2.9: Badanie jamy brzusznej III: badanie palpacyjne

1. Lekkie badanie palpacyjne

Lekkie badanie palpacyjne pozwala na określenie obszarów tkliwości i oporu ściany brzucha ze względu na sztywność (mimowolny skurcz mięśni) lub ochronę (dobrowolne skurczenie mięśni ściany brzucha). Pozwala również na identyfikację powierzchownych narządów lub mas lub, znacznie rzadziej, trzeszczenia ściany brzucha (spowodowanej przez gaz lub płyn w tkankach podskórnych).

1. Upewnij się, że pacjent jest prawidłowo ustawiony i wyjaśnij procedurę.
2. Poproś pacjenta, aby wskazał obszar bólu lub tkliwości i zbadał ten obszar na końcu (aby uniknąć uogólnionego oporu brzucha spowodowanego lękiem). Delikatnie zbadaj bolesne obszary i nie próbuj ponownie wywołać bólu.
3. Aby poprawić rozluźnienie brzucha, może być konieczne poproszenie pacjenta o zmianę pozycji lub leżenie z ugiętymi kolanami. Być może będziesz musiał poprosić pacjenta, aby oddychał brzusznie, podczas gdy Ty poruszasz ręką w górę iw dół i próbujesz dotknąć, gdy ściana brzucha porusza się podczas cykli wdechu/wydechu. Środki te zwykle zmniejszają dobrowolną ochronę.
4. Używając dominującej ręki, trzymaj palce razem i dociśnij na głębokość około 1 cm, używając opuszków (płaskich powierzchni) palców delikatnymi ruchami okrężnymi.
5. Zbadaj wszystkie obszary brzucha, poruszając się w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Lekko unieś rękę, przesuwając się w inne miejsce i unikaj nagłych dźgnięć.
6. Jeśli pacjent ma łaskotanie, poproś, aby podłożyć rękę pacjenta pod swoją, a następnie po kilku chwilach wsuń rękę pod rękę pacjenta.
7. Podczas badania palpacyjnego obserwuj twarz pacjenta pod kątem oznak dyskomfortu lub bólu.
8. Zwróć uwagę na obecność nieprawidłowości ściany brzucha, powierzchownych narządów lub mas oraz crepitus (uczucie chrupania podczas badania palpacyjnego wytwarzane przez gaz lub płyn w tkankach podskórnych).

2. Głębokie badanie palpacyjne

Podczas gdy powierzchowne badanie palpacyjne dostarcza informacji o potencjalnych obszarach tkliwości, strukturach powierzchownych i ścianie brzucha, głębokie badanie palpacyjne pozwala na inspekcję narządów wewnętrznych i wyznaczenie mas wewnątrz jamy brzusznej. Dodatkowe obszary tkliwości można również zidentyfikować za pomocą głębokiego badania palpacyjnego.

1. Zacznij od ćwiartki przeciwnej do tej, w której znajduje się ból. Kontynuuj obserwowanie twarzy pacjenta pod kątem oznak bólu lub dyskomfortu w miarę postępów.
2. Połóż płaską część dłoni na ścianie brzucha i mocno uciskaj w dół i wzdłuż. Trzymaj palce względnie nieruchomo na skórze i wykonuj ruchy toczenia.
3. Stosować badanie palpacyjne oburęczne u pacjentów otyłych lub w przypadku występowania dobrowolnego oporu mięśni.
   1. Połóż swoją niedominującą rękę na swojej dominującej ręce.
   2. Utrzymuj dolną część dłoni rozluźnioną i naciskaj palcami górnej ręki na dystalne stawy paliczkowe dolnej części dłoni. W ten sposób jedna ręka wytwarza nacisk, podczas gdy druga jest przyzwyczajona do odczuwania.
4. Badanie palpacyjne we wszystkich czterech kwadrantach brzusznych. Wyczuwalne palpacyjnie narządy jamy brzusznej obejmują wątrobę, kątnicę, esicę, a czasem okrężnicę poprzeczną i żołądek. Powiększone nerki, pęcherzyk żółciowy, śledziona i masy aorty również mogą być wyczuwalne palpacyjnie. (Rysunek 1)

3. Badanie palpacyjne wątroby

Dolna krawędź wątroby może być wyczuwalna przy wdechu około 3 cm poniżej prawej klatki piersiowej. Badanie palpacyjne wątroby może być wykonywane jedną ręką lub oburęcznie, a w przypadku pacjentów otyłych pomocna może być również technika tzw. "zaczepiania".

1. Badanie palpacyjne wątroby jedną ręką
   1. Połóż prawą rękę na brzuchu pacjenta, bocznie do mięśnia prostego, znacznie poniżej poziomu perkusyjnej granicy otępienia wątroby.
   2. Skieruj palce w stronę głowy pacjenta lub lekko ukośnie w kierunku linii środkowej. Mocno wciśnij palce do środka i do góry (w kierunku głowy pacjenta).
   3. Poproś pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu. Podczas wdechu wątroba opada, a jej krawędź styka się z opuszkami palców dotykającej dłoni.
   4. Kontynuuj badanie palpacyjne, przesuwając rękę w kierunku brzegu wybrzeża, aż poczujesz krawędź wątroby (zwykle kilka cm poniżej prawego brzegu żebrowego). Zwróć uwagę na teksturę krawędzi wątroby i regularność. Niewielka tkliwość w badaniu palpacyjnym jest normalna.
   5. Kiedy palce stykają się z krawędzią wątroby, nieznacznie zmniejsz nacisk na ścianę brzucha, podczas gdy pacjent nadal bierze głęboki wdech. Ten manewr pozwala badającemu wyczuć przednią powierzchnię wątroby, gdy wsuwa się ona pod opuszki palców. Zwróć uwagę na konsystencję węzłów powierzchniowych wątroby, ziarnistość itp. (Ryc. 2)
2. Oburęczne badanie palpacyjne wątroby
   1. Połóż lewą rękę z tyłu na poziomie dwóch dolnych żeber pacjenta i delikatnie naciśnij w górę, aby podnieść wątrobę do bardziej dostępnej pozycji.
   2. Poproś pacjenta, aby wziął głęboki oddech i wykonał badanie palpacyjne prawą ręką, jak opisano powyżej.
3. Technika "zaczepiania"
   Może to być pomocne, gdy wątroba nie jest wyczuwalna przez standardowe techniki.
   1. Stań po prawej stronie pacjenta, przodem do stóp pacjenta.
   2. Umieść zgięte palce na krawędzi brzegu żebrowego.
   3. Poproś pacjenta, aby wziął głęboki oddech i spróbował wyczuć krawędź wątroby podczas naciskania w dół i w górę (w kierunku głowy pacjenta).

4. Badanie palpacyjne śledziony

Śledziona o normalnej wielkości rzadko jest wyczuwalna palpacyjnie. Czasami czubek śledziony może być wyczuwalny na lewym brzegu żebrowym. Kiedy śledziona jest znacznie powiększona, wypiera żołądek i rozszerza się w dół poniżej klatki piersiowej i przyśrodkowo przez brzuch i może być wyczuwalna tak nisko, jak w prawym dolnym kwadrancie (ryc. 3).

1. Poproś pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu; Następnie spróbuj dotknąć dolnego brzegu śledziony podczas wydechu.
2. Zaczynając od prawego dolnego kwadrantu, przesuwaj palce lekko w górę przy każdym wydechu.
3. Badanie palpacyjne uciska w dół i w kierunku głowy pacjenta, a następnie uwalnia, wykonując ten sam ruch, co przy badaniu palpacyjnym dolnej krawędzi wątroby.
4. Jeśli śledziona nie jest wyczuwalna, powtórz badanie z pacjentem leżącym na prawym boku.
5. Niektórzy badający stosują technikę badania palpacyjnego oburęcznego, podczas której badanie palpacyjne wykonuje się prawą ręką, podczas gdy lewa ręka badającego znajduje się za lewą klatką piersiową i jest dociskana do żeber i tkanek miękkich do góry.

5. Badanie palpacyjne nerek

Nerki są narządami zaotrzewnowymi i rzadko są wyczuwalne palpacyjnie u zdrowej osoby dorosłej. Czasami powiększone nerki można ocenić za pomocą dwuręcznej techniki "głosowania" (pochodzącej od francuskiego słowa ballotte, oznaczającego "rzucać"). Ręka badająca palpacyjnie znajduje się w górnym kwadrancie po stronie mięśnia prostego, podczas gdy druga ręka jest umieszczona w kącie żebrowym i naciska w górę (zbliżając w ten sposób nerkę do przedniej ściany brzucha) (ryc. 4). Manewr ten wykonywany jest na głębokim wdechu, kiedy nerki opadają i można wyczuć ich dolne bieguny.

1. Aby dotknąć prawej nerki, poproś pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu i obmacuj górną ręką, jednocześnie naciskając do przodu z dolną pozycją dłoni pod odpowiednim kątem żebrowym.
2. Spróbuj "złapać" nerkę między dłońmi lub poczuj ją górną ręką.
3. Jeśli czujesz, że nerka jest na wdechu, poproś pacjenta o głęboki wydech i wstrzymanie oddechu na chwilę. Możesz poczuć, jak nerka wraca do pozycji wydechowej.
4. Powtórz manewr po lewej stronie. Niektórzy egzaminatorzy wolą stać po lewej stronie pacjenta i badać palpacyjnie lewą ręką, podczas gdy prawą ręką badać nerkę; Inni badający palpują prawą ręką, sięgając lewą ręką nad pacjentem.

Umiejętne badanie palpacyjne jamy brzusznej pozwala na zbadanie dużych i stosunkowo powierzchownych narządów, a także niektórych mniejszych i głębszych struktur. Technika ta dostarcza cennych informacji na temat lokalizacji problemu i jego nasilenia, ponieważ identyfikuje obszary tkliwości, a także obecność organomegalii i guzów.

W badaniu jamy brzusznej część I skupiliśmy się na oględzinach i osłuchiwaniu. W części II omówiliśmy podstawowe kroki perkusyjne do oceny różnych struktur brzucha. W tym miejscu omówimy znaczenie różnych rodzajów badania palpacyjnego jamy brzusznej, a następnie dokonamy przeglądu kroków, które klinicysta powinien wykonać, aby ocenić różne struktury jamy brzusznej.

Zasadniczo istnieją dwa rodzaje, lekkie i głębokie badanie palpacyjne. Jak sama nazwa wskazuje, lekkie badanie palpacyjne jest bardziej powierzchowne i dlatego pozwala na identyfikację powierzchownych narządów lub mas, a czasami może wykryć szczelinę ściany brzucha.

Z drugiej strony, głębokie badanie palpacyjne pozwala na badanie narządów, w tym wątroby, kątnicy. esica, a czasem okrężnica poprzeczna i żołądek. Głębokie badanie palpacyjne może również pomóc w wykryciu powiększonych nerek, pęcherzyka żółciowego i śledziony, ponieważ w zdrowym stanie narządy te rzadko są wyczuwalne palpacyjnie. Ponadto może pomóc w diagnostyce tętniaka aorty. Mając te podstawowe informacje, zobaczmy, jak przeprowadzić kompleksowe badanie palpacyjne jamy brzusznej.

Najpierw omówimy etapy lekkiego badania palpacyjnego. Upewnij się, że pacjent jest prawidłowo ustawiony. Wyjaśnij procedurę i uzyskaj zgodę pacjenta przed rozpoczęciem badania. Ułóż pacjenta w sposób, który zachowuje jego skromność, ale nie naraża na szpans egzaminu. Poproś pacjenta o wskazanie obszaru, w którym występuje ból lub tkliwość. Zanotuj to i zbadaj ten obszar na końcu, aby uniknąć oporu brzucha z powodu lęku. Aby poprawić rozluźnienie brzucha, możesz poprosić pacjenta o zgięcie kolan. Być może będziesz musiał również poprosić pacjenta, aby oddychał brzuchem, kładąc na nim rękę i próbując dotknąć palca. Środki te zwykle zmniejszają dobrowolną ochronę.

Aby uzyskać lekkie badanie palpacyjne, użyj dominującej ręki, trzymaj palce razem i dociśnij na głębokość około 1 cm za pomocą opuszków palców delikatnymi ruchami okrężnymi. Lekko unieś rękę, przesuwając się w inne miejsce i unikaj nagłych dźgnięć. Zbadaj wszystkie obszary brzucha, poruszając się w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara lub przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Podczas badania palpacyjnego obserwuj twarz pacjenta pod kątem oznak dyskomfortu lub bólu. Zwróć również uwagę na nieregularności ściany brzucha, powierzchowne narządy lub masy oraz crepitus, jeśli występują.

Przejdźmy teraz do etapów głębokiego badania palpacyjnego, które pozwala na ocenę narządów wewnętrznych i wyznaczenie mas wewnątrz jamy brzusznej. Ponownie, zawsze zaczynaj od kwadrantu, w którym pacjent nie odczuwa żadnego bólu.

Połóż płasko dłoni na ścianie brzucha i mocno uciskaj w dół i wzdłuż. Trzymaj palce w miarę nieruchomo na skórze i używaj ruchu toczenia. Kontynuuj obserwację twarzy pacjenta w poszukiwaniu oznak bólu lub dyskomfortu w miarę postępów. U pacjentów otyłych lub jeśli występuje wyraźny opór mięśni, należy zastosować technikę palpacyjną oburęczną. W tym celu umieść swoją niedominującą rękę na wierzchu swojej dominującej ręki. Utrzymuj dolną część dłoni rozluźnioną i naciskaj palcami górnej ręki na dystalne stawy paliczkowe dolnej części dłoni. W ten sposób jedna ręka wytwarza nacisk, podczas gdy druga jest przyzwyczajona do czucia.

Po tych ogólnych krokach palpacyjnych zobaczmy, jak wykonać badanie palpacyjne wątroby. Połóż prawą rękę bokiem do mięśnia prostego, znacznie poniżej poziomu krawędzi otępienia wątroby, i ustaw palce w głowach, lekko pochylone w kierunku linii środkowej. Poproś pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu. Pod wpływem wdechu wątroba opada, a jej krawędź styka się z opuszkami palców dotykającej dłoni. Kontynuuj ruch w górę, aż poczujesz krawędź wątroby, która zwykle znajduje się kilka cm poniżej prawego brzegu żebrowego. Zwróć uwagę na fakturę i regularność krawędzi. Kiedy palce stykają się z krawędzią wątroby, nieznacznie zmniejsz nacisk na ścianę brzucha, podczas gdy pacjent nadal bierze głęboki wdech. Ten manewr pozwala badającemu wyczuć przednią powierzchnię wątroby, gdy wsuwa się ona pod opuszki palców. Zwróć uwagę na konsystencję powierzchni wątroby. W przypadku oburęcznego badania palpacyjnego wątroby umieść lewą rękę z tyłu na poziomie dwóch dolnych żeber i delikatnie naciśnij w górę, aby podnieść wątrobę do bardziej dostępnej pozycji. Poproś pacjenta, aby wziął głęboki oddech i wykonał badanie palpacyjne prawą ręką, jak pokazano wcześniej. Czasami wątroba nie jest wyczuwalna przez te standardowe techniki i dlatego pomocny może okazać się inny manewr, taki jak "zaczepienie". Aby wykonać tę technikę, umieść zgięte palce nad krawędzią brzegu żebrowego. Poproś pacjenta, aby wziął głęboki oddech i spróbował wyczuć krawędź wątroby, naciskając w dół i w górę, w kierunku głowy pacjenta.

Następnie wykonaj badanie palpacyjne śledziony. Śledziona o normalnej wielkości rzadko jest wyczuwalna palpacyjnie. Jeśli jednak śledziona jest znacznie powiększona, wypiera żołądek i rozszerza się w dół poniżej klatki piersiowej i przyśrodkowo przez brzuch i może być wyczuwalna tak nisko, jak w lewym dolnym kwadrancie. Aby wykryć powiększoną śledzionę, poproś pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu i zaczynając od lewego dolnego kwadrantu, przesuwaj palce lekko w górę przy każdym wdechu i wydechu. Badanie palpacyjne uciska w dół i w kierunku głowy pacjenta, a następnie uwalnia, wykonując ten sam ruch, co przy badaniu palpacyjnym dolnej krawędzi wątroby. Jeśli śledziona nie jest wyczuwalna, powtórz badanie z pacjentem leżącym na prawym boku. Niektórzy badający stosują technikę oburęcznego palpacji śledziony, podczas której badanie palpacyjne wykonuje się prawą ręką, podczas gdy lewą ręką umieszcza się za lewą klatką piersiową i dociska się do żeber i tkanek miękkich do góry.

Na koniec badanie palpacyjne w celu wykrycia powiększonych nerek. Poproś pacjenta, aby wziął głęboki oddech, trzymał lewą rękę w pozycji żebrowej i dotykał palcami, naciskając prawą ręką do przodu. Spróbuj złapać nerkę między dłońmi lub przynajmniej poczuj ją górną ręką. Jeśli czujesz, że nerka jest na wdechu, poproś pacjenta o głęboki wydech i wstrzymanie oddechu na chwilę. Możesz poczuć, jak nerka wraca do pozycji wydechowej. Powtórz manewr po lewej stronie. Na zakończenie badania podziękuj pacjentowi za współpracę.

Właśnie obejrzałeś film JoVE Clinical Skills na temat palpacji jamy brzusznej. W niniejszej prezentacji dokonano przeglądu rodzajów technik palpacyjnych przydatnych w ocenie różnych struktur jamy brzusznej. Ta część diagnozy fizykalnej jest szczególnie pouczająca podczas oceny pacjenta z bólem brzucha, ponieważ zapewnia wgląd w lokalizację, przyczynę i nasilenie problemu. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!