Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Przestrzenna przezotworowa endoskopowa lędźwiowa foraminotomia dla 360° Dekompresja wychodzących korzeni nerwowych u pacjentów z zwężeniem otworu lędźwiowego

54 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/71862

⸱

28 lipca 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

W tym artykule

Podsumowanie

Ten protokół opisuje okólną endoskopową foraminotomię lędźwiową przez otwór międzykręgowy w celu 360° dekompresji nerwu wychodzącego u pacjentów z zwężeniem otworu międzykręgowego lędźwiowego, stosując kroki pokroku, podejście oparte na punktach orientacyjnych w celu osiągnięcia odpowiedniej dekompresji kości i tkanki miękkiej.

Streszczenie

Stenoza otworu przetchwinkowego lędźwiowego jest częstą przyczyną nieuleczalnej radikulopatii, która może wymagać leczenia chirurgicznego, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Przetoczkowate endoskopowe otworzenie otworu przetchwinkowego lędźwiowego (TELF) zostało opracowane jako minimalnie inwazyjna alternatywa dla konwencjonalnej otwartej operacji, oferując mniejsze uszkodzenie tkanek i szybszy powrót do zdrowia. Jednak konwencjonalne techniki TELF mogą zapewniać ograniczone odciążenie w złożonych przypadkach z poważnym zwężeniem kości, zwłóknieniem lub pooperacyjnymi zmianami anatomicznymi. Ten protokół opisuje okrężne TELF (C-TELF), zaawansowaną endoskopową technikę odciążania zaprojektowaną w celu osiągnięcia 360° odciążenia nerwu wychodzącego (ENR) u pacjentów z zwężeniem otworu przetchwinkowego lędźwiowego. Celem tego protokołu jest zapewnienie metody krok po kroku, która umożliwia okrężne odciążenie nerwu przez podejście przezotworowe oparte na punktach orientacyjnych. Technika ta obejmuje kolejne odsłonięcie kości, usuwanie tkanek miękkich i pełne odciążenie nerwu w obrębie strefy przetchwinkowej. Zabieg przeprowadza się za pomocą przeszyciowego podejścia przezotworowego pod kontrolą fluoroskopii i wizualnością endoskopową. Odciążenie jest przeprowadzane sekwencyjnie od dolnego łuku do górnego łuku, aby powiększyć otwór nerwowy i zapewnić odpowiedni margines bezpieczeństwa wokół ENR. Dzięki osiągnięciu okrężnego odciążenia, technika ta ma na celu zminimalizowanie resztkowego ucisku nerwowego i ułatwienie trwałego odciążenia. Ten protokół zapewnia szczegółowe wskazówki dotyczące postępowania w celu wsparcia bezpiecznego i możliwego do powtórzenia zastosowania C-TELF, szczególnie u pacjentów ze złożonym lub uporczywym zwężeniem otworu przetchwinkowego lędźwiowego.

Wprowadzenie

Stenoza otworu międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest częstą przyczyną opornej na leczenie radikulopatii, szczególnie u osób starszych oraz pacjentów, którzy przeszli wcześniej operacje w odcinku lędźwiowym1,2. Stan ten często prowadzi do uporczywego bólu nóg, niepełnosprawności funkcjonalnej i obniżenia jakości życia3,4. Zmiany degeneracyjne, w tym zapadanie się krążka międzykręgowego, przerost stawów międzywyrostkowych oraz pogrubienie więzadeł, przyczyniają się do postępującego zwężenia otworu międzykręgowego5. Choć konwencjonalna otwarta dekompresja i operacje stabilizacji metodą fuzji mogą przynieść ulgę w objawach, procedury te wiążą się ze znacznym uszkodzeniem tkanek, zapalnością okołoperacyjną oraz ryzykiem degeneracji segmentu sąsiedniego6,7. Aby przezwyciężyć te ograniczenia, opracowano techniki małoinwazyjnej chirurgii kręgosłupa. Wśród nich transforaminalna endoskopowa foraminotomia lędźwiowa (TELF) stała się skuteczną opcją chirurgiczną w leczeniu stenozy otworu międzykręgowego w odcinku lędźwiowym8,9. Technika ta pozwala na bezpośrednią dekompresję wychodzącego korzenia nerwowego (ENR) poprzez drogę transforaminalną, przy jednoczesnym zachowaniu prawidłowych struktur anatomicznych10. Ponadto zabieg TELF może być przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym, co może zmniejszyć ryzyko operacyjne u pacjentów starszych lub obciążonych chorobami współistniejącymi1,12. Rozwój metody TELF był wspierany przez postępy w instrumentarium chirurgicznym, systemach wizualizacji oraz strategiach operacyjnych13. Wprowadzenie podejść typu „outside-in” oraz technik progresywnego odsłaniania otworu międzykręgowego umożliwiło bezpieczniejszy i skuteczniejszy dostęp do strefy stenotycznej14,15. Postępy te rozszerzyły wskazania do endoskopowej chirurgii kręgosłupa i poprawiły wyniki kliniczne w wybranych grupach pacjentów16.

Pomimo tych postępów, konwencjonalne techniki TELF mogą zapewniać jedynie częściową dekompresję i mogą nie rozwiązywać w pełni problemów złożonej lub wieloczynnikowej kompresji, szczególnie w przypadkach obejmujących ciężką stenozę kostną, włóknienie lub pooperacyjne zmiany anatomiczne17,18. U pacjentów z historią stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa stenoza otworowa może wynikać z kombinacji zapadnięcia się krążka międzykręgowego, tworzenia się tkanki bliznowatej oraz podrażnień związanych z implantami19. W takich przypadkach niepełna dekompresja może przyczyniać się do utrzymywania się lub nawrotu objawów20. Aby wyeliminować te ograniczenia, opracowano rozszerzoną formę TELF w celu uzyskania obwodowej dekompresji ENR. Technika ta kładzie nacisk na całkowite usunięcie struktur uciskowych, w tym kości, więzadeł i tkanek miękkich, pod bezpośrednią kontrolą endoskopową (Rycina 1 i Rycina 2)8,16. W porównaniu z konwencjonalnymi technikami TELF, podejście to ma na celu zapewnienie bardziej kompleksowej dekompresji nerwów w wybranych przypadkach21. Chociaż C-TELF ewoluowała z wcześniej opisanych technik rozszerzonego TELF, zakres procedury wykracza poza samą szerszą dekompresję kostną. Rozszerzony TELF został opracowany w celu stworzenia większych marginesów dekompresji i zmniejszenia ryzyka resztkowej lub nawrotowej stenozy otworowej. W przeciwieństwie do tego, C-TELF kładzie dodatkowy nacisk na skrupulatne uwolnienie ENR poprzez usunięcie tkanki włóknistej, bliznowatej oraz pozostałych struktur uciskowych otaczających korzeń nerwowy. Podejście to ma na celu uzyskanie odpowiedniej dekompresji i swobodnej mobilizacji nerwu pod bezpośrednią kontrolą endoskopową. Ogólnym celem tej metody jest uzyskanie dekompresji ENR o 360° za pomocą powtarzalnej, opartej na punktach orientacyjnych techniki endoskopowej. Niniejsze badanie opisuje szczegółowy protokół C-TELF i dostarcza wytycznych dotyczących jego zastosowania u pacjentów ze złożoną stenozą otworową odcinka lędźwiowego. C-TELF jest szczególnie przydatna u pacjentów z ciężką stenozą kostną, włóknieniem otworu międzykręgowego, pooperacyjną stenozą otworową oraz nawrotową radikulopatią. Te złożone stany często wymagają bardziej rozległej dekompresji i uwolnienia nerwu, niż można osiągnąć za pomocą konwencjonalnych technik dekompresji. Szczegółowe kryteria włączenia, kryteria wykluczenia oraz wytyczne dotyczące wyboru pacjentów znajdują się w sekcji Protokołu.

Schemat operacji kręgosłupa, przedstawiający krok po kroku procedurę dekompresji kręgów z użyciem narzędzi chirurgicznych.
Rycina 1Schemat widoku bocznego obwodowej przezotworowej endoskopowej foraminotomii lędźwiowej (C-TELF). (A) Stenoza otworu międzykręgowego w odcinku lędźwiowym powodująca ucisk wychodzącego korzenia nerwowego (ENR). (B) Wstępna kostna dekompresja rozpoczynająca się od dolnej ściany korzenia. (C) Postępujące usuwanie fragmentów kostnych dachu w kierunku szczeliny stawu haczykowatego, umożliwiające odsłonięcie proksymalnej i pachowej części nerwu ramiennego (ENR). (D) Rozszerzenie resekcji kości do przesmyku i górnej ściany szypuły w celu odsłonięcia części barkowej ENR. (E) Końcowy schemat przedstawiający pełny obwód (360°) dekompresja ENR. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Schemat techniki operacji kręgosłupa; proces wprowadzania igły w leczeniu przepukliny krążka międzykręgowego.
Rycina 2Schemat C-TELF w rzucie osiowym. (A) Stenoza otworu międzykręgowego odcinka lędźwiowego powodująca ucisk nerwu rędziny (ENR). (B) Podcinanie górnego wyrostka stawowego podczas wstępnej dekompresji kostnej. (C) Dekompresja otworu międzykręgowego (unroofing) w oparciu o punkty orientacyjne, skoncentrowana na identyfikacji szczeliny stawu międzywyrostkowego. (D) Usunięcie tkanek miękkich więzadłowych w celu odsłonięcia worka oponowego i ENR. (E) Końcowy schemat obrazujący pełną dekompresję od proksymalnej strefy otworu międzykręgowego do bocznej strefy wyjścia z zachowaniem odpowiedniego marginesu dekompresji kostnej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Przed ekstrakcją danych uzyskano zgodę Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej (Institutional Review Board), a wszystkie procedury przeprowadzono zgodnie z instytucjonalnymi wytycznymi dotyczącymi badań z udziałem ludzi. Badanie zostało zatwierdzone przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Szpitala Uniwersyteckiego Kyung Hee w Gangdong (nr zatwierdzenia KHNMC 2026-04-03). Ze względu na retrospektywny charakter analizy oraz wykorzystanie zanonimizowanych danych, wymóg uzyskania świadomej zgody został zniesiony.

1. Planowanie przedoperacyjne

  1. Oceń objawy pacjenta i znaleziska neurologiczne. Potwierdź występowanie bólu korzeniowego odpowiadającego pojedynczemu ENR.
  2. Przeprowadź badanie fizykalne. Sprawdź rozkład bólu dermatomalnego, osłabienie ruchowe oraz zmiany odruchów.
  3. Wykonaj rezonans magnetyczny (MRI) odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Zidentyfikuj ucisk korzenia nerwowego w obrębie otworu międzykręgowego lub poza nim (Rycina 3A).
  4. Wykonaj tomografię komputerową (CT). Oceń zwężenia kostne, osteofity oraz morfologię korzeni łuków kręgów.
  5. Wykonaj dynamiczne zdjęcia rentgenowskie. Oceń niestabilność segmentarną.
  6. Wyklucz pacjentów z wyraźną niestabilnością lub awarią implantów.
  7. Wykonaj selektywną blokadę korzenia nerwowego na podejrzewanym poziomie. Potwierdź ustąpienie objawów.
  8. Stosuj selektywną blokadę korzenia nerwowego przede wszystkim w przypadku niepewności co do poziomu objawów. Odpowiedź dodatnią zdefiniuj jako istotną, ale przejściową ulgę w typowych objawach korzeniowych pacjenta po wstrzyknięciu, przy czym poprawa ustępuje w ciągu 2 tygodni.
  9. Zdefiniuj cel chirurgiczny jako ENR w strefie otworu międzykręgowego. Zaplanuj strategię dekompresji obwodowej (Rycina 3).
  10. Zastosuj następujące kryteria włączenia.
    1. Włącz pacjentów z objawami i oznakami klinicznymi zgodnymi z uciskiem korzenia nerwowego w obrębie otworu międzykręgowego lub poza nim w odcinku lędźwiowym.
    2. Potwierdź stenozę otworu międzykręgowego w badaniu MRI i/lub CT, która koreluje z objawami pacjenta.
    3. Włącz pacjentów z utrzymującymi się objawami mimo co najmniej 6 tygodni odpowiedniego leczenia zachowawczego, w tym farmakoterapii, fizjoterapii i/lub terapii za pomocą wstrzyknięć.
    4. Włącz pacjentów ze złożoną patologią otworu międzykręgowego, w tym z ciężką stenozą kostną, włóknieniem otworu międzykręgowego, pooperacyjną stenozą otworu międzykręgowego, nawrotową radikulopatią lub niepowodzeniem wcześniejszych zabiegów w odcinku lędźwiowym.
  11. Zastosuj następujące kryteria wykluczenia.
    1. Wyklucz pacjentów z niestabilnością segmentarną wykazaną w dynamicznych zdjęciach rentgenowskich.
    2. Wyklucz pacjentów z wysokim stopniem spondylolisthesis.
    3. Wyklucz pacjentów z dominującą stenozą kanału centralnego wymagającą bezpośredniej dekompresji centralnej.
    4. Wyklucz pacjentów z infekcją kręgosłupa, guzem lub ostrym złamaniem.
    5. Wyklucz pacjentów z awarią implantów wymagającą rewizji instrumentacji.
    6. Wyklucz pacjentów z ciężką deformacją kręgosłupa wymagającą korekcyjnej operacji stabilizacji.
  12. Rozważ zastosowanie C-TELF w następujących sytuacjach.
    1. Ciężka kostna stenoza otworu międzykręgowego wymagająca rozległej dekompresji kostnej.
    2. Włóknienie otworu międzykręgowego lub tkanka bliznowata powodująca uwięź korzenia nerwowego.
    3. Pooperacyjna stenoza otworu międzykręgowego po wcześniejszej operacji odcinka lędźwiowego.
    4. Nawrotowa radikulopatia po wcześniejszych zabiegach dekompresyjnych.
    5. Połączony ucisk kostny i tkankowy, który może nie zostać odpowiednio usunięty za pomocą standardowej metody TELF.

Proces operacji kręgosłupa; obrazy MRI i fluoroskopowe; sprzęt do dyscektomii lędźwiowej; analiza medyczna.
Rysunek 3Reprezentatywny przypadek C-TELF. (A) Przedoperacyjny obraz rezonansu magnetycznego (MRI) wykazujący ciężkie zwężenie otworu międzykręgowego L5–S1 po stronie prawej (strzałki). (B) Obrazy fluoroskopowe śródoperacyjne przedstawiające wprowadzenie kaniuli roboczej do prawego otworu międzykręgowego L5–S1. (C) Zdjęcia śródoperacyjne przedstawiające pełnoendoskopowy zabieg przezotworowy z wykorzystaniem endoskopu z kanałem roboczym; trajektoria chirurgiczna wynosi około 60°, wybrany zgodnie z zalecanymi 45°–60° zakres zależnie od anatomii otworu międzykręgowego pacjenta oraz docelowej patologii. (D) Pooperacyjny obraz MRI wykazujący powiększenie otworu międzykręgowego oraz całkowitą dekompresję korzeni nerwowych (groty strzałek). Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.

2. Podejście transforaminalne pod kontrolą fluoroskopową

  1. Ułóż pacjenta w pozycji prone na stole radiotransparentnym. Zachowaj lekkie zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych.
  2. Podaj znieczulenie miejscowe w miejscu wprowadzenia igły i utrzymuj sedację świadomą. Monitoruj reakcje pacjenta przez cały czas trwania procedury.
  3. Zidentyfikuj poziom docelowy za pomocą fluoroskopii. Wyznacz punkt wejścia przez skórę. Wybierz punkt wejścia tak, aby uzyskać stosunkowo stromą trajektorię (około 45°–60°), przebiegającą przez boczną powierzchnię stawu fasetowego w kierunku docelowego otworu międzykręgowego.
  4. Wyznacz końcowy kąt trajektorii w zależności od poziomu docelowego, anatomii otworu międzykręgowego i przewidywanego korytarza roboczego. Zasadniczo wybierz stosunkowo stromą trajektorię, ponieważ kąt widzenia endoskopu z kanałem roboczym jest zazwyczaj nachylony pod kątem około 20°–30°.
    1. Jeśli początkowy dostęp będzie zbyt płytki, wizualizacja i dekompresja proksymalnej strefy otworu międzykręgowego, w tym obszaru pachowego ENR, mogą być utrudnione. Dlatego rozpocznij procedurę z trajektorią około 45°–60° i stopniowo spłaszczaj korytarz roboczy w miarę postępów dekompresji.
    2. Reprezentacyjny przypadek przedstawiony na Rysunku 3C ilustruje kąt podejścia wynoszący około 60°.
  5. Wprowadź igłę spinalną w kierunku strefy otworu międzykręgowego. Skieruj igłę w stronę krążka lub powierzchni kręgu w pobliżu dolnego korzenia łukowego, utrzymując kontakt z powierzchnią górnego wyrostka stawowego.
  6. Potwierdź położenie igły pod kontrolą fluoroskopową. W rzucie przednio-tylnym ustaw czubek igły w pobliżu linii środkowej korzenia łukowego na poziomie docelowym. W rzucie bocznym przesuń czubek igły do poziomu krążka lub powierzchni kręgu przylegającej do dolnego korzenia łukowego. Zaplanuj punkt wejścia i trajektorię przedoperacyjnie w MRI osiowym, aby zapewnić bezpieczny korytarz wzdłuż bocznej krawędzi stawu fasetowego w kierunku strefy otworu międzykręgowego.
  7. Wprowadź drut prowadzący i wyjmij igłę, utrzymując pozycję drutu.
  8. Wprowadź sekwencyjne dilatatory nad drutem prowadzącym. stale monitoruj objawy podrażnienia ENR i unikaj prowokowania drażnienia nerwu.
  9. Sekwencyjnie rozszerz korytarz w tkankach miękkich za pomocą czterech seryjnych dilatatorów o stopniowo zwiększających się średnicach zewnętrznych (2,5, 3,9, 5,2 i 6,3 mm). Po zakończeniu seryjnej dylatacji wprowadź tępy obturator, a następnie przesuń końcową osłonę roboczą do strefy otworu międzykręgowego.
  10. Podczas dylatacji stale monitoruj objawy podrażnienia ENR. Ponieważ procedura jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym, podrażnienie nerwu może objawiać się powrotem typowego dla pacjenta bólu radikularnym lub mimowolnym drżeniem mięśni. Jeśli wystąpią takie objawy, przerwij posuwanie, ponownie oceń trajektorię i kontynuuj ostrożnie po ustąpieniu symptomów.
  11. Wsuń ściętą osłonę roboczą do strefy otworu międzykręgowego. Zorientuj ścięte otwarcie w kierunku przeciwnym do ENR (Rysunek 3B).
  12. Potwierdź położenie osłony za pomocą fluoroskopii. Zweryfikuj, czy dystalny koniec osłony roboczej jest bezpiecznie osadzony w strefie otworu międzykręgowego (Rysunek 3B).
  13. Umieść osłonę w zewnętrznej strefie otworu międzykręgowego, aby uniknąć bezpośredniej kompresji nerwu.
  14. Potwierdź położenie osłony roboczej pod kontrolą fluoroskopową. W rzucie przednio-tylnym ustaw czubek osłony tuż bocznie od stawu fasetowego i strefy otworu międzykręgowego. W rzucie bocznym ustaw czubek osłony na linii tylnej kręgu lub nieco za nią. Taka pozycja pozwala ściętemu otworowi zapewnić optymalny dostęp do dekompresji otworu międzykręgowego.
  15. Wprowadź fenestrowaną rurkę roboczą 45° (patrz Tabela Materiałów) o średnicy zewnętrznej około 7,5 mm nad obturatorem i przesuń ją do strefy otworu międzykręgowego pod kontrolą fluoroskopową.

3. Endoskopowe odsłonięcie kostne

  1. Wprowadź endoskop przez tuleję roboczą (Rysunek 3C). Zidentyfikuj dolny korzeń łuku, górny wyrostek stawowy, staw tworzący wyrostki, powierzchnię krążka, ENR oraz otaczającą tłuszcz okołonerwową.
  2. Użyj endoskopu z kanałem roboczym przeznaczonego do transforaminalnej endoskopii kręgosłupa. W niniejszym protokole zastosowano endoskop 30° o średnicy zewnętrznej około 7,3 mm i kanale roboczym 4,7 mm (patrz Tabela materiałów).
    1. Wykorzystaj skośną konfigurację optyczną, aby ułatwić wizualizację struktur otworowych i umożliwić obwodową dekompresję wokół ENR.
  3. Rozpocznij dekompresję na brzegu dolnego korzenia łuku. Utrzymuj stabilną orientację, korzystając z punktów orientacyjnych kostnych.
  4. Wykonaj podcięcie górnego wyrostka stawowego i przyległej części korzenia łuku za pomocą wiertła endoskopowego. Zidentyfikuj górną krawędź dolnego korzenia łuku, która stanowi dolną granicę strefy otworowej. Takie podejście inicjuje dekompresję otworową przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka uszkodzenia pierścienia nerwowego (Rysunek 4A).
  5. Zidentyfikuj górną krawędź dolnego korzenia łuku jako dolną granicę strefy otworowej. Użyj tego punktu kostnego jako wiarygodnego punktu odniesienia podczas dekompresji.
  6. Wykonaj dekompresję kostną za pomocą prostego diamentowego wiertła 3,5 mm przeznaczonego do chirurgii endoskopowej z kanałem roboczym (patrz Tabela materiałów). Uruchom wiertło w trybie ciągłego obrotu z prędkością około 80 0 rpm, aby podciąć struktury kostne, minimalizując przy tym uszkodzenia tkanek miękkich.
  7. Podnij górny wyrostek stawowy i odsłoń więzadło żółte. Przesuwaj podcięcie w stronę ENR, aż zostanie zidentyfikowana szczelina stawu tworzącego wyrostki (Rysunek 4B).
  8. Zidentyfikuj szczelinę stawu tworzącego wyrostki podczas progresywnego podcinania górnego wyrostka stawowego. Endoskopowo przejawia się ona jako przerwa między górnym a dolnym wyrostkiem stawowym, często zawierająca tkankę maziową. Rozpoznaj ten punkt orientacyjny jako sygnał, że dekompresja dotarła do proksymalnej strefy otworowej, gdzie zazwyczaj znajduje się początek ENR.
  9. Po dotarciu do szczeliny stawu tworzącego wyrostki kontynuuj usuwanie kości w kierunku przyśrodkowym, aby odsłonić część pachową ENR i zidentyfikować miejsce ucisku korzenia nerwowego.
  10. Rozszerz dekompresję w kierunku górnej części strefy otworowej. Wyresekuj przegródkę oraz górną ścianę korzenia łuku, aby odsłonić część barkową ENR.
  11. Kontynuuj resekcję, aż część barkowa, początek i przebieg proksymalny ENR zostaną wyraźnie odsłonięte, co pozwoli na obwodową dekompresję wokół korzenia nerwowego.
  12. Rozszerz dekompresję, aby uzyskać szerokie odsłonięcie strefy otworowej od dolnego do górnego korzenia łuku, umożliwiając obwodową wizualizację struktur więzadłowych otaczających ENR.
  13. Rozszerz margines resekcji kostnej wzdłuż ścian korzeni łuków od dolnego do górnego korzenia. Zapewnij wystarczającą przestrzeń roboczą wokół korzenia nerwowego.
  14. Potwierdź odpowiednie odsłonięcie otworu poprzez zidentyfikowanie więzadła żółtego między ścianami dolnego i górnego korzenia łuku oraz szczeliny stawu tworzącego wyrostki. Te punkty anatomiczne wskazują, że osiągnięto odpowiedni margines resekcji kostnej i przestrzeń roboczą.
  15. Odpowiednie marginesy resekcji kostnej są kluczowe dla pełnej dekompresji i zapobiegania pozostałemu uciskowi.
  16. Monitoruj postępy dekompresji głównie pod kontrolą wizualizacji endoskopowej. Stosuj okresowe potwierdzenie fluoroskopowe w celu oceny zakresu odsłonięcia kostnego. Uznać dekompresję za odpowiednią, gdy resekcja wykracza poza przyśrodkową linię korzenia łuku w projekcji fluoroskopowej przednio-tylnej i dociera do brzegów dolnego i górnego korzenia łuku, co odpowiada pełnemu odsłonięciu otworu.

Etapy procedury artroskopowej w obrębie powierzchni stawowych stawu barkowego, przedstawiające rozmieszczenie narzędzi oraz oznaczenia anatomiczne.
Rycina 4Śródoperacyjne obrazy endoskopowe etapowej obwodowej dekompresji. (A) Początkowy widok endoskopowy przedstawiający dolny łuk kręgu (LP), przerost procesu stawowego górnego (SAP) oraz staw międzywyrostkowy przed dekompresją. LP reprezentuje dolny aspekt strefy otworowej. (B) Odsłonięcie kostne oparte na punktach orientacyjnych z użyciem wiertarki endoskopowej. Identyfikacja szczeliny stawu międzywyrostkowego służy jako kluczowy punkt orientacyjny podczas dekompresji; struktura oznaczona na obrazie jako „facet” odpowiada szczelinie stawu międzywyrostkowego. (C) Dekompresja tkanek miękkich przy użyciu instrumentów endoskopowych po wykonaniu usuwania górnej części kostnej. (D) Końcowy widok endoskopowy przedstawiający pełną obwodową dekompresję nerwu ramiennego (ENR), z odsłonięciem strefy pachowej i barkowej oraz wizualizacją górnego korzonka (UP). Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

4. Dekompresja tkanek miękkich

  1. Usunąć odsłonięte więzadło żółte (ligamentum flavum) za pomocą kleszczykowatych k펀czowników endoskopowych i pęsety (Rycina 4C).
  2. Należy użyć endoskopowych mikrobiopsji o średnicy 2,9 mm z końcówkami w kształcie haka lub dzioba, kleszczyków chwytnych o tępym zakończeniu o średnicy 2,9 mm oraz endoskopowych kleszczyków Kerrisona (patrz Tabela materiałów). Należy użyć tych narzędzi w kombinacji, aby usunąć więzadło żółte, przerostłe więzadła otworowe, zrosty włókniste oraz inne uciskowe tkanki miękkie otaczające korzeń nerwu出 (ENR).
  3. Usunąć przerostłe więzadła otworowe oraz zrosty włókniste. Ostrożnie uwolnić korzeń nerwowy i worek oponowy, wykorzystując sondę endoskopową oraz ciśnienie hydrostatyczne.
  4. Utrzymuj ciśnienie hydrostatyczne za pomocą zautomatyzowanej pompy irygacyjnej z ciągłą irygacją solą fizjologiczną zawierającą antybiotyk. Kontroluj ciśnienie irygacji w zakresie od 30 do 60 mmHg, aby zapewnić przejrzystość pola operacyjnego i ułatwić dyssekcję tkanek miękkich.
  5. Przeciąć zrosty włókniste, stosując zarówno dyssekcję mechaniczną, jak i hydrodyssekcję. Użyć dyssektora endoskopowego lub sondy w celu wypracowania płaszczyzny dyssekcji, podczas gdy irygacja solą fizjologiczną lub roztworem hialuronianu ułatwi nieurazowe oddzielenie zrostów od korzenia nerwowego i worka oponowego.
  6. Odsłoń korzeń nerwowy (ENR). Usuń uciskające tkanki miękkie otaczające korzeń nerwowy. W razie potrzeby koaguluj i zredukuj lub częściowo usuń nadmiar materiału z krążka międzykręgowego.
  7. Postępuj z materiałem z krążka międzykręgowego zgodnie z jego konfiguracją patologiczną. Usuń fragmenty wypadnięte poza pierścień włóknisty, jeżeli przyczyniają się one do ucisku na korzeń nerwowy. Nadmiar tkanki krążka znajdującej się w obrębie pierścienia traktuj poprzez koagulację i obkurczanie, a nie wycięcie, aby uzyskać odpowiednią dekompresję.
  8. Wykonaj dekompresję okrężną wzdłuż korzenia nerwu, od odcinka barkowego do odcinka pachowego. Rozszerz uwalnianie w kierunku dystalnym, w stronę bocznej strefy wyjścia, aby uzyskać pełną dekompresję (Rysunek 4C).
  9. Potwierdź dokonanie dekompresji okrężnej, weryfikując, czy nerw ramiczny (ENR) jest całkowicie odsłonięty i uwolniony na całej swojej długości. Potwierdź wizualizację części pachowej, początku, części barkowej oraz bocznej strefy wyjścia ENR, upewniając się, że wokół korzenia nerwowego nie pozostały żadne struktury uciskowe.
  10. Starannie wypreparuj zrosty włókniste i delikatnie zmobilizuj korzeń nerwowy.
  11. Silne zrosty mogą unieruchamiać korzeń nerwowy. Przeprowadzić preparację z najwyższą starannością, aby uniknąć uszkodzenia.
  12. Całkowite zwolnienie z przylepów należy przeprowadzić dopiero po wyraźnym uwidocznieniu korzenia nerwowego, uzyskaniu jego pełnej ruchomości oraz potwierdzeniu spontanicznej pulsacji. Po osiągnięciu tych punktów końcowych należy zaprzestać dalszej dyssekcji, ponieważ nadmierna manipulacja może uszkodzić odsłoniętą osłonkę nerwową.
  13. Tamowanie krwawienia z użyciem sondy wysokiej częstotliwości. Utrzymanie przejrzystości pola widzenia endoskopowego poprzez irygację z kontrolą ciśnienia.
  14. Wykonaj hemostazę za pomocą dwubiegunowej sondy radiofrekwencyjnej w trybie koagulacji (patrz Tabela materiałów).
    1. Dostosuj ustawienia mocy w zależności od lokalizacji chirurgicznej. W przypadku krwawienia znadtwardówkowego lub więzadłowego, z dala od struktur nerwowych, stosuj ustawienia do około 60 W, natomiast w pobliżu korzeni nerwowych (ENR) lub worka oponowego stosuj niższe ustawienia, około 15–30 W, aby zminimalizować uraz termiczny.
    2. Stosuj sondę krótko i przerywanie przy ciągłym nawadnianiu. Unikaj przedłużonego kontaktu z tkanką nerwową.
  15. Utrzymuj widoczność, stosując ciągłą irygację solą fizjologiczną podawaną za pomocą zautomatyzowanej pompy irygacyjnej z kontrolą ciśnienia. Utrzymuj ciśnienie irygacji w zakresie od 30 do 60 mmHg i dostosuj je w razie potrzeby, aby zachować przejrzyste pole widzenia endoskopowego, unikając jednocześnie nadmiernego nacisku na struktury nerwowe.

5. Punkt końcowy

  1. Obejrzyj pole operacyjne i potwierdź pełną ekspozycję ENR.
  2. Zapewnij dekompresję od poziomu dolnego całkowatego do górnego całkowatego.
  3. Potwierdź, że uzyskano odpowiednie marginesy resekcji kostnej wokół ENR i że nie pozostała żadna tkanka więzadłowa więżąca korzeń nerwowy (Rysunek 4D).
  4. Potwierdź odpowiednie marginesy resekcji kostnej, weryfikując bezpośrednią wizualizację ENR bez obecności uciskającej tkanki miękkiej pomiędzy korzeniem nerwowym a zresekowanymi marginesami kostnymi. Potwierdź, że wokół korzenia nerwowego stworzono wystarczającą przestrzeń i nie pozostały żadne uciski w obrębie tkanek miękkich.
  5. Potwierdź swobodną mobilizację i widoczne tętnienie ENR.
  6. Oceń mobilizację ENR, potwierdzając widoczne spontaniczne tętnienie, płynną ruchomość podczas delikatnego sondowania oraz, w odpowiednim przypadku, nasilone tętnienie podczas manewru dobrowolnego kaszlu u pacjentów przytomnych. Wyniki te świadczą o odpowiednim zwolnieniu nerwu i przywróceniu ruchomości korzenia nerwowego.
  7. Wykonaj końcową hemostazę i usuń koszulkę roboczą.
  8. Potwierdź odpowiednią hemostazę, weryfikując brak aktywnego krwawienia podczas ciągłego przemywania oraz brak istotnego krwawienia po tymczasowym zatrzymaniu przemywania. Potwierdź, że pole endoskopowe pozostaje czyste i stabilne przed usunięciem koszulki roboczej.
  9. Zamknij skórę bez zakładania drenażu.
  10. Usuń endoskop i koszulkę roboczą. Zamknij ranę pojedynczym szwem podskórnym, a następnie zastosuj plastry skórne. Jeśli zbliżenie brzegów skóry jest niewystarczające, lekarz operator może w swoim uznaniu założyć dodatkowy pojedynczy szew skórny. Nie zakładaj drenażu rutynowo.
  11. Potwierdź całkowite zwolnienie nerwu po okrężnej (360°) dekompresji ENR.
    1. Potwierdź pełną ekspozycję strefy pachowej i barkowej u podstawy worka oponowego (dekompresja proksymalna).
    2. Potwierdź całkowite zwolnienie ENR w bocznej strefie wyjścia.
    3. Potwierdź odpowiednie marginesy dekompresji wokół korzenia nerwowego, bez pozostałego ucisku.
    4. Potwierdź swobodną mobilizację i widoczne tętnienie ENR w obrazowaniu endoskopowym (Rysunek 4D).
  12. Potwierdź brak pozostałego ucisku poprzez bezpośrednią inspekcję endoskopową, delikatne sondowanie wokół korzenia nerwowego i weryfikację odpowiedniej ekspansji nerwu. Dekompresję uznaje się za zakończoną, gdy nie występują żadne pozostałe struktury uciskające, ENR jest swobodnie ruchomy, a zarówno ENR, jak i worek oponowy wykazują satysfakcjonującą ekspansję i tętnienie. Słaba ekspansja nerwu, ograniczona ruchomość lub osłabione tętnienie mogą wskazywać na pozostały ucisk.
  13. Przeprowadź pooperacyjną ocenę bólu korzeniowego, bólu w ranie oraz funkcji neurologicznych, w tym siły mięśni biodra, kolana i kostki. Monitoruj pacjentów przez co najmniej 3 h pod kątem parametrów życiowych i stanu neurologicznego. W przypadku podejrzenia zdarzenia niepożądanego lub utrzymującego się deficytu neurologicznego, wykonaj pooperacyjne MRI lub CT w celu dalszej oceny.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Ogólny przepływ pracy C-TELF jest przedstawiony schematycznie w widoku bocznym (Rycina 1A–1E) i widoku osiowcym (Rycina 2A–2E). Te schematy demonstrują progresję od zwężenia przestrzeni międzykręgowej z uciskiem nerwu kulszowego (Rycina 1A i 2A), przez stopniowe dekompresję kostną i otwarcie przestrzeni międzykręgowej (Rycina 1B–1D i 2B–2D), do pełnej okrężnej dekompresji nerwu kulszowego (Rycina 1E i 2E).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Niniejszy protokół opisuje strukturalną i możliwą do powtórzenia technikę okrężnej dekompresji TELF. Radikulopatia spowodowana zwężeniem otworu międzykręgowego lędźwiowego jest częsta i często prowadzi do niepełnosprawności. Pomimo operacji otwartych i minimalnie inwazyjnych procedur, niepełna dekompresja pozostaje częstą przyczyną uporczywych lub nawracających objawów. Dlatego też okrężna dekompresja nerwu kulszowego jest istotna dla osiągnięcia niezawodnych wyników klinicznych19,

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy deklarują, że nie mają żadnych konkurencyjnych interesów finansowych ani innych konfliktów interesów związanych z niniejszą pracą.

Podziękowania

Autorzy dziękują Je-Min Sonowi i Hwa-Young Kim za ich cenny wsparcie i pomoc techniczną.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBEndoskopiczna wizualizacja
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061Klepstry
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541Klepstry
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041Klepstry
Closing Cap for Joimax EndoscopesJoimaxTCC150700Akcesoria do endoskopu z kanałeczkiem roboczym
Computed tomography scannerGE HealthCare (Korea)Revolution FrontierUżywane do oceny zwężenia kości, osteofitów i morfologii wyrostków
Conscious sedation medicationBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLStosowane podczas zabiegu z zachowaniem opiniodawstwa pacjenta
Dynamic X-ray systemPhilipsZenition 70Stosowane do oceny niestabilności segmentalnej
Endo-Flexprobe, standardJoimaxTEFP32020Prowadnica sterowalna
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540Pięst kielichowa endoskopowa
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590Pięst kielichowa endoskopowa
Endoscopic burr tipNSKPDS-1CD330-35Szlifujka prosta, zgrubna, diamentowa, specjalna długa, 3,5 mm; używana z systemem wiertarka Primado2
Endoscopic probeJoimaxTEFH45025Używane do wydzielania korzeni nerwowych i worka oponowego
Fluoroscopy unit/C-armPhilipsZenition 70Używane do lokalizacji poziomu docelowego, umieszczania igły i weryfikacji położenia pochwów roboczych
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 (5 mL Kit)Hemostaza
Grasper Forceps, SpoonJoimaxTHG323555Klepstry
GuidewireMantizA1B-1037Stosowane do sekwencyjnego poszerzania i umieszczania pochwów roboczych
Guiding Rod, conical with center and eccentric boreJoimaxGRD226315Narzędzie dostępowe
Guiding Tube, conical, greenJoimaxGTC232838Narzędzie dostępowe
Guiding Tube, conical, redJoimaxGTC215363Narzędzie dostępowe
Guiding Tube, conical, yellowJoimaxGTC224353Narzędzie dostępowe
Local anestheticHuonsLidocaine 2%Stosowane w miejscu wprowadzania do skóry
Lumbar magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Stosowane do identyfikacji stłoczenia korzeni nerwowych w otworach międzykręgowych lub poza jamą kręgową
Metal HammerJoimaxTMH200170BNarzędzie do zaawansowania
NiTi Nerve Hook, superelasticJoimaxTNH322533Haczyk do nerwów
Palm HandleJoimaxTRPH25100Rękojeść instrumentu
Postoperative magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Używane w przypadku wymagań dotyczących badań w okresie pooperacyjnym w celu oceny dekompresji lub podejrzeń powikłań
Pressure-controlled irrigation pumpCONMED Corporation10KCiśnienie utrzymywane na poziomie 30–60 mmHg
Primado2 Drill SystemNakanishiP200-CU-100Endoskopowy system do szlifowania; pracuje z prostą 3,5-mm zgrubną szlifujką diamentową z prędkością około 80 000 obr./min
Primado2 Foot ControllerNakanishiFC-73Sterownik endoskopowego systemu do szlifowania
Primado2 Slim Motor HandpieceNakanishiP200-SMH-HSRękojeść endoskopowego systemu do szlifowania
Reamer Push-Ejector, greenJoimaxRPE280380System frezów
Reamer Push-Ejector, redJoimaxRPE280600System frezów
Reamer Push-Ejector, yellowJoimaxRPE280500System frezów
Scope Working Tube Distance Ring for TESSYS, iLESSYS, MultiZYTE ScopesJoimaxSWTDR6312Akcesoria do rury roboczej
Selective nerve root block needleBD408360Używane do diagnostycznego selektywnego bloku korzeni nerwowych
Semi-Flexible Grasper ForcepsJoimaxTFG322522USterowalne klepsydry
Sequential dilator (2.5 mm OD)JoimaxGRC221025Długość: 220 mm; średnica wewnętrzna: 1,0 mm; średnica zewnętrzna: 2,5 mm
Sequential dilator (3.9 mm OD)JoimaxGTC202838Długość: 205 mm; średnica wewnętrzna: 2,6 mm; średnica zewnętrzna: 3,9 mm
Sequential dilator (5.2 mm OD)JoimaxGTC194353Długość: 195 mm; średnica wewnętrzna: 4,2 mm; średnica zewnętrzna: 5,2 mm
Sequential dilator (6.3 mm OD)JoimaxGTC185363Długość: 185 mm; średnica wewnętrzna: 5,3 mm; średnica zewnętrzna: 6,3 mm
Silicone Sealing Cap for Luer-Lock, blueJoimaxJMSDL001Nadstawka uszczelniająca
Skin closure materialsEthiconVCP311Podskórny szew Vicryl 3-0; Steri-Strip do zamykania skóry; Neodressing (9 × 7 cm)
Spinal needleTaeChang Industrial Co., Ltd.

Bibliografia

  1. Jenis LG, An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(3):389-394.
  2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):253-265.
  3. Weinstein JN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
  4. Deyo RA, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.
  5. Försth P, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
  6. Ghogawala Z, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434.
  7. Lønne G, et al. Lumbar spinal stenosis: comparison of surgical practice variation and clinical outcome in three national spine registries. Spine J. 2019;19(1):41-49.
  8. Ahn Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 2014;75(2):124-133.
  9. Yeung A, Lewandrowski KU. Five-year clinical outcomes with endoscopic transforaminal foraminoplasty for symptomatic degenerative conditions of the lumbar spine: a comparative study of inside-out versus outside-in techniques. J Spine Surg. 2020;6(Suppl 1):S66-S83.
  10. Knight MT, et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression and foraminoplasty: a 10-year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  11. Jasper GP, et al. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients. Pain Physician. 2013;16(3):225-229.
  12. Chung J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminoplasty for lumbar foraminal stenosis of elderly patients with unilateral radiculopathy: radiographic changes in magnetic resonance images. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019;80(4):302-311.
  13. Hofstetter CP, et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. 2020;10(2 Suppl):111S-121S.
  14. Lewandrowski KU. “Outside-in” technique, clinical results, and indications for transforaminal endoscopic decompression. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  15. Krzok G. Transforaminal endoscopic surgery: outside-in technique. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S44-S57.
  16. Ahn Y, Rhee DY. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for iatrogenic foraminal stenosis following vertebroplasty. Neurospine. 2024;21(4):1137-1140.
  17. Giordan E, et al. Full-endoscopic transforaminal lumbar foraminotomy: a systematic review and meta-analysis. Neurospine. 2021;18(4):829-845.
  18. Ruetten S, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
  19. Telfeian AE, Jasper GP, Francisco GM. Transforaminal endoscopic treatment of lumbar radiculopathy after instrumented lumbar spine fusion. Pain Physician. 2015;18(2):179-184.
  20. Morgenstern R, et al. The learning curve in foraminal endoscopic discectomy: experience needed to achieve a 90% success rate. SAS J. 2007;1(3):100-107.
  21. Ahn Y, Park HB, Son S, Yoo BR. Clinical efficacy of extended transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy compared with the conventional technique. J Clin Med. 2025;14(18):6446.
  22. Gadjradj PS, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus open microdiscectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(8):538-549.
  23. Gadjradj PS, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
  24. Gray CM, Kumar S. Complete resolution of chronic pain, sensory impairment, and motor dysfunction following percutaneous transforaminal endoscopic decompression in a failed back surgery syndrome patient: a case report. J Spine Surg. 2020;6(3):613-619.
  25. Telfeian AE, et al. Transforaminal endoscopic surgical treatment for postlaminectomy lumbar radiculopathy: case series. World Neurosurg. 2021;150:e577-e584.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

MedycynaNumer 233Numer 233Wartość pustaNumerKręgi lędźwioweOtwór międzykręgowyStenoza kanału kręgowegoRadikulopatiaEndoskopiaDostęp transforaminalny

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.