu → ściana przednia → ściana pachowa przyśrodkowa. (Rysunek 2).
   1. Nacięcie powięzi brzędkowej za pomocą haczyka elektrokrzepowego (tryb krzepnięcia: 40 W; tryb cięcia: 25 W).
   2. Rozciąć wzdłuż płaszczyzny awakularnej między powięzią włóknistą a powięzią przednią serratus, aby odsłonić mięsień piersiowy mniejszy.
   3. Kontynuuj sekcję boczną wzdłuż powierzchni mięśnia mięśnia piersiowego mniejsego, z ostrożnym rozwarstwieniem tylnej ściany pachowej.
   4. Zidentyfikuj i zachowaj najniższy nerw międzyżebrobrachialny (ICBN) (Rysunek 3A) oraz boczne naczynia piersiowe.
   5. Przejdź do sekcji od bocznej do przyśrodkowej względem ICBN, aby zapewnić ciągłą wizualizację i pełną ochronę neuronową.
2. Rozcięcie bocznej ściany pachowej
   1. Używając przyśrodkowego brzegu mięśnia grzbietowego szerega grzbietowego jako punktu wyjścia, rozcień przyśrodkowo wzdłuż bocznej części nerwu międzyżebrobrauszowego (ICBN) w kierunku tętnicy piersiowej. Kontynuuj rozwarstwienie górą, aż żyła pachowa zostanie odsłonięta (Rysunek 2D).
   2. Mobilizuj węzły chłonne i otaczającą tkankę włóknistą w tym obszarze (trójkąt boczny) en bloc, a następnie wycij je jako pojedynczy preparat, aby zakończyć rozwarstwienie trójkąta bocznego.
   3. Jeśli ICBN zasłania pole operacyjne lub jest narażony na ucisk lub trakcję podczas sekcji, należy stosować technikę zawieszenia nerwowego dla ochrony. Po pierwsze, potwierdzić kurs ICBN; Następnie delikatnie przesuwaj miękki silikonowy pasek pod nerw.
   4. Przymocuj oba końce silikonowego paska za pomocą klipsa Hem-o-Lock z przymocowanym szwem. Wykonaj nakłucie przezskórne nad powierzchniowym wypustem ICBN za pomocą przepuszczacza szwów i połącz szew z przechodnikiem szwów.
   5. Delikatnie podnosić i stabilizować ICBN z dala od głównego pola chirurgicznego z kontrolowaną, minimalną trakcją; Dokładnie monitorować siłę trakcyjną przez cały proces, aby uniknąć nadmiernego napięcia, ucisku lub uszkodzenia nerwu, dbając o zachowanie integralności ICBN (Rysunek 3B).
3. Rozwarstwienie przedniej ściany pachowej
   1. Przednia ściana pachowa leży przed żyłą pachową; rozcinać wzdłuż bocznej ściany żyły pachowej od bocznej do przyśrodkowej za pomocą haczyka elektrochirurgicznego (Rysunek 2C).
   2. Podczas rozwarstwiania ostrożnie koaguluj gałęzie żyły pachowej: delikatnie koaguluj za pomocą haczyka elektrochirurgicznego, unikając nadmiernego kauteryzmu, który mógłby uszkodzić pień żyły pachowej.
4. Rozcięcie ściany pachowej przyśrodkowej
   1. Używając głównego pnia naczyń piersiowych jako bocznego odniesienia, rozcinaj wzdłuż płaszczyzny między powięzią przednią serratus a tkanką tłuszczową pachową (rysunek 2E).
   2. Kontynuuj rozwarstwienie górnie w kierunku wierzchołka pachowego (kąt żylny pachowy, utworzony przez połączenie żyły pachowej i podobojczykowej oraz zbiegu naczyń piersiowych), przesuwając się w kierunku głównego pnia naczyń piersiowych.
   3. Określenie granicy przyśrodkowej poziomu II bez odsłaniania przyśrodkowej granicy mięśnia mięśnia mniejszego mięśnia mięśnia piersiowego
      1. Nawet bez pełnego rozcięcia przyśrodkowej granicy mięśnia piersiowego mniejsego, należy dokładnie zidentyfikować przyśrodkową granicę węzłów chłonnych poziomu II, używając dwóch stałych anatomicznych punktów orientacyjnych: żyły pachowej jako górnej granicy oraz ściany klatki piersiowej (serratus anterior fascia) jako granicy przyśrodkowej. Przeciąć od bocznej do przyśrodkowej wzdłuż dolnej krawędzi żyły pachowej.
      2. Po wejściu do przestrzeni pozadnie odciśniętej mniejszej usuń całą tkankę limfatyczną i włóknistą pomiędzy żyłą pachową a ścianą klatki piersiowej.
      3. Po całkowitym uruchomieniu węzłów chłonnych i otaczającej tkanki włóknistej w tym regionie (trójkąt przyśrodkowy i poziom II), należy wyciąć próbkę en bloc, aby zakończyć rozwarstwienie trójkąta przyśrodkowego i węzłów chłonnych poziomu II.
5. Pobieranie próbek, przetwarzanie patologiczne i adekwatność onkologiczna
   1. Usuń rozcięty preparat w całości i w całości przez nacięcie, bez dodatkowego worka do pobierania.
   2. Natychmiast utrwal nienaruszony preparat w 10% neutralnej formalinie buforowanej i skierował na standardowe badanie patologiczne, w tym pobieranie węzłów chłonnych, ocenę histopatologiczną i ocenę przerzutową.
   3. Przeprowadz rozwarstwienie węzłów chłonnych pachowych za pomocą enbloc resekcji węzłów chłonnych poziomów I i II z otaczającą tkanką włóknistą, zgodnie z zasadami onkologicznymi.
   4. Zidentyfikuj pojedynczy izolowany węzeł chłonny pod kątem żylnym pachowym. Aby zapewnić pełną sekcję i uniknąć zatrzymania guza, selektywnie usuń ten pojedynczy węzeł jako komplementarne wycięcie po resekcji en bloc.
6. Nawadnianie i zamknięcie
   1. Naczyść jamę chirurgiczną 2000 mL ciepłej, sterylnej wody destylowanej.
   2. Umieść rurkę drenażową w pachach i podłącz ją do urządzenia ssącego o ujemnym ciśnieniu.
   3. Zamknij tkankę podskórną i skórę warstwami (Rysunek 4).

4. Techniczne aspekty wewnątrzoperacyjne

1. Zidentyfikuj i zachowaj nerw międzyżebrachowy na wszystkich etapach rozwarstwienia.
   UWAGA: Unikaj napięcia lub ucisku nerwu podczas przenoszenia przez niego narzędzi.
2. Stosuj technikę zawieszenia nerwowego, gdy jest to konieczne, aby zapewnić odpowiednią ochronę nerwową i poszerzyć przestrzeń roboczą.
3. Prewencyjnie uszczelnij naczynia krwionośne za pomocą elektrokoagulacji lub ultradźwiękowych nożyc, aby utrzymać czyste pole chirurgiczne.

5. Zarządzanie pooperacyjne

1. Rutynowa pielęgnacja i zarządzanie kanalizacją
   1. Załóż opatrunek uciskowy na pachy.
   2. Monitoruj dzienny objętość i kolor drenażu.
   3. Usuń odpływ, gdy dzienna objętość drenażu utrzymuje się poniżej 20 mL przez 3 kolejne dni.
   4. Rozpocznij stosowanie rękawa uciskowego w pierwszym dniu po operacji, aby wspomóc drenaż limfatyczną.
2. Protokół mobilizacji pooperacyjnej
   1. Dni 1-3: Ściśle ograniczać porwanie i unoszenie dotkniętego barku. Pozwól na delikatne, nieobciążające ćwiczenia dłoni, nadgarstka i łokcia (np. zaciskanie pięści, wyciąganie palców, zgięcie i wyciąganie nadgarstka, zgięcie i wyciąganie łokcia) poniżej poziomu barku.
   2. Dzień 4 do usunięcia drenu: W przypadku braku krwawienia, krwiaka lub nadmiernego drenażu (>50 mL/dzień) rozpocznij bierne lub wspomagane ćwiczenia wahadła barkowego, ograniczone do zakresu 30°. Aktywna abdukcja i zgięcie do przodu są zabronione.
   3. Po usunięciu drenu (dni pooperacyjne 8-10): Wykonaj wspomagane zgięcie barku do przodu i odwodnienie ręką przeciwległą, ograniczone do 60°. Kontynuuj ćwiczenia wahadłowe z większą amplitudou. Unikaj treningu oporowego, podnoszenia ciężarów oraz uniesienia barków powyżej 90°.
   4. Tydzień po usunięciu drenów: Stopniowo wprowadzaj aktywne ćwiczenia w zakresie ruchu (np. wspinanie się po ścianach) w zależności od rekonwalescencji pacjenta, w miarę tolerowania bez bólu.

Wyniki

Od października 2023 do lipca 2024 roku w to badanie wzięło udział łącznie 15 pacjentów. Średni wiek pacjenta wynosił 51,2 lata, a średni BMI 23,5 kg/m². Średni czas trwania ALND wynosił 51,06 min (zakres: 36-62 min), a średnia utrata krwi wewnątrzoperacyjnej 8,46 mL (zakres: 3-16 mL). Średnia objętość drenażu po operacji wynosiła 241 mL (zakres: 37-790 mL). Średni czas odpływu w domu wynosił 8,13 dnia (zakres: 4-14 dni). Średni pobyt w szpitalu wynosił 10 dni (zakres: 5-16 dni). Średnia liczba pobranych węzłów chłonnych...

Dyskusja

Ten film szczegółowo demonstruje cały proces jednoportowego endoskopowego rozwarstwiania węzłów chłonnych pachowych. Kluczowe techniczne aspekty tego podejścia obejmują precyzyjne określenie granic anatomicznych oraz standaryzowane zachowanie nerwu międzyżebrachowego (ICBN). Płaszczyzna przecięcia jest prowadzona przez punkty orientacyjne anatomiczne, w tym przyśrodkowy brzeg mięśnia grzbietowego szerega grzbietu, boczny brzeg mięśnia przedniego serratus anterior, żyłę pachową, naczynia piersiowe i inne powiązane struktu...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
1 mL strzykawki (0,45 & razy; 16RWLB)	WEGO	20163141593
Szew jedwabny 2-0	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30 stopni; Endoskop sztywny	Karl Stoz	26046BA
Wstrzykiwanie zawiesiny do nanocząstek węgla	LUMMY	H20041829
Rura drenażowa	CHANGJIANG	H20041829
Hak elektrochirurgiczny	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock	Weidu	WD-JZ 2S
Laparoskopowe kleszcze chwytające	YOUSHI	P20200108013
Jednoportowy port	SURGAID	5012151092
przejście na szywy	YOUSHI	P20210227004