Egzamin samochodowy II

1. Badanie odruchów.

Prawidłowe użycie młotka refleksyjnego oraz rozluźnienie badanego pacjenta i mięśni mają kluczowe znaczenie w wywołaniu DTR. Młotek refleksyjny powinien być trzymany luźno w dłoni i prowadzony kciukiem i palcem wskazującym. Huśtawka powinna odbywać się w sposób podobny do łuku, wykorzystując moment pędu, utrzymując luźny nadgarstek i energicznie uderzając w ścięgno. Zwracanie szczególnej uwagi na pozycję kończyny jest ważne, aby upewnić się, że mięsień jest w rozluźnionej pozycji. Wyraźnie zidentyfikuj ścięgno mięśnia, który ma być badany. Pomocne może być nawiązanie rozmowy z pacjentem w celu promowania relaksu. Obserwuj mięsień pod kątem skurczu i szukaj ruchów kończyn. Jeśli pomimo wykonania wszystkich tych procedur DTR nie zostanie wygenerowany, spróbuj drugiej strony. Jeśli ponownie DTR nie zostanie wywołany, spróbuj manewru Jendrassik (opisanego w następnej sekcji).

1. Odruchy kończyn górnych
   1. Odruch bicepsa
      1. Poproś pacjenta, aby rozluźnił ramię i pronował przedramię w połowie drogi między zgięciem a wyprostem. Zbadaj palpacyjnie ścięgno bicepsa, w dole przedłokciowym i połóż jeden palec na ścięgnie. Użyj młotka refleksyjnego, aby stuknąć palcem przy użyciu odpowiedniej techniki.
      2. Obserwuj skurcz mięśni bicepsa. Łokieć może się lekko zginać lub mięsień może po prostu skurczyć się bez innych zauważalnych ruchów.
   2. Odruch ramienno-promieniowy
      1. Poproś pacjenta, aby ułożył przedramię w półzgięciu i półpronacji. Upewnij się, że przedramię pacjenta spoczywa na kolanach pacjenta w pozycji siedzącej (na brzuchu pacjenta w pozycji leżącej), aby zapewnić pełne rozluźnienie.
      2. Połóż palec na ścięgnie (1-2 cale nad nadgarstkiem) i użyj szerokiego obszaru młotka refleksyjnego do stukania. Obserwuj zgięcie w łokciu i supinację w nadgarstku.
   3. Odruch tricepsa
      1. Poproś pacjenta, aby zgiął przedramię w łokciu w połowie odległości między zgięciem a wyprostem i przyciągnął ramię w kierunku klatki piersiowej. Postukaj w ścięgno tricepsa 2 cale powyżej łokcia. Obserwuj skurcz mięśnia trójgłowego i wyprost w łokciu.
      2. Innym manewrem jest zawieszenie ręki pacjenta na twoim ramieniu i upewnienie się, że pacjent kładzie cały ciężar ramienia na twoim. Postukaj w ścięgno tricepsa w tej pozycji i ponownie obserwuj skurcz mięśnia trójgłowego i wyprost łokcia.
2. Odruchy kończyn dolnych
   1. Odruch rzepki
      1. Jeśli pacjent siedzi, a nogi zwisają z boku łóżka lub stołu do badań, połóż rękę na mięśniu czworogłowym pacjenta i mocno uderz w ścięgno rzepki. Należy wyczuć skurcz mięśnia czworogłowego uda i wyprost w kolanie.
      2. Jeśli pacjent leży na wznak w łóżku, umieść rękę pod kolanem tak, aby kolano było zgięte pod kątem nieco mniejszym niż 90° i uderz kolanem poniżej rzepki. Obserwuj mięsień czworogłowy uda pod kątem skurczu i kolano pod kątem wyprostu.
   2. Odruch Achillesa (szarpnięcie kostki)
      1. Jeśli pacjent siedzi, umieść rękę pod stopą pacjenta, aby częściowo zgiąć grzbietowo kostkę. Szerokim końcem młotka refleksyjnego postukaj w ścięgno Achillesa tuż nad jego przyczepem po tylnej stronie kości piętowej. Zwróć uwagę na skurcz mięśni łydek i zgięcie podeszwowe w kostce.
      2. Jeśli pacjent leży, trzymaj stopę w pozycji częściowo zgiętej grzbietowo z kostką przyśrodkową skierowaną do sufitu. Kolano powinno być zgięte i leżeć na boku. Uderz bezpośrednio w ścięgno Achillesa. Obserwuj mięśnie łydki pod kątem skurczu i poczuj zgięcie podeszwowe stopy.
      3. Oceń pod kątem klonusa w kostce. Energicznie zegnij grzbietowo kostkę i utrzymuj stopę w tej pozycji. Zwróć uwagę na clonus, który jest rytmicznym skurczem mięśni. Więcej niż 3 uderzenia klonusa lub jakakolwiek asymetria między stopami jest nieprawidłowa.
3. Odruch podeszwowy
   1. Delikatnie pogłaszcz spód stopy, zaczynając od boku i w pobliżu pięty, a następnie przesuwając się w górę i w poprzek śródstopia (głowy śródstopia). Jeśli nie ma odpowiedzi, zwiększ ciśnienie. Normalną reakcją jest duży palec u nogi przesuwający się w dół.
      Jeśli występuje zaburzenie drogi piramidowej lub górnego neuronu ruchowego (lub u niemowląt), duży palec u nogi wydłuży się, a pozostałe palce u nóg rozejdą się. Ta patologiczna reakcja zgięcia grzbietowego palca jest określana jako objaw Babińskiego.
4. Wzmocnienie refleksów (manewr Jendrassik)
   1. Jeśli odruch jest nieosiągalny, wykonaj manewr wzmacniający (Jendrassik), zmuszając pacjenta do wykonania izometrycznego skurczu innych mięśni, co zwiększa odpowiedź głębokich odruchów ścięgnistych.
   2. Aby zwiększyć reakcje kończyn górnych, poproś pacjenta o zaciśnięcie zębów podczas wymachiwania młotkiem.
   3. Aby wzmocnić reakcje w kończynach dolnych, poproś pacjenta, aby połączył ręce w poprzek klatki piersiowej i przyciągnął jedną do drugiej podczas wymachiwania młotkiem.

2. Koordynacja i testowanie chodu

1. Szybkie ruchy naprzemienne
   1. Poproś pacjenta, aby uderzył dłonią w udo, a następnie odwrócił ją i uderzył grzbietem dłoni w udo. Zademonstruj zadanie i poproś pacjenta, aby zrobił to jedną ręką, a następnie zrobił to szybciej. Oceń rytmiczność, a następnie poproś pacjenta o powtórzenie tego po drugiej stronie.
   2. Poproś pacjenta, aby postukał czubkiem palca wskazującego o dystalny staw kciuka i zademonstrował mu zadanie.
      1. Poproś pacjenta, aby powtórzył ruch po jednej, a następnie po drugiej stronie. Porównaj, jak płynnie zadanie jest wykonane, oceń szybkość i rytm.
         Pacjenci często nieco wolniej wykonują te zadania po stronie niedominującej. Niezdolność do wykonywania płynnych, szybkich, naprzemiennych ruchów z powodu choroby móżdżku nazywana jest dysdiadochokinezją.
      2. Poproś pacjenta, aby w rytmiczny sposób stukał śródstopiem o podłogę lub dłoń (jak przy muzyce: raz, dwa, trzy; raz, dwa, trzy). Powtórz po drugiej stronie i porównaj. Zwykle ruch powinien być rytmiczny i wykonywany bez trudności.
2. Koordynacja punkt-punkt
   1. Test palec-palec-nos
      1. Poproś pacjenta, aby palcem wskazującym dotknął Twojego palca, a następnie własnego nosa pacjenta.
         Poproś pacjenta, aby powtórzył zadanie i zrobił to szybciej. Poruszaj palcem, gdy pacjent wykonuje ruch, sprawiając, że pacjent szuka celu i ocenia szybkość, płynność ruchów i dokładność
      2. Powtórz po drugiej stronie i porównaj. Obserwuj wszelkie ruchy z boku na bok podczas zbliżania się do celu, dysmetrię lub zamierzone drżenie, które mogą być oznakami choroby móżdżku.
   2. Test od pięty do kolana do goleni
      1. Gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, poproś go, aby postukał piętą pod kolanem, a następnie przesuwał piętą w górę iw dół goleni od kostki do kolana.
      2. Poproś pacjenta, aby powtórzył to po drugiej stronie. Oceń, czy nie ma żadnych oznak dysmetrii. Zdolność do wykonania tego zadania może być zagrożona przez słabość.
3. Chód i stacja
   1. Obserwuj, jak pacjent siedzi, a następnie stoi. Zwróć uwagę na zdolność do utrzymania zrównoważonej i wyprostowanej postawy. Następnie obserwuj pacjenta idącego przez pokój lub korytarzem.
   2. Obserwuj obecność symetrycznego kołysania ramion, normalnego rytmu chodu (w tym równego czasu przejścia każdej nogi) oraz oznak spastyczności, takich jak obejście jednej lub obu nóg, a nawet chód "nożycowy". Obserwuj, czy nie ma żadnych nieprawidłowych ruchów, takich jak drżenie lub ruchy pląsawicowe.
   3. Obserwuj, czy skręty są wykonywane płynnym ruchem, czy też wykonywane w wielu małych krokach, co może mieć miejsce w chorobie Parkinsona.
      1. Określone wzorce chodu mogą odzwierciedlać określone warunki. Oto kilka przykładów takich wzorców:
         Pacjenci z jednostronnym osłabieniem i spastycznością mogą trzymać kończynę dolną sztywno i wyprostowaną. Pacjent może ciągnąć słabą kończynę wokół ciała w sposób okrężny.
         Szeroki, niestabilny chód może sugerować dysfunkcję móżdżku.
         Pacjent z opadającą stopą (niezdolność do zgięcia grzbietowego stopy lub palców u nóg z powodu uszkodzenia mięśni lub nerwów) będzie miał tendencję do podnoszenia stopy wysoko; Nazywa się to "chodem krokowym".
         Chód parkinsonowski charakteryzuje się małymi krokami szurania i ogólnym spowolnieniem ruchów. Pacjenci z chorobą Parkinsona mogą mieć trudności z rozruchem, ale także mają trudności z zatrzymaniem się po rozpoczęciu i mogą czuć się popychani do przodu.
4. Poproś pacjenta, aby chodził na piętach, a następnie na palcach. Chodzenie na palcach testuje zgięcie podeszwowe, a chodzenie na piętach testuje siłę zgięcia grzbietowego w kostkach, co pomaga w wykrywaniu osłabienia, co może być widoczne u pacjentów z opadającą stopą.
5. Poproś pacjenta o chodzenie w tandemie. Poinstruuj pacjenta, aby chodził piętą dotykającą palca u nogi w linii prostej (tak jakby chodził po napiętej linie). Równowaga i koordynacja muszą być nienaruszone, aby wykonywać chodzenie w tandemie i chodzenie piętą i palcami. Chód tandemowy jest doskonałym testem funkcji móżdżku.
6. Znak Romberga
   1. Poproś pacjenta, aby ułożył stopy razem i utrzymał równowagę. Jest to test funkcji móżdżku, gdy jest wykonywany z otwartymi oczami, ponieważ dysfunkcja móżdżku powoduje upośledzenie równowagi w pozycji wyprostowanej.
   2. Po ustaleniu, że pacjent może utrzymać równowagę przy otwartych oczach, poproś pacjenta o zamknięcie oczu. Przygotuj ramiona, aby ustabilizować pacjenta.
   3. Zwróć uwagę, czy pacjent może utrzymać równowagę przy zamkniętych oczach. Objaw Romberga jest uważany za pozytywny, gdy pacjent może utrzymać pozycję wyprostowaną z otwartymi oczami, ale wykazuje niestabilność (nadmierne kołysanie się lub przewracanie na bok) przy zamkniętych oczach. Sugeruje to zaburzenie propriocepcji (wyczucia pozycji stawu). Dysfunkcja móżdżku powoduje nadmierne kołysanie lub niestabilność, niezależnie od tego, czy oczy są otwarte, czy zamknięte.