Wprowadzenie cewnika do żyły centralnej: żyła podobojczykowa

1. Zbierz materiały, w tym zestaw CVC, sterylny fartuch, sterylne rękawiczki, czepek, maskę, spłukiwacze soli fizjologicznej, wszelkie specjalne opatrunki lub bariery antybiotyczne wymagane w Twojej placówce. Powszechnie sprzedawane zestawy CVC zazwyczaj zawierają cewnik do żyły centralnej (w tym przypadku cewnik o potrójnym prześwicie), drut prowadzący z końcówką j, rozszerzacz, skalpel #11, igłę wprowadzającą, 1% lidokainę, kilka strzykawek 3 i 5 ml, kilka mniejszych igieł (zwykle o rozmiarze 20, 22 i 23), pojedynczą igłę do szwów prostych ze szwem, zacisk CVC, opatrunek, gazę, serwetkę, i chlorheksydyny. Zawartość zestawu zamknięta jest w sterylnej tacce owiniętej sterylną pokrywą.

2. Pozycjonowanie

Przed rozpoczęciem zabiegu należy ułożyć pacjenta na wznak ze stopami uniesionymi do góry (pozycja Trendelenburga). Pozwala to na maksymalne nabrzmiałe naczynie docelowe i pomaga zapobiec wprowadzeniu zatoru powietrznego. Wielu lekarzy uważa, że pomocne jest umieszczenie zwiniętego ręcznika pod przyśrodkową częścią łopatki pacjenta, aby pomóc zaakcentować fizyczne punkty orientacyjne, chociaż zbyt duże cofnięcie barku może zmniejszyć przestrzeń między obojczykiem a pierwszym żebrem, uciskając żyłę podobojczykową.

3. Przygotowanie do zabiegu

Prawa żyła podobojczykowa jest ogólnie preferowana do centralnego dostępu żylnego ze względu na obecność przewodu piersiowego i wyższej kopuły opłucnej po lewej stronie.

1. Oczyść obszar obficie roztworem chlorheksydyny, energicznie szorując przez 60 sekund i pozostawiając do wyschnięcia na 30 sekund.
2. Otwórz zestaw CVC.
   1. Otwórz klapki sterylnego opakowania, chwytając niesterylną stronę opakowania i otwierając na zewnątrz. W ten sposób zawartość zestawu i odsłonięta powierzchnia (powierzchnia wewnętrzna) opakowania pozostaną sterylne.
   2. Ostrożnie upuść sterylną osłonę sondy ultradźwiękowej i sól fizjologiczną na otwarty sterylny zestaw.
      1. Otwórz opakowanie sterylnej osłony sondy ultradźwiękowej, aby sterylna zawartość spadła czysto na sterylne pole, które właśnie utworzyłeś.
      2. Dodając sterylną sól fizjologiczną do sterylnego zestawu pamiętaj, że większość opakowań, w których znajduje się sterylna sól fizjologiczna, nie będzie sterylna. Dlatego do zestawu należy dodać tylko sól fizjologiczną (taca zestawu CVC ma kilka plastikowych formowanych studzienek, do których można wstrzyknąć sterylną sól fizjologiczną).
3. Maska, czepek, sterylny fartuch i rękawiczki
4. Ułóż pacjenta sterylną obłożeniem
5. Przygotuj zestaw:
   1. Pobrać lidokainę do strzykawki
   2. Przygotuj przewód doprowadzający. Początkowo końcowa część przewodu doprowadzającego przesuwała się poza koniec osłony, odsłaniając krzywą J (zagiętą do tyłu). Lekko wsuń przewód doprowadzający w osłonie; Umożliwi to wyprostowanie krzywej J i łatwiejsze wprowadzenie do igły wprowadzającej.
   3. Zdejmij nasadkę z centralnego światła (cewnika o potrójnym prześwicie), aby drut mógł swobodnie przechodzić podczas przesuwania cewnika po drucie.
   4. Oddziel zawartość zestawu, aby mieć do niej łatwy dostęp.

4. Procedura Seldingera

Celem uzyskania dostępu do żyły podobojczykowej jest przejście igły tuż pod obojczykiem i kaniulacja naczynia w punkcie, w którym przechodzi między obojczykiem a pierwszym żebrem. Pierwsze żebro działa jak bariera dla płuca pod spodem.

1. Identyfikowanie punktów orientacyjnych na powierzchni
   1. Używając ręki niedominującej, umieść palec wskazujący we wcięciu mostka.
   2. Użyj kciuka, aby zidentyfikować środkową trzecią część obojczyka; Jest to proksymalne miejsce, w którym obojczyk zgina się w głowie. Igła wprowadzająca wejdzie w skórę na szerokość jednego palca poniżej przyśrodkowej części środkowej tercji, a trajektoria jest skierowana w stronę palca wskazującego tuż nad wcięciem mostka.
2. Wstrzyknąć lidokainę w skórę, tworząc bąbel w miejscu wprowadzenia CVC (1-2 cm poniżej punktu przejścia obojczyka) i kontynuować znieczulanie tkanek miękkich i w dół do okostnej obojczyka wzdłuż przewidywanej trajektorii.
3. Wprowadzić igłę wprowadzającą dołączoną do pustej strzykawki pod kątem 10° do skóry, kierując się w stronę wcięcia mostka. Igła powinna ocierać się o spód obojczyka, przechodząc w kierunku naczynia, gdzie jest "wciśnięta" między obojczyk a pierwsze żebro.
4. Delikatnie pociągnąć za tłok podczas wprowadzania igły, aż będzie można swobodnie pobrać krew do strzykawki (gdy igła znajdzie się w żyle podobojczykowej)
5. Ostrożnie odłączyć strzykawkę od igły wprowadzającej, nie zmieniając głębokości, na której igła jest umieszczona. Igła może być mocowana za pomocą Luer-lock (w zależności od używanego zestawu).
6. Wprowadź drut doprowadzający do igły na głębokość 15 cm (oznaczoną znacznikami na samym drucie).
7. Wykonaj nacięcie skalpelem w skórze wokół miejsca wprowadzenia drutu i wyjmij igłę z drutu doprowadzającego, pozostawiając drut doprowadzający na miejscu.
8. Przełóż rozszerzacz przez drut doprowadzający i rozszerz skórę i tkanki miękkie delikatnym ruchem obrotowym, aż rozszerzacz zostanie wsunięty na głębokość 2-3 cm.
9. Wyjmij rozszerzacz i całkowicie przełóż cewnik przez drut doprowadzający. Usuń przewód doprowadzający.
10. Podłącz strzykawkę ze sterylnym roztworem soli fizjologicznej do cewnika i odciągnij tłok do tyłu, aby sprawdzić, czy krew wróciła wolna
11. Przepłucz wszystkie porty solą fizjologiczną i umieść odpowiednie zaślepki na portach Luer-lock.
12. Użyj dwuczęściowego zacisku, aby utrzymać cewnik na miejscu.
    1. Umieść miękką gumową część na cewniku w miejscu, w którym cewnik wchodzi w skórę, a następnie umieść na nim twardy element, zabezpieczając zacisk w wybranej pozycji.
    2. Znieczulij skórę i zszyj zacisk na miejscu przez oczka zacisku.
13. Założyć sterylny opatrunek zgodnie z praktyką placówki medycznej w zakresie zmniejszania zakażeń krwi związanych z cewnikiem.

5. Po zabiegu

1. Wyrzuć wszystkie ostre przedmioty
2. Uzyskaj prześwietlenie klatki piersiowej, aby zweryfikować prawidłowe ułożenie linii i wykluczyć odmę opłucnową.