Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Przestrzenna przezotworowa endoskopowa lędźwiowa foraminotomia dla 360° Dekompresja wychodzących korzeni nerwowych u pacjentów z zwężeniem otworu lędźwiowego

122 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/71862

⸱

28 lipca 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

W tym artykule

Podsumowanie

Ten protokół opisuje okólną endoskopową foraminotomię lędźwiową przez otwór międzykręgowy w celu 360° dekompresji nerwu wychodzącego u pacjentów z zwężeniem otworu międzykręgowego lędźwiowego, stosując kroki pokroku, podejście oparte na punktach orientacyjnych w celu osiągnięcia odpowiedniej dekompresji kości i tkanki miękkiej.

Streszczenie

Stenoza otworu przetchwinkowego lędźwiowego jest częstą przyczyną nieuleczalnej radikulopatii, która może wymagać leczenia chirurgicznego, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Przetoczkowate endoskopowe otworzenie otworu przetchwinkowego lędźwiowego (TELF) zostało opracowane jako minimalnie inwazyjna alternatywa dla konwencjonalnej otwartej operacji, oferując mniejsze uszkodzenie tkanek i szybszy powrót do zdrowia. Jednak konwencjonalne techniki TELF mogą zapewniać ograniczone odciążenie w złożonych przypadkach z poważnym zwężeniem kości, zwłóknieniem lub pooperacyjnymi zmianami anatomicznymi. Ten protokół opisuje okrężne TELF (C-TELF), zaawansowaną endoskopową technikę odciążania zaprojektowaną w celu osiągnięcia 360° odciążenia nerwu wychodzącego (ENR) u pacjentów z zwężeniem otworu przetchwinkowego lędźwiowego. Celem tego protokołu jest zapewnienie metody krok po kroku, która umożliwia okrężne odciążenie nerwu przez podejście przezotworowe oparte na punktach orientacyjnych. Technika ta obejmuje kolejne odsłonięcie kości, usuwanie tkanek miękkich i pełne odciążenie nerwu w obrębie strefy przetchwinkowej. Zabieg przeprowadza się za pomocą przeszyciowego podejścia przezotworowego pod kontrolą fluoroskopii i wizualnością endoskopową. Odciążenie jest przeprowadzane sekwencyjnie od dolnego łuku do górnego łuku, aby powiększyć otwór nerwowy i zapewnić odpowiedni margines bezpieczeństwa wokół ENR. Dzięki osiągnięciu okrężnego odciążenia, technika ta ma na celu zminimalizowanie resztkowego ucisku nerwowego i ułatwienie trwałego odciążenia. Ten protokół zapewnia szczegółowe wskazówki dotyczące postępowania w celu wsparcia bezpiecznego i możliwego do powtórzenia zastosowania C-TELF, szczególnie u pacjentów ze złożonym lub uporczywym zwężeniem otworu przetchwinkowego lędźwiowego.

Wprowadzenie

Stenoza otworu międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest częstą przyczyną opornej na leczenie radikulopatii, szczególnie u osób starszych oraz pacjentów, którzy przeszli wcześniej operacje w odcinku lędźwiowym1,2. Stan ten często prowadzi do uporczywego bólu nóg, niepełnosprawności funkcjonalnej i obniżenia jakości życia3,4. Zmiany degeneracyjne, w tym zapadanie się krążka międzykręgowego, przerost stawów międzywyrostkowych oraz pogrubienie więzadeł, przyczyniają się do postępującego zwężenia otworu międzykręgowego5. Choć konwencjonalna otwarta dekompresja i operacje stabilizacji (fuzji) mogą łagodzić objawy, procedury te wiążą się ze znacznym uszkodzeniem tkanek, powikłaniami okołooperacyjnymi oraz ryzykiem degeneracji segmentów sąsiadujących6,7. Aby przezwyciężyć te ograniczenia, opracowano techniki małoinwazyjnej chirurgii kręgosłupa. Wśród nich transforaminalna endoskopowa foraminotomia lędźwiowa (TELF) stała się skuteczną opcją chirurgiczną w leczeniu stenozy otworu międzykręgowego w odcinku lędźwiowym8,9. Technika ta pozwala na bezpośrednią dekompresję wychodzącego korzenia nerwowego (ENR) poprzez drogę transforaminalną, przy jednoczesnym zachowaniu prawidłowych struktur anatomicznych10. Ponadto TELF może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym, co może zmniejszyć ryzyko chirurgiczne u pacjentów starszych lub z obciążeniami internistycznymi11,12. Rozwój metody TELF był wspierany przez postępy w instrumentarium chirurgicznym, systemach wizualizacji i strategiach operacyjnych13. Wprowadzenie podejścia typu „outside-in” oraz technik progresywnego usuwania dachu otworu międzykręgowego umożliwiło bezpieczniejszy i bardziej efektywny dostęp do strefy stenotycznej14,15. Postępy te rozszerzyły wskazania do endoskopowej chirurgii kręgosłupa i poprawiły wyniki kliniczne w wybranych grupach pacjentów16.

Pomimo tych postępów, konwencjonalne techniki TELF mogą zapewniać jedynie częściową dekompresję i mogą nie rozwiązywać w pełni złożonych lub wieloczynnikowych ucisków, szczególnie w przypadkach związanych z ciężką stenozą kostną, zwłóknieniem lub pooperacyjnymi zmianami anatomicznymi17,18. U pacjentów z wywiadem w kierunku stabilizacji kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, stenoza otworowa może wynikać z połączenia zapadnięcia się krążka międzykręgowego, tworzenia się tkanki bliznowatej oraz podrażnień związanych z implantami19. W takich przypadkach niepełna dekompresja może przyczyniać się do utrzymywania się lub nawrotu objawów20. Aby wyeliminować te ograniczenia, opracowano rozszerzoną formę TELF w celu uzyskania obwodowej dekompresji ENR. Technika ta kładzie nacisk na całkowite usunięcie struktur uciskających, w tym kości, więzadeł i tkanek miękkich, pod bezpośrednią kontrolą endoskopową (Rycina 1 oraz Rycina 2)8,16. W porównaniu z konwencjonalnymi technikami TELF, podejście to ma na celu zapewnienie bardziej kompleksowej dekompresji nerwów w wybranych przypadkach21. Chociaż C-TELF wyewoluowała z wcześniej opisanych rozszerzonych technik TELF, zakres procedury wykracza poza samą szerszą dekompresję kostną. Rozszerzona metoda TELF została opracowana w celu stworzenia większych marginesów dekompresji i zmniejszenia ryzyka resztkowej lub nawrotowej stenozy otworowej. Z kolei C-TELF kładzie dodatkowy nacisk na skrupulatne uwolnienie ENR poprzez usunięcie tkanki włóknistej, bliznowatej oraz pozostałych struktur uciskowych otaczających korzeń nerwowy. Podejście to ma na celu uzyskanie adekwatnej dekompresji i swobдной mobilizacji nerwów pod bezpośrednią kontrolą endoskopową. Ogólnym celem tej metody jest uzyskanie dekompresji ENR o 360° za pomocą powtarzalnej techniki endoskopowej opartej na punktach orientacyjnych. Niniejsze badanie opisuje szczegółowy protokół C-TELF i dostarcza wytycznych dotyczących jego zastosowania u pacjentów ze złożoną stenozą otworową w odcinku lędźwiowym. C-TELF jest szczególnie przydatna u pacjentów z ciężką stenozą kostną, włóknieniem otworu międzykręgowego, pooperacyjną stenozą otworową oraz nawrotową radikulopatią. Te złożone stany często wymagają bardziej rozległej dekompresji nerwów i ich uwolnienia, niż jest to możliwe do osiągnięcia przy użyciu konwencjonalnych technik dekompresyjnych. Szczegółowe kryteria włączenia, kryteria wykluczenia oraz wytyczne dotyczące doboru pacjentów znajdują się w sekcji Protokół.

Schemat procedury chirurgii kręgosłupa, naprawa kręgów krok po kroku, użycie narzędzi chirurgicznych.
Rysunek 1. Schemat widoku bocznego okrężnej transforaminalnej endoskopowej lędźwiowej foraminotomii (C-TELF). (A) Stenoza otworu międzykręgowego w odcinku lędźwiowym powodująca ucisk wychodzącego korzenia nerwowego (ENR). (B) Wstępna dekompresja kostna rozpoczynająca się od dolnej ściany kątowej. (C) Progresywne usuwanie dachu kostnego w kierunku szczeliny stawu międzywyrostkowego, umożliwiające odsłonięcie proksymalnych i pachowych części ENR. (D) Rozszerzenie resekcji kości do przesmyku i górnej ściany kątowej w celu odsłonięcia części barkowej ENR. (E) Końcowy schemat przedstawiający pełną okrężną (360°) dekompresję ENR. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Schemat procedury iniekcji w kręgosłup; przedstawia etapy wprowadzania igły w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego lub blokady nerwów.
Rycina 2. Schemat C-TELF w widoku osiowym. (A) Stenoza otworu międzykręgowego w odcinku lędźwiowym powodująca ucisk ENR. (B) Podcinanie wyrostka stawowego górnego podczas wstępnej dekompresji kostnej. (C) Otwieranie dachu otworu międzykręgowego w oparciu o punkty orientacyjne, skoncentrowane na identyfikacji szczeliny stawu facetowego. (D) Usunięcie tkanek miękkich więzadłowych w celu odsłonięcia worka oponowego i ENR. (E) Końcowy schemat demonstrujący pełną dekompresję od proksymalnej strefy otworu międzykręgowego do bocznej strefy wyjścia z odpowiednim marginesem dekompresji kostnej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Przed ekstrakcją danych uzyskano zgodę Institutional Review Board, a wszystkie procedury zostały przeprowadzone zgodnie z instytucjonalnymi wytycznymi dotyczącymi badań z udziałem ludzi. Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board szpitala Uniwersytetu Kyung Hee w Gangdong (numer zatwierdzenia KHNMC 2026-04-033). Wymóg uzyskania świadomej zgody został zniesiony ze względu na retrospektywny charakter analizy oraz wykorzystanie zanonimizowanych danych.

1. Planowanie przedoperacyjne

  1. Ocenić objawy i znaleziska neurologiczne pacjenta. Potwierdzić ból korzeniowy odpowiadający pojedynczemu ENR.
  2. Przeprowadzić badanie fizykalne. Sprawdzić rozkład bólu w obrębie dermatomów, niedowłady mięśniowe oraz zmiany w odruchach.
  3. Wykonać rezonans magnetyczny (MRI) odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Zidentyfikować ucisk korzenia nerwowego w obrębie otworu międzykręgowego lub poza nim (Rysunek 3A).
  4. Wykonać tomografię komputerową (CT). Ocenić stenozy kostne, osteofity oraz morfologię korzeni łuków kręgów.
  5. Wykonać dynamiczne zdjęcia rentgenowskie. Ocenić niestabilność segmentarną.
  6. Wykluczyć pacjentów z ewidentną niestabilnością lub uszkodzeniem implantów.
  7. Wykonać selektywną blokadę korzenia nerwowego na podejrzanym poziomie. Potwierdzić ustąpienie objawów.
  8. Stosować selektywną blokadę korzenia nerwowego przede wszystkim w sytuacjach, gdy poziom objawowy jest niepewny. Reakcję dodatnią zdefiniować jako znaczną, ale przejściową ulgę w typowych objawach korzeniowych pacjenta po wstrzyknięciu leku, przy czym poprawa ustępuje w ciągu 2 tygodni.
  9. Zdefiniować cel chirurgiczny jako ENR w strefie otworu międzykręgowego. Zaplanować strategię dekompresji okalającej (Rysunek 3).
  10. Zastosować następujące kryteria włączenia:
    1. Włączyć pacjentów z objawami i oznakami klinicznymi zgodnymi z uciskiem korzenia nerwowego w obrębie otworu międzykręgowego lub poza nim w odcinku lędźwiowym.
    2. Potwierdzić stenozę otworu międzykręgowego w badaniu MRI i/lub CT, korelującą z objawami pacjenta.
    3. Włączyć pacjentów z uporczywymi objawami mimo co najmniej 6 tygodni odpowiedniego leczenia zachowawczego, w tym farmakoterapii, fizjoterapii i/lub terapii wstrzyknięciowej.
    4. Włączyć pacjentów ze złożoną patologią otworu międzykręgowego, w tym ciężką stenozą kostną, włóknieniem otworu międzykręgowego, pooperacyjną stenozą otworu międzykręgowego, nawrotową radikulopatią lub po nieudanych wcześniejszych zabiegach w odcinku lędźwiowym.
  11. Zastosować następujące kryteria wykluczenia:
    1. Wykluczyć pacjentów z niestabilnością segmentarną wykazaną w dynamicznych badaniach radiologicznych.
    2. Wykluczyć pacjentów z wysokim stopniem spondylolisthesis.
    3. Wykluczyć pacjentów z dominującą stenozą kanału centralnego wymagającą bezpośredniej dekompresji centralnej.
    4. Wykluczyć pacjentów z infekcją kręgosłupa, guzem lub świeżym złamaniem.
    5. Wykluczyć pacjentów z uszkodzeniem implantów wymagającym rewizji instrumentacji.
    6. Wykluczyć pacjentów z ciężką deformacją kręgosłupa wymagającą korygującego zabiegu stabilizacji.
  12. Rozważyć zastosowanie C-TELF w następujących sytuacjach:
    1. Ciężka kostna stenoza otworu międzykręgowego wymagająca rozległej dekompresji kostnej.
    2. Włóknienie otworu międzykręgowego lub tkanka bliznowata powodująca uwięź korzenia nerwowego.
    3. Pooperacyjna stenoza otworu międzykręgowego po wcześniejszej operacji odcinka lędźwiowego.
    4. Nawrotowa radikulopatia po wcześniejszych zabiegach dekompresyjnych.
    5. Połączony ucisk kostny i tkankowy, którego nie można adekwatnie rozwiązać za pomocą standardowego TELF.

Obrazy MRI i RTG z operacji kręgosłupa przedstawiające procedury, wprowadzanie igły i dostęp chirurgiczny.
Rysunek 3. Reprezentatywny przypadek C-TELF. (A) Przedoperacyjne obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI) wykazujące ciężką prawostronną stenozę otworu międzykręgowego L5–S1 (strzałki). (B) Śródoperacyjne obrazy fluoroskopowe przedstawiające umieszczenie tulei roboczej w prawym otworze międzykręgowym L5–S1. (C) Zdjęcia śródoperacyjne prezentujące pełnoendoskopową procedurę transforaminalną z użyciem endoskopu z kanałem roboczym; trajektoria chirurgiczna wynosi około 60°, wybrana w zalecanym zakresie 45°–60° zgodnie z anatomią otworu międzykręgowego pacjenta i celem patologicznym. (D) Pooperacyjne MRI wykazujące powiększenie przestrzeni otworu międzykręgowego i całkowitą dekompresję ENR (groty strzałek). Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.

2. Podejście transforaminalne pod kontrolą fluoroskopową

  1. Ułożyć pacjenta w pozycji na brzuchu na stole radiotransparentnym. Zachować lekkie zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych.
  2. Zastosować znieczulenie miejscowe w miejscu wkłucia do skóry i utrzymać sedację świadomą. Monitorować reakcje pacjenta przez cały czas trwania procedury.
  3. Zidentyfikować docelowy poziom za pomocą fluoroskopii. Wyznaczyć punkt wkłucia w skórę. Wybrać punkt wkłucia tak, aby uzyskać stosunkowo stromą trajektorię (około 45°–60°), która przebiega przez boczną powierzchnię stawu fasetowego w kierunku docelowego otworu międzykręgowego.
  4. Wyznaczyć ostateczny kąt trajektorii na podstawie poziomu docelowego, anatomii otworu międzykręgowego oraz przewidywanego korytarza roboczego. Generalnie należy wybrać stosunkowo stromą trajektorię, ponieważ kąt widzenia endoskopu z kanałem roboczym jest zazwyczaj nachylony pod kątem około 20°–30°.
    1. Jeśli początkowe podejście będzie zbyt płytkie, wizualizacja i dekompresja proksymalnej strefy otworu międzykręgowego, w tym obszaru pachowego ENR, mogą być utrudnione. Dlatego należy rozpocząć procedurę z trajektorią około 45°–60° i stopniowo spłaszczać korytarz roboczy w miarę postępu dekompresji.
    2. Reprezentacyjny przypadek przedstawiony na Ryc. 3C ilustruje kąt podejścia wynoszący około 60°.
  5. Wprowadzić igłę spinalną w kierunku strefy otworu międzykręgowego. Skierować igłę w stronę krążka międzykręgowego lub powierzchni kręgu w pobliżu nasady dolnej, utrzymując kontakt z powierzchnią wyrostka stawowego górnego.
  6. Potwierdzić pozycję igły pod kontrolą fluoroskopową. W projekcji przednio-tylnej umieścić końcówkę igły w pobliżu linii środkowej nasady na poziomie docelowym. W projekcji bocznej przesunąć końcówkę igły do poziomu krążka międzykręgowego lub powierzchni kręgu sąsiadującej z nasadą dolną. Zaplanować punkt wkłucia i trajektorię przedoperacyjnie w badaniu MRI w przekroju osiowym, aby zapewnić bezpieczny korytarz wzdłuż bocznej krawędzi stawu fasetowego w kierunku strefy otworu międzykręgowego.
  7. Wprowadzić drut prowadzący i usunąć igłę, utrzymując pozycję drutu prowadzącego.
  8. Wprowadzić sekwencyjne rozszerzacze nad drutem prowadzącym. Stale monitorować objawy podrażnienia ENR i unikać prowokowania drażnienia nerwu.
  9. Sekwencyjnie rozszerzyć korytarz w tkankach miękkich, używając czterech seryjnych rozszerzaczy o stopniowo zwiększających się średnicach zewnętrznych (2.5, 3.9, 5.2 i 6.3 mm). Po zakończeniu seryjnego rozszerzania wprowadzić tępy obturator, a następnie przesunąć końcową osłonkę roboczą do strefy otworu międzykręgowego.
  10. Podczas rozszerzania stale monitorować objawy podrażnienia ENR. Ponieważ procedura jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym, podrażnienie nerwu może objawiać się odtworzeniem typowego bólu radikulotropijnego pacjenta lub mimowolnymi drżeniami mięśni. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać posuwanie, ponownie ocenić trajektorię i kontynuować ostrożnie po ustąpieniu objawów.
  11. Wprowadzić ściętą osłonkę roboczą do strefy otworu międzykręgowego. Skierować ścięty otwór z dala od ENR (Ryc. 3B).
  12. Potwierdzić pozycję osłonki za pomocą fluoroskopii. Zweryfikować, czy dystalny koniec osłonki roboczej jest bezpiecznie osadzony w strefie otworu międzykręgowego (Ryc. 3B).
  13. Umieścić osłonkę w zewnętrznej strefie otworu międzykręgowego, aby uniknąć bezpośredniej kompresji nerwu.
  14. Potwierdzić pozycję osłonki roboczej pod kontrolą fluoroskopową. W projekcji przednio-tylnej umieścić końcówkę osłonki tuż bocznie od stawu fasetowego i strefy otworu międzykręgowego. W projekcji bocznej umieścić końcówkę osłonki na linii tylnej kręgów lub nieco za nią. Taka pozycja pozwala ściętemu otworowi zapewnić optymalny dostęp do dekompresji otworu międzykręgowego.
  15. Wprowadzić okienkowaną rurkę roboczą 45° (patrz Tabela materiałów) o średnicy zewnętrznej około 7.5 mm nad obturatorem i przesunąć ją do strefy otworu międzykręgowego pod kontrolą fluoroskopową.

3. Endoskopowe otwarcie stropu kostnego

  1. Wprowadź endoskop przez osłonę roboczą (Rysunek 3C). Zidentyfikuj dolny korzeń łuku, górny wyrostek stawowy, staw międzywyrostkowy, powierzchnię krążka, ENR oraz otaczającą tłuszcz okołonerwową.
  2. Użyj endoskopu z kanałem roboczym przeznaczonego do transforaminalnej endoskopii kręgosłupa. W niniejszym protokole zastosowano endoskop 30° o średnicy zewnętrznej około 7,3 mm i kanale roboczym 4,7 mm (patrz Tabela materiałów).
    1. Zastosuj ukośną konfigurację optyczną, aby ułatwić wizualizację struktur otworkowych i umożliwić obwodową dekompresję wokół ENR.
  3. Rozpocznij dekompresję przy krawędzi dolnego korzenia łuku. Zachowaj stabilną orientację, korzystając z punktów orientacyjnych w postaci struktur kostnych.
  4. Wykonaj podcięcie górnego wyrostka stawowego i przyległej części korzenia łuku za pomocą wiertła endoskopowego. Zidentyfikuj górną krawędź dolnego korzenia łuku, która stanowi dolną granicę strefy otworkowej. Podejście to rozpoczyna dekompresję otworkową przy jednoczesnym minimalizowaniu ryzyka uszkodzenia korzenia nerwowego (Rysunek 4A).
  5. Zidentyfikuj górną krawędź dolnego korzenia łuku jako dolną granicę strefy otworkowej. Wykorzystaj ten punkt kostny jako wiarygodny punkt odniesienia podczas dekompresji.
  6. Wykonaj dekompresję kostną za pomocą prostego diamentowego wiertła 3,5 mm przeznaczonego do chirurgii endoskopowej z kanałem roboczym (patrz Tabela materiałów). Uruchom wiertło w trybie ciągłej rotacji z prędkością około 80 000 rpm, aby podciąć struktury kostne, minimalizując uszkodzenia tkanek miękkich.
  7. Podetnij górny wyrostek stawowy i odsłoń więzadło żółte. Przesuwaj podcięcie w kierunku ENR, aż do zidentyfikowania szczeliny stawu międzywyrostkowego (Rysunek 4B).
  8. Zidentyfikuj szczelinę stawu międzywyrostkowego podczas progresywnego podcinania górnego wyrostka stawowego. Endoskopowo przejawia się ona jako przerwa między górnym a dolnym wyrostkiem stawowym, często zawierająca tkankę maziową. Punkt ten wskazuje, że dekompresja dotarła do proksymalnej strefy otworkowej, gdzie zazwyczaj znajduje się początek ENR.
  9. Po dotarciu do szczeliny stawu międzywyrostkowego kontynuuj usuwanie kości w kierunku przyśrodkowym, aby odsłonić część pachową ENR i zidentyfikować miejsce ucisku korzenia nerwowego.
  10. Rozszerz dekompresję w kierunku górnej części strefy otworkowej. Resekuj przemyczkę i górną ścianę korzenia łuku, aby odsłonić część barkową ENR.
  11. Kontynuuj resekcję do czasu wyraźnego odsłonięcia części barkowej, początku i proksymalnego przebiegu ENR, co pozwoli na obwodową dekompresję wokół korzenia nerwowego.
  12. Rozszerz dekompresję, aby uzyskać szerokie otwarcie dachu strefy otworkowej od dolnego do górnego korzenia łuku, co umożliwi obwodową wizualizację struktur więzadłowych otaczających ENR.
  13. Poszerz margines resekcji kostnej wzdłuż ścian korzenia łuku od dolnego do górnego korzenia łuku. Zapewnij wystarczającą przestrzeń roboczą wokół korzenia nerwowego.
  14. Potwierdź odpowiednie otwarcie dachu otworka poprzez zidentyfikowanie więzadła żółtego pomiędzy ścianami dolnego i górnego korzenia łuku oraz szczeliny stawu międzywyrostkowego. Te punkty anatomiczne wskazują na uzyskanie odpowiedniego marginesu resekcji kostnej i przestrzeni roboczej.
  15. Odpowiednie marginesy resekcji kostnej są kluczowe dla pełnej dekompresji i zapobiegania pozostaniu ucisku.
  16. Monitoruj postępy dekompresji głównie pod kontrolą wizualizacji endoskopowej. Stosuj okresowe potwierdzenie fluoroskopowe w celu oceny zakresu otwarcia dachu kostnego. Dekompresję uznaj za odpowiednią, gdy resekcja wykracza poza przyśrodkową linię korzenia łuku w obrazie fluoroskopowym w projekcji przednio-tylnej i sięga krawędzi dolnego oraz górnego korzenia łuku, co odpowiada całkowitemu otwarciu dachu otworka.

Procedura operacji stawu międzywyrostkowego; obrazy z mikroskopu endoskopowego przedstawiające SAP, LP, ENR, widok pachowy.
Rysunek 4Śródoperacyjne widoki endoskopowe etapowej dekompresji obwodowej. (A) Wstępny obraz endoskopowy przedstawiający dolną część korzenia łuku (LP), przerostły wyrostek stawowy górny (SAP) oraz staw międzywyrostkowy przed dekompresją. LP reprezentuje dolny aspekt strefy otworu międzykręgowego. (B) Odszytowanie kostne w oparciu o punkty orientacyjne z użyciem wiertarki endoskopowej. Identyfikacja szczeliny stawu międzywyrostkowego służy jako kluczowy punkt orientacyjny podczas dekompresji; struktura oznaczona na obrazie jako „facet” odpowiada szczelinie stawu międzywyrostkowego. (C) Dekompresja tkanek miękkich przy użyciu instrumentów endoskopowych po wykonaniu kostnej kraniotomii (unroofingu). (D) Końcowy obraz endoskopowy wykazujący pełną obwodową dekompresję nerwu ramiennego (ENR), z odsłonięciem obszarów pachowego i barkowego oraz wizualizacją górnego pieńka (UP). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.

4. Dekompresja tkanek miękkich

  1. Usunąć odsłonięte więzadło żółte za pomocą kleszczyków endoskopowych i pęsety (Rysunek 4C).
  2. Należy użyć 2,9-mm endoskopowych mikropunczy z końcówkami w kształcie haka lub dzioba, 2,9-mm kleszczyków chwytnych z tępymi końcówkami oraz endoskopowych kleszczyków Kerrisona (patrz Tabela materiałów). Należy użyć tych instrumentów w kombinacji, aby usunąć więzadło żółte, przerostłe więzadła otworu międzykręgowego, zrosty włókniste oraz inne uciskające tkanki miękkie otaczające korzeń nerwu egzystującego (ENR).
  3. Usunąć przerostłe więzadła otworu międzykręgowego oraz zrosty włókniste. Ostrożnie wypreparować korzeń nerwowy i worek oponowy, wykorzystując sondę endoskopową oraz ciśnienie hydrostatyczne.
  4. Utrzymuj ciśnienie hydrostatyczne za pomocą zautomatyzowanej pompy irygacyjnej, stosując ciągłą irygację solą fizjologiczną z dodatkiem antybiotyku. Kontroluj ciśnienie irygacji w zakresie od 30 do 60 mmHg, aby zapewnić przejrzyste pole operacyjne i ułatwić preparację tkanek miękkich.
  5. Przeprowadź preparację zrostów włóknistych, stosując zarówno dyssekcję mechaniczną, jak i hydrodyssekcję. Użyj dyssektora endoskopowego lub sondy w celu wypracowania płaszczyzny preparacji, podczas gdy przemywanie solą fizjologiczną lub roztworem hialuronianu ułatwi atraumatyczne oddzielenie zrostów od korzenia nerwowego i worka oponowego.
  6. Odsłoń pierścień nerwowy (ENR). Usuń uciskające tkanki miękkie otaczające korzeń nerwowy. W razie potrzeby koaguluj i zredukuj lub częściowo usuń nadmiar materiału krążka międzykręgowego.
  7. Należy opracować materiał krążka międzykręgowego zgodnie z jego konfiguracją patologiczną. Fragmenty ekstrudowane poza pierścień włóknisty należy usunąć w przypadku, gdy przyczyniają się one do ucisku na korzeń nerwowy. Nadmiar tkanek krążka, które pozostają jednak w obrębie pierścienia, należy poddać koagulacji i obkurczaniu zamiast wycinania, aby osiągnąć odpowiednią dekompresję.
  8. Wykonaj obwodową dekompresję wzdłuż korzenia nerwowego od odcinka barkowego do odcinka pachowego. Przedłuż uwolnienie w kierunku dystalnym, ku strefie wyjścia bocznego, aby uzyskać pełną dekompresję (Rycina 4C).
  9. Potwierdzić dokonanie dekompresji obwodowej, weryfikując, czy nerw ENR jest całkowicie odsłonięty i uwolniony na całym swoim przebiegu. Potwierdzić widoczność części pachowej, początku, części naramiennej oraz bocznej strefy wyjścia nerwu ENR, upewniając się, że wokół korzenia nerwowego nie pozostały żadne struktury uciskowe.
  10. Krój ostrożnie zrosty włókniste i delikatnie zmobilizuj korzeń nerwowy.
  11. Silne zrosty mogą unieruchamiać korzeń nerwowy. Należy przeprowadzić precyzyjną dyssekcję, aby uniknąć uszkodzenia.
  12. Całkowite zwolnienie z przylepów należy przeprowadzić dopiero wtedy, gdy korzeń nerwowy jest wyraźnie widoczny, swobodnie ruchomy i wykazuje spontaniczne pulsowanie. Po osiągnięciu tych punktów końcowych należy zaprzestać dalszej dyssekcji, ponieważ nadmierna manipulacja może uszkodzić odsłoniętą osłonkę nerwową.
  13. Opanuj krwawienie za pomocą sondy wysokiej częstotliwości. Utrzymuj przejrzystość pola widzenia endoskopowego za pomocą irygacji z kontrolą ciśnienia.
  14. Wykonaj hemostazę za pomocą bipolarnej sondy radiofrekwencyjnej w trybie koagulacji (patrz Tabela materiałów).
    1. Dostosuj ustawienia mocy w zależności od lokalizacji chirurgicznej. W przypadku krwawień znadtwardówkowych lub więzadłowych, z dala od struktur nerwowych, stosuj ustawienia do około 60 W, natomiast w pobliżu korzeni nerwowych (ENR) lub worka oponowego stosuj niższe ustawienia, około 15–30 W, aby zminimalizować uraz termiczny.
    2. Stosować sondę krótko i przerywanie, przy jednoczesnym ciągłym przemywaniu. Należy unikać przedłużonego kontaktu z tkanką nerwową.
  15. Zachowaj widoczność, stosując ciągłe przemywanie solą fizjologiczną za pomocą automatycznej pompy irygacyjnej sterowanej ciśnieniem. Utrzymuj ciśnienie irygacji w zakresie od 30 do 60 mmHg i dostosowuj je w razie potrzeby, aby zachować przejrzystość pola endoskopowego, unikając jednocześnie nadmiernego nacisku na struktury nerwowe.

5. Punkt końcowy

  1. Obejrzyj pole operacyjne i potwierdź pełne odsłonięcie ENR.
  2. Zapewnij dekompresję od dolnego do górnego trzpieńca.
  3. Potwierdź uzyskanie odpowiednich marginesów resekcji kostnej wokół ENR oraz upewnij się, że nie pozostała żadna tkanka więzadłowa więżąca korzeń nerwowy (Rysunek 4D).
  4. Potwierdź odpowiednie marginesy resekcji kostnej poprzez weryfikację bezpośredniej wizualizacji ENR, bez obecności uciskającej tkanki miękkiej między korzeniem nerwowym a zresezowanymi marginesami kostnymi. Potwierdź stworzenie wystarczającej przestrzeni wokół korzenia nerwowego i brak pozostałych uciśnięć w obrębie tkanek miękkich.
  5. Potwierdź swobodną mobilność oraz widoczną pulsację ENR.
  6. Oceń mobilność ENR, potwierdzając widoczną pulsację spontaniczną, gładki ruch podczas delikatnego sondowania oraz, jeśli to możliwe, wzmożoną pulsację podczas świadomego manewru kaszlu u pacjentów przytomnych. Wyniki te świadczą o odpowiednim uwolnieniu nerwu i przywróceniu mobilności korzenia nerwowego.
  7. Wykonaj końcową hemostazę i usuń tuleję roboczą.
  8. Potwierdź odpowiednią hemostazę, weryfikując brak czynnego krwawienia podczas ciągłego przemywania oraz brak istotnego krwawienia po tymczasowym zaprzestaniu przemywania. Upewnij się, że pole endoskopowe pozostaje czyste i stabilne przed usunięciem tulei roboczej.
  9. Zamknij skórę bez zakładania drenażu.
  10. Usuń endoskop i tuleję roboczą. Zamknij ranę pojedynczym szwem podskórnym, a następnie zastosuj plastery ściągające skórę. Jeśli zbliżenie brzegów skóry jest niewystarczające, lekarz operujący może zdecydować o założeniu dodatkowego pojedynczego szwu skórnego. Nie stosuj drenażu rutynowo.
  11. Potwierdź całkowite uwolnienie nerwu po obwodowej (360°) dekompresji ENR.
    1. Potwierdź pełne odsłonięcie strefy pachowej i barkowej w miejscu pochodzenia worka oponowego (dekompresja proksymalna).
    2. Potwierdź całkowite uwolnienie ENR w bocznej strefie wyjścia.
    3. Potwierdź odpowiednie marginesy dekompresji wokół korzenia nerwowego bez pozostałego ucisku.
    4. Potwierdź swobodną mobilność i widoczną pulsację ENR pod kontrolą endoskopową (Rysunek 4D).
  12. Potwierdź brak pozostałego ucisku poprzez bezpośrednią inspekcję endoskopową, delikatne sondowanie wokół korzenia nerwowego oraz weryfikację odpowiedniego rozprężenia nerwu. Dekompresję uznaje się za zakończoną, gdy nie ma pozostałych struktur uciskających, ENR jest swobodnie ruchomy, a zarówno ENR, jak i worek oponowy wykazują zadowalające rozprężenie i pulsację. Słabe rozprężenie nerwu, ograniczona mobilność lub zmniejszona pulsacja mogą wskazywać na pozostały ucisk.
  13. Wykonaj pooperacyjną ocenę bólu korzeniowego, bólu rany oraz funkcji neurologicznych, w tym siły mięśni biodra, kolana i kostki. Monitoruj pacjentów przez co najmniej 3 h pod kątem funkcji życiowych i stanu neurologicznego. W przypadku podejrzenia zdarzenia niepożądanego lub utrzymującego się deficytu neurologicznego, wykonaj pooperacyjne MRI lub TK w celu dalszej oceny.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Ogólny przepływ pracy C-TELF jest przedstawiony schematycznie w widoku bocznym (Rycina 1A–1E) i widoku osiowcym (Rycina 2A–2E). Te schematy demonstrują progresję od zwężenia przestrzeni międzykręgowej z uciskiem nerwu kulszowego (Rycina 1A i 2A), przez stopniowe dekompresję kostną i otwarcie przestrzeni międzykręgowej (Rycina 1B–1D i 2B–2D), do pełnej okrężnej dekompresji nerwu kulszowego (Rycina 1E i 2E).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Niniejszy protokół opisuje strukturalną i możliwą do powtórzenia technikę okrężnej dekompresji TELF. Radikulopatia spowodowana zwężeniem otworu międzykręgowego lędźwiowego jest częsta i często prowadzi do niepełnosprawności. Pomimo operacji otwartych i minimalnie inwazyjnych procedur, niepełna dekompresja pozostaje częstą przyczyną uporczywych lub nawracających objawów. Dlatego też okrężna dekompresja nerwu kulszowego jest istotna dla osiągnięcia niezawodnych wyników klinicznych19,

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy deklarują, że nie mają żadnych konkurencyjnych interesów finansowych ani innych konfliktów interesów związanych z niniejszą pracą.

Podziękowania

Autorzy dziękują Je-Min Sonowi i Hwa-Young Kim za ich cenny wsparcie i pomoc techniczną.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBEndoskopiczna wizualizacja
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061Klepstry
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541Klepstry
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041Klepstry
Closing Cap for Joimax EndoscopesJoimaxTCC150700Akcesoria do endoskopu z kanałeczkiem roboczym
Computed tomography scannerGE HealthCare (Korea)Revolution FrontierUżywane do oceny zwężenia kości, osteofitów i morfologii wyrostków
Conscious sedation medicationBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLStosowane podczas zabiegu z zachowaniem opiniodawstwa pacjenta
Dynamic X-ray systemPhilipsZenition 70Stosowane do oceny niestabilności segmentalnej
Endo-Flexprobe, standardJoimaxTEFP32020Prowadnica sterowalna
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540Pięst kielichowa endoskopowa
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590Pięst kielichowa endoskopowa
Endoscopic burr tipNSKPDS-1CD330-35Szlifujka prosta, zgrubna, diamentowa, specjalna długa, 3,5 mm; używana z systemem wiertarka Primado2
Endoscopic probeJoimaxTEFH45025Używane do wydzielania korzeni nerwowych i worka oponowego
Fluoroscopy unit/C-armPhilipsZenition 70Używane do lokalizacji poziomu docelowego, umieszczania igły i weryfikacji położenia pochwów roboczych
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 (5 mL Kit)Hemostaza
Grasper Forceps, SpoonJoimaxTHG323555Klepstry
GuidewireMantizA1B-1037Stosowane do sekwencyjnego poszerzania i umieszczania pochwów roboczych
Guiding Rod, conical with center and eccentric boreJoimaxGRD226315Narzędzie dostępowe
Guiding Tube, conical, greenJoimaxGTC232838Narzędzie dostępowe
Guiding Tube, conical, redJoimaxGTC215363Narzędzie dostępowe
Guiding Tube, conical, yellowJoimaxGTC224353Narzędzie dostępowe
Local anestheticHuonsLidocaine 2%Stosowane w miejscu wprowadzania do skóry
Lumbar magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Stosowane do identyfikacji stłoczenia korzeni nerwowych w otworach międzykręgowych lub poza jamą kręgową
Metal HammerJoimaxTMH200170BNarzędzie do zaawansowania
NiTi Nerve Hook, superelasticJoimaxTNH322533Haczyk do nerwów
Palm HandleJoimaxTRPH25100Rękojeść instrumentu
Postoperative magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Używane w przypadku wymagań dotyczących badań w okresie pooperacyjnym w celu oceny dekompresji lub podejrzeń powikłań
Pressure-controlled irrigation pumpCONMED Corporation10KCiśnienie utrzymywane na poziomie 30–60 mmHg
Primado2 Drill SystemNakanishiP200-CU-100Endoskopowy system do szlifowania; pracuje z prostą 3,5-mm zgrubną szlifujką diamentową z prędkością około 80 000 obr./min
Primado2 Foot ControllerNakanishiFC-73Sterownik endoskopowego systemu do szlifowania
Primado2 Slim Motor HandpieceNakanishiP200-SMH-HSRękojeść endoskopowego systemu do szlifowania
Reamer Push-Ejector, greenJoimaxRPE280380System frezów
Reamer Push-Ejector, redJoimaxRPE280600System frezów
Reamer Push-Ejector, yellowJoimaxRPE280500System frezów
Scope Working Tube Distance Ring for TESSYS, iLESSYS, MultiZYTE ScopesJoimaxSWTDR6312Akcesoria do rury roboczej
Selective nerve root block needleBD408360Używane do diagnostycznego selektywnego bloku korzeni nerwowych
Semi-Flexible Grasper ForcepsJoimaxTFG322522USterowalne klepsydry
Sequential dilator (2.5 mm OD)JoimaxGRC221025Długość: 220 mm; średnica wewnętrzna: 1,0 mm; średnica zewnętrzna: 2,5 mm
Sequential dilator (3.9 mm OD)JoimaxGTC202838Długość: 205 mm; średnica wewnętrzna: 2,6 mm; średnica zewnętrzna: 3,9 mm
Sequential dilator (5.2 mm OD)JoimaxGTC194353Długość: 195 mm; średnica wewnętrzna: 4,2 mm; średnica zewnętrzna: 5,2 mm
Sequential dilator (6.3 mm OD)JoimaxGTC185363Długość: 185 mm; średnica wewnętrzna: 5,3 mm; średnica zewnętrzna: 6,3 mm
Silicone Sealing Cap for Luer-Lock, blueJoimaxJMSDL001Nadstawka uszczelniająca
Skin closure materialsEthiconVCP311Podskórny szew Vicryl 3-0; Steri-Strip do zamykania skóry; Neodressing (9 × 7 cm)
Spinal needleTaeChang Industrial Co., Ltd.

Bibliografia

  1. Jenis LG, An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(3):389-394.
  2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):253-265.
  3. Weinstein JN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
  4. Deyo RA, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.
  5. Försth P, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
  6. Ghogawala Z, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434.
  7. Lønne G, et al. Lumbar spinal stenosis: comparison of surgical practice variation and clinical outcome in three national spine registries. Spine J. 2019;19(1):41-49.
  8. Ahn Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 2014;75(2):124-133.
  9. Yeung A, Lewandrowski KU. Five-year clinical outcomes with endoscopic transforaminal foraminoplasty for symptomatic degenerative conditions of the lumbar spine: a comparative study of inside-out versus outside-in techniques. J Spine Surg. 2020;6(Suppl 1):S66-S83.
  10. Knight MT, et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression and foraminoplasty: a 10-year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  11. Jasper GP, et al. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients. Pain Physician. 2013;16(3):225-229.
  12. Chung J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminoplasty for lumbar foraminal stenosis of elderly patients with unilateral radiculopathy: radiographic changes in magnetic resonance images. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019;80(4):302-311.
  13. Hofstetter CP, et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. 2020;10(2 Suppl):111S-121S.
  14. Lewandrowski KU. “Outside-in” technique, clinical results, and indications for transforaminal endoscopic decompression. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  15. Krzok G. Transforaminal endoscopic surgery: outside-in technique. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S44-S57.
  16. Ahn Y, Rhee DY. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for iatrogenic foraminal stenosis following vertebroplasty. Neurospine. 2024;21(4):1137-1140.
  17. Giordan E, et al. Full-endoscopic transforaminal lumbar foraminotomy: a systematic review and meta-analysis. Neurospine. 2021;18(4):829-845.
  18. Ruetten S, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
  19. Telfeian AE, Jasper GP, Francisco GM. Transforaminal endoscopic treatment of lumbar radiculopathy after instrumented lumbar spine fusion. Pain Physician. 2015;18(2):179-184.
  20. Morgenstern R, et al. The learning curve in foraminal endoscopic discectomy: experience needed to achieve a 90% success rate. SAS J. 2007;1(3):100-107.
  21. Ahn Y, Park HB, Son S, Yoo BR. Clinical efficacy of extended transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy compared with the conventional technique. J Clin Med. 2025;14(18):6446.
  22. Gadjradj PS, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus open microdiscectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(8):538-549.
  23. Gadjradj PS, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
  24. Gray CM, Kumar S. Complete resolution of chronic pain, sensory impairment, and motor dysfunction following percutaneous transforaminal endoscopic decompression in a failed back surgery syndrome patient: a case report. J Spine Surg. 2020;6(3):613-619.
  25. Telfeian AE, et al. Transforaminal endoscopic surgical treatment for postlaminectomy lumbar radiculopathy: case series. World Neurosurg. 2021;150:e577-e584.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

MedycynaNumer 233Numer 233Wartość pustaNumerKręgi lędźwioweOtwór międzykręgowyStenoza kanału kręgowegoRadikulopatiaEndoskopiaDostęp transforaminalny
Przestrzenna przezotworowa endoskopowa lędźwiowa foraminotomia dla 360° Dekompresja wychodzących korzeni nerwowych u pacjentów z zwężeniem otworu lędźwiowego
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.