2.6: Badanie węzłów chłonnych

Ponieważ węzły chłonne są rozmieszczone w całym ciele, ich ocena zwykle odbywa się w ramach badań regionalnych głowy i szyi, piersi i pach, kończyn górnych, zewnętrznych narządów płciowych i/lub kończyn dolnych. Najlepiej jest używać opuszków palców wskazującego i środkowego, aby zanotować rozmiar, kształt, liczbę, giętkość, teksturę, ruchliwość i tkliwość węzłów obustronnie.

1. Węzły chłonne głowy i szyi

Rysunek 2. Węzły chłonne głowy i szyi.

1. Gdy szyja pacjenta jest lekko zgięta do przodu, sprawdź, czy nie ma zauważalnie widocznego powiększenia węzłów.
2. Dla każdego z poniższych kroków zaplanuj badanie palpacyjne węzłów głowy i szyi (Rysunek 2) obiema rękami, po jednej z każdej strony. W wielu przypadkach węzły nie są wyczuwalne.
3. Zbadaj palpacyjnie węzły przeduszne, tylne uszne i wyrostek sutkowaty odpowiednio przed uchem, za uchem i powierzchownie do wyrostka sutkowatego.
4. Zbadaj palpacyjnie węzły potyliczne z tyłu u podstawy czaszki.
5. Zbadaj palpacyjnie węzły migdałkowe znajdujące się w kącie żuchwy, węzły podżuchwowe w połowie odległości między kątem a końcem, a węzły podmentalne kilka centymetrów od końca. Należy pamiętać, że węzły podżuchwowe należy odróżnić od leżącego poniżej gruczołu podżuchwowego, który jest większy i zrazikowany.
6. Zbadaj palpacyjnie przedni i powierzchowny węzeł szyjny odpowiednio przed i nad mięśniem mostkowo-sutkowym. Głębokie węzły szyjne, poniżej mięśnia mostkowo-sutkowego, rzadko są wyczuwalne palpacyjnie.
7. Zbadaj palpacyjnie tylne węzły szyjne między przednią krawędzią czworobocznego a tylną krawędzią mostkowo-sutkowego.
8. Zbadaj palpacyjnie węzły nadobojczykowe głęboko w kącie utworzonym przez mięsień mostkowo-sutkowy i obojczyk. Niektóre nowotwory płuc i jamy brzusznej dają przerzuty do tych węzłów, więc mogą zostać wykryte podczas badania.
9. Zbadaj palpacyjnie węzły podobojczykowe na spodniej stronie obojczyka.

2. Pachy i kończyna górna

Rysunek 3. Pachowe węzły chłonne.
Trzy grupy węzłów pachowych - ramienny, podłopatkowy i piersiowy - odprowadzają limfę do centralnych węzłów pachowych, które leżą głęboko pod pachą przy ścianie klatki piersiowej mniej więcej w połowie odległości między przednimi i tylnymi fałdami pachowymi (Ryc. 3). Węzły te z kolei spływają do węzłów podobojczykowych (wierzchołkowych) i nadobojczykowych. Z czterech grup pachowych tylko węzły centralne są zwykle wyczuwalne. Ponieważ większość nowotworów piersi spływa tutaj, pachowe naczynia limfatyczne muszą być dokładnie zbadane, szczególnie u kobiet. Większość części kończyn górnych spływa mniej więcej bezpośrednio do pachowych węzłów chłonnych. Jednym z wyjątków jest drenaż z łokciowych aspektów dłoni i przedramienia, który najpierw napotyka węzły nadbloczkowe powyżej łokcia.

1. Aby zbadać lewe węzły pachowe, stań przed i po lewej stronie siedzącego pacjenta, podpierając rozluźnioną lewą rękę pacjenta na nadgarstku lub łokciu.
2. Poinformuj pacjenta, że badanie może być nieco niekomfortowe.
3. Sięgnij prawą ręką wysoko w lewej pachy, tuż za mięśniem piersiowym, z palcami skierowanymi w stronę środka obojczyka. Przyciśnij palce do ściany klatki piersiowej i przesuń je w dół, aby wyczuć węzły centralne.
4. Jeśli jeszcze tego nie zrobiono, zbadaj palpacyjnie węzły podobojczykowe (wierzchołkowe) i nadobojczykowe.
5. Nadal podtrzymując lewe ramię pacjenta, wykonaj badanie dotykowe węzłów nadbloczkowych, które znajdują się przyśrodkowo około 3 cm powyżej łokcia.
6. Powtórz kroki 2.1 - 2.5 dla prawej pachy i kończyny górnej pacjenta za pomocą lewej ręki.

3. Kończyny dolne

Rysunek 4. Powierzchowne pachwinowe węzły chłonne.

Powierzchowne pachwinowe węzły chłonne (Ryc. 4) znajdują się wysoko w przedniej części uda i odprowadzają wodę z różnych obszarów nóg, brzucha i krocza. Węzły te są często wystarczająco duże, aby można było je dotknąć, nawet jeśli są normalne.

1. Pacjent powinien leżeć na wznak z biodrami całkowicie wyprostowanymi lub lekko zgiętymi.
2. Wykonaj badanie palpacyjne poziomej grupy węzłów wzdłuż i tuż poniżej więzadła pachwinowego. Węzły te drenują powierzchowny pośladek i dolną część brzucha, zewnętrzne narządy płciowe (z wyłączeniem jąder), dolną część pochwy, kanał odbytu i okolicę odbytu.
3. Badanie palpacyjne pionowa grupa węzłów przyśrodkowa do grupy poziomej tuż poniżej tętna tętnicy udowej. Węzły te leżą wzdłuż górnej żyły odpiszczelowej i drenują te same obszary kończyn dolnych.

Badanie węzłów chłonnych stanowi istotną część oceny chorób zakaźnych i nowotworów. Układ limfatyczny składa się z narządów, w tym śledziony, kanałów limfatycznych i węzłów chłonnych. Kanały są odpowiedzialne za powrót limfy utworzonej z płynu pozakomórkowego z powrotem do krążenia żylnego.

Po drodze limfa napotyka wiele węzłów chłonnych. Węzły te składają się z wysoce skoncentrowanych skupisk limfocytów, które odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu odporności. Większość kanałów limfatycznych i węzłów chłonnych znajduje się głęboko w ciele i jest zbyt mała, aby można je było ocenić za pomocą badania fizykalnego. Jednak powierzchowne, większe węzły, o średnicy bliskiej lub większej niż jeden centymetr - zlokalizowane głównie w okolicy głowy i szyi, pach i obszarach pachwinowych - można badać palpacyjnie i oceniać.

Węzły chłonne w tych obszarach zwykle występują jako miękkie, gładkie, ruchome, nietkliwe struktury w kształcie fasoli osadzone w tkance podskórnej. Czasami jednak węzły mogą stać się powiększone, stałe, twarde i/lub tkliwe w zależności od występującej patologii. Ten stan jest określany jako powiększenie węzłów chłonnych i zwykle wskazuje na infekcję lub, rzadziej, raka w okolicy drenażu limfatycznego. W tym filmie omówiono anatomiczną lokalizację kluczowych węzłów chłonnych, a także zademonstrowano etapy proceduralne tego badania.

Zacznijmy od krótkiego przeglądu węzłów chłonnych w okolicy głowy i szyi. Lista wyczuwalnych węzłów chłonnych w tym regionie jest obszerna, w tym węzły przeduszne i tylne uszne znajdujące się odpowiednio przed i za uchem, węzeł wyrostka sutkowatego umieszczony powierzchownie w stosunku do wyrostka sutkowatego oraz węzły potyliczne znajdujące się u podstawy czaszki. Wokół żuchwy znajdują się węzły migdałkowe, węzły podżuchwowe i węzły podmentalne. Inna grupa węzłów otacza mięsień mostkowo-sutkowy. Należą do nich powierzchowne i głębokie węzły szyjne. Ostatnimi grupami węzłów są węzły obojczykowe, w tym węzły nadobojczykowe i podobojczykowe. Węzły podobojczykowe są również znane jako węzły wierzchołkowe.

Po wejściu do sali egzaminacyjnej przedstaw się i krótko wyjaśnij, jakie manewry zamierzasz przeprowadzić. Przed rozpoczęciem badania zdezynfekuj ręce za pomocą miejscowego roztworu dezynfekującego. Zacznij od poproszenia pacjenta, aby zgiął szyję lekko do przodu i sprawdź, czy nie ma zauważalnie powiększonych węzłów. Po oględzinach należy wykonać badanie dotykowe węzła przedusznego znajdującego się przed uchem. Przez cały czas trwania badania palpacyjnego dotykaj opuszkami palców wskazującego i środkowego, aby obiema notować rozmiar, kształt, liczbę, giętkość, teksturę, ruchliwość i tkliwość węzłów.

Następnie przejdź do tylnego węzła usznego znajdującego się za uchem, a następnie węzła wyrostka sutkowatego położonego powierzchownie w stosunku do wyrostka sutkowatego i węzłów potylicznych znajdujących się z tyłu u podstawy czaszki. Następnie przejdź do węzłów migdałkowych znajdujących się w kącie żuchwy, węzłów podżuchwowych, które leżą w połowie drogi między kątem a końcem żuchwy oraz węzłów podmentalnych znajdujących się kilka centymetrów od końca. Następnie zbadaj palpacyjnie powierzchowne węzły szyjne znajdujące się poniżej i przed mięśniami mostkowo-sutkowymi. Głębokie węzły szyjne rzadko są wyczuwalne palpacyjnie. Następnie wykonuje się badanie palpacyjne tylnych węzłów szyjnych znajdujących się między przednią krawędzią czworobocznego a tylną krawędzią mięśni mostkowo-sutkowych. Na koniec zbadaj palpacyjnie węzły nadobojczykowe znajdujące się głęboko w kącie utworzonym przez mięsień mostkowo-sutkowy i obojczyk oraz węzły podobojczykowe lub wierzchołkowe znajdujące się na spodniej stronie obojczyka.

Po badaniu palpacyjnym węzłów głowy i szyi przejdź do pach i kończyn górnych. Trzy grupy węzłów pachowych - boczny, podłopatkowy i piersiowy - odprowadzają limfę do centralnych węzłów pachowych, które leżą głęboko w pachach. Węzły centralne z kolei odprowadzają limfę do węzłów wierzchołkowych i nadobojczykowych. Z czterech grup pachowych tylko węzły centralne są zwykle wyczuwalne. Ponieważ większość nowotworów piersi drenuje tutaj, limfy pachowe i obojczykowe muszą być dokładniej zbadane u kobiet. Większość części kończyn górnych spływa mniej więcej bezpośrednio do pachowych węzłów chłonnych. Jednym z wyjątków jest drenaż z łokciowych aspektów dłoni i przedramienia, który najpierw napotyka węzły nadbloczkowe powyżej łokcia.

Aby zbadać lewe węzły pachowe, ustaw się z przodu i po lewej stronie siedzącego pacjenta. Delikatnie chwyć lewy nadgarstek lub łokieć pacjenta i lekko odwodz ramię. Poinformuj pacjenta, że poniższy manewr może wydawać się nieco niewygodny. Przesuń prawą rękę wysoko do lewej pachy, tuż za mięśniem piersiowym. Trzymając palce skierowane w stronę środkowej części obojczyka, dociśnij je do ściany klatki piersiowej pacjenta i przesuń je w dół, aby wyczuć węzły centralne. Następnie można wykonać badanie palpacyjne węzłów wierzchołkowych i nadobojczykowych, jeśli zostaną pominięte podczas badania głowy i szyi. Podtrzymując lewe ramię pacjenta w tej samej pozycji, należy wykonać badanie dotykowe węzłów nadkrętnych pacjenta, które znajdują się przyśrodkowo około trzech centymetrów powyżej łokcia. Powtórz całe badanie po prawej stronie pacjenta, używając lewej ręki.

Po zakończeniu badania pachy i kończyny górnej pacjenta przejdź do kończyn dolnych. Obszar ten obejmuje powierzchowne pachwinowe węzły chłonne, które znajdują się wysoko w przedniej części uda i drenują różne obszary nóg, brzucha i krocza. Węzły te są często wystarczająco duże, aby można je było dotknąć, nawet jeśli są normalne, i można je podzielić na dwie grupy: grupę poziomą znajdującą się tuż pod więzadłem pachwinowym i grupę pionową znajdującą się tuż pod tętnem tętnicy udowej.

W celu badania palpacyjnego tych węzłów należy poprosić pacjenta, aby położył się na wznak z biodrami całkowicie wyprostowanymi lub lekko zgiętymi. Gdy pacjent poczuje się komfortowo, rozpocznij badanie palpacyjne poziomej grupy węzłów tuż pod więzadłem pachwinowym. Przesuwaj ręką po całej długości więzadła, zwracając uwagę na wielkość, kształt i twardość węzłów. Na koniec należy dotknąć pionowej grupy węzłów, która jest przyśrodkowa do grupy poziomej i tuż poniżej tętna tętnicy udowej. Na tym kończy się badanie węzłów chłonnych. Podziękuj pacjentowi za współpracę.

Właśnie obejrzeliście film JoVE dokumentujący badania węzłów chłonnych w obrębie głowy i szyi pacjentów, pach, kończyn górnych i kończyn dolnych. Powinieneś teraz zrozumieć systematyczną sekwencję kroków, które każdy lekarz powinien wykonać, aby przeprowadzić skuteczne badanie węzłów chłonnych. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!