4.8: Toracostomia rurki

1. Wyniki badania fizykalnego

1. Podczas oględzin ogólnych obserwuj pacjenta pod kątem przyspieszonego oddechu, płytkiego oddechu lub niemożności wypowiadania pełnych zdań, a także odchylenia tchawicy od chorej strony, rozdęcia żył szyjnych lub sinicy.
2. Umieść pacjenta na monitorze i obserwuj, czy nie ma tachykardii i przyspieszonej częstości oddechów, a także niedotlenienia lub niedociśnienia.
3. Zbadaj palpacyjnie tętno promieniowe i szyjne pacjenta. Słabe i nitkowate impulsy są zgodne z wstrząsem spowodowanym odmą opłucnową, hemothorax, wysiękiem lub ropniakiem.
4. Osłuchuj oba płuca i zwróć uwagę na zmniejszone lub nieobecne dźwięki oddechu po stronie dotkniętej chorobą. Należy pamiętać, że ściana klatki piersiowej może nie wznosić się odpowiednio w porównaniu z drugą stroną i może być hiperrezonansowa podczas uderzenia z powodu zwiększonego powietrza uwięzionego po tej stronie, jeśli z powodu odmy opłucnowej. U pacjentów z nadmiarem płynu w jamie opłucnej osłuchiwanie może czasami ujawnić trzaski.
5. Ustabilizuj drogi oddechowe, oddychanie i krążenie szybko pogarszającego się pacjenta, wykonując inne krytyczne interwencje, takie jak intubacja przed (lub równocześnie) dekompresją igły i umieszczeniem rurki w klatce piersiowej.
6. Na oddziale ratunkowym lub w warunkach przedszpitalnych osłuchiwanie może być ograniczone przez hałas otoczenia. Wykonaj ocenę ultrasonograficzną pod kątem braku ślizgania się opłucnej (typowego dla odmy opłucnowej) i płynu w jamie opłucnej, jeśli dostępne jest urządzenie.

2. Umieszczenie rurki w klatce piersiowej

Potrzebny sprzęt (zwykle dostarczany w zestawie rurki na klatkę piersiową): roztwór antyseptyczny, sterylne serwety, znieczulenie miejscowe (1-2% lidokainy), strzykawka 20 ml i igły do podawania znieczulenia miejscowego, skalpel z ostrzem nr 10, zaciski Kelly'ego, uchwyt igły, rurki do klatki piersiowej, szew jedwabny nr 0 lub 1,0, kleszcze, nożyczki proste, duże zakrzywione nożyczki, system drenażowy z uszczelnieniem wodnym i sterylnymi rurkami do podłączenia (takimi jak Pleurvac), gaza naftowa, kwadraty z gazy płóciennej i taśma klejąca.

1. Podawaj dodatkowy tlen przez kaniulę nosową lub maskę bez rebreathera i upewnij się, że urządzenia do monitorowania pracy serca i pulsoksymetrii są podłączone do pacjenta.
2. Ułóż pacjenta w pozycji półleżącej z wezgłowiem łóżka podniesionym do pozycji 30°-60°. Ta pozycja obniża pozycję przepony i zmniejsza ryzyko kontuzji mięśnia przepony i narządów podprzeponowych.
3. Po stronie dotkniętej chorobą należy położyć rękę pacjenta nad głową i ustabilizować ramię w tej pozycji za pomocą taśmy lub paska przymocowanego do noszy.
4. Przed zabiegiem należy podać pozajelitowe leki przeciwbólowe, takie jak morfina. Jeśli pacjent jest pobudzony lub nie może usiedzieć w miejscu, rozważ zastosowanie sedacji zabiegowej.
5. Przygotuj sterylne pole, obficie nakładając roztwór antyseptyczny (chlorheksydynę lub betadynę) na całą dotkniętą ścianę klatki piersiowej. Preferowanym miejscem umieszczenia rurki piersiowej jest 4^th lub 5^th przestrzeni międzyżebrowej w linii przedniej, od pachy do środkowej linii pachowej, po stronie mięśnia piersiowego większego i tkanki piersi. 5^th przestrzeni międzyżebrowej zwykle znajduje się na poziomie sutków.
6. Umieść sterylne zasłony na obrzeżach przewidywanego miejsca wprowadzenia. Operator i asystenci powinni założyć sterylne fartuchy i rękawiczki przed ułożeniem sprzętu lub leków na sterylnej tacy. Pomocne może być przygotowanie kilku rozmiarów rurek do klatki piersiowej.
7. Oszacuj długość rurki, która ma być umieszczona w jamie opłucnej, przytrzymując końcówkę rurki na poziomie obojczyka i kierując rurkę do przewidywanego miejsca wprowadzenia na bocznej ścianie klatki piersiowej. Idealne umieszczenie to końcówka rurki na wierzchołku płuca. Zaciśnij rurkę, aby zaznaczyć szacowaną długość i upewnij się, że najbardziej dystalna stolarka drenażowa będzie znajdować się w przestrzeni opłucnej po włożeniu rurki.
8. Zlokalizuj 4^th lub 5^th przestrzeni międzyżebrowej i 5^th lub 6^th w linii przedniej do środkowej pachy za pomocą badania palpacyjnego. Niektórzy operatorzy decydują się na oznaczenie miejsca sterylnym markerem chirurgicznym.
9. Podawać znieczulenie miejscowe (1-2% lidokainy) poprzez naciekanie skóry przez górną część żebra 5^th lub 6^th. Następnie powoli wstrzykiwać przez tkankę podskórną, mięśnie, okostną żeber i opłucną ciemieniową wzdłuż projektowanej drogi przejścia rurki. Strzykawkę należy zasysać z przerwami podczas wykonywania wstrzyknięcia. Kiedy powietrze jest usuwane podczas aspiracji, oznacza to, że osiągnięto opłucną ciemieniową. Wstrzyknąć obficie, aby nacieknąć błonę śluzową opłucnej, a następnie wyjąć strzykawkę.
10. Wykonaj 3-5 cm poprzeczne nacięcie, równolegle do kierunku żeber, przez skórę i tkankę podskórną nad górną częścią 5^th lub 6. żeber. Chroni to przed przypadkowym uszkodzeniem wiązek nerwowo-naczyniowych, które leżą w dolnej części każdego żebra. Upewnij się, że nacięcie jest wystarczająco duże, aby umożliwić utworzenie przejścia, dopasowanie zacisków, palców i rurki.
11. Włóż zacisk Kelly'ego, aby tępo wypreparować głębsze tkanki i mięśnie międzyżebrowe nad żebrem. Tępe rozwarstwienie może być wspomagane za pomocą palców wskazujących obu rąk. Zdecydowany opór będzie odczuwalny, gdy dojdzie do twardej opłucnej.
12. Zamknij końce zacisku Kelly'ego i przepchnij go przez opłucną. Może to wymagać zdecydowanej siły. Aby zapewnić wystarczający nacisk, pomocne jest trzymanie zacisku palcem wskazującym umieszczonym w pobliżu zacisku końcówka. Gdy zacisk wejdzie do jamy opłucnej, wyczuwalny będzie trzask i słyszalny będzie przypływ powietrza lub płynu.
13. Otwórz i rozłóż zacisk Kelly'ego, aby zrobić odpowiedni otwór, aby pasowała rurka klatki piersiowej. Upewnij się, że rozmiar wycinka pozwala na zmieszczenie zarówno palca, jak i rurki, unikając jednocześnie tworzenia zbyt dużego otworu, ponieważ może to prowadzić do wycieku powietrza.
14. Wsuń palec w rękawiczce do otworu opłucnej i przeczesz przestrzeń, aby upewnić się, że nie ma zatorów. Pozostaw palec w otworze przed wyjęciem zacisku Kelly'ego, aby uniknąć utraty rozciętego odcinka i otworu otwierającego.
15. Przełóż rurkę obok palca do jamy opłucnej. Czubek palca może prowadzić rurkę w odpowiednim kierunku do tyłu, przyśrodkowo i górnie, aż ostatnie okienko rurki znajdzie się w klatce piersiowej. Wszystkie otwory powinny znajdować się w jamie opłucnej, a rurka powinna mieć możliwość swobodnego obracania się. Przedwczesny opór przejścia rurki może wskazywać, że rurka nie znajduje się w opłucnej i może przechodzić w tkance podskórnej lub przylegać do śródpiersia.
16. Potwierdź umieszczenie rurki poprzez obecność kondensatu wewnątrz rurki i nasłuchiwanie ruchu powietrza. Zwróć uwagę na przepływ i szybkość przepływu krwi lub płynu. Przymocuj rurkę do uszczelki wodnej lub układu ssącego. Bulgotanie w komorze uszczelnienia wodnego jest zwykle natychmiast widoczne, ale można poprosić pacjenta o kaszlenie i obserwowanie, czy w komorze uszczelnienia wodnego nie ma pęcherzyków, aby zapewnić drożność systemu.
17. Zabezpiecz rurkę za pomocą szwu "podtrzymującego" - tego samego, który zamyka nacięcie skóry - aby ciasno owinąć rurkę. Zacznij od prostego przerwanego szwu w pobliżu miejsca rurki klatki piersiowej, pozostawiając oba końce długie. Po zakończeniu szwu owiń długie końce owiń wokół rurki i mocno zawiąż ręcznie. Plastik rurki powinien się lekko wgniatać, aby uniknąć poślizgu.
18. Nałóż okluzyjny opatrunek z gazy naftowej na miejsce rurki klatki piersiowej, używając nacięcia w kształcie litery Y, aby dopasować rurkę. Zapobiegnie to wyciekom powietrza. Przyklej opatrunek do skóry i tubki, aby uniknąć przemieszczenia.
19. Zamów przenośne prześwietlenie klatki piersiowej, aby potwierdzić odpowiednie umieszczenie. Jeśli rurka musi zostać wysunięta, procedurę należy powtórzyć, jeśli pole nie było utrzymywane w sterylności. To samo dotyczy rurek, które są załamane lub dysfunkcyjne z innych powodów.

Awaryjne wprowadzenie rurki do klatki piersiowej lub torakostomia rurki jest wykonywana jako ostateczne leczenie mające na celu uwolnienie nienormalnie podwyższonego ciśnienia w jamie klatki piersiowej. Jest to procedura, podczas której do jamy klatki piersiowej wprowadza się pustą rurkę w celu drenażu nagromadzonego płynu lub powietrza. Niezależnie od przyczyny, drenaż zmniejsza ucisk płuc i umożliwia ich ponowne rozprężenie.

Ten film pokrótce przedstawi wskazania, a następnie wyjaśni, jak szczegółowo przeprowadzić zabieg torakostomii rurki.

Wskazania do awaryjnego wprowadzenia rurki do klatki piersiowej obejmują stany takie jak odma opłucnowa... traumatyczna hemothorax... wysięk opłucnowy o dużej objętości... i ropniak.

W przypadku odmy opłucnowej nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej powoduje oddzielenie warstw opłucnej, co zapobiega rozszerzaniu się płuc podczas oddychania. Nieprawidłowe nagromadzenie płynu, takie jak w przypadku hemothorax, wysięku opłucnowego lub ropniaka, powoduje oddzielenie opłucnej trzewnej, która przylega do tkanki płucnej, od opłucnej ciemieniowej, która tworzy wyściółkę jamy klatki piersiowej. To rozprzęganie warstw opłucnej prowadzi do odłączenia ruchu ściany klatki piersiowej od ruchu płuc, powodując niewydolność oddechową. Ponadto nadmierne ciśnienie spowodowane przytłaczającymi ilościami powietrza lub płynu w opłucnej może odepchnąć śródpiersie od centralnej klatki piersiowej, powodując zmniejszenie wypełnienia serca, a tym samym zmniejszenie pojemności minutowej serca.

Teraz, gdy omówiliśmy już wskazania, przyjrzyjmy się krokom przygotowawczym, które należy wykonać przed wykonaniem toracostomii rurki.

Najpierw zaopatrz się w zestaw rurki piersiowej, który powinien zawierać: roztwór antyseptyczny, sterylne serwety, znieczulenie miejscowe, strzykawkę o pojemności 20 mililitrów, igły, skalpel z ostrzem numer 10, zaciski Kelly, uchwyt na igłę, jedwabny szew, kleszcze, proste nożyczki, duże zakrzywione nożyczki, system drenażowy z uszczelnieniem wodnym i sterylnymi rurkami, gazę naftową, kwadraty z gazy z tkaniny, taśmę klejącą i rurki na klatkę piersiową.

Rurki na klatkę piersiową wykonane są z przezroczystego tworzywa sztucznego. Zazwyczaj mają nieprzepuszczający promieni rentgenowskich pasek biegnący wzdłuż ich boków i okienka na końcu. Rozmiary rurek wahają się od 12 do 42 francuskich. Mniejsze rozmiary są zwykle zarezerwowane dla pacjentów pediatrycznych, gdzie w leczeniu hemothorax i drenażu ropniaka stosuje się 36 francuskich lub większych rurek.

Zacznij od podania pacjentowi dodatkowego tlenu przez kaniulę nosową lub maskę bez rebreathera. Upewnij się, że pacjent jest podłączony do urządzenia do monitorowania pracy serca i urządzenia do pulsoksymetrii. Następnie przenieś pacjenta do pozycji półleżącej i podnieś wezgłowie łóżka pod kątem 30-60 stopni. Przeprowadzenie zabiegu w tej pozycji może zmniejszyć ryzyko kontuzji mięśnia przepony i narządów podprzeponowych.

Teraz umieść rękę ipsilateralną pacjenta nad jego głową i ustabilizuj ramię w tej pozycji za pomocą taśmy lub paska przymocowanego do noszy. Następnie przed zabiegiem należy podać pozajelitowe leki przeciwbólowe, takie jak morfina. Przygotuj sterylne pole, obficie nakładając roztwór antyseptyczny na całą dotkniętą ścianę klatki piersiowej. Następnie przykryj pole sterylnymi zasłonami, tak aby odsłonięte było tylko miejsce wkłucia.

W tym momencie załóż sterylny fartuch, załóż sterylne rękawiczki i połóż sprzęt lub leki na sterylnej tacy. Pomocne może być przygotowanie kilku rozmiarów rurek do klatki piersiowej.

Teraz oszacuj rozmiar rurki potrzebnej do dotarcia do jamy opłucnowej pacjenta. W tym celu należy delikatnie przyłożyć końcówkę rurki do obojczyka pacjenta i skierować ją w stronę miejsca wprowadzenia na bocznej ścianie klatki piersiowej. Upewnij się, że rurka jest wystarczająco długa, aby dotrzeć do wierzchołka płuca pacjenta. Zaciśnij rurkę, aby oznaczyć szacowaną długość i upewnij się, że najbardziej dystalna okienko drenażowe będzie znajdować się w przestrzeni opłucnej po włożeniu rurki. Następnie badanie palpacyjne w celu określenia preferowanego miejsca umieszczenia rurki piersiowej, którym jest czwarta lub piąta przestrzeń międzyżebrowa znajdująca się między przednią linią pachową a środkową linią pachową. Zwróć uwagę, że piąta przestrzeń międzyżebrowa zwykle znajduje się na poziomie brodawek sutkowych. Miejsce wkłucia można oznaczyć sterylnym markerem chirurgicznym.

Teraz jesteś gotowy, aby rozpocząć procedurę zakładania rurki do klatki piersiowej. Podaj znieczulenie miejscowe, naciekając skórę przez górną część 5. lub 6. żebra. Następnie powoli wstrzykiwać przez tkankę podskórną, mięśnie, okostną żeber i opłucną ciemieniową wzdłuż projektowanej drogi przejścia rurki. Strzykawkę należy zasysać z przerwami podczas wykonywania wstrzyknięcia. Kiedy powietrze jest usuwane podczas aspiracji, oznacza to, że osiągnięto opłucną ciemieniową. Wstrzyknąć obficie, aby nacieknąć błonę śluzową opłucnej, a następnie wyjąć strzykawkę.

Po podaniu znieczulenia należy wykonać 3 do 5 centymetrowe nacięcie poprzeczne powyżej i równolegle do 5. lub 6. żebra. Upewnij się, że nacięcie jest wykonane przez skórę i tkankę podskórną pacjenta i jest wystarczająco duże, aby zmieścić rurkę, pasując zaciski i palec wskazujący. Wykonane w ten sposób nacięcie chroni przed uszkodzeniem wiązek nerwowo-naczyniowych, które leżą w dolnej części każdego żebra. Następnie włóż zacisk Kelly'ego do nacięcia i wykonaj tępe rozwarstwienie tkanek podskórnych aż do mięśni międzyżebrowych, aż do wykrycia mocnego oporu. Silny opór wskazuje, że osiągnięto opłucną ciemieniową. Tępe rozwarstwienie może być wspomagane za pomocą palca wskazującego.

Następnie zamknij końce zacisku Kelly'ego, przytrzymaj go palcem wskazującym umieszczonym w pobliżu końcówki zacisku i wepchnij go przez opłucną ciemieniową do przestrzeni opłucnej. Odczuwalne będzie uczucie trzaskania, a po dotarciu do jamy opłucnej słychać będzie przypływ powietrza lub płynu. Następnie otwórz i rozłóż zacisk, aby uzyskać otwór. Otwór musi być wystarczająco duży, aby pomieścić zarówno palec, jak i rurkę piersiową, ale nie może być zbyt duży - ponieważ może to prowadzić do wycieku powietrza. Zamiataj przestrzeń palcem wskazującym w rękawiczce, aby upewnić się, że nie ma żadnych zatorów. Pozostaw palec w otworze podczas wyjmowania zacisku, aby zachować integralność nacięcia.

Teraz włóż rurkę obok palca do jamy opłucnej. Czubek palca może prowadzić rurkę w odpowiednim kierunku do tyłu, przyśrodkowo i górnie, aż ostatnie okienko rurki znajdzie się w klatce piersiowej. Wszystkie otwory powinny znajdować się w przestrzeni opłucnej, a rurka powinna mieć możliwość swobodnego obracania się. Przedwczesny opór przejścia rurki może wskazywać, że rurka nie znajduje się w opłucnej i może przechodzić w tkance podskórnej lub przylegać do śródpiersia. Obserwuj rurkę pod kątem kondensacji i nasłuchuj ruchu powietrza. Widoczna kondensacja pary wodnej i słyszalny przepływ powietrza wskazują, że rurka znajduje się we właściwej pozycji.

Przymocuj rurkę do uszczelki wodnej lub układu ssącego. Zwróć uwagę na przepływ płynu i jego szybkość. Bulgotanie w komorze uszczelnienia wodnego jest zwykle natychmiast widoczne, ale można poprosić pacjenta o kaszlenie i obserwowanie, czy w komorze uszczelnienia wodnego nie ma pęcherzyków, aby zapewnić drożność systemu.

Następnie zabezpiecz rurkę za pomocą szwu "rozstającego". Zacznij od prostego przerwanego szwu w pobliżu miejsca rurki klatki piersiowej i pozostaw oba końce szwu długie. Następnie zawiąż wolne końce wokół rurki i zabezpiecz ją na miejscu. Na koniec nałóż okluzyjny opatrunek z gazy naftowej na miejsce rurki klatki piersiowej, używając nacięcia w kształcie litery Y, aby dopasować rurkę. Zapobiegnie to wyciekom powietrza. I przyklej opatrunek do skóry i tubki, aby uniknąć przemieszczenia. Aby potwierdzić umieszczenie rurki, zamów zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.

"Nagła toracostomia rurki jest wykonywana u pacjentów w stanie ekstremalnym lub gdy rozmiar odmy opłucnowej lub płynu w klatce piersiowej, pogarszające się objawy i parametry życiowe pacjenta wskazują na możliwość szybkiego pogorszenia stanu pacjenta."

"Po wprowadzeniu rurki do klatki piersiowej pacjentowi, pacjent będzie wymagał stałego monitorowania. Należy ocenić parametry życiowe pacjenta wraz z poprawą wysiłku oddechowego oraz ustąpieniem przyspieszonego oddechu i niedotlenienia. Pogorszenie lub ustabilizowanie się stanu pacjenta może wymagać umieszczenia drugiej rurki w klatce piersiowej lub interwencji chirurgicznej".

"Najczęstsze powikłania związane z umieszczeniem rurki to: miejscowa infekcja w miejscu wkłucia, rozedma podskórna spowodowana wyciekiem powietrza z nadmiernych otworów i urazy leżących poniżej narządów stałych, takich jak płuca i śledziona. Ponadto rurki mogą się przemieścić lub zostać zablokowane przez zakrzepły płyn. Rurki mogą być również umieszczane w niewłaściwej pozycji, podskórnie lub śródbrzusznie, szczególnie u otyłych pacjentów, u których ułożenie anatomiczne może być mylące.

Właśnie obejrzałeś film JoVE pokazujący wskazania i procedurę toracostomii zgłębkowej. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!