Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa dylatacja balonowa przewodu pęcherzykowego w połączeniu z transcyktyczną ekstrakcją kamieni w leczeniu kamicy przewodowej

107 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/72956

⸱

14 sierpnia 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Niniejszy protokół standaryzuje przebieg chirurgiczny laparoskopowej dylatacji balonu przewodu pęcherzykowego połączonej z laparoskopową przezprzewodową eksploracją wspólnego przewodu żółciowego (LTCBDE). Jego głównym celem jest pokonanie ograniczeń anatomicznych przewodu pęcherzykowego poprzez dylatację balonową, co umożliwia bezpieczne, małoinwazyjne usunięcie kamieni z wspólnego przewodu żółciowego.

Streszczenie

Kamica przewodoweżczyskowa (CBDS) jest częstym łagodnym schorzeniem układu pokarmowego. Ciężkie przypadki mogą być powikłane ostrym zapaleniem dróg żółciowych lub trzustkowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, co stanowi potencjalne zagrożenie życia pacjentów. Obecnie główne małoinwazyjne metody terapeutyczne obejmują endoskopową retrograde cholangiopankreatografię (ERCP), laparoskopową choledochotomię w celu eksploracji przewodu żółciowego wspólnego (LCCBDE) oraz laparoskopową transcystyczną eksplorację przewodu żółciowego wspólnego (LTCBDE). Jednak ERCP wymaga nacięcia brodawki dwunastniczej, co może nieodwracalnie uszkodzić zwieracz Oddiego i zwiększyć ryzyko wstecznych infekcji dróg żółciowych. Z kolei LCCBDE tradycyjnie wymaga choledochotomii i założenia drenu w kształcie litery T, co nie tylko zwiększa ryzyko wycieku żółci i zwężenia dróg żółciowych, ale także obniża jakość życia pacjenta. Chociaż LTCBDE zachowuje fizjologiczną integralność dróg żółciowych, konwencjonalna procedura jest często wymagająca technicznie ze względu na wariacje anatomiczne, takie jak wąski przewód pęcherzykowy. Aby przezwyciężyć to ograniczenie techniczne, w niniejszym badaniu wprowadzono laparoskopową dylatację balonową przewodu pęcherzykowego w połączeniu z LTCBDE w celu mechanicznego rozszerzenia wąskiego przewodu pęcherzykowego. Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę danych klinicznych pacjentów, u których zastosowano te trzy metody chirurgiczne w danej placówce w latach 2018–2024. Wyniki wykazały, że grupa z dylatacją balonową w połączeniu z LTCBDE osiągnęła korzystne rezultaty, w tym krótszy czas pobytu w szpitalu, niższe całkowite koszty hospitalizacji oraz niską częstość występowania powikłań pooperacyjnych. Wnioski te wskazują, że ta zmodyfikowana metoda wydaje się być bezpieczną, skuteczną i ekonomicznie uzasadnioną alternatywną strategią leczenia kamicy przewodowej o niskim i umiarkowanym stopniu złożoności.

Wprowadzenie

Kamica przewodów żółciowych (CBDS) należy do najczęstszych łagodnych schorzeń układu pokarmowego. W populacji ogólnej rozpowszechnienie kamicy żółciowej wynosi od 10–15%1, a około 10–20% pacjentów z historią kamicy żółciowej ma współistniejącą CBDS2. Częstość występowania CBDS wzrasta z wiekiem, co sprawia, że jest ona szczególnie powszechna wśród osób starszych3. Patogeneza CBDS jest wieloczynnikowa i obejmuje nieprawidłowy skład żółci, niedrożność dróg żółciowych oraz infekcje dróg żółciowych4. Choć niektórzy pacjenci pozostają bezobjawowi, typowe objawy obejmują ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, żółtaczkę oraz gorączkę. Ciężkie przypadki mogą być powikłane ostrym zapaleniem dróg żółciowych lub trzustkowym zapaleniem dróg żółciowych, co może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjentów5.

Wraz z postępami w technologii medycznej strategie terapeutyczne w przypadku CBDS nieustannie ewoluowały. Historycznie podstawą leczenia była operacja otwarta; jednak ze względu na znaczny uraz chirurgiczny i przedłużony czas rekonwalescencji została ona w dużej mierze zastąpiona podejściem małoinwazyjnym6. Obecnie główne małoinwazyjne metody stosowane w praktyce klinicznej obejmują przede wszystkim endoskopową retrograde cholangiopankreatografię (ERCP) oraz laparoskopową eksplorację przewodów żółciowych (LCBDE). W szczególności LCBDE można podzielić na laparoskopową choledochotomię w celu eksploracji przewodu żółciowego wspólnego (LCCBDE) oraz laparoskopową transcystyczną eksplorację przewodu żółciowego wspólnego (LTCBDE)7.

LTCBDE jest małoinwazyjną techniką leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego powikłanej CBDS, pozwalającą na osiągnięcie skuteczności usunięcia złogów na poziomie 85–95%8. Podejście to oferuje kilka istotnych zalet. Po pierwsze, pozwala zachować integralność anatomiczną dróg żółciowych oraz fizjologiczną funkcję zwieracza Oddiego9. Po drugie, pozwala uniknąć powikłań związanych z choledochotomią i wprowadzeniem drenu typu T, takich jak przemieszczenie drenu, zwężenie dróg żółciowych oraz zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej10. Wreszcie wykazano, że LTCBDE ułatwia szybszą rekonwalescencję pooperacyjną, skraca czas pobytu w szpitalu i obniża całkowite koszty hospitalizacji8.

Jednakże konwencjonalna LTCBDE jest często wymagająca technicznie ze względu na różnice anatomiczne, w szczególności wąski przewód pęcherzykowaty9. Modyfikowane podejście oceniane w niniejszym badaniu — laparoskopowa dylatacja balonowa przewodu pęcherzykowatego w połączeniu z LTCBDE — stanowi realną alternatywę pozwalającą ominąć te ograniczenia anatomiczne. Poprzednie badania wykazały, że kontrolowana mikro-dylatacja balonowa może skutecznie poszerzyć przewód pęcherzykowaty przy korzystnym profilu bezpieczeństwa, co w efekcie rozszerza wskazania do eksploracji przezprzewodowej u pacjentów, którzy w przeciwnym razie mogliby wymagać choledochotomii ze względu na ograniczenia przewodu11,12. W szczególności doświadczenie ośrodka sugeruje, że technika ta jest odpowiednia dla pacjentów z kamicą przewodową, którzy spełniają określone warunki anatomiczne: średnica przewodu pęcherzykowatego ≥ 3 mm, średnica kamienia w przewodzie żółciowym wspólnym <1 cm oraz liczba kamieni mniejsza niż 10. W konsekwencji modyfikacja ta może służyć jako wykonalna alternatywna metoda małoinwazyjnego leczenia wybranych pacjentów z kamicą przewodową o niskim lub umiarkowanym stopniu złożoności, której głównym punktem końcowym jest bezpieczne i skuteczne oczyszczenie dróg żółciowych, a sukces procedury potwierdzany jest przez reprezentatywne mierzalne wyniki, w tym odsetek całkowitego usunięcia kamieni, częstość występowania powikłań pooperacyjnych, czas pobytu w szpitalu oraz całkowite koszty hospitalizacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Odpowiednie zabiegi chirurgiczne zostały zatwierdzone przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną (Komisję Etyki) Drugiego Szpitala Powiązanego z Uniwersytetem Soochow (nr JD-HG-2025-084). Wszyscy włączeni pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę przed poddaniem się procedurom chirurgicznym. Podstawowe materiały chirurgiczne niezbędne do wykonania procedury wymieniono w Tabeli Materiałów.

1. Kryteria włączenia

  1. Włączyć pacjentów w wieku ≥ 18 lat, u których zdiagnozowano kamicę pęcherzyka żółciowego współistniejącą z kamicą przewodów żółciowych za pomocą dopplerowskiego USG jamy brzusznej, tomografii komputerowej lub cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP); średnica kamieni < 1 cm; liczba kamieni < 10; średnica przewodu pęcherzykowego ≥ 3 mm.

2. Kryteria wykluczenia

  1. Wyklucz pacjentów z niedrożnymi lub ekstremalnie cienkimi przewodami pęcherzykowymi, przez które nie można przeprowadzić choledochoskopu; z kruchymi przewodami pęcherzykowymi podatnymi na przerwanie; z kamieniami olbrzymimi lub odlewnymi w przewodzie żółciowym wspólnym; z towarzyszącymi kamieniami w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych; z innymi współistniejącymi nowotworami złośliwymi; z ciężkimi przedoperacyjnymi zaburzeniami krzepnięcia; z historią operacji dróg żółciowych lub deformacją dróg żółciowych.

3. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Wykonaj pełne badanie Dopplerowskie jamy brzusznej, tomografię komputerową (CT) lub cholangiopankreatografię rezonansową (MRCP), aby zweryfikować i potwierdzić średnicę kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym (<1 cm) oraz ich liczbę (<10).
    UWAGA: Skup się na pomiarze średnicy przewodu pęcherzykowego, aby upewnić się, że wynosi ona ≥3 mm, co zagwarantuje sprawne wprowadzenie balonu i ultra-smukłego choledochoskopu.
  2. Po przyjęciu pacjenta do szpitala wykonaj rutynowe badania krwi oraz testy funkcji wątroby i nerek.
  3. Skup się na ocenie wartości wyjściowych aminotransferazy alaninowej (ALT) i aminotransferazy asparaginianowej (AST), aby móc porównać je z procesem rekonwalescencji po operacji.
  4. Przeprowadź badanie skriningowe funkcji krzepnięcia krwi w celu wykrycia i skorygowania zaburzeń krzepliwości.
  5. Wykonaj badania elektrolitów, grupę krwi oraz elektrokardiogram, aby upewnić się, że pacjent posiada odpowiednią tolerancję chirurgiczną.
  6. Podaj antybiotyki profilaktycznie lub terapeutycznie pacjentom z gorączką wywołaną cholangitis lub żółtaczką.
  7. Podaj leki hepatoprotekcyjne w ramach leczenia objawowego, jeśli wyjściowe poziomy ALT lub AST przekraczają dwukrotność górnej granicy normy.
  8. Wprowadź rutynowe przedoperacyjne na czczo i ograniczenie przyjmowania płynów, aby zapobiec aspiracji podczas znieczulenia ogólnego.
  9. Przeprowadź rutynowe przygotowanie skóry i oczyszczenie pola operacyjnego w obrębie brzucha. Uzyskaj pisemną świadomą zgodę na zabieg chirurgiczny po pełnym poinformowaniu pacjenta lub jego rodziny.

4. Procedura chirurgiczna

  1. Znieczulenie, pozycjonowanie i dostęp laparoskopowy
    1. Po wejściu pacjenta na salę operacyjną przeprowadzić rutynowe znieczulenie ogólne z intubacją endotrachealną. Indukcję znieczulenia przeprowadzić poprzez wstrzyknięcie dożylne zgodnie z następującym schematem: propofol (1,5–2,5 mg/kg), sufentanyl (0,1–0,5 µg/kg) oraz bromek rokuronium (0,6–0,9 mg/kg).
    2. Po skutecznym znieczuleniu ułożyć pacjenta w pozycji na plecach.
    3. W przypadku zasłonięcia pola operacyjnego przez okrężnicę poprzeczną lub dwunastnicę, zmienić pozycję na odwrócony Trendelenburg pod kątem 15°–20° oraz nachylenie w lewo o 10°–15°, aby ułatwić przemieszczanie się jelit w dół i odsłonić obszar podwątrobowy (Ryc. 1A).
    4. Zdezynfekować chirurgiczny obszar brzucha za pomocą jodoforu. Założyć sterylne obłożenia chirurgiczne zgodnie z zasadami aseptyki.
    5. Wyciąć nacięcie w okolicy pępka. Ustanowić pneumoperitoneum CO2 metodą nakłucia igłą Veressa.
      OSTROŻNIE: Bezzwłocznie po wyjęciu należy wyrzucić igłę Veressa bezpośrednio do pojemnika na odpady ostre, aby zapobiec przypadkowym zranieniom igłą.
    6. Podczas operacji utrzymywać ciśnienie w jamie brzusznej na poziomie 14 mmHg, aby zapewnić odpowiednią ekspozycję pola operacyjnego, monitorując jednocześnie pacjenta w celu uniknięcia zaburzeń hemodynamicznych.
    7. Wprowadzić trokary metodą czteroportową (Ryc. 1B): Port obserwacyjny: Wprowadzić trokar 10 mm i laparoskop 30° przez nacięcie okołopępkowe.
    8. Główny port operacyjny: Wprowadzić trokar 10 mm poniżej wyrostka mieczykowatego jako główny kanał narzędziowy chirurga.
    9. Pomocniczy port operacyjny: Wykonać nakłucie i wprowadzić trokar 5 mm 3 cm poniżej prawego łuku żebrowego pod kontrolą wzroku jako kanał operacyjny dla choledochoskopu i narzędzi pomocniczych.
    10. Port trakcyjny: Wprowadzić trokar 5 mm poniżej prawego łuku żebrowego na linii przedniej pachy, aby wspomóc trakcję i ekspozycję narządów.
      OSTROŻNIE: Aby zapobiec urazom przezskórnym i ekspozycji biologicznej na ostre narzędzia (np. igły Veressa, trokary) oraz płyny ustrojowe, zespół chirurgiczny musi nosić sterylne ŚOI (fartuchy, maski, rękawiczki) i przekazywać wszystkie ostre narzędzia wyłącznie w wyznaczonej strefie neutralnej.
  2. Disekcja trójkąta Calota i mobilizacja przewodu pęcherzykowego
    1. Unieść dno lub szyjkę pęcherzyka żółciowego za pomocą jednorazowych elektrosurgicalnych kleszczy chwytnych. Odciągnąć go w prawo, aby wytworzyć napięcie w trójkącie Calota (Ryc. 2A).
    2. Ostrożnie zmobilizować przednią i tylną okaladówkę trójkąta pęcherzyka oraz luźną tkankę łączną za pomocą jednorazowego elektrosurgicalnego haczyka (ustawionego na 40 W dla cięcia i 40 W dla koagulacji).
      OSTROŻNIE: Aby zminimalizować zagrożenia związane z elektrochirurgią, należy zapewnić prawidłowe uziemienie pacjenta i zweryfikować izolację narzędzi. Ponadto kluczowa jest dokładna identyfikacja przewodu pęcherzykowego, wspólnego przewodu wątrobowego i wspólnego przewodu żółciowego, aby zapobiec przypadkowym obrażeniom termicznym dróg żółciowych i sąsiednich narządów.
    3. Wypreparować wyraźnie tętnicę pęcherzykową. Założyć na nią jednorazowy, wchłanialny klips ligacyjny, a następnie ją przekroić (Ryc. 2B). Oddzielić pęcherzyk żółciowy od łoża wątrobowego. Podczas disekcji zapewnić ścisłą hemostazę i chronić tkankę łoża wątrobowego.
      ​UWAGA: Na tym etapie nie usuwać pęcherzyka żółciowego. Pęcherzyk będzie służył później jako naturalny punkt trakcyjny, zapewniając stabilne podparcie podczas dylatacji przewodu pęcherzykowego i wprowadzania endoskopu.
    4. Założyć polimerowy klips ligacyjny na dystalny koniec przewodu pęcherzykowego (Ryc. 2C). Kontynuować proksymalną disekcję zmobilizowanego przewodu pęcherzykowego aż do jego połączenia ze wspólnym przewodem żółciowym.
    5. Za pomocą nożyczek wykonać poprzeczne nacięcie obejmujące około połowy obwodu przedniej ściany przewodu pęcherzykowego, prostopadle do przewodu, w pozycji proksymalnej około 1,0 cm od połączenia przewodu pęcherzykowego ze wspólnym przewodem żółciowym.
    6. Następnie wykonać nacięcie w kształcie litery T o długości 0,2 cm, proksymalnie równolegle do przewodu pęcherzykowego (Ryc. 2D).
  3. Dylatacja balonowa i badanie ultra-smukłym choledochoskopem
    1. Wprowadzić drut prowadzący przez prawy trokar podżebrowy. Wprowadzić jednorazowy drut prowadzący do wspólnego przewodu żółciowego przez nacięcie przewodu pęcherzykowego pod bezpośrednią kontrolą jednorazowych elektrosurgicalnych kleszczy dyssekcyjnych (Ryc. 3A).
    2. Wprowadzić jednorazowy cylindryczny cewnik do dylatacji (specyfikacja: 8 mm × 4 cm) po drucie prowadzącym. Umieścić go na styku przewodu pęcherzykowego i wspólnego przewodu żółciowego.
    3. Wstrzyknąć sterylną sól fizjologiczną do balonu za pomocą analogowego urządzenia do pompowania, aby przeprowadzić stopniową dylatację ciśnieniową. Przerwać pompowanie po osiągnięciu ciśnienia 5 atm i utrzymać je przez 10 min (Ryc. 3B). Następnie spuścić ciśnienie i wycofać balon.
      UWAGA: Pozostawić drut prowadzący w świetle przewodu żółciowego jako prowadnicę. Sprawdzić wizualnie nacięcie przewodu pęcherzykowego. Potwierdzić, że otwór przewodu jest widocznie poszerzony i strukturalnie nienaruszony, bez rozdarć.
    4. Wprowadzić ultra-smukły choledochoskop przez prawy trokar podżebrowy po pozostawionym drucie prowadzącym (Ryc. 3C).
    5. Wprowadzić choledochoskop do wspólnego przewodu żółciowego przez przewód pęcherzykowy, korzystając z podparcia zapewnianego przez trokar.
    6. Po wprowadzeniu w pierwszej kolejności zbadać dolny odcinek wspólnego przewodu żółciowego (Ryc. 4A). Złapać i usunąć wszelkie zidentyfikowane kamienie za pomocą jednorazowego koszyczka do ekstrakcji kamieni (Ryc. 3D, Ryc. 4B).
    7. Wypchnąć drobne resztki fragmentów kamieni do dwunastnicy za pomocą choledochoskopu i siły płynu płuczącego.
      UWAGA: Zapewnić prawidłowe przejście endoskopu z wyraźną wizualizacją światła wspólnego przewodu żółciowego oraz ampuli.
    8. Ponownie przesunąć ultra-smukły choledochoskop w dół przez brodawkę dwunastniczą (zwieracz Oddiego) do jamy dwunastnicy (Ryc. 4C).
    9. Potwierdzić funkcję brodawki i drożność traktu. Powoli wycofać endoskop. Dokładnie obejrzeć wspólny przewód żółciowy, wspólny przewód wątrobowy oraz lewy i prawy przewody wątrobowe (Ryc. 4D) aż do momentu, gdy nie pozostaną żadne wyraźne kamienie.
  4. Odzyskiwanie preparatów i drenaż brzuszny
    1. Wycofać choledochoskop po zbadaniu i potwierdzeniu braku pozostałych kamieni. Przeszyć kikut przewodu pęcherzykowego za pomocą wchłanialnych szwów 4-0 lub wchłanialnych klipsów (Ryc. 5A).
    2. Założyć dodatkowy polimerowy klips ligacyjny, jeśli inspekcja wizualna wykaże niepełne zamknięcie lub wyciek żółci po pierwszym klipsie. Następnie przekroić przewód pęcherzykowy nożyczkami (Ryc. 5B) i usunąć pęcherzyk żółciowy.
    3. Dokładnie obejrzeć łoże pęcherzyka żółciowego, kikut przewodu pęcherzykowego oraz obszar przebiegu tętnicy pęcherzykowej. Upewnić się, że nie występuje aktywne krwawienie ani wyciek żółci (Ryc. 5C).
    4. Wprowadzić worek na preparaty przez port trokara. Umieścić wycięty pęcherzyk żółciowy oraz usunięte kamienie całkowicie w worku i wyjąć je z jamy brzusznej (Ryc. 5D).
      OSTROŻNIE: Aby zapobiec ekspozycji biologicznej na usunięte preparaty (np. tkanki, kamienie żółciowe, płyny żółciowe), zespół chirurgiczny musi przestrzegać standardowych środków kontroli zakażeń i kontynuować noszenie sterylnych ŚOI (fartuchów, masek i rękawiczek) podczas wyjmowania, przekazywania i pooperacyjnego sprzątania.
    5. Przepłukać prawą przestrzeń podwątrobową i łoże pęcherzyka żółciowego solą fizjologiczną, aż płyn płuczący stanie się całkowicie przejrzysty (Ryc. 5E).
      UWAGA: Kontynuować irygację (około 500–1000 mL soli fizjologicznej), aż aspirat stanie się całkowicie przejrzysty. Upewnić się, że nie obserwuje się aktywnego krwawienia ani wycieku żółci.
    6. Ocenić śródoperacyjny stan miejscowego zapalenia u pacjenta (np. obecność ostrego stanu zapalnego lub silnego przekrwienia i obrzęku).
    7. W oparciu o tę ocenę kliniczną, umieścić silikonową rurkę drenażową w prawej przestrzeni podwątrobowej, jeśli obserwacja śródoperacyjna wykaże ostre zapalenie ropne, silne przekrwienie i obrzęk tkanek lub uporczywe niewielkie przesiąkanie z łoża pęcherzyka żółciowego (Ryc. 5F).
    8. Wyprowadzić rurkę drenażową przez otwór nakłucia prawej ściany brzucha i odpowiednio ją zabezpieczyć.
    9. Odpowietrzyć pneumoperitoneum. Zamknąć każdy otwór po trokarze warstwa po warstwie po dokładnym przeliczeniu instrumentów. Przykryć rany sterylnymi opatrunkami. Po zakończeniu operacji przekazać wszystkie preparaty chirurgiczne do badania patomorfologicznego.
      OSTROŻNIE: Segregować i utylizować wszystkie strumienie odpadów chirurgicznych w ścisłej zgodności z instytucjonalnymi procedurami biobezpieczeństwa. Wyrzucić wszystkie pozostałe ostre narzędzia (np. igły, trokary, nożyczki elektrosurgicalne) do wyznaczonych pojemników na odpady ostre. Wyrzucić wszystkie odpady biologzne, w tym gazy nasączone krwią, obłożenia chirurgiczne i jednorazowy cylindryczny cewnik do dylatacji, do wyraźnie oznakowanych żółtych worków na odpady biologiczne.

5. Opieka pooperacyjna

  1. Rutynowo monitoruj parametry życiowe po operacji. Po wybudzeniu z narkozy ogólnej, przy braku niepożądanych reakcji ze strony przewodu pokarmowego, pozwól pacjentowi na doustne przyjęcie niewielkiej ilości ciepłej wody.
    1. Po powrocie perystaltyki jelit stopniowo wprowadź pacjenta na niskotłuszczową dietę półpłynną.
    2. Zachęcaj pacjenta do uruchomienia już w 1. dobie pooperacyjnej, aby wspomóc regenerację funkcji przewodu pokarmowego i zapobiec zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.
  2. Dokładnie obserwuj objętość, kolor i właściwości treści z drenu umieszczonego w prawym obszarze podwątrobowym.
    1. Monitoruj pod kątem krwawienia pooperacyjnego i wycieku żółci.
    2. Bezpiecznie usuń dren około 3. doby po operacji, jeśli płyn drenowy jest klarowny lub bladoróżowy, jego dobowa objętość wynosi mniej niż 20 mL, a u pacjenta nie występuje gorączka ani objawy podrażnienia otrzewnej.
  3. Rutynowo kontroluj biochemiczne wskaźniki krwi po operacji.
    1. Skup się na monitorowaniu ALT i AST w celu oceny regeneracji funkcji wątroby.
    2. W zależności od klinicznej oceny chirurga dotyczącej śródoperacyjnego stanu zapalnego dróg żółciowych, podawaj odpowiednie antybiotyki w celu zapobiegania cholangitis. W ramach leczenia wspomagającego stosuj rutynowo leki hepatoprotekcyjne.
  4. Podczas codziennych obchodów uważnie monitoruj takie objawy jak ból brzucha, gorączka i żółtaczka.
    1. Wypisz pacjenta ze szpitala po ustabilizowaniu parametrów życiowych i normalizacji wyników badań laboratoryjnych.
    2. Zalec pacjentowi stosowanie niskotłuszczowej diety. Zaplanuj regularne badania kontrolne USG jamy brzusznej oraz testy funkcji wątroby w 1., 3., 6. i 12. miesiącu po operacji, aby potwierdzić brak pozostałych złogów lub nawrotu choroby.

6. Analiza danych

  1. Wyraźnie zdefiniuj główne i drugorzędne punkty końcowe, aby systematycznie ocenić skuteczność kliniczną, bezpieczeństwo oraz opłacalność ekonomiczną trzech metod chirurgicznych.
  2. Wyznacz wskaźnik całkowitego usunięcia złogów oraz ogólną częstość występowania powikłań pooperacyjnych jako współgłówne punkty końcowe.
  3. Zdefiniuj całkowite usunięcie złogów jako brak resztkowych kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym i potwierdź to za pomocą obrazowania pooperacyjnego lub bezpośredniej wizualizacji choledochoskopowej.
  4. Oceń ogólną częstość powikłań, uwzględniając wszelkie poważne zdarzenia niepożądane występujące przed wypisem lub w okresie obserwacji, w szczególności krwotok, wyciek żółci, zwężenie dróg żółciowych oraz ostre zapalenie dróg żółciowych.
  5. Ustal drugorzędne punkty końcowe w oparciu o parametry odzwierciedlające przyspieszoną rekonwalescencję pooperacyjną oraz ekonomikę zdrowia.
  6. W szczególności oceń powrót funkcji wątroby po operacji poprzez pomiar poziomu serum aminotransferazy alaninowej (ALT) i aminotransferazy asparaginianowej (AST), a także czas pobytu w szpitalu i całkowite koszty hospitalizacji.
  7. W przypadku kosztów hospitalizacji ściśle zdefiniuj całkowite koszty hospitalizacji jako faktyczne bezpośrednie wydatki medyczne poniesione wyłącznie podczas indeksowej hospitalizacji, wykluczając wszelkie koszty późniejszych ponownych przyjęć.
  8. Uwzględnij w tym kompleksowym wskaźniku opłaty chirurgiczne i proceduralne, znieczulenie, zakwaterowanie na oddziale, opiekę pielęgniarską, farmaceutyki oraz wyraźne koszty wszystkich specjalistycznych wyrobów medycznych wykorzystanych podczas interwencji (np. jednorazowe cylindryczne cewniki do rozszerzania balonowego, ultra-cienkie choledochoskopy i materiały eksploatacyjne specyficzne dla ERCP).
  9. Aby odzwierciedlić rzeczywiste wydatki kliniczne, raportuj koszty w juanach chińskich (RMB) na podstawie nieskorygowanych faktycznych wartości rozliczeniowych w momencie wypisu pacjenta (obejmujących lata 2018–2024), bez stosowania retrospektywnych korekt inflacyjnych.
  10. W celu zapewnienia obiektywnego i standaryzowanego raportowania bezpieczeństwa zdefiniuj i stopniuj powikłania pooperacyjne zgodnie z międzynarodowo uznanymi kryteriami diagnostycznymi.
  11. W szczególności zdefiniuj pooperacyjny wyciek żółci zgodnie z kryteriami ustalonymi przez międzynarodową grupę badawczą ds. chirurgii wątroby (ISGLS)13.
  12. Diagnozuj ostre zapalenie dróg żółciowych w oparciu o wytyczne Tokyo 2018 (TG18)14. Zdefiniuj pooperacyjne lub po-ERCP ostre zapalenie trzustki przy użyciu standaryzowanych wytycznych konsensusowych, w tym kryteriów Cottona15 oraz zrewidowanej klasyfikacji z Atlanty16.
  13. Identyfikuj inne zdarzenia niepożądane, takie jak pooperacyjny krwotok i zwężenie dróg żółciowych, poprzez kombinację rygorystycznych ocen klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych.
  14. Wszystkie analizy statystyczne wykonaj przy użyciu programu SPSS w wersji 27.0. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym przedstaw jako średnią ± odchylenie standardowe (SD) i porównaj je w trzech grupach za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA).
  15. Użyj dwustronnego niezależnego testu t-Studenta podczas porównywania tylko dwóch grup. Zmienne ciągłe o rozkładach skośnych przedstaw jako medianę i rozstęp międzykwartylny (IQR) i analizuj je za pomocą testu Kruskala-Wallisa.
  16. Zmienne kategoryczne przedstaw jako częstości i procenty, a różnice między grupami oceń za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona lub dokładnego testu Fishera, gdy oczekiwane liczności w komórkach są mniejsze niż 5.
  17. Zastosuj wielowymiarowe modele regresji, aby uwzględnić potencjalne czynniki zakłócające wynikające z niezrównoważenia wyjściowego. Użyj wielorakiej regresji liniowej do analizy wyników ciągłych i zastosuj wielowymiarową regresję logistyczną do analizy wyników kategorycznych.
  18. Systematycznie koryguj te modele o zdefiniowane wcześniej współzmienne wyjściowe, w tym wiek pacjenta, historię chorób współistniejących, średnicę przewodu żółciowego wspólnego (CBD), wielkość złogów oraz liczbę złogów. Przyjmij dwustronną wartość p mniejszą niż < 0,05 jako istotną statystycznie.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Aby przedstawić reprezentatywną skuteczność kliniczną tej zmodyfikowanej metody, retrospektycznie zebrano dane kliniczne pacjentów, którzy zostali poddani operacji z powodu CBDS w Drugim Szpitalu Powiązanym z Uniwersytetem Soochow w okresie od stycznia 2018 do grudnia 2024 roku. Szczegółowy proces wyboru pacjentów przedstawiono na schemacie blokowym (Rysunek 6). Do badania włączono łącznie 310 pacjentów: 40 pacjentów poddano dylatacji balonowej w połączeniu z LTCBDE, 70 otrzymało wyłącznie E...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Wraz z rozwojem technik małoinwazyjnych, leczenie CBDS ewoluowało z tradycyjnej chirurgii otwartej w stronę kompleksowych modalności terapeutycznych, w których przeważają podejścia endoskopowe i laparoskopowe6. Obecnie najszerzej stosowane strategie kliniczne obejmują ERCP, LCCBDE oraz LTCBDE7. Jednak ERCP wymaga endoskopowej sfinkterotomii (nacięcia brodawki dwunastniczej), co może nieodwracalnie upośledzić funkcję zwieracza Oddiego, predysponując tym samym pacjentów do ta...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy deklarują brak konfliktów interesów.

Podziękowania

Niniejsza praca była wspierana finansowo przez Suzhou Introduced Team of Clinical Medical Experts Foundation (SZYJTD201803).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Nici wchłanialneCOVIDIEN4-0 VLOCL0603-
Analogowe urządzenie do nadmuchiwaniaMERIT MEDICALIN4130-
CiprofolHaisco H20213723-
Jednorazowy wchłanialny klips ligującyKANGJIKJ-XJZ02L-
Jednorazowy cylindryczny cewnik rozszerzającyJIUHONGJHY-BD-08-40-110-A8 mm × 4 cm
Jednorazowe elektrocirurgiczne kleszczyki rozdzielająceKANGJIKJ-FL0205WT5 mm × 330 mm
Jednorazowy elektrokirurgiczny chwytakKANGJIKJ-ZQ02055 mm × 330 mm
Jednorazowy hak elektrochirurgicznyKANGJIKJ-DN0205G5 mm × 330 mm
Jednorazowe nożyczki elektročirurgiczneKANGJIKJ-JD0205W5 mm × 330 mm
Jednorazowy drut prowadzącyJIUHONGJHY-GW-80-150-C1-
Jednorazowy koszyk do ekstrakcji kamieniGOTUJNCT4-017115-
Lek hepatoprotekcyjnyCHIATAI TIANQINGH20051942Wstrzykiwanie izoglicyryzynianu magnezu
JodoforLIKANG31005102500 ml
LaparoskopSTORZ26003BA30°, 10 mm
Sól fizjologicznaOTSUKAH12020026500 mL
Klip polimerowy do ligacjiSINOLINKSLC-2-3-
Antybiotyk profilaktyczny lub terapeutycznyFUANH20123389Cefmetazol sodowy dożylnie
Bromek rokuroniumLUNANH20244041-
Silikonowy drenWYMIENNIK419280-
Worek na próbkiODPROWODZENIE STUDNI20172061844typ B, 550 ml
SPSS StatisticsIBMWersja 27.0-
Sterylna draperia chirurgicznaAOJIANASQ-69-
SufentanylHumanwellH20237165-
TrokarANKERAKCM10×100-10.8-
Ultraszczupły choledochoskopINNOVEXCS50H-20EU-
igła VeressaANKERAKCM10×100-10.8-

Bibliografia

  1. Chen JH et al. Epidemiological Survey of Different Treatments for Choledocholithiasis in Taiwan: A Nationwide, Population-Based Cohort Analysis. J Clin Med. 2022;11(4):970.
  2. Li S et al. Epidemiology and outcomes of choledocholithiasis and cholangitis in the United States: trends and urban-rural variations. BMC Gastroenterol. 2023;23(1):254.
  3. Mansour S, Kluger Y, Khuri S. Primary Recurrent Common Bile Duct Stones: Timing of Surgical Intervention. J Clin Med Res. 2022;14(11):441-7.
  4. Kimura Y et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):15-26.
  5. Sokal A, Sauvanet A, Fantin B, de Lastours V. Acute cholangitis: Diagnosis and management. J Visc Surg. 2019;156(6):515-25.
  6. Makhsosi BR et al. Laparoscopic one-stage (intraoperative cholangiopancreatography/ laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic common bile duct exploration / laparoscopic cholecystectomy) vs. two-stage (pre-op cholangiopancreatography, laparoscopic cholecystectomy) for choledocholithiasis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 2026;26(1):101.
  7. Cianci P, Restini E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 2021;27(28):4536-54.
  8. Lyass S, Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Surg Endosc. 2006;20(S2):S441-5.
  9. Fang L et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration in patients with a nondilated common bile duct. Ann Palliat Med. 2021;10(12):12845-56.
  10. Feng Q et al. Laparoscopic Transcystic Common Bile Duct Exploration: Advantages over Laparoscopic Choledochotomy. PLoS One. 2016;11(9):e0162885.
  11. Cironi K, Martin MJ. Reclaim the duct! Laparoscopic common bile duct exploration for the acute care surgeon. Trauma Surg Acute Care Open. 2025;10(Suppl 1):e001821.
  12. Yang XB et al. Dilation of the cystic duct confluence in laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction in patients with secondary choledocholithiasis. BMC Surg. 2020;20(1):50.
  13. Koch M et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):680-8.
  14. Kiriyama S et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30.
  15. Cotton PB et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991;37(3):383-93.
  16. Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.
  17. Yang Y, Zhao Z, Wu S, Yao D. Structural or functional abnormality of the sphincter of Oddi: an important factor for the recurrence of choledocholithiasis after endoscopic treatment. Ann Med. 2025;57(1):2440119.
  18. Ding J, Li F, Zhu HY, Zhang XW. Endoscopic treatment of difficult extrahepatic bile duct stones, EPBD or EST: An anatomic view. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(3):274-7.
  19. Lai W, Xu N. Feasibility and safety of choledochotomy primary closure in laparoscopic common bile duct exploration without biliary drainage: a retrospective study. Sci Rep. 2023;13(1):22473.
  20. Wang YF et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic transductal common bile duct exploration in elderly patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis. Chin Med J (Engl). 2019;132(14):1745-6.
  21. Xie W et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery Miniinv. 2022;18(1):99-107.
  22. Zhu DS et al. Textbook outcome and associated risk factors in laparoscopic transcystic common bile duct exploration. World J Gastroenterol. 2025;31(31):109994.
  23. Deng F et al. Causes associated with recurrent choledocholithiasis following therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A large sample-sized retrospective study. World J Clin Cases. 2019;7(9):1028-37.
  24. Manasseh M, Elsamalouty IM, San CN, Kostalas M. Exploring Risk Factors for Post-operative Complications in Laparoscopic Common Bile Duct Exploration: A Literature Review. Cureus. 2024;16(10):e72570.
  25. Yang XG et al. Comparative clinical outcomes of transcystic vs. transductal laparoscopic common bile duct exploration: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2025;25(1):496.
  26. Cahyadi O, Tehami N, de-Madaria E, Siau K. Post-ERCP Pancreatitis: Prevention, Diagnosis and Management. Medicina. 2022;58(9):1261.
  27. Wang Y et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 2022;36(7):4869-77.
  28. Zhang R et al. Evaluation of therapeutic efficacy, safety, and economy of ERCP and LTCBDE in the treatment of common bile duct stones. Front Physiol. 2022;13:949452.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Leczenie kamicy przewodowejlaparoskopowe opracowanie przewodu żółciowego wspólnegokamienie w przewodach żółciowychlaparoskopowa choledochotomiaendoskopowa retrograde cholangiopankreatografiazwieracz Oddiegoszczelność dróg żółciowychpowikłania pooperacyjne

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.