Badanie nerwów czaszkowych I (I-VI)

1. Nerw czaszkowy I (nerw węchowy)

Badanie nerwu węchowego przeprowadza się u pacjentów, u których stwierdzono osłabienie węchu, zwłaszcza po urazie głowy spowodowanym przyspieszeniem/spowolnieniem, ponieważ nerwy węchowe są podatne na takie urazy ścinające.

1. Poproś pacjenta, aby zamknął oczy i zamknął jedno nozdrze palcem wskazującym.
2. Przedstaw pacjentowi rozpoznawalny zapach, taki jak granulki kawy, mięta pieprzowa, cynamon lub dostępne w handlu karty zapachowe. Poproś pacjenta, aby spróbował zidentyfikować zapach.
3. Powtórz procedurę dla drugiego nozdrza.

2. Nerw czaszkowy II (nerw wzrokowy).

Ocena nerwu wzrokowego obejmuje dno oka, badanie ostrości wzroku, badanie pola widzenia oraz badanie reakcji źrenic.

1. Bezpośrednio zbadaj dno oka za pomocą oftalmoskopu.
   1. Niech pacjent skupi wzrok na całym pomieszczeniu pod lekkim kątem do góry.
   2. Użyj lewego oka, aby zbadać lewe oko pacjenta, a prawego oka, aby uwidocznić prawe dno pacjenta.
   3. Szukaj oznak uszkodzenia nerwu wzrokowego, takich jak bladość nerwu wzrokowego lub zwiększone ciśnienie śródczaszkowe z rozmyciem tarczy wzrokowej i utratą spontanicznych pulsacji żylnych. Jeśli nie obserwuje się pulsacji żylnych (co może być normalne u wielu pacjentów), poinformuj pacjenta, że zamierzasz lekko naciskać na oczodół, szukając zapadnięcia żylnego na głowie nerwu wzrokowego. Obrzęk brodawkowaty jest późnym objawem zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Zwróć uwagę na kolor nerwu wzrokowego, który zwykle ma żółtawy kolor.
2. Sprawdź pola widzenia poprzez bezpośrednią konfrontację.
   1. Przetestuj jedno oko na raz i przetestuj cztery ćwiartki pola widzenia każdego oka.
      Stań przodem do pacjenta w odległości około 3 stóp, wyciągając ręce do przodu i na boki, tak aby dłonie były ledwo widoczne w widzeniu peryferyjnym. Palce powinny znajdować się w równej odległości między oczami pacjenta a Twoimi własnymi.
   2. Szybko poruszaj palcem wskazującym po lewej lub prawej stronie zarówno w górnym, jak i dolnym kwadrancie pola widzenia i poproś pacjenta, aby spojrzał bezpośrednio na Twój nos i określił, gdzie zachodzi ruch. W przypadku lewego oka pacjenta użyj prawego oka jako elementu sterującego. Następnie przetestuj analogiczne części pola widzenia po drugiej stronie.
   3. Następnie sprawdź, czy nie ma utraty podwójnej jednoczesnej stymulacji, pytając pacjenta, czy porusza się jeden lub oba palce. Następnie przedstaw pacjentowi bodźce ruchowe w wielu polach widzenia jednocześnie, takie jak poruszające się palce zarówno w górnych polach skroniowych, jak i obustronnych dolnych polach. Cięcia w terenie, które respektują południk pionowy, są zwykle spowodowane zmianami korowymi, takimi jak udar. Cięcia w terenie, które respektują południk poziomy, są zwykle związane ze zmianami ocznymi, takimi jak niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego.
   4. Alternatywne sposoby badania pól widzenia:
      1. Poproś pacjenta, aby powiedział Ci, kiedy Twój palec jest widoczny po raz pierwszy, gdy powoli przesuwasz go z peryferii do wewnątrz dla dolnych i górnych ćwiartek widzenia.
      2. Poproś pacjenta, aby policzył liczbę palców, które trzymasz w różnych miejscach na polu.
      3. Zapytaj pacjenta, czy brakuje jakiejś części twarzy lub czy wydaje się ona zniekształcona.
3. Sprawdź ostrość wzroku za pomocą karty trzymanej w ręku:
   1. Poproś pacjenta, aby na przemian zakrywał każde oko i czytał najmniejszą linię, którą może zobaczyć, gdy karta jest trzymana w odległości około 14 cali. Jeśli pacjent nosi soczewki korekcyjne, należy je stosować podczas sprawdzania ostrości ostrości.
   2. Zapisz najmniejszą poprawnie odczytaną linię.
   3. Powtórz proces dla drugiego oka.

3. Nerwy czaszkowe II i III.

Refleks świetlny źrenic kontroluje średnicę źrenicy w odpowiedzi na natężenie światła. Zarówno nerwy czaszkowe II, jak i III są badane, gdy sprawdzana jest odpowiedź źrenic, ponieważ nerw wzrokowy przenosi włókna doprowadzające odruchu, a kończyna odprowadzająca jest zaopatrywana przez nerw czaszkowy III (nerw okoruchowy).

1. Sprawdź reakcję źrenic, bezpośrednio i za obopólną zgodą.
   1. Zmniejsz oświetlenie pomieszczenia tak bardzo, jak to możliwe.
   2. Skieruj latarkę długopisową w kierunku nosa pacjenta, tak aby można było zobaczyć obie źrenice bez kierowania światła na żadną z nich, i sprawdź, czy źrenice są tego samego rozmiaru. Około 10% zdrowych pacjentów będzie miało niewielką asymetrię źrenic wynoszącą ~1 mm (aniskoria).
   3. Poproś pacjenta, aby rozejrzał się po pomieszczeniu i świecił jasnym światłem na każdą źrenicę.
   4. Zwróć uwagę na szybkie zwężenie źrenicy, gdy świecisz światłem w oko patentowe (reakcja bezpośrednia) i odpowiednie zwężenie w oku przeciwległym (reakcja konsensualna).
2. Test latarki wahadłowej jest wykonywany w celu wykrycia aferentnej wady źrenicy, znanej również jako źrenica Marcusa-Gunna.
   1. Aby wykonać test, przesuwaj latarkę między oczami co dwie do trzech sekund. Jeśli nie ma nieprawidłowości aferentnej lub odprowadzającej, nie ma zmiany wielkości źrenicy w teście światła wahadłowego.
      Jeśli pacjent ma zaburzenie, takie jak zapalenie nerwu wzrokowego (co można zaobserwować w stwardnieniu rozsianym), chore oko może mieć zmniejszoną reakcję na bezpośrednie oświetlenie jasnym światłem. Jednak szlaki odprowadzające są nienaruszone; Dlatego źrenica chorego oka będzie początkowo energicznie się kurczyć, gdy zdrowe oko zostanie wystawione na działanie jasnego światła (gdy zachowana jest reakcja konsensualna). Kiedy chore oko jest następnie bezpośrednio wystawione na działanie jasnego światła, chory nerw wzrokowy nie reaguje tak silnie, jak była reakcja konsensualna, a źrenica paradoksalnie powiększa się, gdy jest bezpośrednio stymulowana.
3. Na koniec przetestuj reakcję źrenic na akomodację.
   1. Poproś pacjenta, aby skupił się na palcu lub samej latarce pióra i zbliżył ją do nosa pacjenta.
   2. Zwykle źrenice zwężają się podczas fiksacji na przedmiocie przesuwanym z daleka do blisko oczu.

4. Nerwy czaszkowe III, IV i VI.

1. Poproś pacjenta, aby podążał za palcem oczami, utrzymując głowę w jednej pozycji
2. Za pomocą palca narysuj wyimaginowany kształt litery "H" przed pacjentem, upewniając się, że palec porusza się wystarczająco daleko na zewnątrz i w górę, aby można było zobaczyć wszystkie odpowiednie ruchy gałek ocznych. Oczy pacjenta powinny poruszać się razem we wszystkich płaszczyznach widzenia, bez rozwoju podwójnego widzenia lub osłabienia mięśni oka.
3. Sprawdź zbieżność: poinstruuj pacjenta, aby podążał za Twoim palcem, powoli przesuwając go w kierunku oczu pacjenta. Zwróć uwagę na ograniczenia spojrzenia, jak to może być widoczne w przypadku porażenia nerwu szóstego, gdy pacjent nie może w pełni odwodzić jednego lub obu oczu.
4. Zwróć uwagę na oczopląs, który jest szybkimi, rytmicznymi ruchami szarpiącymi gałek ocznych, które są szczególnie widoczne przy spojrzeniu poziomym. W niektórych przypadkach oczopląs może być spowodowany działaniem leków (takich jak benzodiazepiny lub niektóre leki przeciwpadaczkowe), ale może być również związany z dysfunkcją móżdżku i zaburzeniami przedsionkowymi.
5. Trzeci nerw czaszkowy kontroluje również uniesienie powieki. Obserwuj opadanie powieki (opadanie górnych powiek), co można zaobserwować w uszkodzeniach trzeciego nerwu, zespole Hornera (opadanie powiek, zwężenie źrenicy i zmniejszona ipsilateralna potliwość twarzy spowodowana zmianami współczulnymi) lub chorobach mięśni, takich jak miastenia.

5. Nerw czaszkowy V (nerw trójdzielny).

1. Oceń funkcje sensoryczne, testując ból i lekkie odczucie dotyku.
   1. Przetestuj lekki dotyk, pytając pacjenta, czy czucie jest normalne z każdej strony, dotykając pacjenta w każdym z 3 działów nerwu trójdzielnego osobno. Dotknij pacjenta po lewej i prawej stronie i porównaj, aby zobaczyć, czy odczucie jest takie samo po obu stronach.
   2. Przetestuj odczuwanie bólu we wszystkich 3 sekcjach nerwu trójdzielnego przy dotknięciu ostrego przedmiotu, takiego jak końcówka agrafki. Poproś pacjenta, aby zamknął oczy i opisał odczucie jako ostre lub. Ponownie porównaj lewą i prawą stronę, aby sprawdzić, czy odczucie jest równe.
2. Aby przetestować funkcję motoryczną, poproś pacjenta o mocne ugryzienie i badanie palpacyjne mięśni żwaczy. Poczuj skurcz mięśnia i oceń symetrię między stronami.
3. Odruch rogówkowy jest również obiektywną miarą funkcji nerwu czaszkowego V i nerwu czaszkowego VII. Odruch ten jest zwykle testowany tylko wtedy, gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia nerwu czaszkowego lub u pacjenta, który nie reaguje. Jeśli pacjent nosi soczewki kontaktowe, odruch rogówkowy nie może być zbadany.
   1. Aby przetestować odruchy rogówkowe, przygotuj bawełniany wacik, biorąc koniec wacika i wyciągając go, pozostawiając tylko kilka wystających pasm bawełny, aby nie uszkodzić rogówki pacjenta.
   2. Po ostrzeżeniu pacjenta, aby spodziewał się ukłucia w oko, powiedz mu, aby patrzył w lewo podczas badania prawego oka i patrzył w prawo podczas badania lewego oka.
   3. Delikatnie dotknij rogówki pacjenta kosmykiem bawełny i obserwuj, czy słychać odruchowe mruganie. Upewnij się, że testujesz odpowiedź na rogówkę, a nie tylko na spojówkę. Określ, czy jest jakaś różnica między oczami.