Analiza zastosowania ultrasonografii w diagnostyce prenatalnej i wynikach pernatalnych dla 13 przypadków zespołu lustrzanego

Podsumowanie

Obrzęk płodu zidentyfikowano za pomocą prenatalnego USG układu płodowego w połączeniu z kompleksowymi cechami klinicznymi matki, analizami laboratoryjnymi oraz wynikami pernatalnymi. Przeprowadzono analizę u trzynastu pacjentów z rozpoznaniem zespołu lustra.

Streszczenie

Badanie to analizowało diagnostyczne zastosowanie ultrasonografii prenatalnej w identyfikacji zespołu lustrzanego, opierając się na istniejącej literaturze. Przeprowadzono kompleksową serię ocen dotyczących wzrostu i rozwoju płodu, organogenezy oraz struktur pomocniczych, w tym płynu owodniowego i łożyska, przy użyciu systematycznego ultrasonografii prenatalnego w połączeniu z ocenami hemodynamicznymi. W przypadkach, gdy zidentyfikowano obrzęk płodu, zalecano dodatkowe analizy kariotypowania chromosomowego oraz analizy mikromacierzy chromosomowych. Przeprowadzono analizę 13 pacjentek zdiagnozowanych z zespołem lustra i przyjętych do Szpitala Kobiet Uniwersytetu Zhejiang School of Medicine w okresie od stycznia 2020 do lipca 2025 roku. Przeanalizowano informacje medyczne tych pacjentów, obejmujące cechy kliniczne, ocenę statusu płodu i kończyn płodowych, analizy laboratoryjne oraz wyniki przyrodzeniowe. Dominujące objawy kliniczne u matki obejmowały obustronny obrzęk kończyn dolnych (100%), nadciśnienie (84,6%), anemię (69,2%) oraz białkomocz (38,4%). Prawie wszystkie przypadki miały obniżone poziomy hematokrytu i albuminy w surowicy. W badaniu 13 przypadków wykazywało grubość łożyska > 4 cm, podczas gdy jedenaście przypadków miało grubość łożyska > 6 cm. Badanie patologiczne łożyska wykazało obrzęk kosmkowy w ośmiu przypadkach. Zespół lustra jest rzadki; Jednak rokowania płodowe są słabe. Wczesna i precyzyjna diagnoza zespołu lustra jest niezbędna dla poprawy wyników zarówno u matki, jak i płodu.

Wprowadzenie

Zespół lustra (SM), znany również jako zespół Ballantyne'a, to rzadkie, ale istotne schorzenie położniczne. Szacunki literackie sugerują wskaźnik zachorowalności na poziomie 1/(5 800–10 000)¹, a etiologia i patogeneza pozostają niejasne. Po raz pierwszy opisano ją w literaturze medycznej w 1892 roku, z początkowym opisem przypadku dotyczącym hydropsów matki związanych z jednoczesnym hydropsem płodowym i łożyskowym².

Etiologia obrzęku płodu jest złożona i różnorodna. Obejmuje przyczyny immunologiczne, takie jak niezgodność grup krwi matka–płód, a także przyczyny nieimmunologiczne, takie jak różne zespoły genetyczne, infekcje wewnątrzmaciczne i wady strukturalne płodu. Klinicznie częściej obserwuje się przyczyny nieimmunologiczne.

Niezależnie od etiologii, obrzęk płodu zazwyczaj występuje z powodu podwyższonego ciśnienia żylnego w centralnym ośrodku, zmniejszonego przepływu limfatycznego lub obniżonego ciśnienia koloidnego osmotycznego³. Zespół lustra może prowadzić do śmiertelności płodu sięgającej 67,3% i powodować poważne powikłania matczyne⁴. Zgłoszono również przypadki związane z alloimmunizacją Rh(D) w czasie ciąży⁵.

Kliniczne przejawy tego zespołu mogą być złożone. Może objawiać się z klasycznymi objawami nadciśnienia i białko-moczu lub bez nie. Dodatkowo często zawiera inne cechy kliniczne bardzo przypominające stan przedrzucawkowy, co może prowadzić do nieporozumień diagnostycznych. Chociaż zespół lustra jest rzadkim zjawiskiem, jego obecność jest niezwykle ważna, ponieważ rokowania dla dotkniętego płodu są zazwyczaj słabe. Objawy kliniczne zespołu lustra są wyraźnie zróżnicowane, co przyczynia się do jego podatności na pomijanie lub błędne diagnozowanie w praktyce klinicznej.

Metaanaliza obejmowała 56 przypadków zespołu lustra, wykazując, że najczęstszymi objawami były przyrost masy ciała i obrzęk matki (89,3%), następnie podwyższone ciśnienie krwi (60,7%), łagodna anemia i rozcieńczenie krwi (46,4%), białkomocz (42,9%), podwyższony poziom kwasu moczowego (25%), łagodne podwyższenie enzymów wątrobowych (19,6%), oliguria (16,1%) oraz ból głowy z zaburzeniami wzroku (14,3%).

Obecnie nie odnotowano przypadków śmiertelności matek spowodowanej zespołem lustra. Oprócz typowych klinicznych objawów matki, parametry krwi matki wykazują również pewne zmiany w przypadkach zespołu lustrzanego. Badania porównawcze płodów z i bez obrzęku zespołu lustra wykazały, że grupa z zespołem lustrzanym wykazuje nie tylko obrzęk zdiagnozowany wcześniej w ciąży oraz cięższy obrzęk, ale także podwyższone poziomy hCG w surowicy matki, kwasu moczowego, dehydrogenazy mleczanowej i D-dimerów, a także bardziej wyraźną anemię rozcieńczenia. Te biomarkery mogą służyć jako wskaźniki predykcyjne obrzęku zespołu lustrzanego u płodów ^7,8.

Zaproponowano dwie hipotezy dotyczące możliwych mechanizmów patofizjologicznych zespołu lustrzanego. Po pierwsze, gdy występują głównie nadciśnienie i białkowomocz (czyli zmiany przypominające stan przedrzucawkowy), podobieństwo w przejawach klinicznych skłoniło niektórych badaczy do sugestii, że mechanizmy patofizjologiczne stanu przedrzucawkowego mogą również przyczyniać się do występowania zespołu lustrzanego ^5,9,10. Ten proces patologiczny przypomina stan przedrzucawkowy, co komplikuje proces diagnostyki. Badania laboratoryjne w kierunku stanu przedrzucawkowego charakteryzują się hemokoncentracją, z prawidłowym hematokrytem, ciężkim nadciśnieniem i białkomoczem. Natomiast wyniki laboratoryjne zespołu lustrzanego obejmują rozcieńczenie krwi, w tym anemię rozcieńczenia, obniżenie hematokrytu oraz obniżony poziom albuminy w surowicy. Stan przedrzucawkowy zwykle diagnozuje się po 20 tygodniu ciąży, natomiast zespół lustra może objawić się już w 16. tygodniu^{i 11}. tygodniu. Zespół lustrzanego może zbiegać się z hydrops fetalis, polihydramnios i powiększeniem łożyska, podczas gdy stan przedrzucawkowy często objawia się ograniczeniem wzrostu wewnątrzmacicznego, zmniejszoną ilością płynu owodniowego i niewielkim łożyskiem. Rozróżnienie zespołu lustrzanego od stanu przedrzucawkowego jest kluczowe, ponieważ metody leczenia i rokowania płodowe znacznie się różnią. Chociaż zespół lustrzanego wykazuje kliniczne podobieństwa do stanu przedrzucawkowego, zaburzenia tworzenia łożyska nie są jego głównym czynnikiem etiologicznym. Uszkodzone łożysko jest jedynie potencjalnym źródłem niektórych mediatorów molekularnych, a patogeneza zespołu lustrzanego nie może być w pełni wyjaśniona mechanizmami leżącymi u podstaw stanu przedrzucawkowego.

Po drugie, gdy obrzęk jest głównym objawem, łożysko zostaje powiększone, a histologia ujawnia znaczący obrzęk śródmiąższowy kosmki kosmówki⁸. Uszkodzenie trofoblastu spowodowane obrzękiem łożyska prowadzi do zaburzenia równowagi czynników proangiogennych, takich jak rozpuszczalny wewnątrznaczyniowy receptor czynnika wzrostu śródbłonka 1 (sFlt-1), czynnik wzrostu łożyska (PIGF), czynniki antyangiogenne oraz rozpuszczalna glikoproteina śródbłonowa (sEng). Ostatecznie prowadzi to do dysfunkcji śródbłonka matki oraz klinicznych objawów zespołu lustrzanego, w tym nadciśnienia i białkomocza^12–17, a także może powodować obrzęk matki. Raporty literackie wskazują na istotnie podwyższone poziomy hCG w surowicy matki w zespole lustrzanym, co może być związane z uszkodzeniem niedokrwiennym łożyska spowodowanym zmianami obrzęku tkanek ^7,18,19. W porównaniu z stanem przedrzucawkowym, obrzęk matki w zespole lustrzanym jest bardziej wyraźny niż nadciśnienie i białkomocz, które mogą być związane z podwyższonym poziomem hCG w surowicy²⁰.

W tym kontekście niniejsze badanie przeprowadza retrospektywną analizę 13 przypadków zespołu lustrzanego leczonych w naszej placówce medycznej. Głównym celem tego badania jest stworzenie podstaw do poprawy dokładności diagnostycznej oraz strategii leczenia terapeutycznego u pacjentów z tym schorzeniem.

Protokół

Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zatwierdzone przez Komitet Etyki Medycznej Szpitala Kobiet Uniwersytetu Zhejiang (Zatwierdzenie nr IRB-20250409-R). Zasada świadomej zgody była stosowana przez cały czas trwania badania, a uzyskano jej zgodę. Sprzęt używany w tym badaniu jest wymieniony w Tabeli Materiałów.

Było to retrospektywne, jednocentrowe, obserwacyjne badanie obejmujące kolejne uprawnione przypadki zdiagnozowane z zespołem lustrzanego w Women's Hospital, Zhejiang University School of Medicine, od stycznia 2020 do lipca 2025 roku. Pacjenci byli identyfikowani na podstawie elektronicznej dokumentacji medycznej, bazy danych USG położniczych oraz systemu rejestracji okołoporodowej z wykorzystaniem standaryzowanych kryteriów diagnostycznych.

Proces włączenia przebiegał etapami. Początkowo wszystkie przypadki podejrzenia zespołu lustra były badane. Zachowano tylko pacjentki, które ukończyły standaryzowane badania ultrasonograficzne zgodnie z wytycznymi ISUOG i posiadały kompleksowe dane medyczne. Kryteria wykluczenia obejmowały niepełną dokumentację medyczną, przewlekłe nadciśnienie przedciążowe, cukrzycę, choroby serca, choroby wątroby lub choroby nerek. Wszystkie uprawnione przypadki zostały wpisane kolejno, aby zapobiec błędom selekcyjnym. Biorąc pod uwagę retrospektywny projekt, dostrzegliśmy potencjalne błędy selekcyjne wynikające z brakujących danych lub wzorców skierowań; jednak wprowadzono standaryzowane badania przesiewowe, dokładny przegląd danych oraz kolejne zapisy, aby zminimalizować takie błędy.

Kryteria diagnostyczne zespołu lustra
Diagnoza zespołu lustrzanego (zespół Ballantyne'a) została ustalona na podstawie klasycznej triady szeroko uznawanej w literaturze⁴˒⁶˒²¹. Wszystkie zarejestrowane sprawy ściśle spełniały wszystkie trzy elementy standardowej definicji; Żaden przypadek nie został zdiagnozowany według częściowych lub niepełnych kryteriów.

Standaryzowana triada diagnostyczna została zdefiniowana następująco. Objawy u matki obejmowały uogólniony lub dolny obrzęk kończyn oraz nadciśnienie i/lub białkomocz. Hydrops płodu został zdefiniowany jako ultrasonograficzny dowód co najmniej dwóch nieprawidłowych nagromadzeń płynu (wysięk oklepowy, otrzewnowy lub osierdziowy) lub uogólnionego obrzęku skóry. Hydrops łożyska został zdefiniowany jako grubość łożyska > 4 cm przed 20 tygodniem ciąży oraz > 6 cm po 21 tygodniu ciąży, z patologicznym potwierdzeniem obrzęku kozłów, gdy był to możliwy.

Kryteria te były stosowane równomiernie we wszystkich 13 przypadkach, aby zapewnić diagnostyczną jednolitość i powtarzalność.

Ocena ultrasonograficzna i jej związek z podejmowaniem decyzji diagnostycznych
Wszystkie wyniki USG zostały systematycznie włączone do kryteriów diagnostycznych zespołu lustrzanego. Obrzęk płodu, grubość łożyska i wysięki zostały ilościowo zmierzone i przekształcone w obiektywne progi diagnostyczne, jak wcześniej zdefiniowano.

Obrzęk płodu został zdiagnozowany, gdy USG wykazało co najmniej dwa nieprawidłowe zbiory płynu lub uogólniony obrzęk skóry. Grubość łożyska zmierzono w najgrubszym miejscu bez włączenia pępowiny, a progi > 4 cm przed 20. tygodniem ciąży oraz > 6 cm w lub po 21 tygodniu ciąży zostały przyjęte jako kryteria ultrasonograficzne dla hydropsów łożyska. Te pomiary bezpośrednio stanowiły składniki płodowe i łożyskowe klasycznej triady.

Aby zapewnić standaryzację i spójność wśród operatorów, wszystkie badania przeprowadzono zgodnie z wytycznymi ISUOG dotyczącymi systematycznego ultrasonograficznego płodu. Wszyscy lekarze zajmujący się USG uczestniczyli w zintegrowanym szkoleniu i korzystali z tych samych ustawień maszyn, metod pomiaru oraz planów skanowania. Pomiary grubości łożyska i obrzęku płodu przeprowadzono przy użyciu standaryzowanych technik, aby zminimalizować zmienność między obserwatorami. Wszystkie obrazy zostały zapisane i przeanalizowane przez starszego lekarza prowadzącego, aby potwierdzić dokładność diagnostyki.

Strategia testowania genetycznego
Dla wszystkich płodów z ultrasonograficznymi wykryciami hydropsów zastosowano standaryzowany, stopniowy algorytm badań genetycznych, zgodnie z wytycznymi klinicznymi dotyczącymi hydropsów płodu. Początkowe testy priorytetowo traktowały kariotypowanie chromosomów oraz analizę mikromacierzy chromosomowych (CMA) w celu wykrycia typowych aneuploidii i różnic w liczbie kopii. Sekwencjonowanie całoeksomowe (WES) było selektywnie wykonywane w przypadkach z prawidłowym kariotypem i wynikami CMA, ale silnie podejrzewanym o etiologię genetyczną. Nieinwazyjne badania prenatalne (NIPT) stosowano wyłącznie do wstępnych badań przesiewowych przed zabiegami inwazyjnymi i nie były uznawane za diagnostyczne. Strategia testowania była więc oparta na protokole, a nie arbitralna, a wybór metody zależał od wieku ciążowego, wcześniejszych wyników oraz konieczności klinicznej, aby zmaksymalizować wydajność diagnostyczną przy jednoczesnym zrównoważeniu inwazyjności i kosztów.

1. Wybór przetwornika

1. Używaj sprzętu diagnostycznego USG wyposażonego w wypukłą sondę brzuszną o częstotliwości 3,5–5,0 MHz.

2. Ustawienia i rozmieszczenie maszyny

1. Wybór trybu
   1. Uruchom maszynę i wybierz tryb preset OB (Położnictwo).
2. Rozmieszczenie maszyny
   1. Ustaw aparat USG po obu stronach ciężarnej kobiety, upewniając się, że jest wystarczająco blisko, by zminimalizować odległość.
   2. Umieść kobietę w ciąży po prawej stronie maszyny dla wygody operatora.

3. Pozycja kobiety w ciąży

1. Połóż przyszłą matkę w pozycji leżącej na plecach, z całkowicie odsłoniętym brzuchem.
2. Nałóż środek sprzęgający między końcówką sondy a odwłokiem.

4. Podstawowa regulacja obrazu w trybie B (2D)

1. Głębokość
   1. Dostosuj głębokość pola widzenia, aby istotne struktury (np. płód, łożysko, płyn owodniowy) były wyśrodkowane i zajmowały większość ekranu.
2. Kompensacja zysku czasu (TGC)
   1. Dostosuj jasność na różnych głębokościach, aby zrekompensować tłumienie fal ultradźwiękowych.
   2. Dostosuj suwak, aby uzyskać stałą jasność między polami bliskimi i dalekimi.
3. Strefy ogniskowe
   1. Skup się na głębokości interesującej nas struktury.
4. Zakres dynamiczny
   1. Dostosuj kontrast i zakres skali szarości zgodnie z badaną strukturą.
5. Moc wyjściowa
   1. Reguluj energię ultradźwiękową emitowaną do pacjenta.
   2. Trzymaj się zasady ALARA (Tak Najniższej, jak Rozsądnie Możliwe).
6. Optymalizacja w trybie B
   1. Dostosuj głębokość, częstotliwość, ostrość, wzmocnienie i TGC, aby zoptymalizować jakość obrazu.

5. Modulacja Dopplera (ocena przepływu krwi)

1. Do oceny hemodynamiki płodu, w tym tętnicy pępowinowej (UmbilA) i tętnicy środkowej mózgowej (MCA), stosuj Dopplera.
2. Wzmocnienie koloru/mocy
   1. Dostosuj czułość Dopplera, aby naczynia były wypełnione kolorem bez generowania fałszywych sygnałów.
   2. Skala/PRF
   3. Dostosuj maksymalną wykrywalną szybkość przepływu.
   4. Stosuj wysoki PRF w aplikacjach o dużym przepływie, a niski PRF w zastosowaniach o niskim przepływie.
3. Próbka tomu
   1. Wycentruj objętość próbki na docelowym statku.
   2. Dostosuj rozmiar do 1/3–2/3 średnicy naczynia.
4. Filtr ścienny
   1. Filtruj sygnały o niskiej prędkości i dużej amplitudzie.
   2. Stosuj najniższe możliwe ustawienie, aby zachować sygnały przepływu krwi płodu o niskiej prędkości.
5. Korekcja kąta
   1. Utrzymuj kąt Dopplera < 60°.
   2. Zastosuj korekcję kąta dla dokładnego pomiaru prędkości.
6. Optymalizacja trybu Dopplera
   1. Inicjuj kolorowy Doppler i reguluj gain oraz PRF/skalę.
   2. Inicjuj PW Doppler i ustawiaj objętość próbkowania.
   3. Ustaw filtr ścienny na minimum i w razie potrzeby stosuj korektę kąta.

6. Skanowanie układu płodowego

1. Wykonaj skany poprzeczne, podłużne i skośne.
2. Odpowiednio ukierunkuj sondę na widok koronalny i strzałkowy.
3. Ocenić obrzęk płodu, w tym wodobrzusz, pogrubienie skóry oraz wysięk piersiowy, brzuszny lub osierdziowy.
4. Zmierz grubość skóry płodu.
5. Oceń powiązane malformacje w głównych układach narządów.
6. Zbadaj płyn owodniowy, łożysko i inne struktury płodowe.
   UWAGA: W przypadku nieprawidłowości płodu skonsultuj się z lekarzem starszym, aby potwierdzić diagnozę.

7. Archiwizacja obrazów

1. Zmierz lokalizację obrzęku, grubość skóry oraz głębokość wysięku u płodów z nieprawidłowym obrzękiem.
2. Oceń malformacje serca, teratomy, płyn owodniowy oraz schorzenia łożyska.

8. Pozyskiwanie i przechowywanie danych

1. Przechowywanie pętli obrazów/filmów
   1. Stój
      Naciśnij klawisz FREEZE , aby zatrzymać obraz.
   2. Trackball Scroll
      Przejrzyj poprzednie klatki, aby określić optymalny obraz.
   3. Sklep
      Naciśnij przycisk P1 lub STORE .
   4. Sklep Cine
      Naciśnij STORE podczas trybu LIVE.
   5. Kontynuuj skanowanie
      Naciśnij ODMRAŻANIE , aby wznowić skanowanie.

9. Recenzja / archiwum obrazów

1. Uzyskaj dostęp do archiwum i znajdź funkcje REVIEW, ARCHIVE, PATIENT lub EXAM oraz otwórz przeglądarkę obrazów.
2. Wybierz pacjenta za pomocą trackballa i klawisza SET/Enter , aby otworzyć dane pacjenta.
3. Odtwórz klip, wybierając klip i naciskając SET , aby odtworzyć.
4. Przetwarzaj/mierz ponownie, wybierając obraz, powiększając i wykonując pomiary lub adnotacje.

10. Analiza genetyczna

1. Przeprowadzenie analizy kariotypów chromosomowych oraz analizy mikromacierzy chromosomowych (CMA) u płodów z obrzękiem.
2. Wykonaj amniopunkcję w wieku 16–24 tygodnia i pobierz 30 ml płynu owodniowego.
3. Po 24 tygodniach pobierz pobieranie krwi z pępowiny i 3 mL krwi.
4. Stosuj wskazówki ultrasonograficzne do obu procedur.
5. Hodować i analizować próbki oraz monitorować wyniki ciąży.

11. Patologiczna analiza łożyska

1. Odbiór okazu
   1. Niezwłocznie złóż łożysko do oceny.
   2. Chłodzić w temperaturze 4 °C lub utrwalić formaliną, jeśli opóźnienie.
   3. Zweryfikować dane kliniczne, w tym wiek ciążowy, sposób porodu, historię matki oraz informacje noworodkowe.
   4. Zważ łożysko i oblicz stosunek masy płodu do łożyska.
2. Egzamin brutto
   1. Zmierz wymiary łożyska i morfologię.
   2. Zbadaj powierzchnię płodu i naczynia kosmówkowe.
   3. Zbadaj strukturę i naczynia pępowiny.
   4. Sprawdź powierzchnię matki pod kątem zawału lub krwiaka.
   5. Wykonuj sekcję seryjną co 1 cm.
3. Pobieranie próbek tkanek
   1. Pobierz standardowe próbki z pępowiny, membrany i powierzchni łożyska.
   2. Pobieranie nieprawidłowych zmian osobno.
   3. Utrwalić wszystkie tkanki formaliną i przetworzyć do analizy histologicznej.
4. Badanie mikroskopowe i raportowanie
   1. Zidentyfikuj MVMA, chorioamnionitis, FVM, infekcję oraz specjalne zmiany.
   2. Integruj wyniki mikroskopowe i kliniczne do diagnozy.
   3. Przygotuj kompleksowy raport patologiczny, obejmujący wyniki makroskopowe i mikroskopowe.

Wyniki

Przeprowadzono analizę 13 pacjentek zdiagnozowanych z zespołem lustra i przyjętych do Szpitala Kobiet Uniwersytetu Zhejiang School of Medicine w okresie od stycznia 2020 do lipca 2025 roku. Przeanalizowano informacje medyczne tych pacjentów, obejmujące cechy kliniczne, ocenę statusu płodu i kończyn płodowych, analizy laboratoryjne oraz wyniki przyrodzeniowe. Wszystkie kobiety w ciąży nie miały historii przewlekłego nadciśnienia ani chorób serca, wątroby czy nerek. Kobiety w ciąży miały od 24 do 39 lat, a średni wiek wynosił (30,5 ± 3,59 roku); 12 przypadków to ciąże pojedyncze, a 1 przypadek ciąża bliźniacza. Dwanaście przypadków dotyczyło poczęcia naturalnego, a jeden dotyczył wspomaganego rozrodu. Wiek ciążowy w momencie rozpoznania wynosił od 23+ do 36+.

Kryteria diagnostyczne klasycznego zespołu triady lustrzanej przedstawiały się następująco. Obrzęk matki: "+" oznacza objaw, jeśli schorzenie ogranicza się do obszaru poniżej kolana; "++" oznacza wyciągnięcie do uda; "+++" oznacza rozszerzenie sromu i ściany brzucha; a "++++" oznacza obrzęk uogólniony lub obrzęk towarzyszący wodobrzuszowi. Obrzęk płodu: USG wykazał co najmniej dwa nieprawidłowe nagromadzenia płynu u płodu lub pojedynczy wysięk surowicowy, w tym wysięk opłucnowy, otrzewny, osierdziowy oraz uogólniony obrzęk skóry. Obrzęk łożyska: USG wykazujące grubość łożyska > 4 cm do 20. tygodnia ciąży oraz > 6 cm po 21 tygodniu ciąży. Diagnozę obrzęku kosmkowego potwierdzono poprzez badanie wzrokowe, ważenie oraz patologiczne badanie łożyska.

Wskaźniki obserwacji obejmowały wiek matki, wiek ciążowy w momencie wykrycia hydropsu, etiologię hydropsów płodu, wyniki USG, objawy kliniczne, badania laboratoryjne, analizę chromosomów i kariotypów płodu, patologię łożyska, metody leczenia oraz wyniki okołoporodowe. Spośród czternastu zbadanych płodów trzy wykazywały nieprawidłowości chromosomowe, u jednego zdiagnozowano potworiaka sakrokokcigealnego, a u trzeciego nieprawidłowości serca. Dodatkowo były bliźnięta, a cztery przeżyły.

Objawy kliniczne matki i wyniki badań laboratoryjnych: Dominujące objawy kliniczne obejmowały obustronny obrzęk kończyn dolnych (100%), nadciśnienie (84,6%), anemię (69,2%) oraz białkomocz (38,4%). Prawie wszystkie przypadki miały obniżone poziomy hematokrytu i albuminy w surowicy.

W badaniu 13 przypadków wykazywało grubość łożyska > 4 cm, podczas gdy jedenaście przypadków miało grubość łożyska > 6 cm. Badanie patologiczne łożyska wykazało obrzęk kosmkowy w ośmiu przypadkach. Badania przesiewowe na TORCH i parwowirus B19 przeprowadzono w ośmiu przypadkach, z jednym wynikiem pozytywnym na cytomegalowirus IgG i IgM. Kliniczne objawy matki oraz badania laboratoryjne przedstawiono w Tabeli 1. Charakterystyki prenatalne i wyniki okołoporodowe 13 przypadków zespołu lustrzanego przedstawiono w Tabeli 2.

28-letnia primigravida w wieku 32 tygodni i 3 dni ciąży została zdiagnozowana z wysiękiem opłucnowym płodu w 24. tygodniu. Płód wykazywał obrzęk tkanek miękkich układową podskórną (Rysunek 1A–C), wysięk opłucnowy (Rysunek 1D), wysięk otrzewny (Rysunek 1E), wskaźnik płynu owodniowego 29,8 cm (Rysunek 1G) oraz nieprawidłowy przepływ krwi w tętnicy pępowinowej (Rysunek 1H). Procedury diagnostyczne, w tym amniopunkcja, analiza mikromacierzy chromosomowych (CMA+) oraz sekwencjonowanie całoeksomowe, nie przyniosły istotnych rezultatów. Pacjent wystąpił z ciężkim obrzękiem kończyn dolnych. Po wywołaniu porodu urodziła się dziewczynka o wadze 2820 g. Badanie łożyska wykazało, że koszyki są zgodne z wiekiem ciążowym, o wadze 437 g, mieszczącymi się w przedziale od 90. do 95. percentyla, a także wykazują oznaki obrzęku kosmkowego i osadzania fibryny okołokoszczulowej (Rysunek 1I, J). Pępowina miała średnicę 1–1,2 cm i wykazywała obrzęk. Badanie pośmiertne dziecka wykazało znaczący obrzęk podskórny oraz wysięki w jamach opłucnowej i otrzewnej, co odpowiada zespołowi lustrzanego odbicia.

Sprawa	Wiek matki	Ciąża oraz Poród dziecka	Wcześniej Ciąża BMI (kg/m²)	Przyrost masy ciała podczas Ciąża	Ze strony matki Obrzęk	Ciąża wiek na Początek matczyna Obrzęk (tygodnie)	Krew Ciśnienie (mmHg)	Hemog Lobin (g/L)	Hematokryt (%)	Serum Albumina (g/L)	Album inuria	Infekcja Screening Wyniki
1	32	G1P0	23.2	13 kg	++	29	139/78	84	25.7	28.8	+
2	29	G1P0	24.4	6 kg	+	27	136/81	113	34.2	38.5	-
3	28	G1P0	17.8	19 kg	++	36	143/89	106	32.8	31.8	+
4	30	G3P0	25.6	17 kg	+++	20	137/79	109	33.5	35.9	-
5	28	G1P0	18.5	15 kg	+++	30	137/95	96	29.4	26.9	-
6	33	G1P0	24.3	22 kg	+++	28	133/90	104	29.6	30.1	-
7	24	G1P0	21.3	10,5 kg	++	28	112/74	92	26.1	31.6	-	IgG i IgM dodatnie
8	29	G1P0	20.4	15 kg	+	29	137/61	91	27.5	31.8	-
9	35	G2P1	22.6	9 kg	+	29	149/92	82	25.7	27.4	+
10	39	G5P2	24.3	17,5 kg	+++	30	139/77	108	33.2	30.7	-
11	31	G3P1	19.5	2,5 kg	+++	23	146/107	103	30.7	31	+
12	28	G2P0	22	25 kg	++	28	146/82	113	33,3	28.2	+
13	30	G5P1	27.8	12,5 kg	++	36	137/79	115	35.6	33.8	-

Tabela 1: Objawy kliniczne matki i badania laboratoryjne. Objawy kliniczne matki i badania laboratoryjne 13 pacjentek z zespołem lustrzanym, w tym wiek matki, historię położniczą, wskaźnik masy ciała przed ciążą, przyrost masy ciała, stopień obrzęku matki, wiek ciążowy na początku obrzęku, ciśnienie krwi, poziom hemoglobiny, hematokryt oraz albuminę w surowicy.

Sprawa	Wiek ciążowy Na początku Prezentacja hydrops płodu (tygodnie)	Przyczyny hydrops fetalis	USG płodu Wyniki	Wskaźnik płynu owodniowego (cm)	Testy genetyczne	Ciąża wiek na Dostawa (tygodnie)	Sposób dostarczania	Kontrola noworodkowa (masa urodzeniowa :g)
1	29	nieznane	Obrzęk podskórny, wysięk opłucnowy	33.3	WES sugeruje: mutację heterozygotyczną SHOC2, AD, nowy początek, patogenność.	29	Cesarskie cięcie	Kobieta, 1690g. Zmarła 5 dni po urodzeniu
2	24	nieznane	Obrzęk podskórny, wysięk opłucnowy i wysięk otrzewnowy	12.7	Kariotyp chromosomu jest prawidłowy. Tablica sugeruje: brak wzrostu/utraty liczby kopii chromosomów. WES sugeruje: del(16p13.3)(15.12kb)*0	24	Wprowadzenie porodu	Kobieta, 900g martwego dziecka
3	24	nieznane	Obrzęk podskórny, wysięk opłucnowy i wysięk otrzewnowy	33.8	Analiza kariotypu płodu + Array + całego egzomu nie wykazała oczywistych nieprawidłowości	36	Cesarskie cięcie	Kobieta, 3500g, obecnie w dobrej kondycji
4	36	nieznane	Obrzęk podskórny, wysięk opłucnowy i wysięk otrzewnowy	35.3	NIPT niskiego ryzyka	36	Cesarskie cięcie	Kobieta, 2900g, obecnie w dobrym stanie
5	32	nieznane	Obrzęk podskórny, wysięk opłucnowy i wysięk otrzewnowy	29.8	Analiza kariotypu płodu + Array + całego egzomu nie wykazała oczywistych nieprawidłowości	32	Wprowadzenie porodu	Kobieta, 2820g, martwe urodzenie
6	27	Terratom sacrococcygeal	Obrzęk podskórny, wysięk opłucnowy i wysięk otrzewnowy	22.4	Wczesne badania przesiewowe pod kątem niskiego ryzyka	27	Cesarskie cięcie	Kobieta, 2000g, niewydolność serca noworodka, teratom sakrokokcygealny, rodzina odmówiła leczenia noworodkowego
7	30	Nieprawidłowości serca	Obrzęk podskórny i wysięk otrzewnowy	21.5	Nie zaznaczone	30	Wprowadzenie porodu	Kobieta, 1550g, martwe urodzenie
8	29	nieznane	Obrzęk podskórny, wysięk opłucnowy i wysięk otrzewnowy	12.8	Analiza kariotypu płodu + Array + całego egzomu nie wykazała oczywistych nieprawidłowości	29	Wprowadzenie porodu	Kobieta, 1700g, martwe urodzenie
9	29	nieznane	Powiększenie serca płodu przy niewielkiej ilości wysięku osierdziowego, Łagodny do umiarkowanego trójkątnego odwracanie się, Hepatosp lenomegalia z Niewielka ilość wysięku otrzewnego	12.5	NIPT niskiego ryzyka	29	Wprowadzenie porodu	Kobieta, 1380g, martwe urodzenie
10	30	nieznane	Wysięk otrzewnowy	35.8	CMA sugeruje, że badana próbka ma delecję fragmentów 3,3Mb w segmencie Yp11.2 chromosomu Y	30	Cesarskie cięcie	Mężczyzna, 2380g, obecnie w dobrej kondycji
11	27	nieznane	FGR w obu bliźniakach, połączony z sIUGR typu III	Największa płaska część płynu owodniowego: 3,3 cm i 5,8 cm	NIPT niskiego ryzyka	27	Wprowadzenie porodu	Kobieta, 630g, martwe urodzenie
								Kobieta, 690g, martwe urodzenie
12	28	nieznane	Obrzęk podskórny i wysięk otrzewnowy	12.2	NIPT niskiego ryzyka	28	Wprowadzenie porodu	Mężczyzna, 1270g, martwe urodzenie
13	36	nieznane	Obrzęk podskórny, wysięk opłucnowy i wysięk otrzewnowy	35.3	NIPT niskiego ryzyka	36	Cesarskie cięcie	Kobieta, 2900g, obecnie w dobrym stanie

Tabela 2: Charakterystyka prenatalna i wyniki okołoporodowe 13 przypadków zespołu lustra. Charakterystyka prenatalna i wyniki okołoporodowe 13 przypadków zespołu lustrzanego, w tym wiek ciążowy w momencie prezentacji, etiologia hydropsów płodu, wyniki USG, indeks płynu owodniowego, wyniki badań genetycznych, wiek ciążowy w momencie porodu, sposób porodu oraz wyniki noworodkowe.

Rysunek 1: Reprezentatywne wyniki obrazowe w zespole lustra. (A–C) Obrzęk tkanek miękkich płodu podskórny; (D) Wysięk opłucnowy; (E) Wysięk otrzewny; (F) Dodatkowe spojrzenie na hydrops płodu; (G) Zwiększony wskaźnik płynu owodniowego (29,8 cm); (H) Nieprawidłowy przepływ krwi w tętnicy pępowinowej Dopplera; (I–J) Histopatologia łożyska wykazująca obrzęk kosmkowy oraz osadzanie fibryny okołokoszczulowej (barwienie hematoksyliny i eozyny, pierwotne powiększenie ×200). Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Dyskusja

Niniejsze badanie przedstawia retrospektywną analizę 13 przypadków zespołu lustrzanego (SM) przyjętych do Afiliowanego Szpitala Położniczo-Ginekologicznego Uniwersytetu Zhejiang w okresie od stycznia 2020 do lipca 2025 roku. Systematycznie bada wartość diagnostyczną ultrasonografii prenatalnej w zespole lustrzanym, a także cechy kliniczne choroby oraz wyniki przyrodzeniowe matki i płodu. Poprzez integrację badania patologicznego i analizy parametrów laboratoryjnych zidentyfikowano kluczowe ustalenia i wyjaśniono ich znaczenie kliniczne. Wyniki te stanowią praktyczne odniesienia do diagnozy i leczenia tego schorzenia.

Objawy kliniczne są charakterystyczne, a wskaźniki hematologiczne matki mogą wspierać diagnozę. Główne cechy kliniczne matki to obustronny obrzęk kończyn dolnych (100%), następnie nadciśnienie (84,6%), anemia (69,2%) oraz białkomocz (38,4%). Wyniki laboratoryjne wykazują hemorozcieńczenie, przy czym niemal wszystkie przypadki wykazują obniżony poziom hematokrytu i planiny w surowicy. Kontrastuje to z hemokoncentracją oraz poważniejszym nadciśnieniem i białkomoczem obserwowanymi w stanie przedrzucawkowym, stanowiąc istotną cechę różnicową diagnostyczną. Dodatkowo schorzenie wiąże się z zauważalnymi nieprawidłowościami morfologicznymi łożyska: u wszystkich 13 pacjentów grubość łożyska > 4 cm, w 11 przypadkach > 6 cm, a u 8 przypadków patologicznie potwierdzono obrzęk kosmkowy. Obrzęk łożyska i obrzęk kistkowy stanowią kluczowe cechy patologiczne tej choroby.

USG prenatalne odgrywa kluczową rolę we wczesnym wykrywaniu zespołu lustrzanego. Umożliwia identyfikację charakterystycznych objawów, w tym obrzęku płodu (co najmniej dwa nieprawidłowe nagromadzenia płynu lub pojedynczy wysięk w surowicy), pogrubienie łożyska oraz nieprawidłową objętość płynu owodniowego. Techniki Dopplera umożliwiają ocenę hemodynamiki płodu, w tym tętnicy pępowinowej i środkowej tętnicy mózgowej, jednocześnie ułatwiając kompleksową ocenę strukturalną płodu w celu wykrycia powiązanych nieprawidłowości, takich jak malformacje serca i potwory krzyżowo-tęsko-tęskowe. Na podstawie wyników ultrasonograficznych obrzęku płodu można przeprowadzić dalsze badania, takie jak analiza kariotypów i analiza mikromacierzy chromosomowych (CMA), aby określić etiologię. W tym badaniu spośród 14 płodów (w tym jednej ciąży bliźniaczej) trzy przypadki wykazały nieprawidłowości chromosomowe, jeden przypadek miał teatoma sacrococcygeal, a jeden przypadek z wadami serca.

Rokowanie płodowe jest słabe, podczas gdy wyniki matczyne są zazwyczaj korzystne. Wszystkie 13 matek wyzdrowiało i zostały wypisane bez poważnych powikłań czy śmiertelności. Spośród 14 płodów przeżyły tylko cztery, co odpowiada śmiertelności noworodków na poziomie około 71,4%, co pozostaje znacznie wyższe niż w przypadku normalnych ciąż. Chociaż stanowi to poprawę w porównaniu do wcześniej zgłaszanego wskaźnika przeżycia płodu wynoszącego 7,7%²¹, niekorzystne skutki płodowe pozostają częste. Rokowanie wiąże się z wiekiem ciążowym na początku i leżącą u podstaw etiologią. Wcześniejsze wystąpienie oraz obecność nieprawidłowości chromosomowych lub strukturalnych wiążą się z gorszymi wynikami. W tej kohorcie ciąże bliźniąt skomplikowane selektywnym ograniczeniem wzrostu wewnątrzmacicznego (sIUGR) skutkowały martwym urodzeniem, co sugeruje, że konkretne typy ciąży mogą stanowić dodatkowe czynniki ryzyka.

Etiologia obrzęku płodu jest złożona, a głównymi czynnikami są czynniki nieukładowe. W tym badaniu większość przypadków miała nieznane pochodzenie, a dodatkowe przyczyny obejmowały nieprawidłowości chromosomowe, wrodzone wady strukturalne (sercowe i krokokoko-łogociczne), zakażenie wewnątrzmaciczne (np. cytomegalowirus) oraz powikłania ciąż bliźniaczych, wszystkie sklasyfikowane jako czynniki nieukładowe. Te ustalenia są zgodne z istniejącą literaturą, potwierdzając, że nieimmunologiczny obrzęk płodu jest głównym czynnikiem wywołującym zespół lustrzany³.

Raporty wykazały, że skuteczne leczenie wewnątrzmaciczne może przedłużyć ciążę w ponad jednej trzeciej (38%) przypadków²². Zabiegi interwencyjne prowadzone pod kierunkiem ultrasonograficznym mają zatem istotną wartość kliniczną. USG zapewnia w czasie rzeczywistym wskazówki dotyczące procedur takich jak amniopunkcja czy pobieranie krwi pępowiny, umożliwiając diagnostykę genetyczną i etiologiczną. Ułatwia także interwencje wewnątrzmaciczne, w tym drenaż torakobrzuchowy oraz selektywną redukcję płodu. Wczesne badania USG (np. przezroczność karkowa i ocena strukturalna) w połączeniu z terminową interwencją mogą ułatwić wcześniejsze wykrycie nieprawidłowości płodu i pomóc złagodzić obrzęk płodu.

Badanie to wyjaśnia diagnostyczną i kliniczną rolę ultrasonografii prenatalnej. Chociaż ultrasonografia wykazuje silną skuteczność w wykrywaniu obrzęku płodu, pogrubienia łożyska i nieprawidłowości płynu owodniowego, wyniki tego badania wspierają zastosowanie istniejących wskaźników diagnostycznych opartych na ultradźwiękach, a nie ustanawianie nowych kryteriów diagnostycznych. Progi dotyczące grubości łożyska i obrzęku płodu pochodzą z powszechnie akceptowanych definicji, a obecne wyniki dostarczają rzeczywistych dowodów potwierdzających ich wykonalność i powtarzalność. Jednak ustanowienie standaryzowanych kryteriów diagnostycznych wymaga dalszej weryfikacji poprzez większe, wieloośrodkowe badania.

Badanie to podkreśla również kluczowe różnice diagnostyczne między zespołem lustrzanym a stanem przedrzucawkowym. Rozcieńczenie krwi (obniżenie poziomu hematokrytu i albuminy surowicy) stanowi charakterystyczną cechę laboratoryjną. Ponadto różnice w morfologii łożyska (pogrubienie łożyska vs. hipoplazja), objętości płynu owodniowego (polihydramnios vs. oligohydramnios) oraz wzorcach wzrostu płodu (brak vs. obecność ograniczenia wzrostu płodu) przyczyniają się do poprawy dokładności diagnostycznej, gdy są zintegrowane z połączonymi wynikami klinicznymi, laboratoryjnymi i ultrasonograficznymi.

Z perspektywy leczenia klinicznego strategie leczenia powinny koncentrować się na przyczynie obrzęku płodu. Interwencje wewnątrzmaciczne prowadzone pod kontrolą ultrasonograficzną dla leczenia etiologii mogą wydłużyć ciążę i poprawić wyniki. W przypadkach niezidentyfikowanej etiologii, wczesnego wieku ciążowego lub słabej prognozy płodu, konieczne może być szybkie przerwanie ciąży, aby zapewnić bezpieczeństwo matki. Zidentyfikowane czynniki ryzyka złych wyników to wczesny początek ciąży, nieprawidłowości chromosomowe lub strukturalne oraz ciąże bliźniacze.

USG odgrywa również kompleksową rolę w leczeniu okołoporodowym, w tym w diagnozie, wyznaczaniu wskazówek dotyczących interwencji, monitorowaniu postępu choroby, ocenie odpowiedzi terapeutycznej oraz ustalaniu optymalnego terminu porodu. Jego zalety, takie jak brak promieniowania, powtarzalność i opłacalność, czynią go niezbędnym narzędziem w leczeniu zespołu lustra.

Ograniczenia
To badanie jest retrospektywną, jednocentrową serią przypadków obserwacyjnych bez grupy kontrolnej. Brak grupy kontrolnej ogranicza moc statystyczną i ogranicza możliwość oceny wyników diagnostycznych oraz ustalania powiązań przyczynowych. Te ograniczenia są inherentne ze względu na rzadkość syndromu lustra. Niemniej jednak to badanie dostarcza rzeczywistych danych klinicznych z dość dużej serii przypadków. Wyniki należy interpretować ostrożnie, a przyszłe badania wieloośrodkowe z większą próbą są potrzebne, aby potwierdzić te wyniki i dalej badać czynniki prognostyczne.

Podsumowanie
Badanie to pokazuje ważną rolę ultrasonografii prenatalnej w diagnozie, diagnozie różnicowej oraz leczeniu zespołu lustrzanego. Charakteryzuje cechy kliniczne i laboratoryjne choroby, identyfikuje kluczowe czynniki prognostyczne oraz dostarcza klinicznie istotnych dowodów wspierających wczesną diagnozę i indywidualne leczenie. Dalsze badania są potrzebne, aby lepiej zrozumieć patofizjologię zespołu lustra oraz zoptymalizować strategie diagnostyczne i terapeutyczne.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Samsung WS80A	Samsung Medison	WS80A	Samsung WS80A to 5D, ultra-zaawansowany, inteligentny kolorowy system diagnostyki ultradźwiękowej Dopplera, wprowadzony na rynek przez Samsung Medison. Określana jako "ultra-ekskluzywna firma dedykowana położnictwu i ginekologii", koncentruje się na potrzebach diagnostycznych i badawczo-dydaktycznych złożonych przypadków w wielu oddziałach, w tym położnictwie/ginekologii i neonatologii. To jeden z flagowych modeli Samsunga z najwyższej półki w dziedzinie ultradźwięków.
GE-E8	General Electric Company	Voluson™ E8	The Voluson™ E8 to zaawansowane kolorowe urządzenie ultradźwiękowe wprowadzone na rynek przez GE Healthcare, specjalizujące się w funkcjonalności "4D kolorowego ultrasonografii". Jest szeroko stosowany w położnictwie, ginekologii, pediatrii i innych dziedzinach, pełniąc rolę światowego lidera diagnostycznego w zakresie obrazowania płodu.
GE-E10	General Electric Company	Voluson™ E10	Voluson E10 to zaawansowane inteligentne urządzenie wprowadzone przez GE do diagnostyki ultrasonografii położniczej i ginekologicznej, z "dynamicznym obrazowaniem wysokiej rozdzielczości" oraz "dokładnym przesiewem malformacji" jako głównymi zaletami. Wspiera kompleksowe monitorowanie od potwierdzenia ciąży w pierwszym trymestrze aż do oceny płodu przed porodem, co czyni go jednym z preferowanych narzędzi obrazowania płodu w praktyce klinicznej.