2.10: Badanie jamy brzusznej IV: Ocena ostrego bólu brzucha

1. Przygotowanie

1. Umyj ręce i ogrzej je przed badaniem pacjenta.
2. Poproś pacjenta o założenie fartuchu. Dodatkowa zasłona jest niezbędna do zakrycia dolnej części ciała.
3. Zacznij od pacjenta leżącego na wznak na stole do badań lub łóżku.

2. Podejście do ostrego bólu brzucha

1. Zacznij od pełnego zestawu testów parametrów życiowych.
2. Po wejściu do pomieszczenia natychmiast rozpocznij dokładną kontrolę. Pacjenci z zapaleniem otrzewnej mogą preferować leżenie nieruchomo ze zgiętymi biodrami i kolanami.
   1. Umieść zasłonę na dolnej części ciała pacjenta do spojenia łonowego i unieś suknię tuż poniżej piersi. Zwróć uwagę na wzdęcia brzucha, kolor skóry, oznaki słabego ukrwienia, takie jak cętkowanie, widoczna pulsacja lub perystaltyka, wybrzuszenia i blizny.
   2. Jeśli pacjent jest przytomny, poproś go, aby jednym palcem wskazał bolesny obszar. Poproś pacjenta, aby kaszlał (próba kaszlu) lub delikatnie uderzył w łóżko, co może zlokalizować ból zapalenia otrzewnej.
3. Osłuchuj lewy dolny kwadrant za pomocą membrany z lekkim naciskiem. Brak odgłosów jelit może wskazywać na niedrożność jelit, podczas gdy wysokie dźwięki sugerują zbliżającą się przeszkodę mechaniczną. Osłuchiwanie ma najniższą wydajność manewrów diagnostycznych w przypadku bólu brzucha.
   1. Osłuchuj wszelkie wybrzuszone obszary, aby ocenić przepuklinę jelita.
   2. Kontynuuj używanie głowicy stetoskopu do badania palpacyjnego czterech kwadrantów ze stopniowanym ciśnieniem, kontynuując osłuchiwanie. Obserwuj twarz pacjenta pod kątem oznak niepokoju i poczuj ścianę brzucha pod kątem sztywności.
4. Uderz w brzuch, zaczynając od bardzo lekkiej duplikacji (test lekkiej perkusji) w czterech kwadrantach. Może to zlokalizować ból otrzewnej i odróżnić go od bólu trzewnego.
   1. Kontynuuj umiarkowane uderzenie udarowe w czterech kwadrantach, oceniając nieprawidłową błonę bębenkową, sugerując powietrze (wolne powietrze lub jelita wypełnione gazem) lub otępienie, sugerujące płyn lub masę.
5. Poproś pacjenta o zgięcie nóg w biodrach i kolanach.
   1. Badanie palpacyjne należy rozpocząć od delikatnego położenia otwartej prawej dłoni na brzuchu z lekko rozstawionymi palcami. Wykonuj lekkie ruchy kołysające, gdy pacjent oddycha, czując sztywność ścian brzucha. Poczuj w ten sposób każdą ćwiartkę, zaczynając jak najdalej od miejsca bólu. Odwrócenie uwagi pacjenta rozmową może służyć zminimalizowaniu dobrowolnego pilnowania.
   2. Ponownie dotknąć palcami, używając umiarkowanego nacisku opuszkami palców (nie opuszkami palców), zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Na środku tarczy zegara wykonaj badanie palpacyjne aorty.
   3. Wybrzuszenia palpacyjne wywołujące podejrzenie przepukliny ściany brzucha i próba zmniejszenia, jeśli występują.
6. U wybranych pacjentów, szczególnie z bólem w dolnym kwadrancie lub podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego, należy wykonać badanie doodbytnicze.
7. Wykonaj badanie jąder u mężczyzn z bólem w dolnej części brzucha.
8. Wykonaj badanie miednicy u kobiet z bólem brzucha.

3. Manewry specjalne u wybranych pacjentów z bólami brzucha.

1. Test na znak Murphy'ego u pacjentów z bólem w prawym górnym kwadrancie. Badanie palpacyjne w linii środkowej obojczyka, tuż poniżej krawędzi wątroby.
   1. Poproś pacjenta, aby wziął głęboki oddech podczas głębokiego badania palpacyjnego. Ból, któremu towarzyszy ustanie wdechu, sugeruje ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
2. W przypadku bólu w prawym dolnym kwadrancie następujące manewry mogą być pomocne diagnostycznie:
   1. Wywołaj objaw Rovsinga poprzez głębokie badanie palpacyjne lewego dolnego kwadrantu. Ból odnoszący się do prawego dolnego kwadrantu sugeruje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
   2. Wykonaj znak zasłonowy, zginając prawe biodro i kolano pacjenta pod kątem 90° i wewnętrznie obracając biodro. Ból w prawym dolnym kwadrancie sugeruje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub ropień miednicy.
   3. Wykonaj objaw lędźwiowy, zmuszając pacjenta do zgięcia prawego uda na opierającej się dłoni badającego. Ból w dolnej części brzucha sugeruje zapalenie wyrostka robaczkowego lub ropień lędźwiowy. Aby wykonać alternatywną metodę objawu lędźwiowo-lędźwiowego, należy ułożyć pacjenta w lewej bocznej pozycji odleżynowej i stojąc za pacjentem, wyprostować udo pacjenta.
3. Wykonaj test Carnetta, aby ocenić ból ściany brzucha, który może naśladować patologię wewnątrz jamy brzusznej i często pozostaje niezdiagnozowany. Zidentyfikuj punkt maksymalnego bólu u pacjenta leżącego na plecach i obmacuj go z umiarkowanym naciskiem, aby wywołać tkliwość.
   1. Poproś pacjenta, aby podniósł ramiona z łóżka, jakby robił przysiad, napinając w ten sposób mięśnie ściany brzucha. Zwiększony ból sugeruje ból ściany brzucha, podczas gdy poprawa bólu sugeruje patologię wewnątrzotrzewnową (teraz chronioną przez skurczone mięśnie proste).
4. Ocena splenomegalii u pacjentów z bólem w lewym górnym kwadrancie lub objawami nadciśnienia wrotnego.
5. Ocena wodobrzusza u pacjentów z sugestywną historią.
6. Oceń przepukliny pachwiny: Objawowe przepukliny pachwiny mogą objawiać się bólem pachwiny, nieredukowalnym wybrzuszeniem lub objawami niedrożności jelit, takimi jak wzdęcia brzucha, ból i wymioty. Ocena przepuklin pachwinowych powinna być przeprowadzana u wybranych pacjentów ze schorzeniami w dolnej części brzucha lub pachwiny. Poproś pacjenta, aby wstał, ponieważ jest to preferowana pozycja do oceny przepuklin pachwinowych. Kroki 3.6.1. - 3.6.4. Może być również wykonywany w pozycji leżącej, jeśli pacjent nie jest w stanie stać, chociaż łatwo redukowalne przepukliny mogą zostać pominięte w tej pozycji.
   1. Załóż rękawiczki i poproś pacjenta o podniesienie fartucha z przodu. Sprawdź obszar kanału pachwinowego, kanału udowego i moszny (mężczyźni) pod kątem wybrzuszeń po obu stronach.
   2. Zidentyfikuj więzadło pachwinowe rozciągające się od przedniego górnego kręgosłupa biodrowego do guzka łonowego. Kanał pachwinowy biegnie równolegle do niego, między wewnętrznym i zewnętrznym pierścieniem pachwinowym. Pierścień wewnętrzny i pochodzenie przepuklin pośrednich znajduje się nieco wyżej niż środek więzadła pachwinowego. Zewnętrzny pierścień pachwinowy jest nieco górny i boczny w stosunku do guzka łonowego. Trójkąt pachwinowy i obszar pochodzenia przepuklin bezpośrednich jest ograniczony bocznie przez tętnicę nadbrzuszną dolną, więzadło pachwinowe niżej, a linea półksiężycowatą przyśrodkowo. Kanał udowy leży poniżej więzadła pachwinowego, tuż przyśrodkowo do żyły udowej i tętnicy.
   3. Poproś pacjenta, aby obrócił głowę na bok i kaszlał lub po prostu skulił się i kontynuował obserwację pod kątem nowego wybrzuszenia lub zwiększonego rozmiaru istniejącego wybrzuszenia.
   4. Używając opuszków palców prawej ręki do zbadania prawej strony, obmacuj kanał udowy i poproś pacjenta o kaszel lub ponowne pochylenie się w celu oceny przepukliny udowej. Przepukliny udowe występują częściej u kobiet i są bardziej narażone na uwięzienie niż przepukliny pachwinowe.
   5. Następnie badanie palpacyjne nad prawym kanałem pachwinowym. Poproś pacjenta, aby kaszlał lub położył się, a następnie wyczuj wszelkie wybrzuszenia. Rozszerzające się wybrzuszenie odczuwane w kierunku środka więzadła pachwinowego jest prawdopodobnie przepukliną pośrednią. Wybrzuszenie wyczuwalne w pobliżu guzka łonowego jest bardziej prawdopodobne jako bezpośrednia przepuklina.
   6. Osłuchuj wszelkie wybrzuszenia, zwracając uwagę na obecność lub brak odgłosów jelit.
   7. U mężczyzn, jeśli zaobserwuje się masę moszny, należy ją dotknąć i spróbować dotknąć powyżej niej, aby odróżnić ją od patologii jąder.
   8. Jeśli nie jest jeszcze widoczna masa, użyj palca wskazującego prawej ręki, z opuszkiem palca skierowanym w stronę pacjenta, aby dotknąć prawego zewnętrznego pierścienia pachwinowego i dystalnego kanału pachwinowego, umieszczając palec na mosznie, tuż nad prawym jądrem.
   9. Włóż mosznę, podążając za powrózkiem nasiennym wyżej i w kierunku kanału pachwinowego, aż opuszek palca znajdzie się tuż za zewnętrznym pierścieniem pachwinowym. Powrózek nasienny (mężczyźni) i więzadło okrągłe (kobiety) przemieszczają się przez kanał pachwinowy.
   10. Poproś pacjenta, aby kaszlał lub się położył. Wybrzuszenie wyczuwalne na czubku palca może być przepukliną pośrednią, podczas gdy wyczuwalne z boku palca może być przepukliną bezpośrednią. Warto zauważyć, że zdolność lekarza do rozróżnienia przepuklin bezpośrednich i pośrednich w badaniu fizykalnym jest nieprecyzyjna.
   11. Powtórz po lewej stronie, używając lewej ręki.
   12. Staraj się delikatnie zmniejszyć wszelkie podejrzenia przepuklin, unikając siłowej redukcji. Redukcja jest ułatwiona dzięki temu, że pacjent kładzie się w pozycji Trendelenburga.

Ból brzucha jest częstym problemem dla lekarzy zarówno na oddziale ratunkowym, jak i w gabinecie.

Ostry ból brzucha definiuje się jako ból trwający krócej niż siedem dni. Nie należy go mylić z ostrym brzuchem, który odnosi się do nagłego wystąpienia silnego bólu z cechami sugerującymi proces interwencyjny chirurgicznie. Diagnostyka różnicowa ostrego bólu brzucha jest szeroka, dlatego klinicyści muszą stosować systematyczną metodę podczas badania pacjentów z tym schorzeniem.

Ten film rozpocznie się od przeglądu kluczowych lokalizacji anatomicznych i terminologii potrzebnej do zrozumienia fizycznych wyników tego badania. Następnie zademonstruje, jak przeprowadzić ogólną ocenę u pacjentów doświadczających ostrego bólu brzucha, a następnie wykonać specjalne manewry, które należy wykonać, jeśli podejrzewa się określoną patologię.

Zanim przejdziemy do badania, przyjrzyjmy się pokrótce niektórym kluczowym lokalizacjom anatomicznym, które pomogą Ci zinterpretować wyniki podczas badania. Terminologia opisująca lokalizację tkliwości brzusznej obejmuje prawy górny i dolny kwadrant, lewy górny i dolny ćwiartkę oraz obszary nadbrzusza, okołogowo-biklinowe i hiponostrzowe

Dokładne badanie wymaga zorganizowanego podejścia obejmującego kontrolę, osłuchiwanie, opukiwanie i badanie palpacyjne, przy czym każdy manewr jest wykonywany celowo i z jasną mentalną reprezentacją anatomii. Pomocną techniką jest wyobrażenie sobie tarczy zegara z wyrostkiem mieczykowatym o godzinie 12:00 i spojeniem łonowym o godzinie 6:00. Podczas badania palpacyjnego o godzinie 8:00 pojawia się skóra, mięśnie, jelito ślepe, wyrostek robaczkowy i moczowody. Wykonanie badania w ten sposób pomaga w rozumowaniu klinicznym i minimalizuje ryzyko przeoczenia patologii.

Mając te podstawowe informacje, zacznijmy przeglądać etapy badania fizykalnego, które należy wykonać, gdy pacjent skarży się na ostry ból brzucha. Pierwszym krokiem jest zebranie pełnego wywiadu z pacjentem, który pokieruje całą procedurą i interpretacją jej wyników. Przypomnij sobie, że stany poza jamą brzuszną, takie jak choroby płuc, serca, odbytnicy i narządów płciowych, mogą równie łatwo prowadzić do bólu brzucha, jak stany wewnątrz brzucha.

Po zebraniu wywiadu poproś pacjenta o założenie fartuchu. Podczas zmiany pacjenta należy dokładnie umyć ręce. Po ponownym wejściu do pokoju należy zapoznać się z kartą pacjenta, aby sprawdzić parametry życiowe. Aby rozpocząć badanie, poproś pacjenta, aby się położył. Obserwuj pozycję, jaką zajmuje pacjent, ponieważ pacjenci z zapaleniem otrzewnej mogą woleć leżeć nieruchomo ze zgiętymi biodrami i kolanami.

Gdy pacjentka poczuje się komfortowo, umieść zasłonę na dolnej części ciała pacjenta, aby zakryć obszar poniżej spojenia łonowego i unieś fartuch tuż poniżej piersi. Zacznij od inspekcji; Zwróć uwagę na wzdęcia brzucha, kolor skóry, wybrzuszenia, blizny, perystaltykę jelit lub oznaki słabej perfuzji, takie jak cętkowanie i widoczna pulsacja.

Po wstępnych oględzinach należy poprosić pacjenta o wskazanie bolesnego obszaru. Następnie poinstruuj go, aby celowo kaszlał? Jeśli pacjent nie jest w stanie tego zrobić, delikatnie uderz w stół do badań. Oba te manewry pomagają zlokalizować ból związany z zapaleniem otrzewnej.

Następnie osłuchuj lewy dolny kwadrant, wywierając lekki nacisk. Brak odgłosów jelit wskazuje na niedrożność jelit, podczas gdy wysokie dźwięki mogą sugerować zbliżającą się przeszkodę mechaniczną. Dla szczególnie niespokojnych pacjentów przydatną techniką może być badanie palpacyjne czterech kwadrantów ze stopniowanym ciśnieniem za pomocą membrany stetoskopu. Zwróć uwagę na twarz pacjenta pod kątem oznak dyskomfortu i jednocześnie poczuj sztywność ściany brzucha.

Po osłuchiwaniu lekko uderzyć w cztery ćwiartki. Może to zlokalizować ból otrzewnej i odróżnić go od bólu trzewnego. Kontynuuj umiarkowane uderzenie udarowe w czterech kwadrantach, oceniając nieprawidłową tympanię sugerującą wolne powietrze lub jelita wypełnione gazem lub otępienie sugerujące płyn lub masę. U pacjenta z prawdziwym bólem otrzewnej nie zostanie to wykonane, ponieważ jest zbyt bolesne.

Po opukiwaniu rozpocznij badanie palpacyjne. Delikatnie połóż otwartą prawą dłoń na brzuchu z lekko rozstawionymi palcami. Początkowo wykonuj lekkie kołysanie, gdy pacjent oddycha, wyczuwając sztywność ścian brzucha. Poczuj w ten sposób każdą ćwiartkę, zaczynając jak najdalej od miejsca bólu. Odwrócenie uwagi pacjenta rozmową może służyć zminimalizowaniu dobrowolnego pilnowania. Ponownie dotknąć palcami, używając umiarkowanego nacisku opuszkami palców, zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Na koniec obmacuj aortę, która znajduje się na środku tarczy zegara. Podczas badania możesz być w stanie zidentyfikować nieprawidłowe wybrzuszenia spowodowane przepukliną ściany brzucha. Jeśli jest obecny, osłuchuj wybrzuszenie i spróbuj je zmniejszyć za pomocą opuszków palców.

U wybranych pacjentów, szczególnie z bólem w dolnym kwadrancie lub podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego, należy wykonać badanie doodbytnicze. Ponadto, jeśli pacjent płci męskiej skarży się na ból w dolnej części brzucha, należy wykonać badanie jąder, a w przypadku kobiet przeprowadzić badanie miednicy.

Po tych ogólnych krokach, w niektórych przypadkach, może być konieczne wykonanie specjalnych manewrów, jeśli podejrzewa się określoną patologię. Jeśli pacjent odczuwa ból w prawym górnym kwadrancie, należy wykonać test na znak Murphy'ego - manewr stosowany do wykrywania obecności ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zbadaj palpacyjnie pacjenta w prawej linii środkowej obojczyka, tuż poniżej krawędzi wątroby. Poproś pacjenta, aby wziął głęboki oddech, jednocześnie wywierając głęboki nacisk. Ból, któremu towarzyszy ustanie wdechu, sugeruje ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

W przypadku bólu w prawym dolnym kwadrancie oceń objaw Rovsinga. Głęboko obmacuj lewy dolny kwadrant. Robiąc to, jeśli pacjent odnosi się do bólu w prawym dolnym kwadrancie, można podejrzewać ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Inny manewr w przypadku bólu w prawym dolnym kwadrancie nazywa się znakiem zasłonowym. Aby to zrobić, biernie zgnij prawe biodro i kolano pacjenta do 90? kąt i wewnętrznie obróć biodro. Ból w prawym dolnym kwadrancie podczas tego ruchu może sugerować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub ropień miednicy.

Następnie wykonaj test na objaw lędźwiowy. Poproś pacjenta, aby zgiął prawe udo, podczas gdy Ty stawiasz opór. Jeśli wywołuje to ból w dolnej części brzucha, można podejrzewać zapalenie wyrostka robaczkowego lub ropień lędźwiowy. Alternatywnie możesz poinstruować pacjenta, aby zajął lewą boczną pozycję odleżynową i stojąc za pacjentem, wyprostował udo, aby zdemaskować ból w dolnej części brzucha.

W celu zdiagnozowania bólu ścian brzucha należy wykonać test Carnetta. W pozycji leżącej na plecach poproś pacjenta o zidentyfikowanie punktu maksymalnego bólu i obmacuj go z umiarkowanym naciskiem, aby wywołać tkliwość. Następnie poproś pacjenta, aby podniósł ramiona z łóżka, tak jakby robił przysiad. To działanie kurczy mięśnie ściany brzucha. Zwiększony ból pacjenta sugeruje patologię ściany brzucha, podczas gdy złagodzony ból sugeruje patologię wewnątrzotrzewnową.

Należy również ocenić splenomegalię u pacjentów z bólem w lewym górnym kwadrancie lub objawami nadciśnienia wrotnego. I oceń wodobrzusze u pacjentów z sugestywną historią. Manewry te są szczegółowo omówione w innym filmie skupiającym się na perkusji brzusznej. Wreszcie, jeśli pacjent skarży się na ból w dolnej części brzucha lub pachwiny, należy ocenić przepukliny pachwiny. Objawowe przepukliny mogą objawiać się bólem, nieredukowalnym wybrzuszeniem i objawami niedrożności jelit, takimi jak wzdęcia brzucha i wymioty.

Aby ocenić przepuklinę pachwinową, najlepiej poprosić pacjenta o wstanie. Jeśli pacjent nie jest w stanie ustać na nogach, można wykonać następujące czynności, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Należy jednak pamiętać, że łatwo redukowalne przepukliny mogą zostać pominięte w pozycji leżącej. Załóż rękawiczki i poproś pacjenta o podniesienie przodu fartuch. Zacznij od sprawdzenia obszarów kanału pachwinowego i udowego. Zanim przejdziesz dalej, zidentyfikuj niektóre punkty orientacyjne tego regionu? Dialog lekarza wyjaśniający różne punkty orientacyjne"

Po zidentyfikowaniu tych punktów orientacyjnych na powierzchni poproś pacjenta, aby odwrócił głowę na bok i zakaszlał. Obserwuj, czy nie ma nowego wybrzuszenia lub zwiększonego rozmiaru istniejącego wybrzuszenia. Następnie, używając opuszków palców prawej ręki do zbadania prawej strony, obmacuj kanał udowy i poproś pacjenta o kaszel lub ponowne pochylenie się w celu oceny przepukliny udowej. Po zakończeniu wykonaj badanie palpacyjne nad prawym kanałem pachwinowym. Ponownie poproś pacjenta, aby kaszlał lub po prostu położył się, gdy wyczujesz wybrzuszenia. Rozszerzające się wybrzuszenie odczuwane w kierunku środka więzadła pachwinowego jest prawdopodobnie przepukliną pośrednią, podczas gdy wybrzuszenie odczuwane w pobliżu guzka łonowego jest bardziej prawdopodobne jako przepuklina bezpośrednia. Ponadto osłuchuj wszelkie wybrzuszenia, zwracając uwagę, czy nie ma żadnych odgłosów jelit.

Następnie należy wykonać badanie palpacyjne prawego zewnętrznego pierścienia pachwinowego i dystalnego kanału pachwinowego. Aby to zrobić, umieść prawą opuszkę palca wskazującego na mosznie, tuż nad prawym jądrem. Wywieraj nacisk i badaj mosznę, podążając za powrózkiem nasiennym górnie i w kierunku kanału pachwinowego, aż opuszek palca znajdzie się tuż za zewnętrznym pierścieniem pachwinowym. Następnie poproś pacjenta, aby zakaszlał lub położył się. Wybrzuszenie wyczuwalne na czubku palca może reprezentować przepuklinę pośrednią, podczas gdy wybrzuszenie wyczuwalne z boku palca może reprezentować przepuklinę bezpośrednią. Gdy prawa strona jest gotowa, powtórz proces po lewej stronie, używając lewej ręki. Jeśli zostanie zidentyfikowana przepuklina, spróbuj ją delikatnie zmniejszyć, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej na plecach lub Trendelenburga. Prosimy o unikanie narzucania się na siłę. Pod koniec badania omów swoje wyniki z pacjentem.

Właśnie obejrzałeś film JoVE dokumentujący badanie fizykalne pacjenta cierpiącego na ostry ból brzucha. Powinieneś teraz zrozumieć systematyczną sekwencję kroków, które lekarz powinien wykonać, aby wydedukować diagnostykę różnicową tego rodzaju bólu. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!