Kompleksowe badanie niemowląt

1. Przygotowanie do egzaminu

1. Przed egzaminem należy uzyskać zgodę rodzica na zbadanie dziecka.
2. Przed rozpoczęciem upewnij się, że cały sprzęt jest dostępny i odpowiednio zdezynfekowany. Zwykle potrzebny jest stetoskop i oftalmoskop. Rozważ użycie stetoskopu dla noworodków lub dzieci, jeśli jest dostępny.
3. Egzamin ostatecznie odbędzie się na bezpiecznej, płaskiej powierzchni, takiej jak ocieplacz lub gondola - upewnij się, że takie miejsce jest dostępne.
4. Upewnij się, że masz pod ręką czysty kocyk dziecięcy, aby dziecko było przykryte i ciepłe podczas części egzaminu, które nie wymagają ekspozycji.
5. Umyj ręce, aby zapobiec przenoszeniu infekcji. Niektórzy egzaminatorzy używają rękawiczek przez cały czas trwania badania noworodka. W przeciwieństwie do tego, inni zakładają rękawiczki tylko wtedy, gdy dziecko jest jeszcze pokryte błoną śluzową (to znaczy jeszcze się nie kąpało) oraz do badania jamy ustnej, kikuta pępowiny i okolicy pieluchy, ponieważ noworodki mogą oddawać moce i stolec podczas badania. Każde z tych podejść jest dopuszczalne.

2. Oględziny

1. Przed dotknięciem dziecka poświęć chwilę na obserwację jego ogólnego wyglądu i aktywności.
2. Zwróć uwagę na interakcję rodzic-dziecko: czy dziecko karmi piersią, przytula się do rodzica, czy śpi w łóżeczku. Ważne jest, aby zrozumieć, w jaki sposób rodzice nawiązują więź z dzieckiem.
3. Dowiedz się, jak zachowuje się dziecko. Zwróć uwagę na kolor skóry, symetrię ruchów twarzy, stopień aktywności, zakorzenienie lub ssanie jako oznaki głodu oraz wszelkie oznaki trudności w oddychaniu - w tym rozszerzenie nozdrzy lub cofnięcie się skóry pod klatką piersiową.
4. Przez cały czas trwania badania obserwuj skórę pod kątem wysypek, naczyniaków, zmian skórnych lub przebarwień, takich jak bladość lub żółtaczka.
5. Istnieje wiele łagodnych wysypek noworodkowych, w tym rumień toksyczny, który jest najczęstszą wysypką noworodkową występującą u >50% noworodków i jest spowodowany ekspozycją na hormony matki w macicy. Ta wysypka nie przeszkadza dziecku ani nie wymaga żadnego leczenia. Rumień toksyczny zwykle ustępuje w ciągu kilku tygodni życia.

3. Pomiary noworodka

1. Aby ustalić, czy dziecko prawidłowo urosło w macicy, najpierw zważ dziecko. Średnia waga noworodka wynosi około 7 funtów.
2. Noworodki mogą być większe niż 90. percentyl oczekiwanej masy ciała w wieku ciążowym, jeśli matka ma cukrzycę. Infekcje, takie jak HIV lub różyczka, lub narażenie na leki w czasie ciąży mogą spowodować, że dziecko będzie małe w stosunku do swojego wieku ciążowego i będzie ważyło mniej niż 10 percentyl oczekiwanej wagi.
3. Następnie zmierz długość dziecka za pomocą miarki od czubka głowy do dołu jednej z pięt. Średnia długość po urodzeniu dziecka urodzonego o czasie wynosi około 20 cali.
4. Następnie zmierz obwód głowy dziecka, owijając elastyczną taśmę mierniczą wokół głowy tuż nad brwiami i uszami oraz wokół pleców, gdzie głowa wyraźnie odchyla się od szyi.
5. Mały obwód głowy może być konsekwencją różnych czynników, w tym zakażenia wirusem cytomegalii lub wirusem Zika w pierwszym trymestrze ciąży, a także może być związany z ubytkiem słuchu u noworodka.
6. Skala Ballarda służy do oszacowania dojrzałości ciążowej dzieci, które w momencie porodu mają nieznany wiek ciążowy.
   1. Pediatra zwykle przeprowadza pierwsze badanie fizykalne dziecka w ciągu 24 godzin od urodzenia. Jeśli nie ma pewności co do wieku ciążowego dziecka, lekarz oceni sześć składników fizycznych, a następnie sześć składników nerwowo-mięśniowych, aby oszacować dojrzałość ciążową dziecka. Każdy komponent fizyczny i nerwowo-mięśniowy otrzymuje wynik od -1 do 5, a następnie po obliczeniu całkowitego wyniku szacuje się wiek ciążowy.

4. Badanie serca i płuc

1. Jeśli dziecko jest ciche, osłuchiwanie serca i płuc może być priorytetem, potencjalnie rozpoczynając te części badania w dowolnym miejscu, w którym dziecko się znajduje (na przykład w ramionach rodzica), a nawet badając ubranie, aby dziecko było tak cicho, jak to możliwe.
2. Przenieś dziecko na bezpieczną, płaską powierzchnię, taką jak ocieplacz lub gondola. Upewnij się, że dziecko nie jest pozostawione bez nadzoru i nie ma możliwości upadku z powierzchni.
3. Rozbierz dziecko z wyjątkiem pieluszki lub poproś rodzica o pomoc.
4. Aby pomóc dziecku pozostać cichym i ciepłym, trzymaj je owinięte w koc, ściągając go w dół na tyle, aby umieścić stetoskop bezpośrednio na klatce piersiowej dziecka.
5. Zacznij od słuchania serca w obszarze aorty, płuc, mitralnej i trójdzielnej za pomocą przepony i dzwonka stetoskopu. Zapewni to docenienie zarówno wysokich, jak i niskich szmerów, jeśli są obecne. Zaburzenia rytmu serca są rzadkie u noworodków, ale około 80% noworodków ma szmer serca w pierwszym tygodniu życia – główną przyczyną jest przetrwały przewód tętniczy (PDA). PDA to małe naczynie krwionośne obecne w macicy, które łączy tętnicę płucną z aortą, powodując omijanie płuc przez krew. PDA nie jest potrzebny w życiu pozamacicznym i zazwyczaj zamyka się w ciągu pierwszych kilku tygodni, nie wymagając interwencji.
6. Badanie sercowo-naczyniowe obejmuje również badanie palpacyjne obu tętna udowego i jednoczesne badanie palpacyjne tętna udowego lub tętna prawego ramienia. Będzie to służyć jako ekran do wrodzonej koarktacji (lub zwężenia) aorty.
   1. Aby wyczuć puls obu kości udowych, badający powinien lekko dotknąć drugiego i trzeciego palca prawej ręki mniej więcej w połowie wysokości lewego więzadła pachwinowego dziecka, a drugiego i trzeciego palca lewej ręki nad prawym więzadłem pachwinowym dziecka. Powinien być wyczuwalny impuls świetlny, który jest symetryczny.
   2. Po ustaleniu symetrii tętna kości udowej badający powinien przesunąć palce jednej z rąk z pulsu udowego dziecka w kierunku prawego tętna ramiennego, lekko dotykając przyśrodkowo ścięgna bicepsa, w pobliżu dołu przedłokciowego. Zwróć uwagę na pulsację prawej tętnicy ramiennej przy jednoczesnym badaniu palpacyjnym jednego z tętna kości udowej. Impulsy te powinny być równe i symetryczne. Słaby lub opóźniony puls udowy w stosunku do tętna ramiennego może wskazywać na koarktację aorty.
7. W przypadku badania płuc obserwuj wysiłek oddechowy przy odsłoniętej ścianie klatki piersiowej dziecka. Szukaj oznak utrudnionego oddychania, takich jak chrząkanie, rozszerzanie się nosa lub retrakcje (nadomostkowe, międzyżebrowe).
8. Następnie osłuchuj płuca, słuchając obustronnie górnego i dolnego pola płuc z przodu iz tyłu. Ze względu na zatrzymany płyn płucny płodu, noworodki mogą mieć miękkie, rozproszone trzaski, które zwykle ustępują w ciągu 12-24 godzin, gdy płyn jest naturalnie wchłaniany.

5. Badanie głowy i szyi

1. Po uważnym wysłuchaniu serca i płuc, gdy dziecko jest cicho, przejdź do badania głowy i szyi.
2. Oceniając głowę dziecka, zacznij od wyczucia ciemiączek przednich i tylnych. Są to naturalne otwory w czaszce, pod skórą, które zwykle zamykają się w ciągu pierwszego roku życia. Ciemiączko przednie jest najłatwiejsze do docenienia i powinno być miękkie i płaskie. Ciemiączko tylne może być trudniejsze do docenienia, ponieważ jest mniejsze, często o średnicy mniejszej niż czubek palca.
3. Następnie wykonaj badanie dotykowe szwów czaszki. Szwy czaszki u dziecka nie zrosły się jeszcze i często wyczuwa się grzbiety w miejscach, w których szwy zachodzą na siebie, aby zmniejszyć rozmiar głowy, aby ułatwić przejście przez kanał rodny.
4. Sprawdź głowę i skórę głowy pod kątem innych objawów, takich jak formowanie z kanału rodnego, miejsce elektrody skóry głowy lub siniaki od kleszczy lub porodów wspomaganych próżniowo.
5. Następnie przejdź do oczu, szukając symetrycznego, spontanicznego otwarcia oczu.
6. Sprawdź, czy nie ma wydzieliny, zaczerwienienia spojówek lub żółtaczki. Ze względu na ciśnienie w kanale rodnym noworodki często mają obrzęk powiek lub krwotoki spojówkowe, które ustępują w ciągu kilku dni i nie powodują długotrwałych problemów.
7. Ważne jest, aby sprawdzić odruch siatkówkowy za pomocą oftalmoskopu, aby wykluczyć wrodzoną zaćmę lub guzy oka, takie jak siatkówczak. Wyłączanie świateł w pokoju, jednocześnie delikatnie tuląc dziecko i kołysząc je w przód iw tył, może skłonić je do krótkiego otwarcia oczu.
8. Nos należy ocenić, aby upewnić się, że nozdrza są otwarte i bez wydzieliny. Noworodki muszą obowiązkowo oddychać przez nos, szczególnie podczas karmienia. Z tego powodu każda blokada nosa, w tym atrezja odbytu, byłaby zwracana na uwagę przez trudności w oddychaniu podczas karmienia. Jedno nozdrze można zatkać palcem na raz, aby upewnić się, że dziecko nadal swobodnie oddycha.
9. Następnie zbadaj usta dziecka. Palcem w rękawiczce należy wyczuć twarde i miękkie podniebienie pod kątem wszelkich rozszczepów. Dziąsła należy zbadać palpacyjnie pod kątem zębów lub torbieli w miejscu urodzenia.
10. Czubek palca badającego w buziach dziecka powinien stymulować odruch ssania dziecka, który może być oceniany pod kątem odpowiedniej siły i koordynacji.
11. Język powinien być oceniany pod kątem wiązania języka, zwanego również ankyloglossią, poprzez oględziny wędzidełka językowego i obserwację wytłaczania języka. Ankyloglosja może objawiać się językiem w kształcie serca, który ma ograniczony ruch poza dolną linię dziąseł.
12. Uszy dziecka powinny być oceniane pod kątem normalnego rozmiaru i kształtu, a także przedusznych znaczników skóry lub wgłębień. Anomalie te mogą być czasami związane z utratą słuchu lub chorobą nerek.
13. Szyję dziecka należy ocenić pod kątem wszelkich wgłębień lub mas, które mogłyby wskazywać na pozostałą szczelinę skrzelową z możliwością późniejszej infekcji.
14. Obojczyki należy zbadać palpacyjnie pod kątem trzeszczenia, trzaskania pod skórą, sugerującego złamanie w wyniku urazu porodowego.

6. Badanie jamy brzusznej

1. W tym momencie dziecko powinno być całkowicie rozpakowane, z wyjątkiem pieluszki i rozebrane, aby zapewnić dokładne badanie.
2. Brzuch dziecka powinien być najpierw osłuchiwany pod kątem odgłosów jelit, takich jak delikatne brzęczenie lub ciche bulgotanie wody.
3. Następnie należy wykonać badanie palpacyjne brzucha w celu uzyskania powiększonej wątroby, śledziony, nerek lub innych guzów. Chociaż nie zawsze jest to możliwe, najlepiej byłoby, gdyby ta część badania została wykonana przed karmieniem, ponieważ głębokie badanie palpacyjne może spowodować plucie dziecka. Na wszelki wypadek miej pod ręką miękką ściereczkę.
4. Pępek powinien wydawać się nienaruszony bez drenażu, krwawienia lub zaczerwienienia. Będzie wilgotny w ciągu pierwszych kilku godzin po urodzeniu, ale wyschnie i zazwyczaj odpadnie w ciągu 1-2 tygodni. Rodzicom należy doradzić, aby pępek był suchy podczas kąpieli, aby szybciej odpadł i był mniej podatny na zakażenie (to znaczy, nie zanurzaj dziecka w wodzie, dopóki kikut pępowiny nie odpadnie).

7. Badanie układu moczowo-płciowego

1. Genitalia dziecka należy zbadać przy całkowitym zdjęciu pieluszki.
2. U dziewcząt często obserwuje się łagodny obrzęk tkanki sromu z białawą wydzieliną z pochwy spowodowany ekspozycją na hormony matczyne.
3. W przypadku chłopców prącie należy ocenić pod kątem nieprawidłowej lokalizacji cewki moczowej, takiej jak spodziectwo. Oba jądra należy zbadać palpacyjnie, aby upewnić się, że są obecne w mosznie.
4. Zaleca się, aby podczas badania penis był skierowany w dół tak bardzo, jak to możliwe i przykrył go z powrotem pieluchą zaraz po zakończeniu badania, aby uniknąć oddania moczu.
5. Odbyt należy sprawdzić pod kątem normalnej lokalizacji i drożności.

8. Badanie pleców i kończyn

1. Plecy dziecka można ocenić, obracając je na bok lub obracając w rękach egzaminatora.
2. Tył głowy, szyja, kręgosłup, pośladki i rozszczep pośladków powinny być oceniane pod kątem znamion, szczelin, kępek włosów, dołeczków, zmian skórnych lub asymetrii, które mogą wskazywać na wadę kręgosłupa, taką jak rozszczep kręgosłupa.
3. Ręce i nogi dziecka powinny być oceniane pod kątem prawidłowego napięcia mięśniowego, zwykle w zgięciu, z równym ruchem po obu stronach.
4. Biodra powinny być oceniane pod kątem niestabilności, chwytając każde udo i bardzo delikatnie wywierając nacisk znad stawu biodrowego, aby sprawdzić, czy głowa kości udowej przemieszcza się do tyłu - nazywa się to manewrem Barlowa.
5. Następnie wywieraj nacisk z tyłu stawu biodrowego, aby sprawdzić, czy głowa kości udowej przemieszcza się do przodu - nazywa się to manewrem Ortolaniego. Załóżmy, że przy którymkolwiek z tych manewrów odczuwalny jest "stukot", w takim przypadku dziecko może mieć dysplazję rozwojową stawu biodrowego – stan bardziej powszechny u niemowląt urodzonych pośladkowo lub "stopy do przodu". Może wymagać specjalnego szynowania, aby promować prawidłowy rozwój biodra.
6. Dłonie i stopy dziecka powinny być oceniane pod kątem odpowiedniej liczby cyfr. To normalne, że w ciągu pierwszych 48 godzin życia niemowlęta mają lekko zabarwione na niebiesko dłonie i stopy. Nazywa się to akrocyjanozą i jest spowodowane normalnym przepływem krwi.

9. Prymitywne odruchy

1. Noworodki wykazują prymitywne odruchy, które zanikają w ciągu pierwszych kilku miesięcy życia. Odruchy te powinny być sprawdzane w celu zapewnienia prawidłowego stanu neurologicznego i obejmują odruch Moro, odruch toniczny, odruch ssania, odruch zakorzeniania i odruch chwytania.
2. Odruch Moro nazywany jest również odruchem zaskoczenia. Może się to zdarzyć spontanicznie, gdy dziecko słyszy głośny dźwięk. Jednak odruch ten można celowo wywołać, chwytając obie ręce dziecka, ciągnąc ramiona do góry, aż ramiona lekko oderwą się od stołu do badania i puszczając. Dziecko powinno być zaskoczone tym ruchem i zareagować wyciąganiem ramion, płaczem i wciągnięciem ramion z powrotem do środka. Odruch ten utrzymuje się do około drugiego miesiąca życia.
3. Odruch toniczny można wywołać poprzez obrócenie główki dziecka na jedną stronę, co powoduje, że ręka dziecka po tej stronie wysuwa się. Natomiast przeciwna ręka zgina się w łokciu. Nazywany jest również odruchem szermierczym i trwa do 5-7 miesiąca życia dziecka.
4. Odruch ssania pojawia się, gdy dotyka się podniebienia i dziecko zaczyna ssać. Odruch ten zaczyna się dopiero około 32^{tygodnia ciąży}. Nie jest w pełni rozwinięty do 36 tygodnia, więc wcześniaki często mają trudności z karmieniem.
5. Odruch zakorzeniania występuje, gdy kącik ust dziecka jest głaskany lub dotykany. Dziecko obróci głowę i buzię w stronę, której dotyka, pomagając mu znaleźć pierś lub butelkę, aby rozpocząć karmienie. Ten odruch trwa około czterech miesięcy.
6. Niemowlęta wykazują odruch chwytania, gdy przedmiot (taki jak palec lub grzechotka) zostanie umieszczony na powierzchni dłoniowej dłoni lub stóp. Palce u rąk lub nóg odruchowo owijają się wokół przedmiotu. Odruch ten wygasa w wieku czterech miesięcy i jest zastępowany dobrowolnym zgięciem palców wokół przedmiotów w ramach rozwijania umiejętności motorycznych.

10. Zakończ egzamin

1. Badanie noworodka zakończ owinięciem dziecka w kocyk i ciasnym owinięciem wokół ramion, tak aby kocyk nie zakrywał twarzy. Koc powinien być luźny wokół dolnej części ciała, umożliwiając swobodne poruszanie się bioder i nóg. Prawidłowe ubieranie i owijanie noworodka w pieluszki jest dla lekarza okazją do nauczenia nowych rodziców, jak to robić.
2. Upewnij się, że nie zostawiasz dziecka bez nadzoru – po badaniu umieść je w łóżeczku, gondoli lub w ramionach rodzica.
3. Podziel się wynikami badania fizykalnego z rodzicami dziecka lub po prostu powiedz, że "wszystko wygląda i brzmi normalnie". Każdy rodzic chce mieć zdrowe dziecko, a to będzie dla niego uspokajające.