Ratowanie kończyny w ostrym niedokrwieniu kończyny i gangrenie stopy cukrzycowej związanej z nadkrzepliwością związaną z rakiem komórek trzustkowych

Podsumowanie

Rak komórek acinarnych trzustki powodujący nadkagulacyjność, w połączeniu z cukrowcową chorobą naczyń, spowodował ostrą niedokrwienny kończyn i martwicę. Wieloetapowe, multidyscyplinarne podejście do ratowania kończyn osiągnęło gojenie ran, zachowało funkcję i umożliwiło nieprzerwaną terapię onkologiczną, podkreślając znaczenie zintegrowanego, sekwencyjnego zarządzania.

Streszczenie

Nacieniakowa nadkrzepliwość związana z nowotworem złośliwym może powodować zakrzepicę tętnic i ostrą niedokrwienie kończyny. W połączeniu z cukrzycową chorobą naczyń może dojść do szybkiej progresji do zgnilizny i ciężkiej infekcji.

Prezentujemy przypadek pacjenta z cukrzycą typu 2, u którego rozwinęło się ostre niedokrwienie kończyny i postępująca zgnilizna stopy cukrzycowej. Pomimo wcześniejszej terapii przezskórnej, rozwinęła się ciężka infekcja z martwiczą zakażeniem tkanek miękkich i zapaleniem kości i szpiku. Wieloetapowe podejście do oszczędzania kończyny, obejmujące agresywne odciążanie, usunięcie zakażonej kości, rekonstrukcję przeszczepową, terapię przeciwdrobnoustrojową, antykoagulację, optymalizację metaboliczną i odciążanie, zakończyło się pomyślnym zamknięciem rany i odzyskaniem funkcji. Późniejsze badania ujawniły raka komórek acinarnych trzustki, a pacjent później otrzymał terapię ogólnoustrojową i ablacje radiowęglową przerzutów do wątroby.

Przypadek ten ilustruje złożoną interakcję między zaawansowaną chorobą tętnic obwodową, ciężką infekcją stopy cukrzycowej a nadkrzepliwością związaną z rakiem komórek acinarnych trzustki (ACC). Skuteczne oszczędzenie kończyny osiągnięto dzięki zintegrowanej, multidyscyplinarnej strategii łączącej interwencję naczyniową, agresywne chirurgiczne zwalczanienie źródła infekcji, wieloetapowe rekonstrukcje, terapię przeciwdrobnoustrojową, antykoagulację, optymalizację metaboliczną i leczenie onkologiczne. Choć nie można jednoznacznie ustalić przyczynowości pomiędzy nadkrzepliwością związaną z ACC a ostrym niedokrwieniem kończyny, przypadek ten pokazuje, że trwałe gojenie się ran i zachowanie funkcji kończyny nadal można osiągnąć u wysoce złożonych pacjentów, gdy leczenie koordynowane jest w wieloetapowym, multidyscyplinarnym kontekście.

Wprowadzenie

Wrzod cukrzycowy stopy (WCF) stanowi główną przyczynę niepełnosprawności i obciążenia opieki zdrowotnej wśród osób z cukrzycą. Systematyczne przeglądy szacunkową globalną częstość występowania na około 6,3%, z ryzykiem wystąpienia w ciągu życia od 19% do 34%, i częstym nawrotami po gojeniu^1,2,3. Z perspektywy zdrowia publicznego, WCF wiąże się z wielokrotnymi hospitalizacjami, przedłużoną opieką nad ranami i znacznymi kosztami opieki zdrowotnej, a także zmniejszoną mobilnością, upośledzoną jakością życia i zwiększoną śmiertelnością. Klinicznie, niekorzystne wyniki w przypadku WCF są zwykle spowodowane przez interakcję trzech kluczowych czynników: nieleczoną infekcję, nieodpowiednie unaczynienie tkanek i nieprawidłowe obciążenie mechaniczne. Ponadto przewlekła zapalenie, upośledzona angiogeneza, neuropatia i zaburzenia metaboliczne przyczyniają się do opóźnionego gojenia ran i trwałej owrzodzenie w chorobie cukrzycowej stopy⁴.

Aktualne wytyczne i konsensus ekspertów podkreślają, że leczenie stopy cukrzycowej powinno uwzględniać te trzy domeny jednocześnie. Po pierwsze, staranne ocena infekcji i pilne kontrola źródła są niezbędne, w tym wczesne debridement, drenaż i usunięcie zakażonej kości lub tkanki martwiczej, jeśli jest to wskazane. Po drugie, ocena naczyń krwionośnych i leczenie obwodowej choroby tętnic (PAD) są krytyczne, z rewaskularyzacją rozważaną, gdy jest to stosowne. Po trzecie, oparte na dowodach strategie zdejmowania obciążenia wraz z optymalizacją metabolicznych i czynników ryzyka czynników układu krążenia—takich jak kontrola glikemii, wsparcie żywieniowe, zaprzestanie palenia, leczenie lipidów i terapia przeciwpłytkowa—powinny być wdrożone^5,6,7. U pacjentów z umiarkowanym do ciężkim zakażeniem, martwicą czy głębokim zajęciem tkanek, wytyczne konsekwentnie podkreślają, że terapia antybiotykowa sama w sobie nie może zastąpić chirurgicznej kontroli źródła; opóźnienia w debridemencie i usuwaniu zakażonej tkanki znacząco zwiększają ryzyko amputacji⁵. Długoterminowe leczenie po gojeniu rany jest równie ważne. Wysoka częstość nawrotów wskazuje, że zamknięcie rany niekoniecznie oznacza rozwiązania ryzyka. Skuteczne zdejmowanie obciążenia, odpowiednie obuwie lub wsparcie ortopedyczne, oraz utrzymanie normalnej mechaniki chodu i ruchomości dorsofleksji kostki są niezbędne, aby przekształcić krótkoterminowe gojenie się ran w trwałe wyniki funkcjonalne⁷.

Złośliwa nadkrzepliwość, zwykle nazywana spektrum zespołem Trousseau, może objawiać się jako nawracające zdarzenia zakrzepowe. Oprócz zakrzepowo-zatorowego użyłkowego, ostra tromboza tętnicza lub zator mogą również wystąpić, potencjalnie prowadząc do ostrej niedokrwienia kończyny^8,9. Nowotwory trzustki są szczególnie związane z podwyższonym ryzykiem zakrzepowym. Podstawowe mechanizmy są wieloczynnikowe i obejmują zwiększoną ekspresję czynnika tkankowego, aktywację kaskady krzepnięcia wywołaną stanem zapalnym, nieprawidłową aktywację płytek krwi i interakcje w szlaku mucyny–selektyny^10,11. Kiedy nadkrzepliwość związana z rakiem współistnieje z cukrzycową miażdżycą tętnic aterosklerotycznych i dysfunkcją mikrokrążenia, pacjenci mogą rozwinąć szczególnie wymagającą klinicznie sytuację charakteryzującą się uporczywą niedokrwieniem mimo rewaskularyzacji i wzajemnie wzmacniającym się cyklu między niedokrwieniem a infekcją, co znacząco zwiększa trudność w ocaleniu kończyny.

Rak komórek acinarnych trzustki (ACC) jest rzadkim nowotworem trzustki. Jego rozpoznanie opiera się na markerach immunohistochemicznych różnicowania acinarnego, takich jak trypsyna i BCL-10, i wykazuje cechy kliniczne i molekularne różne od cech raka przewodowego trzustki^12,13. Dla pacjentów powikłanych ciężką infekcją rany, utrzymanie ciągłości leczenia onkologicznego jest równie ważne. Jeśli okres otwartej opieki nad raną pokrywa się z ogólnoustrojowym leczeniem nowotworowym, supresja szpiku związana z terapią i niestabilność żywieniowa mogą zwiększać ryzyko nawrotu infekcji i zakłócać planowany harmonogram leczenia onkologicznego. Dlatego, gdy jest to możliwe, osiągnięcie wczesnego zamknięcia rany i odzyskania funkcji jest klinicznie ważne, aby zapewnić tolerancję i ciągłość kolejnego leczenia nowotworu. Ponadto, literatura oparta na przypadkach w dziedzinie złożonego zarządzania infekcjami i ranami zapewnia wartość metodologiczną, ilustrując standaryzowane przepływy pracy, które integrują odpowiednie pobieranie próbek

Protokół

Niniejsze badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zatwierdzone przez Komitet Etyczny Pierwszego Szpitala Afiliacjonowanego, Zhejiang University School of Medicine. Pisemna zgoda pacjenta na udział w badaniu i publikację danych klinicznych oraz obrazów została uzyskana. Wszystkie procedury kliniczne, w tym interwencja chirurgiczna, postępowanie z próbkami oraz pozyskiwanie obrazów, zostały przeprowadzone zgodnie ze standardami instytucjonalnymi oraz krajowymi wytycznymi dotyczącymi praktyki klinicznej.

1. Początkowa ocena kliniczna

1. Historia pacjenta
   1. Uzyskano pełną historię kliniczną pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem czasu trwania i progresji objawów, w tym nagłego wystąpienia bólu kończyny, drętwienia, sinicy i postępującego martwienia tkanek.
   2. Zdokumentowano istotne choroby współistniejące, takie jak cukrzyca typu 2, czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, wcześniejsze interwencje naczyniowe (w tym trombolitykę i angioplastykę) oraz historię przyjmowanych leków.
   3. Dodatkową uwagę poświęcono czynnikom ryzyka nadkrzepliwości, w tym niewyjaśnionym zdarzeniom zatorowym i potencjalnym cecham związanym z nowotworem złośliwym.
2. Badanie fizykalne
   1. Przeprowadzono szczegółowe badanie fizykalne dotkniętej kończyny, obejmujące ocenę temperatury skóry, zmian w kolorze, napełnienia włosowatych, obecności sinicy lub martwica, napięcia tkanek, obrzęku, wysięku oraz objawów głębokiej infekcji.
   2. Przeprowadzono palpację dalszych tętnień i ocenę funkcji zmysłów i ruchowych. Starannie oceniano objawy kliniczne sugerujące martwiczącą infekcję tkanek miękkich – takie jak nieproporcjonalny ból, szybka progresja, zmiana koloru skóry i ropawy wysięk.
   3. Przeprowadzono badanie ogólnoustrojowe w celu oceny objawów sepsy lub dysfunkcji narządów.

2. Badania obrazowe

1. Angiografia tomografii komputerowej (TK) kończyn dolnych
   1. Angiografia TK kończyn dolnych została przeprowadzona za pomocą wielodetektorowego systemu TK w celu oceny przepuszczalności tętnic i zidentyfikowania zwężeń lub zatorów.
   2. Pacjent został ułożony w pozycji leżącej na plecach, a skanowanie przeprowadzono od tętnicy brzusznej aż do dalszych tętnic stopy.
   3. Typowe parametry obejmowały 120 kVp, 200-300 mAs z automatyczną kontrolą ekspozycji, kolimację 0,6-1,0 mm, pitch 1,0-1,2 i grubość krojów 1 mm.
   4. Dożylnie podawano kontrast (niejonowy jonowy środek, 1,2-1,5 mL/kg) z szybkością 3-4 mL/s przez żyłę przedramienną, a faza tętnicza była pozyskiwana za pomocą śledzenia bolusu.
   5. Obrazy zostały zrekonstruowane na płaszczyznach osią, koronowej i strzałkowej w celu oceny zwężeń tętniczych, morfologii płatów i perfuzji dalszych odcinków.
2. Lokalne badania kończyny
   1. Gdy było to wskazane, wykonano proste zdjęcia rentgenowskie lub TK dotkniętej stopy w celu oceny zajęcia kości, w tym osteolizy, zniszczenia kory i zajęcia stawów sugerujących zapalenie kości i szpiku.
   2. Obszary badania obejmowały przedstopie i śródstopie z odpowiednim ustawieniem, aby uwidocznić obrzęk tkanek miękkich i ewentualne tworzenie się gazu.
3. Badania obrazowe jamy brzusznej w celu wykrycia nowotworu
   1. Przeprowadzono przekrojowe badania obrazowe jamy brzusznej (TK z kontrastem lub MRI) w celu zbadania potencjalnego nowotworu w kontekście niewyjaśnionej nadkrzepliwości.
   2. Skanowanie objęło trzustkę i układ wątrobowo-dróg żółciowych. W przypadku TK z kontrastem parametry obejmowały 120 kVp, 250-300 mAs, z fazą żylną wątrobową uzyskiwaną 70-80 sekund po podaniu kontrastu jodowego (1,5 mL/kg).
   3. Obrazy sugerujące nowotwór trzustki zostały dalszej ocenie.

3. Badania laboratoryjne i diagnostyczne

1. Wskaźniki hematologiczne i zapalne
   1. Pobrano próbki krwi obwodowej w celu oceny ogólnoustrojowego stanu zapalnego i ciężkości infekcji, w tym liczby białych krwinek (WBC), różnicy liczbowej, hsCRP i prokalcytoniny.
   2. Monitorowano te wskaźniki sekwencyjnie, aby ocenić progresję choroby i odpowiedź na leczenie.
2. Profil krzepnięcia
   1. Uzyskano pełny panel krzepnięcia, w tym D-dimery, fibrynogen, czas krwawienia (APTT), czas trombinowy (TT) i międzynarodowy wskaźnik snormalizowany (INR), w celu oceny nadkrzepliwości i przewodnictwa terapii przeciwzakrzepowej.
   2. Podwyższone poziomy D-dimerów i fibrynogenu interpretowano w kontekście ryzyka

Wyniki

Ostatecznie pacjentowi udało się uratować kończynę bez konieczności przeprowadzenia amputacji głównej (Rysunek 3). Rana stopniowo stabilizowała się, aż do całkowitego zamknięcia. Podczas ostatniej wizyty kontrolnej, 5 miesięcy po ostatnim zabiegu rekonstrukcyjnym, stwierdzono trwałe wygojenie rany z trwałą pokrywą z tkanek miękkich i przywróceniem bariery skórnej (Rysunek 3). Pacjent odzyskał zdolność do samodzielnego stania i chodzenia bez konieczności stosowan...

Dyskusja

DFU stanowi poważne i uporczywe obciążenie na poziomie populacji. Systematyczny przegląd oszacował globalną częstość występowania na około 6,3%¹. Inne duże przeglądy sugerują, że ryzyko wystąpienia owrzodzeń stóp w ciągu życia u pacjentów z cukrzycą może sięgać 19–34%, a nawrót po gojeniu jest częsty, często prowadząc do zakażenia, hospitalizacji i amputacji^2,3. Te obserwacje podkreślają, że opieka nad stopą cukrzycową nie jest jednorazowy...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Adobe Illustrator	Adobe Inc. (San Jose, CA, USA)	Illustrator 2024	Przygotowanie rysunku
Aerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	Hodowla bakterii
Anaerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	Hodowla bakterii beztlenowych
Antibiotic-loaded Bone Cement	Heraeus Medical (Wehrheim, Germany)	PALACOS R+G	Tymczasowa miejscowa dostawa antybiotyków
BCL-10 Antibody	Abcam (Cambridge, UK)	ab33994	Marker immunohistochemiczny dla ACC; Rozcieńczenie zgodnie z wytycznymi producenta
Beraprost Sodium Tablets	Toray Industries (Tokyo, Japan)	Dorner	Poprawa krążenia obwodowego
Chromogranin A Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M0869	Marker neuroendokrynny; Rozcieńczenie zgodnie z wytycznymi producenta
Formalin Solution (10%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd. (Shanghai, China)	N/A	Fiksacja tkanki
Hematoxylin and Eosin Staining Kit	Solarbio (Beijing, China)	G1120	Ocena histopatologiczna
Ki-67 Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M7240	Ocena indeksu proliferacji
Linezolid Tablets	Pfizer (New York, NY, USA)	Zyvox	Leczenie przeciwbakteryjne
Magnetic Resonance Imaging System	GE Healthcare (Chicago, IL, USA)	Discovery Series	Stosowane do obrazowania trzustki
Multi-detector CT Scanner	Siemens Healthineers (Erlangen, Germany)	Somatom Series	Stosowane do CTA kończyn dolnych
Nadroparin Calcium Injection	Aspen Pharma (Dublin, Ireland)	Fraxiparine	Antykoagulacja
Nonionic Iodinated Contrast Agent	Bayer Healthcare (Leverkusen, Germany)	Ultravist 370	Środek kontrastowy do CTA
Pedicled Fascial Flap Technique	N/A	N/A	Technika odżywiania tkanki powięziowej
Piperacillin/Tazobactam	Pfizer (New York, NY, USA)	Zosyn	Leczenie przeciwbakteryjne
Sarpogrelate Hydrochloride Tablets	Mitsubishi Tanabe Pharma (Osaka, Japan)	N/A	Leczenie przeciwpłytkowe
Statistical Analysis Software	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	SPSS Version 26.0	Analiza danych (jeśli ma zastosowanie)
Surgical Drainage Tube	B. Braun (Melsungen, Germany)	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS/b-braun-standard-product-catalog	Drainaż pooperacyjny
Synaptophysin Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M0776	Marker neuroendokrynny; Rozcieńczenie zgodnie z wytycznymi producenta
Trypsin Antibody	Abcam (Cambridge, UK)	ab200997	Marker immunohistochemiczny dla ACC; Rozcieńczenie zgodnie z wytycznymi producenta
VITEK 2 Compact System	bioMérieux (Marcy-l'Étoile, France)	https://www.biomerieux.com/corp/en/our-offer/clinical-products/vitek-2-compact.html	Identyfikacja bakterii i testy wrażliwości