4.3: Perikardiocenteza

1. Badanie fizykalne i przygotowanie do zabiegu

1. Przeglądając parametry życiowe, zwróć uwagę na tachykardię, niedociśnienie, wąskie ciśnienie tętna lub pulsus paradoxus (puls paradoksalny), czyli spadek skurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 12 mmHg podczas wdechu.
2. Wykonaj szybką kontrolę ogólną, szukając dowodów na obecność krytycznej tamponady. Należą do nich pocenie się, pobudzenie, rozszerzone żyły szyjne, niemożność leżenia płasko, przyspieszony oddech, niezdolność do wypowiadania pełnych zdań lub sinica.
3. Osłuchuj ścianę klatki piersiowej, zwracając szczególną uwagę na tachykardię, stłumione szmery serca lub przemieszczony punkt maksymalnego impulsu. Historyczne odkrycia triady Becka dotyczące ostrej tamponady (które obejmują rozszerzone żyły szyjne, niedociśnienie i stłumione dźwięki serca) nie są zbyt czułe i zwykle występują na krótko przed zatrzymaniem krążenia.
4. Wyniki badań fizykalnych, zwłaszcza we wcześniejszej fazie choroby, są niespecyficzne, co sprawia, że diagnoza tamponady jest trudna. Jeśli to możliwe, można wykonać echokardiografię przyłóżkową, aby pomóc w diagnozie, oceniając znaczny płyn osierdziowy uciskający wolną ścianę RV w rozkurczu.
5. W przypadku pacjenta otępiałego należy ustabilizować go podczas przygotowywania się do zabiegu. Ponieważ pacjenci są zależni od obciążenia wstępnego z powodu ucisku prawej komory, należy rozpocząć dożylne (IV) bolusy płynowe. Intubacja może być konieczna, ale należy pamiętać, że zwiększa dodatnie ciśnienie w klatce piersiowej, co może dodatkowo obciążać ścianę serca. Leki wazopresyjne mogą być wymagane do utrzymania ciśnienia krwi.

2. Perikardiocenteza

Istnieje kilka podejść do wykonania nagłej perikardiocentezy i kilka metod w zależności od dostępnego sprzętu. W tym filmie omówione zostaną aspekty pierwotnego i tradycyjnego podejścia podmieczykowatego. Perikardiocenteza może być wykonywana na ślepo, pod kontrolą EKG lub pod kontrolą USG. W warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego dwa ostatnie są najczęstsze, aby uniknąć powikłań, które mogą wyniknąć z zabiegu.

1. Sprzęt potrzebny do zabiegu: strzykawka 10 ml, igła o rozmiarze 25, 1% lidokaina, igła rdzeniowa o długości 7,5 cm lub 12,5 cm o rozmiarze 18, strzykawka 20-60 cm³, przewód z zaciskiem krokodylkowym, przewód doprowadzający, rozszerzacz, 8 francuskich cewników warkoczowych, taśma, gaza, aparat EKG oddzielony od monitora serca
2. Ułóż pacjenta z klatką piersiową uniesioną pod kątem 45°.
3. Zapewnić monitorowanie pracy serca i wspomaganie płynów dożylnych; Podawać dodatkowy tlen za pomocą kaniuli nosowej lub maski bez rebreathera.
4. Umieść sprzęt na sterylnej tacy.
5. Zidentyfikuj wyrostek mieczykowaty i przygotuj sterylne pole, obficie nakładając betadynę na obszar podmieczykowaty i nadbrzusza, układając sterylne zasłony na obrzeżach pola.
6. Załóż sterylne rękawiczki.
7. Znieczulić skórę w przewidywanym miejscu wprowadzenia i przez proponowaną drogę wprowadzenia igły za pomocą 1% lidokainy lub 0,5% bupiwakainy wstrzykniętej za pomocą strzykawki 10 ml i igły o rozmiarze 25.
8. Podłączyć piastę igły do kanału rdzeniowego do strzykawki o pojemności 60 ml.
9. Przymocuj dowolną z elektrod EKG przedsercowych znajdujących się na klatce piersiowej pacjenta do piasty igły rdzeniowej za pomocą kabla z zaciskami krokodylkowymi na obu końcach.
10. Rozpocznij ciągłe nagrywanie paska rytmicznego od tego przewodu. Jeśli końcówka igły dotknie nasierdzia podczas wprowadzania, widoczny będzie prąd wzorca urazu, który wygląda jak złożony przedwczesny skurcz komorowy z uniesieniem odcinka ST. Jest to sygnał do wycofania igły do momentu zniknięcia wzoru, aby zapobiec skaleczeniu mięśnia sercowego.
11. Wbić igłę 1 cm poniżej wyrostka mieczykowatego i w kierunku lewego kąta wyrostkowo-żebrowego.
12. Celuj w kierunku lewego ramienia i kontynuuj powolne wprowadzanie igły pod kątem 30° do skóry. Pamiętaj, że serce jest strukturą przednią, a głębsze kąty większe niż 30° mogą uszkodzić narządy za sercem.
13. Ostrożnie przesuwając igłę, należy stale zasysać i monitorować EKG pod kątem wszelkich zmian, obserwując powrót płynu.
14. Po zauważeniu, że płyn dostanie się do strzykawki, należy zatrzymać posuwanie się igły. Pacjenci mogą skarżyć się na ostry ból w klatce piersiowej po przekłuciu osierdzia, ponieważ jest to wrażliwa struktura.
15. Jeśli nie ma powrotu płynu, wycofaj igłę i przekieruj na głębszą trajektorię. Jeśli nadal nie ma zasysanego płynu, wycofaj się ponownie i przekieruj pod tym samym kątem, ale skierowanym bardziej w kierunku linii środkowej ciała. Kontynuuj ten proces, który może wymagać ewentualnego wycelowania w prawe ramię, aż płyn zostanie zassany.
16. Jedną ręką ustabilizować podstawę igły, aby zapobiec dalszemu wbijaniu igły. Jeśli pacjent znajduje się w stanie ekstremalnym, w tym momencie należy zassać jak najwięcej płynu. Usunięcie 30-50 ml płynu może skutkować poprawą kliniczną.
17. Po zakończeniu aspiracji odkręcić strzykawkę od igły.
18. Nawlecz drut doprowadzający na igłę rdzeniową i do osierdzia.
19. Usunąć igłę, pozostawiając drut doprowadzający w osierdziu.
20. Przesuń rozszerzacz nad drutem i rozszerz tkankę podskórną, a następnie wyjmij rozszerzacz, pozostawiając drut doprowadzający na miejscu.
21. Przesuń cewnik warkocza przez drut i do osierdzia.
22. Usunąć płyn osierdziowy przez aspirację przez cewnik.
23. Po zakończeniu zasysania umieść kran na końcu cewnika.
24. Przymocuj cewnik do skóry za pomocą gazy i taśmy, a następnie zszyj wolny koniec cewnika do skóry. Jeśli wymagane jest powtórzenie drenażu, kran można otworzyć, aby umożliwić dalsze zasysanie.
25. Jeśli zestaw cewnika warkoczowego nie jest dostępny po zaessaniu znacznej ilości płynu z osierdzia przez igłę rdzeniową, wyjmij igłę i umieść bandaż w miejscu wkłucia.
26. Ponownie oceń pacjenta pod kątem poprawy i uzyskaj zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, aby wykluczyć odmę opłucnową lub odmę opłucnową spowodowaną zabiegiem.

Perikardiocenteza - aspiracja płynu z przestrzeni między sercem a osierdziem - jest zabiegiem potencjalnie ratującym życie, wykonywanym w celu złagodzenia tamponady serca.

Tamponada serca występuje, gdy płyn szybko gromadzi się w przestrzeni osierdziowej, powodując dramatyczny wzrost ciśnienia w tej przestrzeni. Nieleczone nagromadzenie płynów doprowadzi do zatrzymania akcji serca.

W tym filmie omówiono etiologię i diagnostykę tamponady serca, zademonstrowano technikę perikardiocentezy pod kierunkiem EKG oraz omówiono możliwe powikłania zabiegu.

Osierdzia jest stosunkowo nieelastycznym workiem włóknistym, który otacza serce. Jeśli płyn gromadzi się powoli w przestrzeni między osierdziem a sercem - na przykład z powodu infekcji lub raka - worek może się rozciągnąć, aby go pomieścić. Jednak szybkie gromadzenie się płynu w przestrzeni osierdzia powoduje ucisk komór, co prowadzi do zmniejszenia wypełnienia serca, zmniejszenia objętości wyrzutowej, zmniejszenia pojemności minutowej serca i ostatecznie zatrzymania akcji serca.

Przyczyna tamponady serca może być nieurazowa, taka jak nowotwór złośliwy, zawał mięśnia sercowego lub krwawienie z powodu leku przeciwzakrzepowego. Przyczyna może być traumatyczna, taka jak dźgnięcia nożem, złamania mostka lub żeber.

Tamponada serca może być trudna do zdiagnozowania, ponieważ wiele objawów jest niespecyficznych. Objawy badania fizykalnego obejmują: pocenie się, pobudzenie, rozszerzone żyły szyjne, niemożność leżenia płasko, przyspieszony oddech, niezdolność do mówienia pełnymi zdaniami i sinicę. Pacjent może również mieć tachykardię, a po osłuchiwaniu ściany klatki piersiowej pojawią się stłumione szmery serca. Również punkt maksymalnego impulsu odczuwanego przez badanie palpacyjne może zostać przemieszczony. Pacjent może również mieć hipotensję i wąskie ciśnienie tętna. Mogą też objawiać się pulsus paradoxus, czyli spadkiem skurczowego ciśnienia krwi o ponad 10 mm Hg podczas wdechu.

EKG może wykazywać alternany elektryczne, co jest niespójnością w wysokości zespołu QRS. Również zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może pokazać powiększoną - lub "butelkę" serca sylwetkę. Echokardiografia przyłóżkowa, jeśli jest dostępna, wykaże płyn w przestrzeni osierdziowej uciskający ścianę prawej komory podczas rozkurczu.

Teraz, gdy omówiliśmy etiologię i diagnozy tamponady serca, przejrzyjmy protokół perikardiocentezy pod kierunkiem EKG. Należy pamiętać, że można to również wykonać na ślepo lub pod kontrolą USG.

Zacznij od zebrania niezbędnego sprzętu na sterylnej tacy. Obejmuje to: strzykawkę o pojemności 60 cm3, igłę rdzeniową o rozmiarze 18, 1% lidokainę, kabel z zaciskiem krokodylkowym, prowadnik, rozszerzacz, cewnik warkocz francuski z 8 cm3, aparat EKG oraz szew, gazę i taśmę. Przed rozpoczęciem zabiegu u pacjenta osłabionego należy go ustabilizować za pomocą dożylnych bolusów płynowych i może być konieczne stosowanie leków wazopresyjnych w celu podtrzymania ciśnienia krwi. Chociaż intubacja może być konieczna, należy pamiętać, że dodatnie ciśnienie w klatce piersiowej może jeszcze bardziej obciążać ścianę serca.

Aby rozpocząć zabieg, należy ustawić pacjenta z klatką piersiową uniesioną pod kątem 45°C i upewnić się, że monitor pracy serca jest zamocowany. Jeśli nie jesteś zaintubowany, podaj tlen przez kaniulę nosową lub maskę bez rebreathera i podaj płyny dożylnie. Zabieg ten jest najczęściej wykonywany z dostępu podmieczykowatego. Dlatego zacznij od oczyszczenia okolicy podmieczykowatej i nadbrzusza za pomocą betadyny i umieść sterylne zasłony wokół tego obszaru. Należy pamiętać, że miejsce wkłucia znajduje się 1 cm niżej od mieczykowatego, a igła będzie początkowo skierowana w stronę lewego ramienia. Znieczulenie skóry i tkanki podskórnej wzdłuż tej ścieżki za pomocą 1% lidokainy. Następnie podłączyć igłę domięśniową do strzykawki o pojemności 60 cm3. Należy również przymocować przedsercowy przewód EKG znajdujący się na klatce piersiowej pacjenta do piasty igły rdzeniowej za pomocą kabla z zaciskiem krokodylkowym i rozpocząć nagrywanie paska rytmicznego z tego odprowadzenia.

Włóż igłę rdzeniową 1 cm poniżej wyrostka mieczykowatego i powoli przesuwaj igłę, kierując się w stronę lewego ramienia. Utrzymać go na poziomie 30? pod kątem do skóry, aby uniknąć uszkodzenia struktur za sercem. Głębokość wkłucia zależy od indywidualnego habitusu. Odsysać w sposób ciągły, gdy igła jest wysuwana i monitorować pasek EKG. Jeśli nie ma powrotu płynu, wyjąć igłę i ponownie skierować ją pod większym kątem do skóry. Jeśli nadal nie ma płynu, wyjmij igłę i włóż ją ponownie pod tym samym kątem, kierując się nieco bardziej w kierunku linii środkowej. Kontynuuj przekierowywanie igły aż do zassania płynu. Może to nawet wymagać skierowania igły w kierunku prawego ramienia.

Po dostaniu się płynu do strzykawki nie należy dalej przesuwać igły. Należy pamiętać, że pacjent może odczuwać ostry ból w klatce piersiowej po przekłuciu osierdzia. Jeśli końcówka igły dotknie nasierdzia, EKG pokaże wzór urazu, który wygląda jak szeroko złożony PVC z uniesieniem odcinka ST. W takim przypadku należy wycofać igłę, aby zapobiec uszkodzeniu mięśnia sercowego. Jeśli pacjent znajduje się w stanie ekstremalnym, należy w tym momencie odessać jak najwięcej płynu, ponieważ może to spowodować szybką poprawę kliniczną. Następnie ustabilizować igłę, aby zapobiec jej dalszemu wnikaniu i wyjąć strzykawkę z igły.

Następnym krokiem jest przewleczenie prowadnika przez igłę rdzeniową do przestrzeni osierdziowej i usunięcie igły. Przełóż rozszerzacz przez drut, aby rozszerzyć tkankę podskórną, a następnie wyjmij rozszerzacz, pozostawiając prowadnik na miejscu. Następnie przełóż cewnik warkocza przez prowadnik i wyjmij prowadnik. Teraz zassaj płyn przez cewnik, a na końcu umieść kran na cewniku, aby umożliwić przyszłe aspiracje płynu. W tym celu przykryj miejsce wejścia gazą i taśmą i zszyj wolny koniec cewnika do skóry. Uzyskaj zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, aby wykluczyć odmę opłucnową lub odmę otrzewną.

Potencjalne ryzyko perikardiocentezy obejmuje: nakłucie serca, uszkodzenie naczynia wieńcowego, uszkodzenie wątroby lub żołądka, odmę opłucnową, hemothorax, odmę otrzewnową, odmę osierdzia, ropne zapalenie osierdzia i obrzęk płuc. Mogą również wystąpić poważne zaburzenia rytmu serca, ale ponieważ mogą one być zależne od nerwu błędnego, wcześniejsze leczenie atropiną może im zapobiec.

"Tamponada serca jest stanem zagrażającym życiu, który zawsze powinien być brany pod uwagę u pacjentów ze wstrząsem niezróżnicowanym, szczególnie jeśli w przeszłości występował nowotwór złośliwy lub stosowanie leków przeciwzakrzepowych, choroby serca lub podejrzenie rozwarstwienia aorty. Jeśli nie jest leczony za pomocą perikardiocentezy, stan ten może szybko doprowadzić do śmierci pacjenta".

Właśnie obejrzałeś film JoVE na temat perikardiocentezy w leczeniu zagrażającej życiu tamponady serca. Powinieneś teraz lepiej zrozumieć patofizjologię, diagnostykę i leczenie tego schorzenia w nagłych wypadkach. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!