Artykuł metodologiczny

Połączone ćwiczenia oddechowe i mięśni Kegla w rekonwalescencji pooperacyjnej po laparoskopowej histerektomii: retrospektywne badanie kontrolowane

87 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/72718

⸱

1 października 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, Hebei PetroChina Central Hospital, 2Department of Anesthesiology, Hebei PetroChina Central Hospital

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Niniejsze badanie retrospektywne przedstawia ustrukturyzowany protokół łączonej rehabilitacji obejmującej ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia mięśni Kegla po laparoskopowej histerektomii oraz ocenia jej związek z wczesną rekonwalescencją, bólem ostrym, objawami w obrębie dna miednicy, wydolnością mięśni dna miednicy oraz jakością życia.

Streszczenie

Niniejsza praca przedstawia ustrukturyzowany protokół łączący ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia mięśni Kegla w rehabilitacji pooperacyjnej po laparoskopowej hysterektomii oraz retrospektywnie ocenia powiązanie tego protokołu z efektami rekonwalescencji. Retrospektycznie oceniono dziewięćdziesięciu czterech pacjentek leczonych między styczniem 2022 a sierpniem 2023 roku na podstawie dokumentacji rehabilitacji pooperacyjnej zawartej w ich kartach medycznych: 47 pacjentek otrzymało łączone ćwiczenia oddechowe i mięśni Kegla jako uzupełnienie rutynowej rehabilitacji (grupa obserwacyjna), a 47 pacjentek przeszło wyłącznie rutynową rehabilitację (grupa kontrolna). Program łączony rozpoczęto w 1. dobie po operacji, po stabilizacji klinicznej, i kontynuowano w czasie hospitalizacji oraz przez 2 miesiące po wypisie; dokładna godzina pooperacyjna pierwszej sesji rehabilitacyjnej nie była konsekwentnie dokumentowana w zapisach retrospektywnych. Ze względu na retrospektywny charakter badania, nie zastosowano generowania losowej sekwencji, ukrywania alokacji ani prospektywnego maskowania. Bazowe cechy demograficzne i kliniczne nie wykazały wyraźnej dysproporcji między grupami. W grupie obserwacyjnej odnotowano wcześniejszy pierwszy oddanie gazów, wcześniejszy powrót do przyjmowania pokarmów drogą doustną oraz krótszy czas pobytu w szpitalu po operacji. Podczas kontroli po 2 miesiącach grupa obserwacyjna wykazała mniej wskaźników objawów dysfunkcji dna miednicy oraz lepszą sprawność mięśni dna miednicy w zakresie skurczu podtrzymanego i szybkiego. Ostre bóle pooperacyjne w 12. i 24. godzinie były mniejsze w grupie obserwacyjnej. Ponieważ przyjmowanie pokarmów drogą doustną, pierwsze oddanie gazów i ocena bólu w 12. godzinie miały miejsce przed rozpoczęciem rehabilitacji lub w jej trakcie, te wczesne wyniki pooperacyjne zinterpretowano jako opisowe różnice międzygrupowe, a nie efekty przypisywalne interwencji rehabilitacyjnej. Grupa obserwacyjna uzyskała również wyższe wyniki w skali Incontinence Quality of Life oraz niższe wyniki w kwestionariuszu Pelvic Floor Impact Questionnaire-7, co wskazuje na korzystniejszy profil jakości życia. Stosowanie łączonej rehabilitacji obejmującej ćwiczenia oddechowe i mięśni Kegla wiązało się z korzystniejszą rekonwalescencją pooperacyjną, choć retrospektywny charakter badania przeprowadzonego w jednym ośrodku wymaga ostrożnej interpretacji i potwierdzenia w badaniach prospektywnych.

Wprowadzenie

Histerektomia laparoskopowa jest powszechnie stosowana w leczeniu schorzeń ginekologicznych, w tym mięśniaków macicy, endometriozy, nowotworów ginekologicznych oraz obniżenia macicy1,2. W porównaniu z konwencjonalną chirurgią otwartą, histerektomia laparoskopowa wiąże się zazwyczaj z mniejszą traumą chirurgiczną, zredukowaną utratą krwi podczas operacji, mniejszym bólem pooperacyjnym i szybszą rekonwalescencją3,4. Niemniej jednak, po histerektomii laparoskopowej nadal mogą wystąpić ból pooperacyjny, nudności i wymioty, opóźnione przywrócenie funkcji przewodu pokarmowego oraz zaburzona wczesna rekonwalescencja5,6. Histerektomia może zmienić zależności anatomiczne i funkcjonalne między mięśniami dna miednicy, powięzią, więzadłami i nerwami, co potencjalnie przyczynia się do wystąpienia objawów związanych z oddawaniem moczu, wypróżnianiem oraz obniżeniem narządów. W długoterminowej obserwacyjnej kohorcie u 4,4% kobiet po histerektomii laparoskopowej stwierdzono obniżenie sklepienia pochwy, co wskazuje, że klinicznie istotne następstwa w obrębie dna miednicy mogą utrzymywać się nawet po zabiegach małoinwazyjnych7. Dlatego rehabilitacja pooperacyjna powinna obejmować nie tylko gojenie rany i wczesną sprawność fizyczną, ale także funkcję dna miednicy oraz jakość życia.

Ćwiczenia oddechowe oraz trening mięśni dna miednicy mogą być ukierunkowane na różne, lecz funkcjonalnie powiązane elementy rekonwalescencji pooperacyjnej. Ćwiczenia oddechowe mogą zwiększać mobilność klatki piersiowej i brzucha, poprawiać wentylację, ułatwiać relaksację oraz wspierać wczesną mobilizację pooperacyjną. Przepona, mięśnie brzucha i mięśnie dna miednicy uczestniczą również w skoordynowanej regulacji ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Dowody eksperymentalne wykazały, że mięśnie dna miednicy przyczyniają się do funkcji oddechowych i posturalnych, co stanowi fizjologiczną podstawę do koordynacji oddychania ze skurczem i rozluźnieniem mięśni dna miednicy8. Ćwiczenia Kegla bezpośrednio trenują dobrowolny skurcz mięśni dna miednicy, ich wytrzymałość oraz kontrolę nerwowo-mięśniową i są powszechnie stosowane w rehabilitacji w przypadku nietrzymania moczu oraz dysfunkcji dna miednicy9,10. W związku z tym połączenie ćwiczeń oddechowych i Kegla może teoretycznie ułatwiać skoordynowane oddychanie i aktywację dna miednicy, wspierając jednocześnie wczesną rekonwalescencję pooperacyjną oraz późniejszą rehabilitację dna miednicy.

Wcześniejsze badania włączyły ćwiczenia oddechowe do multimodalnej rehabilitacji po ginekologicznych operacjach brzusznych, wykazując korzystne wyniki w zakresie łagodzenia bólu oraz procesu rekonwalescencji11. Oceniano również programy rehabilitacji dna miednicy u osób po leczeniu raka ginekologicznego, raportując poprawę funkcji dna miednicy oraz jakości życia12. Niemniej jednak dowody pozostają niepełne. Niedawny przegląd systematyczny dotyczący treningu mięśni dna miednicy po histerektomii wykazał umiarkowaną jakość dowodów na poprawę funkcji seksualnych, podczas gdy wpływ na objawy z układu moczowego, wydajność mięśni dna miednicy, jakość życia i obniżenie ścian pochwy pozostał niepewny13. Niewiele badań oceniało połączony program ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń Kegla specjalnie po laparoskopowej histerektomii, badając jednocześnie wczesną regenerację przewodu pokarmowego, ostry ból pooperacyjny, objawy dna miednicy, wydajność mięśni dna miednicy oraz jakość życia. Dlatego celem niniejszego retrospektywnego badania kontrolowanego była ocena związku między realizacją połączonego programu ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń Kegla a rekonwalescencją pooperacyjną po laparoskopowej histerektomii. Postawiliśmy hipotezę, że udział w połączonym programie będzie związany z szybszą regeneracją przewodu pokarmowego, krótszym pobytem w szpitalu po operacji, mniejszym ostrym bólem pooperacyjnym, mniejszą liczbą wskaźników objawów dna miednicy, lepszą wydajnością mięśni dna miednicy oraz lepszą jakością życia.

Protokół

Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Hebei PetroChina Central Hospital (numer zatwierdzenia FKWK_HLLC2304) i przeprowadzono je zgodnie z Deklaracją Helsińską. Od wszystkich uczestników uzyskano pisemną zgodę na wykorzystanie danych klinicznych.

1. Projekt badania i identyfikacja uczestników

  1. Przejrzyj elektroniczną dokumentację medyczną kolejnych pacjentek, które przeszły laparoskopową histerektomię w Hebei PetroChina Central Hospital w okresie od stycznia 2022 do sierpnia 2023 roku.
  2. Przesiewowo sprawdź wszystkie potencjalnie kwalifikujące się rekordy, korzystając z wcześniej zdefiniowanych kryteriów włączenia i wykluczenia.
    UWAGA: W okresie badania przesiewowo sprawdzono łącznie 128 rekordów. Trzydzieści cztery rekordy wykluczono z następujących powodów: istniejące wcześniej dysfunkcje dna miednicy (n = 8), zakażenie dróg moczowych lub aktywna choroba zapalna miednicy (n = 5), cięcie cesarskie lub inny zabieg chirurgiczny w obrębie miednicy w ciągu ostatnich 12 miesięcy (n = 6), klinicznie istotna dysfunkcja wątroby lub nerek (n = 3), przewlekła choroba układu oddechowego utrudniająca ćwiczenia oddechowe (n = 4) oraz niekompletne dane kliniczne (n = 8). Pozostałe 94 pacjentki włączono do końcowej kohorty. Schemat przepływu uczestników przedstawiono na Rysunku uzupełniającym 1.
  3. Wypisz bazowe zmienne demograficzne i kliniczne, w tym wiek, indeks masy ciała (BMI), wskazanie do histerektomii, liczbę porodów, status menopauzalny, główne choroby współistniejące oraz czas trwania operacji.
  4. Zaklasyfikuj pacjentki zgodnie z rehabilitacją pooperacyjną udokumentowaną w dokumentacji medycznej.
    1. Zdefiniuj grupę obserwacyjną (OG) jako pacjentki, które oprócz rutynowej rehabilitacji wykonywały łączone ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia Kegela.
    2. Przypisz do grupy kontrolnej (CG) pacjentki, które poddano wyłącznie rutynowej rehabilitacji.
      UWAGA: W tej kohorcie każda grupa liczyła 47 pacjentek.
  5. Zadokumentuj strategię rehabilitacyjną ustaloną w ramach rutynowej opieki klinicznej przed retrospektywnym gromadzeniem danych. Nie opisuj badania jako randomizowane. Zaznacz, że generowanie losowej sekwencji i ukrywanie alokacji nie miały zastosowania oraz że nie przeprowadzono prospektywnego zaślepienia pacjentek, terapeutów rehabilitacyjnych, oceniających wyniki ani statystyków.

2. Kryteria kwalifikacji

  1. Włączyć pacjentki spełniające wskazania do laparoskopowej histerektomii; z zachowaną pełną świadomością i stabilnymi parametrami życiowymi; mężatek, które nie mają wymagań dotyczących zachowania płodności; po udanej laparoskopowej histerektomii oraz z kompletem danych klinicznych.
  2. Wykluczyć pacjentki z istniejącą dysfunkcją dna miednicy; klinicznie istotną niewydolnością wątroby lub nerek; infekcją dróg moczowych; aktywną chorobą zapalną miednicy, w tym zapaleniem pochwy lub opryszczką narządów płciowych; cięciem cesarskim lub innym zabiegiem w obrębie miednicy w ciągu ostatnich 12 miesięcy; zaburzeniami neurologicznymi wpływającymi na kontrolę motoryczną lub rehabilitację dna miednicy; chorobami tkanki łącznej wpływającymi na podparcie miednicy; przewlekłymi chorobami układu oddechowego utrudniającymi ćwiczenia oddechowe; chorobami hematologicznymi lub zaburzeniami psychicznymi wpływającymi na udział w badaniu lub ocenę wyników.
  3. Nie wykluczać pacjentek z wywiadem w kierunku cięcia cesarskiego lub innego zabiegu w obrębie miednicy przeprowadzonego ponad 12 miesięcy przed indeksową histerektomią wyłącznie na podstawie historii chirurgicznej, jeśli pacjentka przeszła klinicznie rekonwalescencję i nie wykazywała trwałych dysfunkcji dna miednicy ani funkcjonalnych upośledzeń związanych z operacją.
  4. Zastosować 12-miesięczny odstęp czasowy w celu ograniczenia potencjalnego wpływu czynników zakłócających wynikających z rekonwalescencji po niedawnym zabiegu.

3. Interwencje rehabilitacyjne

  1. Zapewnić obu grupom taką samą rutynową opiekę pielęgniarską w okresie okołooperacyjnym, obejmującą przedoperacyjną edukację zdrowotną, wsparcie psychologiczne, przygotowanie przedoperacyjne, monitorowanie śródoperacyjne, podstawową opiekę pooperacyjną, wskazówki dotyczące aktywności fizycznej, zalecenia dietetyczne oraz edukację przed wypisem. Nie stosować w grupie kontrolnej (CG) ustrukturyzowanych ćwiczeń oddechowych, ćwiczeń Kegla ani innych specyficznych treningów mięśni dna miednicy.
  2. W grupie badawczej (OG) rozpocząć rehabilitację łączącą ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia Kegla w 1. dobie pooperacyjnej po potwierdzeniu stabilnych parametrów życiowych i braku przeciwwskazań do ćwiczeń. Nie rozpoczynać lub tymczasowo wstrzymać ćwiczeń w przypadku niestabilności hemodynamicznej, czynnego krwawienia pooperacyjnego, gorączki lub podejrzenia ostrej infekcji, silnego lub niekontrolowanego bólu, wyraźnych zawrotów głowy lub omdleń, ostrej duszności lub dyskomfortu w klatce piersiowej, a także w każdym innym stanie, który w ocenie zespołu klinicznego czyni ćwiczenia niebezpiecznymi. Ponieważ było to badanie retrospektywne, dokładna godzina pooperacyjna pierwszej sesji rehabilitacyjnej nie była konsekwentnie dokumentowana w dostępnych zapisach. Program kontynuować podczas hospitalizacji oraz po wypisie przez łącznie 2 miesiące.
  3. Wykonywać ćwiczenia oddechowe trzy razy dziennie.
    1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Polecić pacjentowi powolny wdech przez nos, umożliwiający rozszerzenie się brzucha, a następnie wydech przez usta przy jednoczesnym delikatnym wciąganiu ściany brzucha do wewnątrz, bez forsownego zginania tułowia lub zewnętrznej kompresji.
    2. Ułożyć pacjenta w pozycji siedzącej i poprosić go o położenie jednej dłoni na górnej części klatki piersiowej, a drugiej na brzuchu. Polecić pacjentowi powolny wdech przez nos i wydech przez lekko zaciśnięte usta, umożliwiając przesuwanie się ściany brzucha do wewnątrz.
    3. Stosować stosunek wdechu do wydechu wynoszący około 1:2. Utrzymywać częstotliwość oddechów na poziomie 6–8 oddechów/min.
  4. Wykonywać ćwiczenia Kegla, instruując pacjentów, aby napinali i unosili mięśnie dna miednicy, tak jakby próbowali powstrzymać odpływ moczu lub gazy, unikając przy tym napięcia mięśni pośladkowych i brzucha oraz wstrzymywania oddechu14,15,16.
    1. Wykonujeć 10 skurczów dna miednicy w jednej serii i ukończyć 3 serie podczas każdej sesji.
    2. Zapewnić 60 s przerwy między seriami.
    3. W 1. tygodniu pooperacyjnym utrzymywać każdy skurcz przez 3–5 s, po czym następuje okres rozluźnienia o tej samej lub nieco dłuższej długości.
    4. W tygodniach 2–4 zwiększyć czas trwania skurczu do 5–8 s, zależnie od tolerancji.
    5. W tygodniach 5–8 zachęcać do skurczów trwających około 8–10 s, o silnej, ale komfortowej intensywności dobrowolnej, bez bólu lub wyraźnych ruchów kompensacyjnych.
      ​UWAGA: Jeśli pacjent nie był w stanie tolerować określonego czasu trwania skurczu, należy zastosować dolną granicę zakresu czasowego dla danego etapu i w razie potrzeby wydłużyć przerwę na rozluźnienie. Jeśli dyskomfort, zmęczenie lub wyraźne ruchy kompensacyjne utrzymywały się, lub jeśli wystąpił ból, wyraźne zawroty głowy, czynne krwawienie, duszność, dyskomfort w klatce piersiowej lub inne oznaki nietolerancji, należy natychmiast przerwać sesję i ułożyć pacjenta w bezpiecznej pozycji spoczynkowej.
    6. Ocenić parametry życiowe oraz stan krwawienia lub miejsca operowanego w zależności od potrzeb, powiadomić odpowiedzialny zespół kliniczny i wznowić ćwiczenia dopiero po ustąpieniu objawów i uznaniu, że kontynuacja ćwiczeń przez pacjenta jest bezpieczna.
  5. Każdą sesję łączoną prowadzić przez około 30 min, trzy razy dziennie, przeznaczając około 10 min na ćwiczenia oddechowe, a następnie około 20 min na cykle skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy, wliczając w to przepisane 60 s przerw między seriami.
  6. Podczas hospitalizacji przeszkolona pielęgniarka rehabilitacyjna powinna zaprezentować i nadzorować ćwiczenia, korygować kompensację mięśniami pośladkowymi lub brzuchem oraz wstrzymywanie oddechu; przed wypisem pacjenci muszą samodzielnie zaprezentować umiejętność wykonywania ćwiczeń.
  7. Dokumentować przestrzeganie zaleceń w szpitalnych kartach rehabilitacji pielęgniarskiej. Każdą sesję przerwaną z powodu słabej tolerancji odnotowywać jako sesję niepełną. Po wypisie stosować dzienny dziennik ćwiczeń i cotygodniowe kontrole telefoniczne. Obliczać stopień przestrzegania zaleceń jako: ukończone sesje/przepisane sesje × 100%; za satysfakcjonujące uznać ukończenie co najmniej 80%.
  8. Zapewnić rutynową opiekę pooperacyjną w następujący sposób:
    1. Utrzymywać standardowe nawadnianie i monitorować parametry życiowe. Przez pierwsze 6 h po operacji utrzymywać pacjenta w pozycji leżącej na plecach bez poduszki.
    2. Usunąć cewnik moczowy w ciągu 6 h po operacji zgodnie ze ścieżką opieki klinicznej. Rozpocząć wspomagane ruchy kończyn od 6. godziny pooperacyjnej.
    3. Instruować pacjentów, aby zaczęli chodzić w 2. dobie pooperacyjnej.
    4. Przekazać zalecenia dietetyczne, kładąc nacisk na małe, częste posiłki oraz unikanie nabiału i roślin strączkowych we wczesnej fazie rekonwalescencji.
    5. Zastosować te same, zdefiniowane instytucjonalnie kryteria wypisu dla obu grup, niezależnie od przydziału do grupy rehabilitacyjnej.

4. Ocena wyników

  1. Zdefiniuj stan objawów dna miednicy podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach jako wcześniej określony punkt końcowy, oceniany za pomocą pięciu zdefiniowanych binarnych wskaźników: dyskomfortu w dolnej części brzucha lub miednicy, nietrzymania moczu, nieprawidłowego oddawania moczu, nieprawidłowego wypróżniania oraz nieprawidłowych objawów pochwowych. Przeanalizuj te pięć wskaźników osobno, zamiast łączyć je w wynik złożony.
  2. Zdefiniuj wczesną rekonwalescencję pooperacyjną, ostry ból pooperacyjny, sprawność mięśni dna miednicy oraz jakość życia jako wyniki wtórne.
  3. Zbierz wyjściowe dane demograficzne i kliniczne oraz przeprowadź przesiew pod kątem istniejących zaburzeń dna miednicy przed operacją.
  4. Zapisz czas do pierwszych gazów (h), czas do wznowienia przyjmowania pokarmów drogą doustną (h) oraz czas pobytu w szpitalu po operacji (dni) podczas pierwszej hospitalizacji.
  5. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach oceń wcześniej określony punkt końcowy za pomocą pięciu binarnych wskaźników objawów dna miednicy: dyskomfortu w dolnej części brzucha lub miednicy, nietrzymania moczu, nieprawidłowego oddawania moczu, nieprawidłowego wypróżniania oraz nieprawidłowych objawów pochwowych.
  6. Interpretuj terminologię zgodnie ze zstandaryzowaną terminologią International Urogynecological Association/International Continence Society (IUGA/ICS)17. Zapisz każdy wskaźnik jako nieobecny (0) lub obecny (1) i przeanalizuj każdy z nich osobno.
  7. Oceń sprawność mięśni dna miednicy podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach za pomocą komputerowego systemu rehabilitacji dna miednicy dopochwowego, wyposażonego w wielorazową sondę biofeedbacku dopochwową (patrz Tabela Materiałów).
    1. Poproś pacjentkę o opróżnienie pęcherza moczowego. Pacjentka powinna odpoczywać w pozycji leżącej na plecach przez około 5 min przed badaniem.
    2. Nałóż niewielką ilość wodnego lubrykantu przewodzącego na sondę. Przeszkolony oceniający powinien wprowadzić sondę do środkowej części pochwy za zgodą pacjentki.
    3. Dostosuj położenie sondy, aby zapewnić stabilny kontakt ze ścianą pochwy. Pozwól na jedno lub dwa skurcze próbne przed właściwym badaniem.
  8. Przeprowadź właściwą ocenę sprawności mięśni dna miednicy w następujący sposób.
    1. Poleć pacjentce napięcie i uniesienie mięśni dna miednicy tak silnie, jak to możliwe, bez napinania mięśni brzucha lub pośladków. Należy zastosować maksymalny wysiłek dobrowolny, a nie ustalony procent maksymalnego skurczu dobrowolnego.
    2. W celu oceny skurczu podtrzymywanego poleć pacjentce wykonanie trzech maksymalnych skurczów dobrowolnych, trwających każdy około 5 s. Pozostaw około 10 s rozluźnienia między skurczami.
    3. W celu oceny skurczów szybkich poleć pacjentce wykonanie pięciu krótkich skurczów maksymalnych, trwających każdy około 1–2 s. Pozostaw pełne rozluźnienie między skurczami.
    4. Monitoruj oddech oraz widoczną kompensację mięśniami brzucha lub pośladków podczas badania. Powtórz skurcz, jeśli wystąpi wyraźna kompensacja lub wstrzymanie oddechu.
  9. Zapisz wygenerowane przez urządzenie stopnie sprawności skurczu podtrzymywanego i szybkiego osobno w skali 0–5: 0 – brak efektywnego skurczu; 1 – bardzo słaby; 2 – słaby; 3 – umiarkowany; 4 – dobry; 5 – silny. UWAGA: Ilościowe stopnie sprawności mięśni dna miednicy przed operacją nie były dostępne.
  10. Oceń ostry ból pooperacyjny na podstawie rutynowej dokumentacji pielęgniarskiej w 12 h i 24 h po operacji, korzystając z czterokategorycznej klasyfikacji porządkowej stosowanej w opiece klinicznej: brak bólu (0), ból lekki (1), ból umiarkowany (2) i ból silny (3). Potraktuj to jako specyficzny dla badania kliniczny pomiar porządkowy, a nie zwalidowaną skalę VAS lub NRS. Punkty czasowe te mają na celu charakterystykę ostrego bólu w bezpośrednim okresie rekonwalescencji pooperacyjnej, a nie bólu w całym 2-miesięcznym okresie rehabilitacji.
  11. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach oceń jakość życia za pomocą kwestionariusza Incontinence Quality of Life (I-QOL) oraz Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7).
  12. Przelicz 22-elementowy kwestionariusz I-QOL na skalę 0-100, gdzie wyższe wyniki oznaczają lepszą jakość życia w związku z nietrzymaniem moczu18. Punktuj PFIQ-7 w zakresie od 0 do 300 punktów, gdzie wyższe wyniki oznaczają większy negatywny wpływ objawów dna miednicy na codzienne czynności i jakość życia19.

5. Analiza statystyczna

  1. Przeprowadź analizy statystyczne przy użyciu oprogramowania do analizy statystycznej i wygeneruj wykresy przy użyciu naukowego oprogramowania do grafiki (patrz Tabela materiałów). Zanonimizowany zbiór danych wykorzystany do analiz statystycznych znajduje się w Pliku uzupełniającym 1.
    UWAGA: Ponieważ badanie ma charakter retrospektywny, należy uwzględnić wszystkich kwalifikujących się pacjentów z okresu badania, zamiast przeprowadzać prospektywne obliczenia wielkości próby. Analiza wrażliwości wykazała, że 47 pacjentów w grupie zapewnia około 80% mocy do wykrycia standaryzowanej różnicy międzygrupowej wynoszącej 0,58 przy dwustronnym poziomie alfa 0,05.
  2. Przeanalizuj zmienne ciągłe i kategoryczne w następujący sposób.
    1. Oceń normalność rozkładu zmiennych ciągłych za pomocą testu Shapiro-Wilka. Dane ciągłe przedstaw jako średnią ± odchylenie standardowe (SD).
    2. Porównaj zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym za pomocą testów t dla prób niezależnych. Porównaj zmienne ciągłe o rozkładzie nienormalnym za pomocą testów U Manna-Whitneya.
    3. Zmienne kategoryczne przedstaw jako liczbę (procent). Porównaj zmienne kategoryczne za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, w zależności od potrzeb.
  3. Przeanalizuj powtarzane porządkowe pomiary bólu w 12 h i 24 h przy użyciu uogólnionych równań estymujących (GEE), aby uwzględnić korelację wewnątrzpacjencką. Podaj szacunki efektu wraz z 95% przedziałami ufności, gdzie jest to odpowiednie. Stosuj testy dwustronne i uznaj P < 0,05 za statystycznie istotne.

Wyniki

Charakterystyka wyjściowa

Do badania włączono łącznie 94 pacjentki, po 47 pacjentek w każdej grupie. Średni wiek wynosił 48,94 ± 6,73 lat w grupie OG i 49,25 ± 6,98 lat w grupie CG; odpowiadające im wartości BMI wynosiły 22,18 ± 1,86 kg/m2 oraz 22,26 ± 1,78 kg/m2. Nie zaobserwowano istotnych różnic międzygrupowych pod względem wieku, BMI, wskazań do histerektomii, liczby porodów, statusu menopauzalnego, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy cukrzycy cukrzycy lub czasu trwania operacji (wszystkie P > 0,05), co wskazuje na brak wyraźnej dysproporcji w mierzonych charakterystykach wyjściowych (Tabela 1).

CharakterystykaGrupa obserwacyjna (n = 47)Grupa kontrolna (n = 47)Proszę podać tekst źródłowy do tłumaczenia.χ2P
Wiek, lata48.94 ± 6.7349.25 ± 6.980.2190.827
BMI, kg/m²²22.18 ± 1.8622.26 ± 1.780.2130.832
Wskazanie do histerektomii, n (%)0.0550.973
Mięśniaki macicy25 (53.2)24 (51.1)
Adenomioza14 (29.8)15 (31.9)
Endometrioza8 (17.0)8 (17.0)
Parzystość, n (%)0.1720.678
122 (46.8)20 (42.6)
≥225 (53.2)27 (57.4)
Status menopauzalny, n (%)0.0520.820
Przedmenopauzalny34 (72.3)33 (70.2)
Poksmenopauzalny13 (27.7)14 (29.8)
Nadciśnienie tętnicze, n (%)8 (17.0)9 (19.1)0.0720.789
Cukrzyca, n (%)4 (8.5)5 (10.6)—1.000
Czas trwania zabiegu, min102.60 ± 18.40104.30 ± 19.100.4390.661

Tabela 1: Wyjściowe charakterystyki demograficzne i kliniczne obu grup. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD, a zmienne kategoryczne jako n (%). BMI – wskaźnik masy ciała. W przypadku cukrzycy zastosowano dokładny test Fishera ze względu na małą oczekiwaną liczebność komórek. 

Pooperacyjne wskaźniki kliniczne

Wczesne pooperacyjne wskaźniki kliniczne różniły się między dwiema grupami. Ponieważ wznowienie przyjmowania pokarmów drogą doustną oraz pierwsze oddanie gazów nastąpiły przed rozpoczęciem lub w trakcie rozpoczynania rehabilitacji, wyniki te zinterpretowano jako opisowe różnice międzygrupowe, a nie efekty przypisywalne łączonemu programowi ćwiczeń. Czas do pierwszego oddania gazów wyniósł 15,65 ± 2,11 h w porównaniu do 23,65 ± 3,45 h (różnica średnich [MD], -8,00 h; 95% CI, -9,17 do -6,83; P < 0,001). Wznowienie przyjmowania pokarmów drogą doustną nastąpiło po 6,15 ± 1,88 h w porównaniu do 9,56 ± 2,89 h (MD, -3,41 h; 95% CI, -4,41 do -2,41; P < 0,001). Pooperacyjny czas pobytu w szpitalu wyniósł 3,18 ± 1,11 dnia w porównaniu do 6,08 ± 1,89 dnia (MD, -2,90 dnia; 95% CI, -3,54 do -2,26; P < 0,001) (Rysunek 1).

figure-results-1
Rycina 1: Porównanie parametrów klinicznej rekonwalescencji pooperacyjnej między dwiema grupami. Dane przedstawiono jako średnia ± SD. *P < 0.05. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

Objawy związane z dnem miednicy

W punkcie wyjścia żaden z włączonych pacjentów nie wykazywał udokumentowanych objawów dysfunkcji dna miednicy, ponieważ istniejąca wcześniej dysfunkcja dna miednicy stanowiła kryterium wykluczenia. W badaniu kontrolnym po 2 miesiącach dyskomfort w dolnej części brzucha lub miednicy wystąpił u 1/47 (2,1%) pacjentów w grupie OG i u 8/47 (17,0%) w grupie CG; nietrzymanie moczu u 1/47 (2,1%) i 5/47 (10,6%); zaburzenia oddawania moczu u 4/47 (8,5%) i 11/47 (23,4%); zaburzenia wypróżniania u 2/47 (4,3%) i 10/47 (21,3%); oraz nieprawidłowe objawy pochwowe odpowiednio u 3/47 (6,4%) i 13/47 (27,7%). Ogólnie grupa OG wykazała niższą częstość występowania wskaźników objawów dysfunkcji dna miednicy po operacji (Rysunek 2).

figure-results-2
Rysunek 2: Porównanie wskaźników objawów dna miednicy między dwiema grupami podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach. Dane przedstawiono jako liczbę pacjentów (n). Żaden z włączonych pacjentów nie miał udokumentowanych objawów dysfunkcji dna miednicy w punkcie wyjścia, ponieważ istniejąca wcześniej dysfunkcja dna miednicy stanowiła kryterium wykluczenia. *P < 0,05. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Wydolność mięśni dna miednicy

Ilościowe oceny sprawności mięśni dna miednicy były dostępne podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach. Sprawność w skurczu podtrzymywanym wyniosła 3,25 ± 0,33 w grupie OG i 2,71 ± 0,21 w grupie CG (MD, 0,54; 95% CI, 0,43-0,65; P < 0,001). Sprawność w skurczu szybkim wyniosła odpowiednio 2,08 ± 0,14 i 1,53 ± 0,11 (MD, 0,55; 95% CI, 0,50-0,60; P < 0,001). W ramach zdefiniowanej skali ocen 0-5 wartości te odpowiadają w przybliżeniu sprawności podtrzymywanej umiarkowanej w porównaniu do słabej lub umiarkowanej oraz sprawności szybkiej słabej w porównaniu do bardzo słabej lub słabej. Ponieważ dla tej specyficznej dla urządzenia skali u pacjentek po histerektomii nie ustalono zwalidowanego punktu odcięcia normy ani minimalnej istotnej różnicy klinicznej, wartości te należy interpretować opisowo, a nie jako dowód normalizacji (Rysunek 3).

figure-results-3
Rysunek 3: Porównanie sprawności mięśni dna miednicy między dwiema grupami. Dane przedstawiono jako średnią ocenę sprawności (0–5) ± SD. *P < 0.05. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Wczesny ból pooperacyjny

Nasilenie bólu pooperacyjnego oceniano po 12 h i 24 h, aby scharakteryzować ból ostry w fazie bezpośredniej rekonwalescencji. Analiza pomiarów powtarzanych wykazała niższe nasilenie bólu w grupie OG niż w grupie CG w obu punktach czasowych (P < 0,05). Wyniki te reprezentują opisowe różnice międzygrupowe w ostrym bólu pooperacyjnym; ponieważ ocena po 12 h mogła poprzedzać lub pokrywać się z rozpoczęciem rehabilitacji, nie należy ich interpretować jako efektu przeciwbólowego przypisywanego połączonemu programowi ćwiczeń (Rysunek 4).

figure-results-4
Rycina 4: Rozkład nasilenia ostrego bólu pooperacyjnego w 12. i 24. godzinie po operacji. Dane przedstawiono jako liczbę pacjentów (n). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Jakość życia

W badaniu kontrolnym po 2 miesiącach grupa operacyjna (OG) uzyskała wyższy wynik I-QOL niż grupa kontrolna (CG) (79,58 ± 8,11 vs 69,87 ± 8,71 punktów; MD, 9,71 punktów; 95% CI, 6,26-13,16; P < 0,001), co wskazuje na lepszą jakość życia w związku z nietrzymaniem moczu. Z kolei wynik PFIQ-7 był niższy w grupie OG (36,89 ± 9,77 vs 51,95 ± 11,89 punktów; MD, -15,06 punktów; 95% CI, -19,52 do -10,60; P < 0,001), co wskazuje na mniejszy negatywny wpływ objawów związanych z dnem miednicy na codzienne życie. Tym samym oba instrumenty wykazały spójne kierunkowo wyniki (Rysunek 5).

figure-results-5
Rycina 5: Porównanie wyników jakości życia pomiędzy dwiema grupami. Dane przedstawiono jako średnia wartość (punkty) ± SD. *P < 0.05. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina uzupełniająca 1: Schemat przepływu uczestników. Przedstawiono na nim liczbę przesiewowych rekordów, wykluczonych (podano powody) oraz ostatecznie włączonych do grupy obserwacyjnej i grupy kontrolnej. Aby pobrać ten plik, kliknij tutaj.

Plik uzupełniający 1: Zanonimizowany zbiór danych wykorzystany do analiz statystycznych. Aby pobrać ten plik, kliknij tutaj.

Dyskusja

Histerektomia laparoskopowa jest podejściem małoinwazyjnym, które wiąże się z względnie małymi nacięciami, mniejszą utratą krwi, mniejszym bólem pooperacyjnym i krótszym czasem rekonwalescencji w porównaniu z chirurgią otwartą, choć nadal mogą wystąpić dolegliwości pooperacyjne, nudności i opóźniony powrót do zdrowia20,21. Histerektomia może zmienić zależności anatomiczne i funkcjonalne struktur podtrzymujących miednicę, co w konsekwencji może w różnym stopniu wpływać na wsparcie i funkcję dna miednicy22,23. Powyższe stwierdzenie opisuje potencjalne skutki anatomiczne histerektomii w ujęciu ogólnym i nie oznacza, że u wszystkich pacjentek w tej kohorcie jednolicie wykonano specyficzną resekcję struktur podtrzymujących miednicę. Rozważania te uzasadniają zwrócenie uwagi zarówno na natychmiastową rekonwalescencję, jak i na rehabilitację dna miednicy po histerektomii laparoskopowej.

W niniejszym badaniu w grupie OG zaobserwowano wcześniejsze pierwsze oddanie gazów, wcześniejszy powrót do przyjmowania pokarmów drogą doustną oraz krótszy czas pobytu w szpitalu po operacji. Jednakże, ponieważ przyjmowanie pokarmów drogą doustną i pierwsze oddanie gazów wystąpiły przed rozpoczęciem rehabilitacji lub w jej trakcie, różnice te nie mogą być przypisane złożonemu programowi ćwiczeń. Trening oddechowy może wspierać wentylację, ruchomość klatki piersiowej i brzucha, funkcję mięśni oddechowych oraz wczesną aktywność24,25. Ćwiczenia Kegela zostały pierwotnie opracowane jako ustrukturyzowane podejście do treningu mięśni dna miednicy i są nadal szeroko stosowane w celu poprawy dobrowolnego skurczu oraz kontroli nad mięśniami dna miednicy16,26,27. Zaobserwowane różnice są również zgodne z niedawnymi dowodami wspierającymi trening mięśni dna miednicy po całkowitej hysterektomii28. Niemniej jednak, przegląd systematyczny wykazał bardziej spójne dowody w przypadku treningu mięśni dna miednicy niż w przypadku ćwiczeń oddechowych i stwierdzono, że dodatkowa korzyść z łączenia oddychania z treningiem mięśni dna miednicy pozostaje niepewna29. Zatem niniejsze wyniki wspierają dalsze badanie podejścia łączonego, ale nie potwierdzają niezależnego efektu addytywnego ćwiczeń oddechowych.

W grupie OG odnotowano również mniej wskaźników objawów dna miednicy oraz wyższe oceny sprawności skurczu podtrzymywanego i szybkiego w 2. miesiącu. Sprawność mięśni dna miednicy podczas dobrowolnego skurczu odzwierciedla skoordynowaną rekrutację nerwowo-mięśniową, a nie izolowaną aktywację pojedynczego typu włókien histologicznych30,31. W związku z tym wskaźniki skurczu podtrzymywanego i szybkiego interpretowano wyłącznie jako miary sprawności funkcjonalnej. Różnice międzygrupowe wynoszące około połowy stopnia sugerują względną przewagę funkcjonalną, jednak brak zwalidowanego punktu odcięcia dla normy lub minimalnej klinicznie istotnej różnicy dla tej specyficznej dla urządzenia skali u pacjentek po histerektomii ogranicza wnioski dotyczące normalizacji lub wielkości klinicznej. Kilka kroków proceduralnych jest krytycznych dla prawidłowej implementacji protokołu. Pacjentki powinny zachować przepisany wzorzec oddychania i wykonywać skurcze dna miednicy bez kompensacji mięśniami pośladkowymi lub brzuchnymi oraz bez wstrzymywania oddechu; nadzorowana instrukcja i informacja zwrotna są zatem istotne, szczególnie w początkowym okresie treningu32,33,34,35. W przypadku pacjentek, które nie tolerują przepisanej długości skurczu, można zastosować dolną granicę zakresu czasu dla danego etapu i wydłużyć odstęp relaksacyjny. Jeśli dyskomfort, zmęczenie, ból, zawroty głowy, krwawienie lub inne objawy nietolerancji utrzymują się, sesję należy przerwać i wznowić dopiero po ponownej ocenie klinicznej, która potwierdzi, że ćwiczenia można kontynuować w sposób bezpieczny.

Wyniki dotyczące jakości życia były spójne pod względem kierunku w obu narzędziach: wyższe wyniki I-QOL oraz niższe wyniki PFIQ-7 w grupie OG wskazywały na korzystniejszy profil po 2 miesiącach. Poza istotnością statystyczną, wcześniejsze o 8,00 h oddanie pierwszych gazów, wcześniejsze o 3,41 h wznowienie przyjmowania pokarmów drogą doustną oraz krótszy o 2,90 dnia pobyt w szpitalu po operacji sugerują potencjalną praktyczną istotność w kontekście wczesnej rekonwalescencji. Niemniej jednak, retrospektywny, nieryndomizowany charakter badania nie wyklucza wystąpienia pozostałych czynników zakłócających. Niezmierzone czynniki, takie jak stosowanie leków przeciwbólowych w okresie okołooperacyjnym, indywidualna motywacja do rehabilitacji oraz wsparcie domowe, mogły wpłynąć na powrót do zdrowia; zaobserwowane różnice należy zatem interpretować jako powiązania, a nie definitywne efekty przyczynowe. Z perspektywy klinicznej protokół ten może stanowić ustrukturyzowane podejście do rehabilitacji pielęgniarskiej dla klinicznie stabilnych pacjentek po laparoskopowej histerektomii, które nie mają przeciwwskazań do ćwiczeń. Jego etapowy format umożliwia nadzorowane rozpoczęcie rehabilitacji podczas hospitalizacji oraz kontynuację w ramach domowego programu rehabilitacyjnego po wypisie. Protokół ma na celu uzupełnienie, a nie zastąpienie rutynowej opieki pooperacyjnej, a jego zastosowanie w innych zabiegach ginekologicznych lub u populacji o wyższym stopniu ryzyka wymaga dalszej oceny.

Należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Po pierwsze, była to retrospektywna analiza niezrandomizowana i nie zastosowano prospektywnej ślepej próby w odniesieniu do pacjentów, terapeutów rehabilitacyjnych, osób oceniających wyniki oraz statystyków. Świadomość poddania rehabilitacji mogła zatem wpłynąć na subiektywne wyniki, w szczególności na poziom bólu oraz zgłaszane przez pacjentów miary jakości życia. Ból pooperacyjny oceniano za pomocą specyficznej dla badania czterokategorycznej klasyfikacji porządkowej, a nie formalnie zwalidowanej skali VAS lub NRS, i ograniczono tę ocenę do 12 h i 24 h; w związku z tym wyniki dotyczące bólu odnoszą się wyłącznie do ostrego okresu pooperacyjnego. Po drugie, przestrzeganie zaleceń po wypisie ze szpitala opierano na dzienniczkach ćwiczeń i cotygodniowych rozmowach telefonicznych, a nie na obiektywnym monitorowaniu elektronicznym. Po trzecie, jednocentryczny charakter badania oraz stosunkowo mała próba mogą ograniczać trafność zewnętrzną i możliwość generalizacji wyników. Wreszcie, okres obserwacji ograniczono do 2 miesięcy, a ilościowe pomiary siły mięśni dna miednicy za pomocą aparatury nie były dostępne w punkcie wyjściowym; w związku z tym nie można było określić zmian w sprawności mięśni u poszczególnych pacjentów ani długoterminowego utrzymywania się zaobserwowanych różnic.

W niniejszym retrospektywnym badaniu kontrolnym zastosowanie łączonej rehabilitacji obejmującej ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia Kegla wiązało się z lepszymi efektami w zakresie funkcji dna miednicy oraz korzystniejszymi wskaźnikami jakości życia podczas badania kontrolnego 2 miesiące po laparoskopowej histerektomii. Wczesna rekonwalescencja pooperacyjna oraz poziom bólu również różniły się między obiema grupami, jednak różnic tych nie należy przypisywać interwencji rehabilitacyjnej, ponieważ wystąpiły one przed rozpoczęciem rehabilitacji lub w czasie z nią pokrywającym się. Wyniki te należy interpretować w kontekście retrospektywnego projektu badania przeprowadzonego w jednym ośrodku; wymagają one potwierdzenia w większych, wieloośrodkowych badaniach prospektywnych z dłuższym okresem obserwacji.

Oświadczenia

Autorzy deklarują brak konfliktów interesów.

Podziękowania

Praca ta była wspierana przez Projekt Wspierania Nauki i Technologii w Langfang w prowincji Hebei (nr grantu 2023013232).

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
System do rehabilitacji dna miednicy PHENIX USB4Electronic Concept Lignon Innovation (Francja)PHENIX USB4Stosowany do oceny wydolności mięśni dna miednicy.
Sonda biofeedback dopochwowa kompatybilna z PHENIX USB4Nie określono w dokumentacji źródłowejNie określono w dokumentacji źródłowejWraz z PHENIX USB4 zastosowano sondę biofeedback dopochwową. Dokładny producent/model akcesorium powinien zostać potwierdzony w inwentarzu szpitalnym przed końcowym złożeniem wniosku.
IBM SPSS StatisticsIBM Corp.Wersja 26.0Stosowany do analizy statystycznej.
GraphPad PrismGraphPad Software, LLCWersja 8Stosowany do generowania rycin.

Bibliografia

  1. Sokol AI, Green IC. Laparoscopic hysterectomy. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(3):304–312.
  2. Hawe JA, Garry R. Laparoscopic hysterectomy. Semin Laparosc Surg. 1999;6(2):80–89.
  3. Sandberg EM, et al. Total laparoscopic hysterectomy versus vaginal hysterectomy: a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(2):206–217.e22.
  4. Nesbitt-Hawes EM, et al. Laparoscopic subtotal hysterectomy: evidence and techniques. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(4):424–434.
  5. Inania M, Sharma P, Parikh M. Role of enhanced recovery after surgery in total laparoscopic hysterectomy. J Minim Access Surg. 2022;18(2):186–190.
  6. Liu J, et al. Effect of esketamine-based opioid-sparing anesthesia strategy on postoperative pain and recovery quality in patients undergoing total laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial. Heliyon. 2024;10(3):e24941.
  7. Vermeulen CKM, et al. Pelvic organ prolapse after laparoscopic hysterectomy compared with vaginal hysterectomy: the POP-UP study. Int Urogynecol J. 2021;32(4):841–850.
  8. Hodges PW, Sapsford R, Pengel LHM. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn. 2007;26(3):362–371.
  9. Urvaylıoğlu AE, Kutlutürkan S, Kılıç D. Effect of Kegel exercises on the prevention of urinary and fecal incontinence in patients with prostate cancer undergoing radiotherapy. Eur J Oncol Nurs. 2021;51:101913.
  10. Cho ST, Kim KH. Pelvic floor muscle exercise and training for coping with urinary incontinence. J Exerc Rehabil. 2021;17(6):379–387.
  11. Yılmaz S, Terzioğlu F. The effects of Kinesio taping and breathing exercises on pain management after gynaecological abdominal surgery: a randomized controlled study. Int J Nurs Pract. 2023;29(2):e13088.
  12. Yang EJ, Lim JY, Rah UW, Kim YB. Effect of a pelvic floor muscle training program on gynecologic cancer survivors with pelvic floor dysfunction: a randomized controlled trial. Gynecol Oncol. 2012;125(3):705–711.
  13. de Oliveira NFF, et al. Pelvic floor muscle training for urinary symptoms, vaginal prolapse, sexual function, pelvic floor muscle strength, and quality of life after hysterectomy: a systematic review with meta-analyses. Braz J Phys Ther. 2024;28(5):101122.
  14. Mikuš M, et al. Efficacy comparison between Kegel exercises and extracorporeal magnetic innervation in treatment of female stress urinary incontinence: a randomized clinical trial. Medicina (Kaunas). 2022;58(12):1863.
  15. Ojukwu CP, et al. Comparative effects of selected abdominal and lower limb exercises in the recruitment of the pelvic floor muscles: determining adjuncts to Kegel exercises. J Bodyw Mov Ther. 2022;29:180–186.
  16. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol. 1948;56(2):238–248.
  17. Haylen BT, et al. An International Urogynecological Association/International Continence Society joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4–20.
  18. Wagner TH, et al. Quality of life of persons with urinary incontinence: development of a new measure. Urology. 1996;47(1):67–71.
  19. Zhu L, et al. Chinese validation of the Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form. Menopause. 2011;18(9):1030–1033.
  20. Orhan A, et al. Laparoscopic hysterectomy trends in challenging cases (1995–2018). J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019;48(10):791–798.
  21. Delgado-Sánchez E, et al. Laparoscopic single-port versus mini-laparoscopic hysterectomy: an international study. Gynecol Obstet Invest. 2022;87(6):381–388.
  22. Deprest JA, Munro MG, Koninckx PR. Review on laparoscopic hysterectomy. Zentralbl Gynakol. 1995;117(12):641–651.
  23. Margulies SL, et al. Comparing benign laparoscopic and abdominal hysterectomy outcomes by time. Surg Endosc. 2020;34(2):758–769.
  24. Toprak N, Sen S, Varhan B. The role of diaphragmatic breathing exercise on urinary incontinence treatment: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2022;29:146–153.
  25. Pu CY, et al. Effects of preoperative breathing exercise on postoperative outcomes for patients with lung cancer undergoing curative intent lung resection: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(12):2416–2427.e4.
  26. Huang YC, Chang KV. Kegel exercises. In: StatPearls. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL); 2023. PMID: 32310358.
  27. Cavkaytar S, et al. Effect of home-based Kegel exercises on quality of life in women with stress and mixed urinary incontinence. J Obstet Gynaecol. 2015;35(4):407–410.
  28. Madill SJ, McLean L. Quantification of abdominal and pelvic floor muscle synergies in response to voluntary pelvic floor muscle contractions. J Electromyogr Kinesiol. 2008;18(6):955–964.
  29. Madill SJ, Harvey MA, McLean L. Women with SUI demonstrate motor control differences during voluntary pelvic floor muscle contractions. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(4):447–459.
  30. Wang Y, Wang J, Li W. Basic vs electromyographic biofeedback-assisted pelvic floor muscle training for the improvement of sexual function after total hysterectomy: a prospective study. Sex Med. 2024;12(3):qfae034.
  31. Bø K, Driusso P, Jorge CH. Can you breathe yourself to a better pelvic floor? A systematic review. Neurourol Urodyn. 2023;42(6):1261–1279.
  32. Mundet L, et al. Kegel exercises, biofeedback, electrostimulation, and peripheral neuromodulation improve clinical symptoms of fecal incontinence and affect specific physiological targets: a randomized controlled trial. J Neurogastroenterol Motil. 2021;27(1):108–118.
  33. Hooley JS. Kegel exercises. J Fla Med Assoc. 1993;80(3):213.
  34. Begić M, et al. Comparison of Kegel exercises and a combination of Kegel exercises with the use of the KegelSmart biofeedback device in the treatment of static urinary incontinence. Med Glas (Zenica). 2023;20(2):276.
  35. Harvey MA. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. 2003;25(6):487–498.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Ćwiczenia oddechowerehabilitacja dna miednicybadanie retrospektywneobjawy dna miednicyjakość życiamięśnie dna miednicyból pooperacyjny
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.