Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa prawostronna hemikolektomia z zastosowaniem podejścia kranio-centrycznego (cranial-first): opis techniczny i wczesne wyniki

17 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/73763

⸱

6 października 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Colorectal Surgery, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

Niniejszy artykuł przedstawia technikę laparoskopowej prawostronnej hemikolektomii z podejściem „najpierw kranialnym” (cranial-first) oraz całkowitym wycięciem krezkolonowym. Wczesne wyniki z 86 przypadków sugerują, że podejście to jest bezpieczne i wykonalne, zapewniając odpowiednią liczbę pobranych węzłów chłonnych przy akceptowalnych wynikach okołoperacyjnych.

Streszczenie

Istnieją różne podejścia chirurgiczne w przypadku laparoskopowej radykalnej prawostronnej hemikolektomii. Jednak pień Henlego i naczynia okrężnicy środkowej często wykazują warianty anatomiczne, a niewłaściwe postępowanie może prowadzić do uszkodzeń naczyniowych. Niniejszy protokół przedstawia podejście typu „najpierw kranialne” (cranial-first) połączone z całkowitym wycięciem krezki okrężnicy (CME), aby podjąć próbę  pokonania wspomnianych trudności technicznych. W okresie od września 2023 do kwietnia 2026 roku zebrano 86 przypadków. Najpierw otwarto więzadło żołądkowo-okrężnicze, aby odsłonić prawe naczynia żołądkowo-sieciowe oraz głowę trzustki. Gałęzie okrężnicze pnia Henlego i żyła okrężnicy środkowej (MCV) zostały wypreparowane i podwiązane wzdłuż dolnej krawędzi trzustki. Następnie preparację kontynuowano w kierunku kaudalnym wzdłuż żyły krezkowej górnej (SMV) oraz bocznie wzdłuż płaszczyzny zaotrzewnowej do dwunastnicy. W drugim etapie zastosowano podejście przyśrodkowe. Asystent unniósł krezkę okrężnicy poprzecznej i krezkę jelita krętego. Przecięto otrzewną między początkiem jelita czczego a projekcją jelitowo-okrężniczą. Tkankę limfatyczną i tłuszczową na powierzchni tętnicy krezkowej górnej (SMA) i SMV wypreparowano w kierunku od przyśrodkowym do bocznego. Podwiązano tętnicę okrężnicy środkowej (MCA) lub jej prawą gałąź oraz naczynia jelitowo-okrężnicze. Na koniec nacięto krezkę jelitowo-kątniczą i całkowicie zmobilizowano prawą krezkę okrężnicy wzdłuż przestrzeni Tolda. Mediana czasu operacji wyniosła 182,0 min, utrata krwi 45,0 ml, a liczba wypreparowanych węzłów chłonnych 28,0. Mediana czasu do odejścia gazów wyniosła 3,0 dni, a pooperacyjny pobyt w szpitalu 6,0 dni. U 4 pacjentów wystąpiła infekcja rany, a u 2 pacjentów niedrożność poruchnawcza, jednak nie odnotowano zgonów pooperacyjnych. Wstępne wyniki wskazały, że podejście to jest bezpieczne i wykonalne.

Wprowadzenie

Od czasu wprowadzenia i szybkiego upowszechnienia w 1991 roku1, laparoskopowa radykalna prawostronna hemikolektomia (LRRH) jest konsekwentnie kojarzona z mniejszą utratą krwi w trakcie operacji, niższą zapadalnością na powikłania pooperacyjne i krótszym pobytem w szpitalu w porównaniu z chirurgią otwartą, przy jednoczesnym osiągnięciu porównywalnych długoterminowych wyników onkologicznych2. W 2009 roku Hohenberger i in.3 po raz pierwszy zaproponowali koncepcję całkowitego wycięcia krezki okrężnicy (CME) z centralnym podwiązaniem naczyń w raku jelita grubego. Następnie kilku autorów zgłosiło lepsze wyniki przeżywalności przy zastosowaniu tego podejścia w porównaniu z konwencjonalnymi technikami laparoskopowymi4.

Tymczasem LRRH pozostaje technicznie trudne ze względu na złożone warstwy anatomiczne prawego krezkolona, obfitość sąsiednich struktur oraz częste warianty naczyniowe w obszarze pnia Henlego i pnia chirurgicznego. Poprzednie badania nad podejściem kranialnym wykazują dwa schematy: jeden zakłada otwarcie więzadła żołądkowo-okrężniczego bez zajmowania się pniem Henlego lub naczyniami okrężniczymi środkowymi5,6, a drugi polega na częściowym podwiązaniu gałęzi okrężniczych pnia Henlego7,8,9. Wczesna identyfikacja naczyń żołądkowo-sieciowych i okrężniczych pozwala na wyśledzenie pnia Henlego oraz SMV, co ułatwia anatomiczną dyssekcję tych kluczowych struktur. Matsuda i in.10podjęli wstępne próby zastosowania podejścia kranialnego, opisując sposób postępowania z żyłami dopływowymi pnia Henlego, a także z tętnicą i żyłą okrężniczą środkową (MCA i MCV). Jednak w praktyce klinicznej uzyskanie podwiązania u nasady MCA poprzez podejście kranialne jest często trudne i nie daje ono znaczącej przewagi nad podejściem kaudalnym, szczególnie gdy konieczne jest podwiązanie tylko prawej gałęzi MCA.

W obliczu tych trudności, niniejsza praca wprowadza podejście priorytetyzujące dyssekcję i manipulację od strony czaszkowej, nazwane „cranial-first LRRH”. Podejście to zmniejsza trudność chirurgiczną, wyraźnie wyznacza płaszczyznę anatomiczną i poprawia skuteczność limfadenektomii, zapewniając tym samym nową metodę standardowej procedury LRRH. Podejście to oferuje pewne zalety u pacjentów z otyłością. W obecnej pracy szczegółowo opisano poszczególne kroki proceduralne zaangażowane w tę technikę, aby ocenić jej przydatność w praktyce klinicznej.

Protokół

Badania przeprowadzono zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi komisji etyki badań z udziałem ludzi w Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine (numer zatwierdzenia ZE2025-345-01). Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną Radę Przeglądowej (Institutional Review Board) i przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Z uwagi na retrospektywny charakter badania zrezygnowano z wymogu pisemnej świadomej zgody. Schemat przebiegu badania przedstawiono na Rysunku 1.

1. Dobór pacjentów

  1. Kryteria włączenia
    1. Potwierdzenie gruczolakoraka prawej połowy okrężnicy poprzez przedoperacyjną biopsję kolonoskopową.
    2. Weryfikacja lokalizacji guza w prawej połowie okrężnicy za pomocą przedoperacyjnej tomografii komputerowej (CT).
    3. Włączenie pacjentów z chorobą w stadium I–III.
    4. Włączenie pacjentów, którzy przeszli laparoskopową radykalną prawostronną hemikolektomię (LRRH). Pacjenci nie mogą zostać wykluczeni wyłącznie ze względu na wysoki wskaźnik masy ciała (BMI), przebyte operacje jamy brzusznej lub chorobę w stadium T4b.
  2. Kryteria wykluczenia
    1. Wykluczenie pacjentów, u których zastosowano otwartooperacyjne podejście chirurgiczne lub konwersję do operacji otwartej. Wykluczenie pacjentów z histologią inną niż gruczolakorak.
    2. Wykluczenie pacjentów z przedoperacyjną niedrożnością jelit wymagającą operacji w trybie nagłym, przebytą prawostronną hemikolektomią lub wieloma pierwotnymi nowotworami wymagającymi całkowitej kolektomii lub resekcji wieloodcinkowej.

2. Przygotowanie chirurgiczne i zasady operacyjne

UWAGA: Konwersję do operacji otwartej zdefiniowano jako konwersję wykonaną przed całkowitą mobilizacją prawego krezkolona. Standardową prawostronną hemikolektomię wykonywano zazwyczaj w przypadku nowotworów w okolicy kątniczo-cekalnej lub w okrężnicy wstępującej; obejmowała ona rutynową dyssekcję węzłów chłonnych grupy 223, zachowanie lub podwiązanie prawego odgałęzienia tętnicy grzbietowej środkowej (MCA) oraz podwiązanie lub zachowanie żyły grzbietowej środkowej (MCV). Rozszerzoną prawostronną hemikolektomię wykonywano zazwyczaj w przypadku nowotworów w zgięciu wątrobowym lub w prawej części okrężnicy poprzecznej; obejmowała ona limfadenektomię grupy 223 oraz podwiązanie zarówno MCA, jak i MCV. Wszystkie zabiegi zostały wykonane przez dr. Diao Jingfanga, chirurga prowadzącego, który opanował technikę podejścia typu „cranial-first”.

  1. Przed rozcięciem więzadła żołądkowo-okrężniczego należy ustalić lokalizację guza. Pacjenta należy ułożyć w pozycji z uniesioną głową i obniżonymi stopami.
  2. Podczas preparowania głównych naczyń, trzustki i dwunastnicy należy stosować kombinację rozsiekania ostrego i tępego. Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć przypadkowego uszkodzenia tych struktur.
  3. We wszystkich przypadkach należy przeprowadzić limfadenektomię D3, aby uzyskać bardziej całkowite usunięcie centralnych węzłów chłonnych. Granicę preparacji należy rozszerzyć do linii środkowej tętnicy krezkowej górnej (SMA) lub jej lewej strony.
    UWAGA: Integralność pooperacyjnego materiału chirurgicznego należy oceniać zgodnie z systemem stopniowania West4. Powikłania pooperacyjne należy klasyfikować zgodnie z klasyfikacją Clavien–Dindo11.

3. Przygotowania przed procedurą laparoskopową

  1. Wprowadź narkozę ogólną, a następnie przeprowadź rutynową dezynfekcję i sterylne odizolowanie pola operacyjnego.
  2. Wykonaj 1-cm podłużne nacięcie skóry 5 cm poniżej pępka. Wprowadź przez nie trokar 10-mm w celu wytworzenia pneumoperitoneum pod ciśnieniem 12–15 mmHg.
  3. Umieść trokar 12-mm na przecięciu lewej linii pachowej średniej i punktu 2 cm powyżej pępka jako główny port operacyjny. Wprowadź trokar 5-mm w miejscu przecięcia lewej linii środkowobojczykowej i punktu 4 cm poniżej pępka.
  4. Umieść dwa dodatkowe trokary 5-mm symetrycznie po stronie przeciwległej do trokara operatora (Rycina 2).

4. Procedury operacyjne dla podejścia czaszkowego

  1. W pozycji Trendelenburga odwróconej z przechyleniem w lewo (głowa wysoko, stopy nisko, przechylenie boczne w lewo) wejdź do worka sieciowego przez lewą stronę środkowej części więzadła żołądkowo-okrężniczego, a następnie przejdź na prawą stronę (Rysunek 3A).
  2. Jednocześnie rozdziel zrosty między krezką okrężnicy poprzecznej a tylną ścianą żołądka i obniż (zmobilizuj w dół) krezkę okrężnicy poprzecznej (Rysunek 3B).
  3. Wejdź w płaszczyznę między krezką żołądka a krezką okrężnicy poprzecznej, przed łukiem naczyniowym żołądkowo-sieciowym. Odsłoń RGEV, kontynuuj mobilizację krezki okrężnicy poprzecznej w dół i całkowicie odsłoń zstępującą część dwunastnicy oraz głowę trzustki (Rysunek 3C).
  4. Podczas otwierania płaszczyzny wypreparuj i podwiąż pojedynczo 1–2 dodatkowe żyły okrężnicy prawej (aRCVs; znane również jako górne żyły okrężnicy prawej), które uchodzą do prawej żyły żołądkowo-sieciowej (RGEV). Zachowaj RGEV, chyba że wymagana jest limfadenektomia węzłów chłonnych pododbytowych (Rysunek 3D).
  5. Nacinaj zrosty między krezką okrężnicy poprzecznej a pęcherzykiem żółciowym lub wątrobą i odchyl krezkę okrężnicy poprzecznej w kierunku gonalnym (w stronę stóp) (Rysunek 3E).
  6. Wzdłuż dolnej krawędzi trzustki nacinaj przyczepy krezki okrężnicy poprzecznej od lewej do prawej strony, warstwa po warstwie; odsłoń żyłę krezkową górną (SMV) i złączenie pnia Henlego, a następnie wypreparuj SMV w kierunku gonalnym, aby zlokalizować punkt wejścia MCV. Wypreparuj i podwiąż MCV (Rysunek 3F).
  7. Kontynuuj odchylanie krezki okrężnicy poprzecznej, odsłaniając przednią przestrzeń trzustkowo-dwunastniczą aż do dolnej krawędzi poziomej części dwunastnicy. Wypreparuj i podwiąż prawą żyłę okrężnicy (RCV), jeśli jest obecna (Rysunek 3G).
  8. Jednocześnie rozszerz prawą przestrzeń zaokrężniczą w prawo, dokładnie odsłoń powięź Geroty i całkowicie odchyl prawą krezkę okrężnicy aż do obszaru ileocekalnego.
  9. Użyj tamponu gazowego jako prowadnicy (Rysunek 3H).

5. Limfadenektomia w stylu „przewracania strony” w obszarze środkowym

  1. Utrzymać pozycję przeciwTRENDELENBURGA z uniesioną głową i obniżonymi stopami. Unieść pień naczyniowy okrężnicy środkowej lewą ręką asystenta i odsunąć pień naczyniowy jelita krętogo prawą ręką, aby zapewnić odpowiednie napięcie (Rysunek 4A).
  2. Wykonać nacięcie podłużne powyżej lub po lewej stronie SMA, w miejscu połączenia krezki okrężnicy i krezki jelita cienkiego. Zidentyfikować tętnicę jelita krętego (ICA), prawą tętnicę okrężniczą (RCA, bardzo zmienną i często nieobecną) oraz MCA. Przeprowadzić preparację ICA lub RCA, jeśli są obecne, i podwiązać zidentyfikowane tętnice u ich nasady. Ustalić sposób postępowania z MCA w zależności od lokalizacji guza i ukrwienia jelit (Rysunek 4B).
  3. Po podwiązaniu MCA lub jej prawej gałęzi, stworzyć połączenie z przestrzenią kranialną przed SMV. Kontynuować rozszerzanie prawej przestrzeni zaokrężniczej w kierunku kaudalnym i bocznym, przed poziomym odcinkiem dwunastnicy (Rysunek 4C).
  4. Przeciąć sieciówkę oraz krezkę okrężnicy poprzecznej, a następnie przeciąć okrężnicę poprzeczną (Rysunek 4D,E).
  5. Zidentyfikować i podwiązać żyłę jelita krętego (ICV) po prawej stronie SMV. Jeśli ICA przebiega za SMV, najpierw podwiązać żyłę, a następnie tętnicę (Rysunek 4F).
  6. Kontynuować przecinanie krezki jelita krętego aż do planowanego miejsca przecięcia jelita cienkiego, a następnie przeciąć jelito cienkie (Rysunek 4G).
  7. Zastosować przeciwnaciąg do prawej krezki okrężnicy i krezki jelita krętego. Kontynuować opracowywanie przestrzeni zaślepowej i otworzyć otrzonówkę boczną, aby całkowicie zmobilizować prawą przestrzeń zaokrężniczą (Rysunek 4H).

6. Metody anastomozy i pobierania próbek

  1. Przed wykonaniem zespolenia wewnątrzcieleśnego należy sprawdzić pole operacyjne pod kątem krwawienia (Rysunek 5C).
  2. Wykonaj wewnątrzcieleśne izoperystaltyczne zespolenie boczne za pomocą 60-mm liniowego staplera z niebieskimi kasetami, a następnie zamknij wspólny otwór wejścia za pomocą ciągłego szwu kolczastego 3-0 (zamknij ścianę jelita ciągłym szwem pełnowarstwowym, a następnie wykonaj szew imbrykujący warstwą surowiczo-mięśniową) (Rysunek 5A,B,D).
  3. Wykonaj 5-cm podłużne cięcie w linii środkowej w górnej części brzucha powyżej pępka, wprowadź protektor rany i wyjmij preparat.
  4. Rutynowo umieść dren w przestrzeni podwątrobowej w celu odprowadzenia płynu i ułatwienia wykrycia ewentualnego wycieku chylijnego lub nieszczelności zespolenia.

Wyniki

Nie odnotowano konwersji do chirurgii otwartej. Charakterystyka wyjściowa 86 pacjentów przedstawia się następująco: 40 pacjentów było mężczyznami, a 46 kobietami. Mediana wieku wynosiła 63,0 (45,0–76,0) lat, a mediana BMI wynosiła 23,5 (21,2–28,8) kg/m2. Lokalizacje guzów obejmowały region kątniczeczko-cekalny (n = 10), okrężnicę wstępującą (n = 36), zagięcie wątrobowe (n = 29) oraz prawą część okrężnicy poprzecznej (n = 11). Przedoperacyjne stopnowanie kliniczne wykazało 12 pacjentów w stadium I, 50 w stadium II i 24 w stadium III choroby. Mediana czasu operacji wynosiła 182,0 (160,0–210,0) min, a mediana śródoperacyjnej utraty krwi wynosiła 45,0 (15,0–50,0) mL. Wszystkie preparaty zostały wycięte w całości (en bloc) i zaklasyfikowane przez patomorfologów jako znajdujące się w płaszczyźnie krezkowej. Mediana liczby pobranych węzłów chłonnych wynosiła 28,0 (18,0–32,0). Korzystne wyniki okołooperacyjne, w tym krótszy czas operacji, minimalna utrata krwi i odpowiednia liczba pobranych węzłów chłonnych, wykazały pomyślne wykonanie procedury we wszystkich przypadkach.

Rekuperacja pooperacyjna była satysfakcjonująca, z medianą czasu do oddania gazów wynoszącą 3,0 (2,0–4,0) dni, medianą czasu pobytu w szpitalu po operacji 6,0 (5,0–10,0) dni oraz medianą czasu drenażu jamy brzusznej 4,0 (3,0–6,0) dni. Krótkoterminowe wyniki pooperacyjne oceniano w ciągu 30 dni po zabiegu za pomocą wywiadów telefonicznych lub wizyt ambulatoryjnych. Odsetek pacjentów objętych obserwacją wyniósł 100%. Wyniki kontrolne obejmowały powikłania pooperacyjne, odsetek ponownych hospitalizacji oraz śmiertelność w ciągu 30 dni. U 4 pacjentów wystąpiła powierzchowna infekcja rany, a u 2 pacjentów niedrożność porażenna jelit; oba rodzaje powikłań leczono zachowawczo i ustąpiły one przed wypisem ze szpitala (wszystkie w stopniu II według skali Clavien–Dindo). Całkowita częstość powikłań pooperacyjnych wyniosła 7,0% (6/86). Powikłania te były typowe dla chirurgii przewodu pokarmowego i nie były specyficzne ani bezpośrednio związane z zastosowaną techniką. Nie odnotowano ponownych hospitalizacji ani zgonów. Wyniki te stanowią dalsze potwierdzenie bezpieczeństwa perioperacyjnego tego podejścia chirurgicznego (Tabela 1).

figure-results-1
Rysunek 1: Schemat projektu badania. Po zastosowaniu kryteriów włączenia i wykluczenia, 86 pacjentów poddano podejściu z pierwszeństwem czaszkowym, a ich dane okołooperacyjne zostały zebrane do analizy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rycina 2: Przedoperacyjna konfiguracja rozmieszczenia trokarów laparoskopowych. Wykonano 1-cm podłużne nacięcie skóry 5 cm poniżej pępka, przez które wprowadzono trokar 10-mm w celu ustanowienia pneumoperitoneum z ciśnieniem 12–15 mmHg. Trokar 12-mm umieszczono na przecięciu lewej linii średnio-pachowej i punktu 2 cm powyżej pępka jako główny port operacyjny. Trokar 5-mm wprowadzono w miejscu przecięcia lewej linii średnio-obojczykowej i punktu 4 cm poniżej pępka. Dwa dodatkowe trokary 5-mm rozmieszczono symetrycznie po stronie przeciwnej do trokara operatora. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

figure-results-3
Rysunek 3: Procedury operacyjne dla podejścia czaszkowego. (A) Przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego i odsłonięcie kaletki sieciowej. (B) Podzielenie zrostów między krezką okrężnicy poprzecznej a tylną ścianą żołądka. (C) Odsłonięcie RGEV. (D) Podwiązanie 1–2 aRCV. (E) Nacięcie zrostów między krezką okrężnicy poprzecznej a pęcherzykiem żółciowym lub wątrobą. (F) Odsłonięcie SMV i zbiegu pnia Henlego, następnie podwiązanie punktu wejścia MCV. (G) Kontynuacja dyssekcji w kierunku ogonowym, odsłaniająca głowę trzustki i poziomą część dwunastnicy. (H) Wykorzystanie tamponu z gazy jako prowadnicy. Skróty: RGEV = Right Gastroepiploic Vein; aRCV = accessory Right Colic Vein; MCV = Middle Colic Vein; SMV = Superior Mesenteric Vein; aMCV = accessory Middle Colic Vein. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rysunek 4: Limfadenektomia w stylu „turning-page” w obrębie okrężnicy poprzecznej. (A) Odciągnięcie krezki okrężnicy poprzecznej na wysokości naczyń okrężnicy środkowej oraz pień naczyniowy jelita krętego i okrężnicy odpowiednio lewą i prawą ręką. (B) Nacięcie wzdłuż projekcji powierzchniowej SMA. (C) Podwiązanie MCA lub jej prawej gałęzi i stworzenie połączenia z przestrzenią kranialną przed SMV. (D) Przecięcie krezki okrężnicy poprzecznej. (E) Przecięcie okrężnicy poprzecznej. (F) Identyfikacja i podwiązanie naczyń jelita krętego i okrężnicy. (G) Przecięcie jelita cienkiego. (H) Otwarcie otrzewnej bocznej w celu całkowitej mobilizacji prawej przestrzeni zaokrężniczej. Skróty: SMA = tętnica krezkowa górna; SMV = żyła krezkowa górna; MCA = tętnica okrężnicy środkowa; ICA = tętnica jelita krętego i okrężnicy; ICV = żyła jelita krętego i okrężnicy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

figure-results-5
Rysunek 5: Opcja anastomozy. (A) Wykonywanie laparoskopowej wewnątrzbrzusznej izoperystaltycznej anastomozy bok-do-boku. (B) Zamknięcie wspólnego miejsca wejścia przy użyciu ciągłego szwu z zakotwiczeniem. (C) Ogólny widok pola operacyjnego po limfadenektomii D3. (D) Ogólny widok anastomozy bok-do-boku jelita krętego z okrężnicą. Skróty: SMV = żyła krezkowa górna; MCA = tętnica okrężnicza środkowa; MCV = żyła okrężnicza środkowa. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Przegląd ogólnyCałkowita liczba przypadków
n = 86 / mediana (P25-P75) a
Wiek (rok)63.0 (45.0–76.0)
Płeć
Męski40/86
Kobieta46/86
BMI (kg/m²2)23.5 (21.2–28.8)
Lokalizacja guza
Region okołopękitowy10/86
Jejunum wstępujące36/86
Zagięcie prawe okrężnicy29/86
Prawa część okrężnicy poprzecznej11/86
Przedoperacyjne stopnowanie kliniczne
Etap I12/86
Etap II50/86
Stopień III24/86
Czas operacji (min)182.0 (160.0–210.0)
Utrata krwi (ml)45.0 (15.0-50.0)
Liczba usuniętych węzłów chłonnych28.0 (18.0–32.0)
Czas do oddania gazów (dzień)3.0 (2.0–4.0)
Czas hospitalizacji pooperacyjnej (dni)6.0 (5.0–10.0)
Czas pozostawania drenu brzusznego (dni)4.0 (3.0–6.0)
Powikłania śródoperacyjne0/86
Powikłania pooperacyjne b6/86
Powierzchowna infekcja rany (stopień II)4/86
Niedrożność jelit (stopień II)2/86
Wyciek z anastomozy0/86
Krwawienie pooperacyjne0/86
Przetoka trzustkowa0/86
Konwersja0/86
30-dniowa rehospitalizacja0/86
śmiertelność 30-dniowa0/86

Tabela 1: Przegląd charakterystyk okołoperacyjnych. a: zmienne kategoryczne przedstawiono jako wartości procentowe, a zmienne ciągłe jako mediany z zakresem międzykwartylowym; b: powikłania pooperacyjne sklasyfikowano zgodnie z klasyfikacją Clavien-Dindo; BMI = wskaźnik masy ciała

Autor, data publikacjiTyp badaniaCzas operacjiUtrata krwiLiczba usuniętych węzłów chłonnychPowikłania pooperacyjne
Nasze badanie aJedna kohorta182.0 (160.0–210.0)45.0 (15.0-50.0)28.0 (18.0–32.0)6/86, (7.0%)
Matsuda i wsp.10, 2015 bJedna kohorta2888324NA (n = 18 przypadków)
Du i wsp.5, 2018 aRetrospektywne porównawcze162.5 (140–181.3)50 (30–50)18 (14.8–24)1/90, (1.1%)
Yang i wsp.9, 2022 bRetrospektywne porównawcze151.35 ± 6.7573.84 ± 17.3117.99 ± 5.228/82, (9.8%)
Nguyen i wsp.8, 2023 aJedna kohorta213.91 (160–330)70 (20–180)38 (22–101)0/31, (0%)

Tabela 2: Porównanie kluczowych wyników okołoperacyjnych między niniejszym badaniem a wcześniej raportowanymi podejściami z priorytetem czaszkowym. a: zmienne ciągłe przedstawiono jako mediany z rozstępem międzykwartylnym; b: średnia lub odchylenie standardowe; NA = brak danych.

Dyskusja

Opanowanie pnia Henlego pozostaje wyzwaniem technicznym i tematem aktywnych badań w zakresie LRRH. Bezpieczna i efektywna dyssekcja pnia Henlego oraz jego odgałęzień jest kluczowa dla sukcesu chirurgicznego. Błąd w śródoperacyjnej identyfikacji ujść tych naczyń może doprowadzić do krwotoku i wywołać poważne powikłania11,12,13.

W niniejszym badaniu zastosowano podejście „najpierw kranialne”, które polega na nacięciu więzadła żołądkowo-okrężniczego w celu otwarcia kaletki sieciowej, a następnie śledzeniu RGEV w celu opanowania pnia Henlego i jego odgałęzień, wraz z MCV, w przygotowaniu do późniejszej preparacji SMV i regionalnej limfadenektomii. Strategia ta jest podobna do opisanej przez Matsudę i współpracowników10, jednak w obecnym podejściu MCA nie jest podwiązywana od strony kranialnej. Matsuda i współpracownicy14 zasugerowali, że podczas pierwotnego rozwoju przewodu pokarmowego krezka okrężnicy poprzecznej znajduje się między końcowym jelitem środkowym a początkowym jelitem tylnym. Po tym, jak pierwotna pętla jelitowa ulegnie 270° rotacji przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, krezka okrężnicy poprzecznej zrasta się z przednią powierzchnią dwunastnicy i trzustki. Jednocześnie sieci wielka opada z wielkiej krzywizny żołądka, okrywając przednią część okrężnicy poprzecznej i zrastając się z krezką okrężnicy poprzecznej. Ponadto żyły odtaczające prawą część okrężnicy jednocześnie przyłączają się do RGEV, tworząc pień Henlego. Złożoność anatomiczna krezki okrężnicy poprzecznej wynika z rotacji i fuzji przewodu pokarmowego podczas embriogenezy. Do kluczowych cech tej procedury należą: ułatwienie ekspozycji trzustki, wczesne podwiązanie aRCV, brak podwiązywania MCA po stronie kranialnej oraz łatwość preparacji wzdłuż SMV. Okrężnica i krezka okrężnicy są mobilizowane przed podwiązaniem naczyń, a dzięki szybkiemu oddzieleniu okrężnicy poprzecznej od leżącej pod nią głowy trzustki i dwunastnicy, możliwość resekcji guza może zostać oceniona we wczesnej fazie operacji. Co więcej, struktury anatomiczne pnia Henlego i jego dopływów są wyraźnie widoczne, co pozwala uniknąć ryzykownych manipulacji przy pniu Henlego i naczyniach okrężnicy środkowej w ograniczonej przestrzeni operacyjnej. U pacjentów z otyłością lub z grubą krezką okrężnicy trudność chirurgiczna znacząco wzrasta. Wynika to przede wszystkim z faktu, że konwencjonalne podejścia zazwyczaj stosują sekwencję preparacji od strony kaudalnej do kranialnej, co jest utrudnione przez efekt „stopnia trzustkowego” podczas eksponowania dolnej krawędzi trzustki i pnia Henlego. Ponadto gruba tkanka tłuszczowa krezki przesłania pole operacyjne, co często prowadzi do niejasnych płaszczyzn anatomicznych i niewystarczającej ekspozycji dopływów pnia Henlego. Wyzwania te istotnie zwiększają ryzyko przypadkowego uszkodzenia żył krezkowych i krwawienia, co ostatecznie prowadzi do nierównomiernej i suboptimalnej jakości limfadenektomii u podstaw naczyń. W przeciwieństwie do tego, nasza ścieżka preparacji „najpierw kranialna” oferuje wrodzone zalety anatomiczne w ekspozycji trzustki i opanowaniu pnia Henlego. Po pokonaniu krzywej uczenia się, chirurdzy mogą bezpiecznie i pewnie wykonywać najbardziej wymagające i krytyczne etapy, nawet w trudnych przypadkach, takich jak otyłość i przerost krezki.

Konwencjonalna limfadenektomia w obrębie pni naczyniowych zazwyczaj rozpoczyna się od nacięcia krezonki jelita krętniczo-okrężniczej, po czym następuje stopniowa dyssekcja w kierunku od ogonowym do głowowego wzdłuż SMV. U pacjentów z przerostem krezonki i nadmierną ilością tkanki tłuszczowej podejście to skutkuje głębszym przebiegiem SMV i ograniczoną ekspozycją chirurgiczną, co znacząco zwiększa zarówno trudność anatomiczną, jak i ryzyko krwawienia śródoperacyjnego. W niniejszym badaniu przyjęto zmodyfikowaną strategię, która wykorzystuje podłużne nacięcie krezonki powyżej lub na lewo od SMA, priorytetyzuje podwiązanie tętnicy w pierwszej kolejności u podstawy oraz stosuje technikę dyssekcji „przewracania stron” (page‑turning) od lewej do prawej strony. Podejście to w pierwszej kolejności uwzględnia odgałęzienia tętnic jelita grubego przecinające SMV od przodu, co pozwala na naturalną i sekwencyjną ekspozycję całej SMV poprzez pośrednią dyssekcję metodą „przewracania stron”. Ta zmodyfikowana technika zmienia tradycyjny, wysokoryzykowny schemat dyssekcji polegający na przechodzeniu od warstw powierzchownych do głębokich i stopniowym zbliżaniu się do SMV. Może ona uprościć proces dyssekcji u podstawy, poprawić pole operacyjne i zmniejszyć utratę krwi śródoperacyjnej, czyniąc tym samym limfadenektomię D3 bardziej zestandaryzowaną i bezpieczniejszą. Wreszcie, priorytetowe opracowanie pnia Henle’go i jego dopływów umożliwia wczesne podwiązanie naczyń odżywiających guz, co pomaga zapobiegać i zmniejszać ryzyko rozsiewu nowotworu, zgodnie z onkologiczną zasadą „no‑touch” zaproponowaną przez Turnbull i wsp.15. Wyniki okołoperacyjne w niniejszym badaniu porównano z wynikami wcześniej opisanymi dla podejść z priorytetem kranialnym, co przedstawiono w Tabeli 2. Zastosowane podejście skutkowało względnie mniejszą utratą krwi w porównaniu z poprzednimi badaniami5,8,9,10, a także względnym skróceniem czasu operacji8,10.

Ograniczenia niniejszego badania obejmują jego retrospektywny, jednoośrodkowy i niekontrolowany charakter oraz niewystarczające dane z długoterminowej obserwacji. W celu dalszej walidacji tych wyników uzasadnione jest przeprowadzenie przyszłych randomizowanych badań kontrolowanych (RCT). Chociaż podejście „najpierw czaszkowe” (cranial‑first) oferuje pewne zalety, wymaga ono od chirurga wyższego poziomu wiedzy anatomicznej. Precyzyjne wyznaczenie przestrzeni dyssekcji między krezką żołądka a krezką okrężnicy poprzecznej jest trudne, a krzywa uczenia się jest dłuższa w porównaniu z konwencjonalnym podejściem ogonowym. Chirurdzy z dużym doświadczeniem w operacjach górnego brzucha i żołądka mogą szybciej nabyć umiejętności mobilizacji tej przestrzeni, co znacząco skróci cykl nauki i przyspieszy biegłość techniczną.

Podsumowując, podejście typu „najpierw czaszka” (cranial‑first) w połączeniu z pośrednią limfadenektomią jest procedurą bezpieczną i wykonalną. Zapewnia ono wyraźne płaszczyzny anatomiczne, niezawodne opracowanie naczyń, standaryzowaną limfadenektomię D3 oraz korzystne krótkoterminowe wyniki kliniczne. Podejście to w pewnym stopniu niweluje ograniczenia techniczne konwencjonalnych metod u pacjentów z otyłością lub przerostem krezki, może przyczyniać się do poprawy jakości CME oraz wyników onkologicznych, a także do szerszej implementacji klinicznej. Niemniej jednak długoterminowe korzyści onkologiczne tej techniki wymagają dalszej walidacji w badaniach RCT z dłuższym okresem obserwacji.

Oświadczenia

Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów.

Podziękowania

Niniejsze badanie zostało sfinansowane przez Program Wspólnego Finansowania Biura Nauki i Technologii Miasta Guangzhou dla Projektów Współpracy Uniwersytet-Przedsiębiorstwo (nr 2025A03J2486) oraz Projekt Fundacji Badań Medycznych Guangdong (nr B2025709).

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Nici wchłanialneEthicon LLCZ451H
Nici z haczykamiEthicon LLCSXMD2B406
Bipolarna kleszczyko-koagulacyjnaAESCULAP AGUS611
Dysk twardy komputeraWestern Digital CorporationWDBAGF0040BGY-CESN
Jednorazowe klipsy naczynioweJiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd.LC-1-2 / LC-1-6
Hak elektrodowy Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-DNG05
Urządzenie do elektrochirurgiiZhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd.SY-IB-0
Kleszczyki hemostatyczne Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-FL05 
Oprogramowanie do edycji obrazuMicrosoft Paintmicrosoft.com
Urządzenie do irygacji i ssaniaOlympus Medical Systems Corp.WA51111A
Monitor laparoskopowy KARL STORZ SE & Co. KGTM441
Trokar laparoskopowySurgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd.ICR 70-2-A
Linearny zszywacz tnącyTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.IM60BLU
Długie kleszczyki do chwytania jelitHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.KJ-4KFQJ1030L
Monopolarna kleszczyko-koagulacyjna KARL STORZ SE & CO. KG8605N
Nici niewchłanialneEthicon, LLCW1770
Aparat do pneumoperitoneumKARL STORZ SE & Co. KG24941BA
Krótkie kleszczyki do chwytania jelitHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-ZQ05
Oprogramowanie statystyczne SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)IBM SPSS Statisticsversion 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics
Skalpel ultradźwiękowyTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.CSUS6000
Odtwarzacz wideo  iQIYI, Inc.https://www.iqiyi.com
Rejestrator wideoKarl Storz GmbH & Co. KGL-RecordOR-01
Protektor ranyAnhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd.YY/T 1980-2025
Pakiet biurowy WPS / Oprogramowanie WPS do przetwarzania dokumentówBeijing Kingsoft Office Software, Inc.https://www.wps.cn/

Bibliografia

  1. Schlinkert RT. Laparoscopic-assisted right hemicolectomy. Dis Colon Rectum. 1991;34(11):1030–1031.
  2. Anania G, et al. A global systematic review and meta-analysis on laparoscopic vs open right hemicolectomy with complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2021;36(8):1609–1620.
  3. Hohenberger W, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation—technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354–365.
  4. West NP, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28(2):272–278.
  5. Du S, et al. A novel and safe approach: middle cranial approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery with complete mesocolic excision. Surg Endosc. 2018;32(5):2567–2574.
  6. Morales-Conde S, et al. Laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolon excision and cranial approach. Surg Endosc. 2025;39(1):657–660.
  7. Kang KM, et al. Cranial-first approach for laparoscopic extended right hemicolectomy. Ann Coloproctol. 2024;40(3):282–284.
  8. Nguyen NH, et al. Bach Mai Procedure for complete mesocolic excision, central vascular ligation, and D3 lymphadenectomy in total laparoscopic right hemicolectomy: a prospective study. World J Surg Oncol. 2023;21(1):140.
  9. Yang Y, et al. Priority management of Henle trunk in cranial-to-caudal approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery. Front Surg. 2022;9:883973.
  10. Matsuda T, et al. Cranial-to-caudal approach for radical lymph node dissection along the surgical trunk in laparoscopic right hemicolectomy. Surg Endosc. 2015;29(4):1001.
  11. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205–213.
  12. Sun KK, Zhao H. Vascular anatomical variation in laparoscopic right hemicolectomy. Asian J Surg. 2020;43(1):9–12.
  13. Alsabilah J, Kim WR, Kim NK. Vascular structures of the right colon: incidence and variations with their clinical implications. Scand J Surg. 2017;106(2):107–115.
  14. Matsuda T, et al. Anatomy of the transverse mesocolon based on embryology for laparoscopic complete mesocolic excision of right-sided colon cancer. Ann Surg Oncol. 2017;24(12):3673.
  15. Turnbull RB Jr, Kyle K, Watson FR, Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. CA Cancer J Clin. 1968;18(2):82–87.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Całkowite wycięcie krezkolnikapień Henlegonaczynia okrężnicy środkowejwięzadło żołądkowo-okrężniczeżyła krezkowa górnapodejście przyśrodkowelimfadenektomiaprzestrzeń Tolda

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.