Kliniczne wyniki monoterapii anty-VEGF w porównaniu z terapią skojarzoną w obrzęku plamki cukrzycowej: retrospektywne badanie kohortowe

Podsumowanie

Przedstawiamy tutaj retrospektywne badanie (n=200) porównujące anty-VEGF z terapią skojarzoną, które wykazało szybsze wczesne postępy dzięki terapii skojarzonej, ale brak trwałych 6-miesięcznych korzyści oraz wyższe ryzyko podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego i postępu zaćmy.

Streszczenie

Obrzęk plamki żółtej cukrzycowej (DME) jest główną przyczyną ślepoty związanej z wyciekiem i stanem zapalnym czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). To retrospektywne, jednoośrodkowe badanie kohortowe oceniało skuteczność i bezpieczeństwo monoterapii anty-VEGF wewnątrzszklitowej w porównaniu z terapią skojarzoną z implantem anty-VEGF i deksametazonem w DME. Łącznie 200 pacjentów (jedno oko na pacjenta) leczono między styczniem 2021 a grudniem 2024 roku, z czego 100 otrzymało monoterapię anty-VEGF, a 100 terapię skojarzoną. Najlepiej skorygowana ostrość wzroku (BCVA), grubość plamki centralnej (CMT), zdarzenia niepożądane oraz jakość życia (NEI-VFQ-25) oceniano na początku oraz w wieku 1, 3 i 6 miesięcy. Po 1 i 3 miesiącach grupa terapii skojarzonej wykazała szybszą poprawę BCVA (0,53±0,14 vs. 0,61±0,14 po miesiącu; 0,46±0,13 vs. 0,53±0,12 po 3 miesiącach) oraz CMT (342±52 μm vs. 380±55 μm po miesiącu; 315±48 μm vs. 345±50 μm po 3 miesiącach) w porównaniu z grupą monoterapii (wszystkie P <0,05), wraz z wyższym wskaźnikiem szybkiej reakcji (68,0% vs. 42,0%, P < 0,001). Jednak te różnice przestały być istotne po 6 miesiącach. Grupa z terapią skojarzoną miała wyższe wskaźniki podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego (18% vs. 6%, P < 0,05) oraz postępu zaćmy (12% vs. 3%, P < 0,05). Podsumowując, terapia skojarzona wiązała się z szybszą wczesną poprawą ostrości wzroku i ustąpieniem obrzęku plamki żółtej w ciągu pierwszych 3 miesięcy, jednak ta wczesna przewaga nie utrzymywała się po 6 miesiącach i towarzyszyło jej zwiększone ryzyko podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz postępu zaćmy.

Wprowadzenie

Obrzęk plamki cukrzycowej (DME), jako jedno z najcięższych powikłań mikronaczyniowych retinopatii cukrzycowej (DR), stał się główną przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku i legalnej ślepoty wśród dorosłych w wieku produkcyjnym na całym świecie¹. Utrzymujący się wzrost globalnej częstości występowania cukrzycy doprowadził do wzrostu obciążenia DME, co stanowi poważne wyzwania dla jakości życia jednostek i systemów zdrowia publicznego. Dane epidemiologiczne potwierdzają, że częstość występowania DME sięga 10% wśród osób z 20-letnią historią cukrzycy. Ryzyko tego schorzenia jest bezpośrednio skorelowane z poziomem glikemii, ciśnieniem krwi i kontrolą lipidów, co czyni systematyczne zarządzanie kluczowym².

Patofizjologia DME obejmuje przewlekły, niskostopienkowy proces zapalny z wieloma szlakami sygnalizacyjnymi. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) odgrywa kluczową rolę w patogenezie DME, głównie poprzez wywoływanie wyraźnego wzrostu przepuszczalności naczyniowej oraz osłabianie bariery krew-siatkówka poprzez zakłócenie ciasnych złączeń międzyśródbłonkowych³. W tym przypadku iniekcje wewnątrzszkliste leków przeciw VEGF (takich jak ranibizumab, aflibercept czy bevacizumab) szybko zmniejszają wyciek naczyń poprzez specyficzne neutralizowanie VEGF. W ciągu ostatniej dekady zostały one uznane za standardowe leczenie pierwszego wyboru dla DME z udziałem fovealnym. Ich skuteczność w poprawie ostrości wzroku została wykazana w wielu dużych randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych ^4,5,6.

Jednak ograniczenia monoterapii anty-VEGF stopniowo stają się widoczne. Po pierwsze, około 30–40% pacjentów nadal doświadcza utrzymującego się lub nawracającego obrzęku plamki żółtej pomimo odpowiedniego leczenia anty-VEGF, zjawiska często określanego jako "oporność na leczenie⁷". Sugeruje to, że mechanizmy wykraczające poza szlak VEGF, szczególnie zapalenie, przyczyniają się do powstania choroby. Zwiększone poziomy mediatorów zapalnych, takich jak interleukina-6 (IL-6), interleukina-8 (IL-8) oraz białko chemoatraktant-1 monocytów (MCP-1), zaobserwowano w ciele szklistym i wodnym pacjentów z DME, a te czynniki mogą osłabiać funkcjonowanie bariery krew-siatkówka. Dlatego dla podtypów DME o wyraźnym składniku zapalnym samo hamowanie VEGF może być niewystarczające. Po drugie, leczenie anty-VEGF wymaga częstych zastrzyków i ścisłej kontroli, co nakłada znaczne obciążenia czasowe i finansowe na pacjentów oraz systemy opieki zdrowotnej, co może obniżyć przestrzeganie leczenia i wpływać na długoterminowe efekty wzrokowe.

Aby pokonać te wyzwania, naukowcy zwrócili uwagę na kortykosteroidy (CS), które oferują szerokospektralne działanie przeciwzapalne i pomagają stabilizować barierę krew-siatkówka⁸. Implanty deksametazonu dożyrtwe zapewniają długotrwałe uwalnianie leku do sześciu miesięcy, co może zmniejszyć częstotliwość leczenia. Pomimo wyraźnej skuteczności w redukcji grubości plamki centralnej (CMT) oraz uwzględnienia w wielu wytycznych leczenia DME, ich zastosowanie kliniczne pozostaje ograniczone przez dwa główne skutki niepożądane: wtórne podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego^{o 9,10}.

W tym kontekście koncepcja "terapii skojarzonej" pojawiła się jako potencjalna strategia w leczeniu DME. Teoretycznym uzasadnieniem jest to, że środki anty-VEGF kierują się do szlaku VEGF, aby kontrolować ostre wycieki, podczas gdy kortykosteroidy zapewniają szersze działanie przeciwzapalne, które mogą zwalczać szlaki niezależne od VEGF^11,12. Hipoteza ma, że to podejście może zapewnić szybszą rozdzielczość anatomiczną i potencjalnie zmniejszyć częstotliwość leczenia¹³. Jednak wprowadza także dobrze znane ryzyka związane z kortykosteroidami, w tym podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe i postęp zaćmy. Biorąc pod uwagę te kompromisy, wartość kliniczna terapii skojarzonej pozostaje przedmiotem badań. To retrospektywne badanie kohortowe miało zatem na celu porównanie skuteczności i bezpieczeństwa monoterapii anty-VEGF z terapią skojarzoną z implantem anty-VEGF plus deksametazonem u pacjentów z DME, ze szczególnym uwzględnieniem wczesnych i średnioterminowych wyników oraz kompromisu między korzyścią terapeutyczną a ryzykiem związanym z kortykosteroidami.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Instytucjonalną Radę Przeglądową (IRB) Ludowego Szpitala Prowincjonalnego Guangdong (nr zatwierdzenia: GY--20200618). To badanie kliniczne jest zgodne z odpowiednimi przepisami etycznymi, takimi jak Deklaracja z Helsinek¹⁴ oraz międzynarodowe standardy etyki badawczej. Świadoma zgoda została zrezygnowana z tej retrospektywnej analizy zanonimizowanych danych klinicznych, a wszystkie identyfikatory zostały usunięte w celu zapewnienia prywatności.

1. Selekcja pacjentów i ocena przedoperacyjna (Rysunek 1)

Potencjalni pacjenci byli przesiewani pod kątem diagnozy DME z udziałem centrum mózgu, co potwierdzono za pomocą optycznej tomografii koherencyjnej (OCT) i zdefiniowano jako CMT > 300 μm. Diagnoza cukrzycy typu 2 została potwierdzona, a BCVA potwierdzono na wykresie Snellena na poziomie od 0,05 do 0,5 (około 1,3 do 0,3 logarytmu minimalnego kąta rozdzielczości (LogMAR)). Do celów badawczych BCVA zmierzono za pomocą wykresu Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) i przeliczono na jednostki LogMAR do analizy, z odpowiednikami Snellena jako referencją kliniczną.

Rysunek 1: Schemat przepływu badawczy. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Kohorta badawcza została utworzona poprzez zastosowanie wcześniej określonych kryteriów włączenia¹⁵. Uwzględniono tylko pacjentów z obrzękiem plamki ośrodkowej (CMT > 300 μm) potwierdzonym przez OCT. Pacjenci musieli mieć cukrzycę typu 2 oraz wyjściowy BCVA w zakresie od 0,05 do 0,5 na karcie Snellena. Dodatkowo uwzględniono tylko pacjentów z kompletnymi danymi klinicznymi i planowanym czasem obserwacji ≥6 miesięcy.

Zastosowano kryteria wykluczenia, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta i ważność protokołu^16,17. Pacjenci z wywiadem operacji wewnątrzgałkowych lub leczenia laserowego w badanym oku w ciągu ostatnich sześciu miesięcy zostali wykluczeni. Pacjenci z współistniejącymi patologiami oczu, takimi jak jaskra, neowaskularne zwyrodnienie plamki związane z wiekiem czy zniekształcenie naczynia siatkówki w badanym oku, również zostali wykluczeni. Osoby z znaną nadwrażliwością na dowolny składnik ranibizumabu, afliberceptu lub deksametazonu zostały wykluczone, podobnie jak kobiety w ciąży lub karmiące piersią.

Przeprowadzono post-hoc oszacowanie wielkości próby w celu oceny statystycznej adekwatności tego zbioru danych. Do obliczeń użyto oprogramowania statystycznego¹⁸ , opartego na pierwotnej miarze skuteczności (zmiana BCVA od poziomu wyjściowego do 6 miesięcy), z poziomem istotności (α) 0,05 (dwustronny) i mocą statystyczną (1–β) 0,8, zakładając duży rozmiar efektu (d=0,8) na podstawie odpowiedniej literatury¹⁹. Szacowana minimalna wielkość próby wynosiła 58 pacjentów na grupę (łącznie 116). Aby uwzględnić potencjalny wskaźnik rezygnacji na poziomie około 20% i umożliwić analizę podgrup eksploracyjnych, zgłosiliśmy 100 pacjentów na grupę. Ta wielkość próby zapewnia wystarczającą moc statystyczną do analiz pierwotnych i wtórnych.

W tym badaniu wzięło udział łącznie 200 pacjentów, z czego 100 pacjentów zostało przypisanych do każdej grupy leczenia. Dla pacjentów z obustronnym DME wybrano do analizy tylko oko z badania spełniające kryteria włączenia. Jeśli oba oczy były kwalifikowane, oko z najgorszym wyjściowym BCVA było wyznaczone jako oko badawcze, aby uniknąć błędu korelacji wewnątrz pacjenta.

Kontrola i kompletność danych. Wszyscy 200 zapisanych pacjentów ukończyli 6-miesięczny okres obserwacji. Żaden pacjent nie został utracony na podstawie obserwacji, a brak danych dotyczących głównych punktów efektywności i bezpieczeństwa. Dlatego nie były wymagane metody imputacji.

Przydział do grupy leczenia
Wybór leczenia został podejmowany przez okulistę prowadzącego na podstawie kompleksowej oceny klinicznej, obejmującej nasilenie choroby, cechy zapalne (np. obecność twardych wydzielin lub obrzęk torbielowatych w OCT), preferencje pacjentów oraz względy ekonomiczne. Pacjenci z wywiadem jaskry lub istotną nieprzezroczystością soczewki częściej otrzymywali monoterapię anty-VEGF, aby uniknąć działań niepożądanych związanych z kortykosteroidami. Wszystkie decyzje dotyczące leczenia podejmowano przed i niezależnie od projektu badania.

Dystrybucja środków anty-VEGF. W obu grupach stosowano Ranibizumab i aflibercept. Rozkład tych czynników w grupach jest przedstawiony w sekcji Wyniki (Dodatkowe dane o narażeniu na leczenie). Wybór środka anty-VEGF nie był kontrolowany w analizie, a ta heterogeniczność jest uznawana za ograniczenie.

Podawanie leczenia
Wszystkie iniekcje dożytarkowe wykonywano w sterylnych warunkach sali operacyjnej. Zabiegi przeprowadzał doświadczony okulista. Przeprowadzono przedoperacyjną miejscową anestezję oraz rutynową terapię przeciwsepsy pęcherza spojówkowego. Przepisano pooperacyjne krople antybiotykowe do oczu, aby zapobiec infekcji.

U pacjentów przydzielonych do grupy terapii skojarzonej początkowe leczenie polegało na podaniu tego samego dnia zarówno środka przeciw VEGF (ranibizumab 0,5 mg lub aflibercept 2 mg), jak i implantu dożylnego deksametazonu (0,7 mg). Środek anty-VEGF został najpierw podany w formie iniekcji dożytrnej szklistej, a następnie podał implant deksametazonu w osobnym kwadrancie za pomocą dedykowanego systemu wstrziekowego. Pacjenci byli klasyfikowani jako otrzymujący terapię skojarzoną, jeśli otrzymali przynajmniej jeden implant deksametazonu w ciągu 6-miesięcznego okresu obserwacji. W tym badaniu wszyscy pacjenci w grupie kombinowanej otrzymali implant na początku testu, przy czym 32 pacjentów (32,0%) otrzymało drugi implant w trzecim miesiącu z powodu nawracającego obrzęku. W przeciwieństwie do grupy monoterapii, grupa terapii skojarzonej nie otrzymała fazy obciążeniowej trzymiesięcznych zastrzyków anty-VEGF, ponieważ oczekiwano, że implant deksametazonu zapewni trwałe pokrycie przeciwzapalne w początkowym okresie leczenia. W kolejnych terapiach ponowne iniekcje anty-VEGF odbywały się według schematu Treat and Extend (T&E) lub Pro Re Nata (PRN) (szczegółowe kryteria opisane poniżej). Ponowne wszczepienie implantu deksametazonu rozważano na podstawie jego trwałości (zazwyczaj co 4–6 miesięcy) oraz klinicznych dowodów nawrotowych obrzęków²⁰.

Jeśli chodzi o wykonalność tego połączonego schematu, w Chinach jednoczesne podanie dożytrnych leków anty-VEGF oraz implantu deksametazonu tego samego dnia jest refundowane w ramach narodowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych dla pacjentów spełniających określone kryteria kliniczne, w tym DME z udokumentowaną niewystarczającą odpowiedzią na monoterapię lub obecnością istotnych cech zapalnych.

W grupie monoterapii anty-VEGF podawano wyłącznie dożytrne zastrzyki anty-VEGF (ranibizumab lub aflibercept). Leczenie rozpoczęto fazą obciążenia obejmującą trzy miesięczne zastrzyki. Następnie ponowne zastrzyki anty-VEGF spełniały te same kryteria T&E lub PRN, co opisane dla grupy terapii skojarzonej. Konkretnie, w programie T&E przerwa między wstrzykiwaniami była wydłużana o 2-tygodniowe odstępy w przypadku braku aktywności choroby (CMT stabilna lub zmniejszona, brak nowego płynu w OCT i stabilna BCVA), maksymalnie do 12 tygodni. W trybie PRN ponowne wstrzykiwanie wykonywano po spełnieniu któregokolwiek z następujących parametrów: (1) zwiększenie CMT o ≥50 μm względem najniższej zarejestrowanej wartości, (2) nowy lub utrzymujący się płyn wewnątrzsiatkówkowy lub podsiatkówkowy w OCT, lub (3) spadek BCVA o ≥5 liter w porównaniu do poprzedniej wizyty²¹.

Procedury obserwacji i pomiarów
Główne punkty końcowe skuteczności oceniano na początku leczenia, 1, 3 i 6 miesięcy po leczeniu. BCVA mierzono za pomocą standardowej tabeli ETDRS lub jej odpowiednika w warunkach standaryzowanych oświetleniowych, a wyniki przekształcono w jednostki LogMAR do rejestracji i analizy²². CMT mierzono za pomocą OCT w domenie spektralnej, a wbudowane oprogramowanie urządzenia służyło do obliczania średniej grubości siatkówki w centralnym podpolu o średnicy 1 mm, skoncentrowanym wokół dołówki. Odpowiedź na leczenie została zdefiniowana i oceniona następująco: "Szybka odpowiedź" została zdefiniowana jako zmniejszenie stężenia CMT o ≥100 μm podczas wizyty trwającej miesiąc w porównaniu do poziomu wyjściowego, natomiast "Skuteczna odpowiedź" oznaczała poprawę BCVA o ≥5 liter (≈0,1 LogMAR) oraz zmniejszenie CMT o ≥20% podczas wizyty trwającej 6 miesięcy w porównaniu do punktu^{wyjściowego 23}. Zmiany soczewek były ilościowo określane za pomocą optycznej tomografii koherencyjnej przedniego segmentu (AS-OCT) do pomiaru grubości soczewki (LT) i gęstości soczewki (LD) podczas każdej wizyty kontrolnej²⁴. Wyniki zaćmy analizowano na początku tylko w oczach fakicznych (tj. pacjenci po wcześniejszej operacji zaćmy lub afakii byli wykluczeni z analiz specyficznych dla soczewek). Status soczewek wyjściowych był porównywalny między grupami (Tabela 1), a poza tym wykluczeniem nie dokonano żadnej korekty dotyczącej statusu soczewek.

Wskaźniki bezpieczeństwa były monitorowane podczas każdej wizyty kontrolnej. Ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) mierzono za pomocą skalibrowanego tonometru, a każde podniesienie zdefiniowane jako IOP > 25 mmHg lub wzrost o >10 mmHg względem wartości wyjściowej odnotowano²⁵. Soczewka była oceniana za pomocą biomikroskopii z lampą szczelinową, a wszelkie nowe początki lub postępy zaćmy były dokumentowane i oceniane zgodnie z systemem klasyfikacji nieprzezroczystości soczewek III (LOCS III⁾²⁶. Wszystkie zdarzenia niepożądane, w tym poważne reakcje niepożądane, takie jak zapalenie błony okołówki, odwarstwienie siatkówki czy zakaźne zapalenie rogówki, zostały udokumentowane²⁷. Jakość życia oceniano za pomocą zwalidowanej chińskiej wersji National Eye Institute Visual Function Questionnaire-25 (NEI-VFQ-25)²⁷. Kwestionariusz był przeprowadzany przez wykwalifikowany personel badawczy na początku oraz podczas każdej wizyty kontrolnej (1, 3 i 6 miesięcy) w sposób standaryzowany.

Zarządzanie danymi i analiza statystyczna
Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu odpowiedniego oprogramowania. Dane ilościowe, które zwykle były rozkładane, przedstawiano jako średnią ± odchylenie standardowe (x̄ ± s). Zmienne ciągłe między obiema grupami leczenia w każdym momencie czasowym porównano za pomocą niezależnych testów t. Aby ocenić ogólny efekt leczenia w czasie oraz ocenić interakcje między grupą leczoną a czasem, przeprowadzono dwukierunkową analizę wariancji powtórzonych (ANOVA) z grupą (terapia skojarzona vs. monoterapia) jako czynnikiem między uczestnikami oraz czasem (stan wyjściowy, 1 miesiąc, 3 miesiące, 6 miesięcy) jako czynnikiem wewnątrz uczestników. Model ten umożliwił formalne testowanie interakcji grupowej × czasie, co jest kluczowe dla ustalenia, czy efekt leczenia różni się między grupami w okresie obserwacji. Dane kategoryczne przedstawiano jako liczby i procenty (n, %), a porównania między grupami przeprowadzono za pomocą testu chi-kwadrat lub testu dokładnego Fishera, w zależności od stosowności.

Wyniki

Charakterystyka bazowa
Jak pokazano w Tabeli 1, podstawowe cechy grupy terapii skojarzonej oraz grupy anty-VEGF monoterapii (n = 100 każda) są następujące. Obie grupy nie wykazały istotnych różnic w żadnej z ocenianych cech demograficznych i klinicznych, w tym wieku, płci, długości cukrzycy, wyjściowego BCVA i CMT, statusu soczewki oraz wyników NEI-VFQ-25 (wszystkie P > 0,05). Wskazuje to, że bazowa jednorodność pacjentów w obu grupach była dobra i porównywalna.

Dyskusja

Ta retrospektywna analiza 200 pacjentów z DME w ciągu 6 miesięcy dostarcza rzeczywistych dowodów na zrozumienie klinicznej wartości łączonej terapii anty-VEGF i kortykosteroidów. Strategia terapii kombinowanej wiązała się z szybszą, wczesną poprawą ostrości wzroku i grubości plamki żółtej w ciągu pierwszych 3 miesięcy. Jednak ta wczesna przewaga nie utrzymywała się po 6 miesiącach i towarzyszyła jej wyższa liczba działań niepożądanych związanych z kortykosteroidami. Wyniki te podkreślają kompromis między krótkoterminową ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Aflibercept	Regeneron Pharmaceuticals / Bayer	2 mg/0,05 mL	Środek anty-VEGF stosowany w iniekcjach dożytrowych.
Przedni segment OKT (AS-PAŹDZIERNIK)	Zeiss	Visante OCT / Anterion	Używany do pomiaru grubości i gęstości soczewek.
Implant dożylny deksametazonu (Ozurdex®)	Allergan (AbbVie)	0,7 mg	Biodegradowalny implant kortykosteroidowy o przedłużonym uwalnianiu.
Kwestionariusz funkcji wzrokowych National Eye Institute-25 (NEI-VFQ-25)	Nie ma	Nie ma	Narzędzie oceny jakości życia zgłaszane przez pacjentów.
Tonometr bezkontaktowy	Suzhou Liuliu Vision Technology Co., Ltd.	YZ30	Pneumatyczny tonometr do monitorowania ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP).
Optyczna Tomografia Koherencji (OCT)	Shenzhen Moting Medical Technology Co., Ltd.	Seria IOL w Colombo	Używany do pomiaru grubości plamki centralnej (CMT).
Roztwór okulistyczny 5% powidon-jod	Alcon	5% roztworu sterylnego z w/v	Złoty standard w przypadku przedszklitrealnych zastrzyków przeciwsepsy. Stosowany do dezynfekcji skóry puszków spojówkowych i powiek. Czas kontaktu ≥ 30 sekund, po czym irygacja sterylnym BSS, aby zminimalizować ryzyko zapalenia błony płodowej.
Ranibizumab	Novartis	0,5 mg/0,05 mL	Środek anty-VEGF stosowany w iniekcjach dożytrowych.
Oprogramowanie do obliczania wielkości próby	G*Power	Wersja 3.1	Używane do analizy potęgi a priori.
Mikroskop szczelinowy	Wuhan Yijiexun' Trading Co., Ltd. / Shanghai Yimu Medical Equipment Co., Ltd.	YZ5G	Do oceny zaćmy z użyciem oceny LOCS III.
Oprogramowanie do analizy statystycznej	Statystyki IBM SPSS	Wersja 25.0	Wykorzystywane do analizy wszystkich danych.
Miejscowe antybiotykowe krople do oczu	Alcon	0,5% moksyfloksacyna	Fluorochinolony o szerokim spektrum – powszechny wybór do profilaktyki pooperacyjnej. Często określane w protokołach badań klinicznych, zazwyczaj stosowane QID przez 3-7 dni po podaniu iniekcji.
Miejscowe krople do oczu z znieczuleniem miejscowym	Akorn	0,5% Proparacaine HCl	Najczęściej stosowane miejscowe środki znieczulającye. Szybkie począcie (~20 sekund). Przed wstrzyknięciem podawa się 1-2 krople dla odpowiedniej znieczulenia rogówki i spojówki.
Wykres ostrości wzroku	Wenzhou Xingkang Medical Technology Co., Ltd.	XK100	Wykres słabowidzenia do testów BCVA, przekształcony w LogMAR.