Przeszczep z wyspy z fałdem nosowo-wargowego z wstrzyknięciem miejscowym heparyny do naprawy defektu nosowego po wycięciu raka bazaliomowego

Podsumowanie

Ten protokół pokazuje technikę chirurgiczną naprawy wad nosowych za pomocą odwróconego wyspy skórnego klapa nadwargowego, w połączeniu z natychmiastowym dożylnym wstrzyknięciem sodu heparyny w okolicy pooperacyjnej w celu zapobiegania przekrwieniu żył i poprawy przeżywalności klapa.

Streszczenie

Rak ploszczykowkomórkowy (BCC) często zajęty jest zewnętrzną częścią nosa, co wymaga radykalnej chirurgicznej eksekcji, która często prowadzi do złożonych defektów tkanki miękkiej. Chociaż retrogradny wysepkowy klapa z fałdu nosowo-wargowego oferuje estetycznie lepszą opcję rekonstrukcyjną ze względu na doskonałe dopasowanie koloru i tekstury, jego zależność od odwrotnego przepływu łożyska podskórnego sprawia, że jest on bardzo podatny na utrudniony odpływ krwi, co może zaryzykować przeżycie klapy. Celem tego protokołu jest przedstawienie zmodyfikowanej techniki chirurgicznej, która obejmuje natychmiastową pooperacyjną mikroiniekcję sodu heparyny w miejscu zabiegu, aby zmniejszyć to specyficzne ryzyko naczyniowe. Procedura polega na radykalnym wycięciu guza nosowego, po którym następuje pozyskanie i obrót klapy z wysepkowym łożyskiem podskórnym z tej samej strony fałdu nosowo-wargowego. Aby przeciwdziałać utrudnieniu odpływu krwi, sód heparyny jest mikroinykowane w pełnej grubości klapy w wielopunktowym wzorze siatki natychmiast po zszyciu. Ta interwencja wykorzystuje zarówno farmakologiczne antykoagulację, aby zapobiec mikrozakrzepom, jak i mechaniczne odciśnięcie poprzez nakłucie igłą, aby ułatwić drenaż żylny. W zastosowaniu klinicznym obejmującym 24 pacjentów, ten protokół osiągnął 100% przeżycie klapy. Wczesne oznaki ciężkiego utrudnienia odpływu krwi obserwowane w trzech przypadkach (12,5%) zostały skutecznie odwrócone w ciągu jednego tygodnia poprzez ciągłą miejscową terapię heparyną. Zaawansowana analiza danych klinicznych wskazała, że wielkość klapy nie była niezależnym przewidywaczem utrudnienia odpływu krwi, co pokazuje solidność tej techniki nawet w przypadku większych defektów. Ponadto oceny bezpieczeństwa ogólnoustrojowego potwierdziły brak klinicznie istotnych zaburzeń krzepnięcia lub zdarzeń niepożądanych. Ta metoda oferuje bezpieczną, powtarzalną i skuteczną strategię zapewnienia wysokiej jakości przeżycia klapy i korzystnych efektów estetycznych w rekonstrukcji nosa, omijając ryzyko związane z ogólnoustrojowym przeciwkrzeplieniem.

Wprowadzenie

Rak podskórny (BCC) jest najczęstszą postacią nowotworu skóry na świecie, stanowiąc około 80% wszystkich raków skóry innych niż czerniak. Jego częstość występowania systematycznie wzrasta od kilku ostatnich dekad, co stanowi rosnące obciążenie dla światowych systemów opieki zdrowotnej¹. Etiologia BCC jest wieloczynnikowa, a skumulowanej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe (UV) uznaje się za główny czynnik środowiskowy. W konsekwencji guz przeważnie atakuje narażone na słońce obszary anatomiczne, szczególnie głowę i szyję. Poza promieniowaniem UV, terapeutyczne promieniowanie jonizujące również zostało zidentyfikowane jako istotny czynnik ryzyka; pacjenci z historią radioterapii mają podwyższone ryzyko rozwoju raka podskórnego i rakosquamous komórkowego w obszarach napromieniowanych². Badania epidemiologiczne potwierdzają ponadto, że nos zewnętrzny, jako najbardziej wystający i narażony element twarzy, jest najczęściej dotkniętym miejscem³.

Klinicznie BCC często charakteryzuje się powolnym wzorcem wzrostu i wyjątkowo niskim potencjałem przerzutek odległych, co może prowadzić do fałszywej poczucia bezpieczeństwa wśród pacjentów i lekarzy⁴. Jednakże, określone podtypy histologiczne wykazują agresywne zachowanie biologiczne. Badania wykazały, że guzy wyrażające markery takie jak alfa-miozyna gładkimięśniowa są skłonne do głębokiego miejscowego infiltracji⁵. W okolicy nosowej skóra jest cienka i ściśle przylegająca do struktur podłoża. Zaniedbane lub wysokiego ryzyka zmiany często wykazują „ukrytą rozległość”, gdzie mikroskopijne rozprzestrzenianie się guza przekracza znacznie klinicznie widoczne granice, infiltrując podskórną tkankę tłuszczową, powięź mięśniową, a nawet delikatne chrząstki nosowe⁶. Aby zapewnić onkologiczne oczyszczenie i zapobiec nawrotom, radykalna resekcja chirurgiczna pozostaje złotym standardem opieki. Kompleksowe wytyczne i długotrwałe randomizowane badania kliniczne porównujące różne modalności wykazały konsekwentnie, że chirurgiczne wycięcie, czy to standardowe szerokie wycięcie czy chirurgia Mohsa, oferuje lepsze wskaźniki wyleczenia w porównaniu z interwencjami niechirurgicznymi, takimi jak krioterapia czy terapia fotodynamiczna^7,8. Chociaż chirurgia Mohsa jest powszechnie uważana za złoty standard dla wysokiego ryzyka BCC nosowego ze względu na maksymalne zachowanie tkanki i lepsze kontrolowanie marginesów, standardowa szeroka resekcja miejscowa z marginesem 5 mm została wykorzystana w tej konkretnej kohorcie. Takie podejście zostało wybrane głównie ze względu na dostępność zasobów instytucjonalnych i specyficzne preferencje pacjentów, szczególnie osób starszych, które nie są w stanie tolerować długotrwałej procedury Mohsa. Niezależnie od modalności wycięcia, najważniejszym celem jest osiągnięcie marginesów wolnych od guza; jednakże, w przypadku nosa, często wymaga to usunięcia znacznych ilości tkanki, tworząc złożone defekty pełnej grubości, które stanowią trudne wyzwanie rekonstrukcyjne⁷.

Rekonstrukcja defektów nosowych wymaga skrupulatnej równowagi pomiędzy zachowaniem funkcji (utrzymaniem przepuszczalności dróg oddechowych) a przywróceniem estetyki. Nos jest punktem centralnym twarzy, a nawet niewielkie asymetrie czy blizny mogą być wizualnie rozpraszające. Podczas gdy przeszczepy skóry są technicznie prostą opcją na pokrycie dużych defektów, często dają suboptymalne wyniki w przypadku nosa. Przeszczepy często prowadzą do „łatowych” deformacji z powodu różnic w kolorze, teksturze i grubości w porównaniu z otaczającą łojotokną skórą nosową. Co więcej, wtórne kurczenie się przeszczepów może zniekształcić brzeg skrzydła nosa, powodując upośledzenie funkcji. W konsekwencji, przeniesienie płata miejscowego jest preferowaną metodą rekonstrukcji nosowej⁹. Wybór płata zależy w dużej mierze od wielkości i lokalizacji defektu. Tradycyjne płaty miejscowe, takie jak romboidalny, dwudzielny i grzbietowy nosowy, są doskonałe dla małych i średnich defektów, ale są ograniczone dostępnością tkanki i mogą powodować zniekształcenie sąsiednich punktów odniesienia, jeśli są rozciągane na większe obszary¹⁰. W przypadku rozległych defektów, płat czołowy paramedianny jest uważany za podstawowy; jednakże, wymaga dwuetapową procedurę i pozostawia widoczny pionowy blizny na czole, co wielu pacjentów akceptuje tylko jako ostatnią możliwość. Na podstawie wyników obserwowanych w tej serii klinicznej, nasolabialny fałd wsteczny wyspowy z iniekcją heparyny miejscowo może być uważany za preferowaną opcję dla średnich i dużych defektów (około 2,5–4,5 cm) zlokalizowanych na środkowej do dystalnej części nosa (grzbiet, ściana boczna i skrzydło). Ten jednoetapowy podejście jest szczególnie korzystny, gdy głównym celem jest osiągnięcie doskonałego dopasowania tekstury, unikając znaczącej morbidytetu miejsca pobranego płata i wieloetapowej zobowiązania chirurgicznego związanego z płatami czołowymi

Protokół

Protokół badania przeprowadzono z surowym przestrzeganiem Deklaracji Helsińskiej i został zatwierdzony przez Komitet Etyczny Wuxi No.2 People’s Hospital (Numer zgody: 2024Y-155). Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną zgodę świadomie i dobrowolnie na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego oraz na publikację ich obrazów medycznych.

1. Selekcja pacjentów i przygotowanie

1. Kryteria dopuszczenia: Wybierz pacjentów z potwierdzonym patologicznie rakiem komórkowym podstawnym (BCC) zewnętrznego nosa, którzy wymagają wycięcia chirurgicznego i rekonstrukcji skóry.
2. Ocena przedoperacyjna: Przeprowadź kompleksowe badanie fizykalne i oceń wielkość, lokalizacje i głębokość guza. Oceń rozluźnienie skóry w miejscu pobranego klapa (fałd nosowo-wargowy).
3. Kryteria wykluczenia: Wykluczaj pacjentów z odległymi przerzutami, ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia krwi, nieleczoną nadciśnieniem tętniczym lub innymi przeciwwskazaniami chirurgicznymi (Rysunek 1).
4. Pozycjonowanie pacjenta: Umieść pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Oczyść miejsce zabiegu standardowym środkiem dezynfekującym na bazie jodu, a następnie przykryj je sterylnymi ręcznikami.
5. Znieczulenie: Podaj znieczulenie iniekcyjne dookoła guza i miejsca pobranego klapa w fałdzie nosowo-wargowym za pomocą 2% iniekcji lidokainy.

2. Wycięcie guza

1. Znakowanie: Zaznacz granice wycięcia guza chirurgicznym markerem, upewniając się, że istnieje 5 mm margines bezpieczeństwa od widocznego brzegu zmiany.
2. Wycięcie: Użyj standardowej brzytwy chirurgicznej nr 11, aby wyciąć guz i otaczające 5 mm tkanki zdrowej aż do głębokiej warstwy podskórnej lub powięzi, aby zapewnić marginesy wolne od guza.
3. Zatrzymanie krwotoku: Osiągnij rygorystyczne zatrzymanie krwotoku za pomocą elektrokoagulacji.

3. Projektowanie i pobieranie klapa (Klapa wyspowa wstecznie przepływowa)

1. Projektowanie: Zaprojektuj klap skóry w kształcie wrzeciona lub liścia wzdłuż fałdu nosowo-wargowego po tej samej stronie. Wielkość klapa powinna pasować do wielkości defektu (od około 2,0 cm x 1,6 cm do 4,2 cm x 4,6 cm).
2. Rozcięcie: Przeprowadź rozcięcie skóry i tkanki podskórnej wzdłuż linii projektu za pomocą brzytwy chirurgicznej nr 11. Upewnij się, że długość nacięcia odpowiada zamierzonej długości klapa (od 2,6 do 4,5 cm).
3. Rozpoznanie klapa: Przeprowadź rozpoznanie klapa od końca dalnego (blisko rogi ust) w kierunku końca dalszego (podstawa skrzydełka).
4. Zachowanie trzonu klapa: Zachowaj podskórny trzon tkanki w końcu dalszym (blisko skrzydełka nosa), aby utrzymać wsteczne zaopatrzenie krwiożerne ze gałęzi tętnicy kątowej i twarzowej. Nie wypróżniaj trzonu naczyniowego; zachowaj szeroką podstawę z wystarczającą ilością tkanki tłuszczowej podskórnej, aby zapewnić drenaż żylny. Podczas rozpoznania rygorystycznie upewnij się, że trzon nie jest zbyt cienko wypróżniony, aby uniknąć kompromitacja mikro-sieci naczyniowej (Patrz Rysunek 2A).
5. Tunnelowanie/Przeniesienie: Rozluźnij tkankę między trzonem a defektem, aby stworzyć podskórny tunel lub łuk obrotowy.

4. Przeniesienie klapa i szycie

1. Przeniesienie: Obracaj klap wyspowy około 180° wokół punktu przesuwnego trzonu, aby pokryć defekt nosowy bez nadmiernego napięcia. Krytycznie, obserwuj trzon podczas obrotu, aby upewnić się, że nie ma zgięcia, ostrych kątów skrętu większych niż 180° lub zewnętrznego ściskania ze strony krawędzi tunelu skórnego, ponieważ to natychmiast kompromituje delikatny odpływ żylny.
2. Zamknięcie miejsca pobranego klapa: Podgrzeb krawędzie rany w miejscu pobranego klapa w fałdzie nosowo-wargowym i zamknij je bezpośrednio warstwowo, aby ukryć bliznę wewnątrz fałdu nosowo-wargowego.
3. Fiksacja klapa: Przyszyj klap do krawędzi miejsca przyjmującego za pomocą szwów chirurgicznych 6-0 niewchłanialnych. Upewnij się, że skóra jest precyzyjnie wyrównana (Patrz Rysunek 2B).

5. Protokół miejscowego wstrzykiwania heparyny sodowej

Uwaga: To jest kluczowe działanie, które zapobiega zastoinowej kongestii żylnej.

1. Przygotowanie: Wyciągnij standardowy płyn do wstrzykiwań heparyny sodowej (np. 12 500 jednostek/2 mL lub podobne standardowe stężenie) za pomocą 5-mililitrowej jednorazowej strzykawki.
2. Natychmiastowe wstrzyknięcie pooperacyjne: Natychmiast po szyciu, wykonaj miejscowe mikro-wstrzyknięcia do klapa.
3. Technika wstr

Wyniki

Demografika pacjentów i cechy kliniczne

Do badania włączono łącznie 24 pacjentów z rakiem podstawnym nosa (BCC) w okresie od czerwca 2024 do czerwca 2025. W grupie badanej znajdowało się 14 mężczyzn i 10 kobiet, o średniej wieku 72,0 lat ± 12,8 lat (zakres: 50–94 lata). Guzy znajdowały się głównie na grzbiecie nosa (n = 15), a następnie na skrzydełku nosa (n = 5) i czubku nosa (n = 4). Szczegółowe dane demograficzne i charakterystyka początkowa są podsumowane w Tabeli ...

Dyskusja

BCC stanowi znaczące i rosnące wyzwanie dla zdrowia publicznego, odpowiadając za większość nowotworów skóry na całym świecie. Trendy epidemiologiczne z ostatniej dekady wykazały stały wzrost zachorowań, szczególnie wśród starszych populacji z historią kumulatywnej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe^12,13. Zewnętrzny nos, będący centralną estetyczną jednostką twarzy, jest nieproporcjonalnie dotknięty, mieszcząc wysoką częstotliwość tych zmian z powodu swoj...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Heparin Sodium Injection	Tianjin Biochem Pharmaceutical Co., Ltd. (Tianjin, China)	H12020511	Podstawowe zabiegi zapobiegania przekrwieniu żylnemu
Iodophor	Shanghai Likang Disinfection High-Tech Co., Ltd. (Shanghai, China)	Nr 0001	Do dezynfekcji miejsca operacji
Lidocaine injection	Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. (Cangzhou, China)	H13022313	Do miejscowego znieczulenia iniekcyjnego
No. 11 surgical blade	Shanghai Pudong Jinhwan Medical Supplies Co., Ltd. (Shanghai, China)	20212020377	Do wycinania guzów i pobierania skórnego
6-0 Non-absorbable Surgical Suture	Jiahe Medical Materials Co., Ltd. (Suzhou, China)	20162020017	Do mocowania skórnego i zamykania ran
Sterile petrolatum Gauze	Zhende Medical Products Co., Ltd. (Shaoxing, China)	20163141626	Do pierwotnego opatrunku nacięcia
Medical sterile gauze	Xuchang Zhende Medical Dressing Co., Ltd. (Xuchang, China)	20172140450	Do opatrunku podciśnieniowego