When is percutaneous cricothyrotomy indicated in emergency medicine?

Percutaneous cricothyrotomy is indicated when other forms of endotracheal intubation have failed and patient ventilation is declining or not possible—the "can't intubate, can't ventilate" scenario. It is the surgical airway procedure of choice in emergencies because it can be performed rapidly, even by less experienced practitioners, and has lower complication risks than alternatives.

What is the Seldinger technique and how does it apply to cricothyrotomy?

The Seldinger technique involves introducing a device through an introducer needle and guide wire. The needle locates the target, the guide wire acts as a placeholder fed through the needle, and the device is advanced over the wire. In percutaneous cricothyrotomy, the needle identifies the airway, the guide wire secures the tract, and the catheter-dilator assembly is threaded over the wire into position.

Why is percutaneous cricothyrotomy preferred over open cricothyrotomy?

Percutaneous cricothyrotomy using the Seldinger technique is preferred because it reduces bleeding risk and allows needle repositioning if the cricothyroid membrane is not encountered on first insertion. Open cricothyrotomy relies on visual identification after a vertical incision; if hemorrhage occurs, visualization becomes impossible, especially in obese patients or those with poor anatomic landmarks.

How do you locate the cricothyroid membrane during the procedure?

Palpate below the laryngeal prominence (Adam's Apple) to locate the cricothyroid membrane. Grab the paratracheal structures and move them as a unit; they create a depression. The needle insertion landmark is the midline of this depression. This anatomic approach works well even in patients with short necks or excessive soft tissue.

What supplies are needed for percutaneous cricothyrotomy with a pre-packaged kit?

A standard pre-packaged kit includes an 18-gauge introducer needle, 5-milliliter syringe, scalpel, guide wire, dilator, airway catheter, and neck-tie. Additional supplies needed are chlorhexadine for skin prep, a bag-valve mask device, suction equipment, and oxygen supply. All components should be assembled and laid out before the procedure begins.

How do you confirm correct placement of the airway catheter?

After securing the catheter with a neck-tie, confirm correct placement by auscultating for bilateral breath sounds and monitoring end-tidal CO2 levels, which should be in the normal range of 35-45 mmHg. These assessments verify that the catheter is properly positioned in the airway and that ventilation is adequate.

What is the alternative method when a pre-packaged kit is unavailable?

When a kit is unavailable, gather supplies from a central venous catheter tray: 5-milliliter syringe, introducer needle, guide wire, and scalpel. Obtain a tracheostomy tube and use it as the airway device. After needle aspiration confirms airway entry and the guide wire is advanced, make a horizontal incision and use the scalpel handle to dilate the opening before advancing the tracheostomy tube over the wire.

Przezskórna krykotomia

0 wyświetleń08:20 min

1. Ułożenie pacjenta i przygotowanie do zabiegu

Pacjent w tej sytuacji prawdopodobnie przeszedł próbę intubacji dotchawiczej i powinien już leżeć na wznak.
Wyprostuj szyję pacjenta, aby lepiej ocenić anatomiczne punkty orientacyjne.
Błona tarczycy znajduje się poniżej wypukłości krtani ("jabłko Adama") i jest wyczuwalna palpacyjnie jako miękkie wgłębienie w linii środkowej przedniej części szyi. Tętnice tarczycy górne zespoleją się w linii środkowej poniżej błony tarczycy. Tarczyca znajduje się niżej niż tętnice tarczycowe górne
Zbierz zapasy, w tym chlorheksydynę, zestaw do konikotomii igłowej i środki do udrażniania dróg oddechowych (worek-zawór-maska, dodatkowy tlen i ssanie).
Dostępnych jest kilka gotowych zestawów do przezskórnej konikotomii. Standardowe zestawy zawierają igłę wprowadzającą, strzykawkę 5 ml, skalpel, drut prowadnikowy, rozszerzacz i cewnik do dróg oddechowych, który może być założony lub nie.
Otwórz zestaw do konikotomii igłowej i przymocuj igłę wprowadzającą do strzykawki. Zamontuj cewnik/rozszerzacz dróg oddechowych, przygotuj przewód doprowadzający i rozłóż skalpel, aby mieć do niego łatwy dostęp

2. Protokół

Kontekstem tej procedury jest często naprawdę nagła sytuacja. W takim przypadku może nie być czasu na znieczulenie miejscowe (jeśli pacjent jest przytomny) lub przygotowanie skóry za pomocą chlorheksydyny. Podobnie jak w przypadku wszystkich nagłych procedur, prawdziwa sterylna technika jest poświęcana na rzecz szybkości. Na przykład jest mało prawdopodobne, aby sytuacja, która wymaga nagłej konikotomii, pozwoliła na sterylne noszenie sukna i rękawiczek.

Stań u wezgłowia łóżka i zidentyfikuj anatomię pacjenta, dotykając wypukłości krtani i przesuwając palce niżej do zagłębienia poniżej, błony tarczycy.
Chwyć struktury przytchawicze i przesuwaj je, aby mieć pewność, że możesz zidentyfikować linię środkową. Będą poruszać się jako jednostka. To właśnie w linii środkowej tego zagłębienia praktykujący wykona nacięcie i wbije igłę.
Jeśli pozwala na to czas, obszar należy oczyścić chlorheksydyną. Idealnie byłoby, gdyby rękawice egzaminacyjne, które nosi praktyk, zostały zamienione na rękawiczki sterylne.
Wykonaj małe (5 mm) pionowe nacięcie skalpelem w wcześniej zidentyfikowanej linii środkowej.
Wsuń igłę wprowadzającą do szyi przez nacięcie skóry i przez błonę tarczycy pod kątem 45° w kierunku stóp pacjenta, wycofując się z tłoka w miarę posuwania się naprzód.
Kiedy igła dostanie się do dróg oddechowych, będziesz mógł zassać powietrze. Należy pamiętać, że niektórzy lekarze wolą mieć 2-3 ml soli fizjologicznej w strzykawce przed założeniem igły, aby pomóc w identyfikacji aspiracji powietrza poprzez tworzenie pęcherzyków po wyjęciu tłoka.
Wyjąć strzykawkę z igły, uważając, aby igła nie przekraczała wskazanego światła wypełnionego powietrzem. Najlepiej zrobić to, opierając dłoń o szyję pacjenta, tak aby nie doszło do migracji końcówki igły.
Przeciągnąć drut doprowadzający przez igłę o około 15 cm, tak aby drut doprowadzający dobrze znajdował się w drogach oddechowych.
Wyjmij igłę, przytrzymując drut doprowadzający na miejscu
Przeciągnij zespół cewnika/rozszerzacza na dystalny koniec przewodu doprowadzającego i przesuwaj wzdłuż drutu
Przepchnąć zespół cewnika/rozszerzacza przez skórę, anatomicznie zorientowany z drogami oddechowymi tak, aby krzywizna cewnika odpowiadała krzywej potrzebnej od punktu wejścia do tchawicy. Naciskaj, aż cewnik znajdzie się całkowicie na swoim miejscu, co oznacza, że plastikowy kołnierz przylega do szyjki.
Jeśli cewnik jest założony, napełnij mankiet powietrzem, wstrzykując do niego kilka mililitrów powietrza. Zazwyczaj wymagane jest 10 ml powietrza. Sprawdź balon pilota, aby upewnić się, że mankiet jest napompowany.
Usuń rozszerzacz i przewód z zespołu
Podłącz cewnik do ręcznego resuscytatora z zaworem workowym; Osłuchiwanie w poszukiwaniu szmerów oddechowych, monitorowanie CO₂ i prześwietlenie klatki piersiowej
Zabezpiecz cewnik do dróg oddechowych odpowiednim krawatem.

3. Alternatywne podejście do przezskórnej konikotomii z użyciem techniki Seldingera, jeśli wstępnie zmontowany zestaw jest niedostępny

Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach, jak wyżej, z wyciągniętą szyją.
Otwórz centralną tackę cewnika żylnego. Oddzielić strzykawkę o pojemności 5 ml, igłę wprowadzającą, drut doprowadzający i skalpel.
Zaopatrz się w rurkę tracheostomijną.
Podłącz igłę wprowadzającą do pustej strzykawki o pojemności 5 ml (ponownie, dodawanie wody do strzykawki najpierw jest niepotrzebne i nie jest zalecane przez tego autora).
Przygotuj przewód doprowadzający, chowając go w osłonie i prostując końcówkę J.
Przygotuj szyję za pomocą chlorheksydyny, jeśli czas na to pozwala
Zidentyfikuj wypukłość krtani i obmacuj wgłębienie tylko doogonowo do tego, błony tarczycy.
Chwyć struktury krtani jako jednostkę, aby mieć pewność, że linia środkowa zostanie zidentyfikowana.
Z pozycji u wezgłowia łóżka wsuń igłę wprowadzającą w szyję pacjenta, w miejscu zidentyfikowanym właśnie jako błona tarczycy. Igła jest skierowana pod kątem 45° od poziomu, w kierunku doogonowym, wywierając delikatny nacisk na tłok strzykawki.
Gdy powietrze zostanie łatwo zassane do strzykawki, drogi oddechowe zostały zidentyfikowane.
Trzymając igłę stabilnie ręką niedominującą, wyjąć strzykawkę ręką dominującą.
Przełóż prowadnik przez igłę wprowadzającą na głębokość 15 cm
Za pomocą ostrza skalpela #11 wykonaj 2 cm poziome nacięcie na poziomie igły. To nacięcie jest pełnym nacięciem, zarówno przez skórę, jak i błonę tarczycy, na głębokość około 2 cm.
Igła jest usuwana z drutem prowadzącym pozostawionym na miejscu
Przed przesunięciem rurki tracheostomijnej przez szyję pomocne będzie, jeśli nacięcie wykonane skalpelem zostanie rozszerzone. Można to ułatwić za pomocą rękojeści skalpela.
Cofnij ostrze skalpela i przesuń rękojeść skalpela przez nacięcie
Trzymając uchwyt mocno w nacięciu, obróć uchwyt o 90° tak, aby uchwyt był ustawiony równolegle do szyi pacjenta i prostopadły do poziomego nacięcia. To utrzyma otwarty otwór nacięcia i umożliwi łatwiejsze przejście rurki tracheostomijnej.
Przesuń rurkę tracheostomijną nad drutem doprowadzającym. Zapewni to, że rurka będzie podążać właściwą drogą do dróg oddechowych wcześniej zidentyfikowanych przez strzykawkę z aspiracją powietrza.
Przesuń rurkę tracheostomijną na miejsce.
Usuń przewód doprowadzający.
Napompuj mankiet rurki tracheostomijnej (jeśli jest mankietowy).
Przymocuj do odpowiedniego urządzenia wentylacyjnego jak powyżej i zabezpiecz opaskami na szyję.