7.9: Egzamin dla młodzieży

Okres dojrzewania to czas znacznych zmian fizycznych, ponieważ gwałtowny wzrost hormonów, w tym estrogenu i testosteronu, powoduje wzrost i rozwój drugorzędowych cech płciowych, takich jak dojrzewanie piersi i prącia.

Oprócz zmian fizycznych, okres dojrzewania jest również czasem wyraźnych zmian emocjonalnych, a ich połączenie może być niepokojące i niewygodne dla nastolatków.

Lekarze pediatryczni mogą odegrać kluczową rolę w łagodzeniu niektórych z tych dolegliwości poprzez normalizację uczuć i zmian fizycznych, które zachodzą w tym okresie.

Aby zbudować opartą na zaufaniu relację świadczeniodawca-pacjent, świadczeniodawca musi stworzyć środowisko, w którym nastolatek czuje się bezpiecznie, ujawniając dane osobowe i obawy.

Aby to ułatwić, nastolatek powinien być traktowany jako wyjątkowa jednostka, z szacunkiem i bez uprzedzeń dotyczących jego obaw lub celów.

Podczas gdy większość podstawowych elementów badania fizykalnego u nastolatków jest podobna do tych u dorosłych, dodatkowy nacisk kładzie się na rozwój dojrzewania poprzez zastosowanie skali oceny dojrzałości płciowej.

Jednak badania wewnętrzne, takie jak dwuręczne i wziernikowe, oraz kliniczne badania piersi nie są wykonywane w ramach rutynowej oceny dojrzewania u nastolatek. Badania te mogą być wskazane w określonych okolicznościach klinicznych, takich jak ból miednicy, wydzielina z pochwy lub masy piersi.

Dyskusji na temat zmian fizycznych powinny towarzyszyć psychospołeczne pytania przesiewowe nastolatków, w tym bezpieczeństwo środowiskowe, zdrowie psychiczne, aktywność seksualna oraz używanie narkotyków lub alkoholu.

Więzi rodzinne i wsparcie społeczne chronią przed negatywnymi skutkami dla zdrowia psychicznego i ryzykownymi zachowaniami seksualnymi u nastolatków, a także są szczególnie ważne w populacjach mniejszości seksualnych i płciowych.

Jeśli nastolatek o to poprosi, pomóż ujawnić wszelkie istotne informacje członkom rodziny. Jeśli informacje zostały ujawnione w sposób poufny, nie należy naruszać prywatności nastolatka, ponieważ niebezpieczne ujawnienie może prowadzić do niezamierzonych konsekwencji zdrowotnych i społecznych, takich jak bezdomność, znęcanie się i samobójstwo.

Od 2020 r. obrażenia związane z bronią palną są główną przyczyną śmierci osób poniżej 20 roku życia w Stanach Zjednoczonych.

Dostęp do broni palnej w domu powinien być sprawdzony wraz z ryzykiem przemocy nastolatka, takim jak historia przemocy fizycznej, zaangażowanie w gangi, użycie broni i opuszczenie szkoły. Interwencje w tym obszarze obejmują programy mentoringu środowiskowego i usługi w zakresie zdrowia psychicznego.

W Stanach Zjednoczonych kolizje samochodowe są kolejną główną przyczyną śmiertelności wśród nastolatków. Zachęcaj do zapinania pasów bezpieczeństwa i ostrzegaj przed rozproszeniem uwagi lub nietrzeźwą jazdą.

Ostatecznym celem opieki nad młodzieżą jest przygotowanie ich do radzenia sobie ze zdrowiem i opieką zdrowotną w wieku dorosłym. Lekarze mogą pomóc im w nauczeniu się tych obowiązków, zwracając się bezpośrednio do nastolatków z pytaniami, przypisując im odpowiedzialność za własne działania zdrowotne, edukując ich na temat ich historii zdrowia i pomagając im poruszać się po systemie opieki zdrowotnej.

Ten film koncentruje się na technikach promowania opartej na zaufaniu relacji świadczeniodawca-pacjent i wspierania autonomii opieki zdrowotnej, gdy nastolatki zbliżają się do dorosłości. Ponadto dokonuje również przeglądu rozwoju pokwitaniowego drugorzędowych cech płciowych za pomocą "etapów Tannera", które mogą być pomocne w nauczeniu pacjenta, co jest normalne, a co nie jest normalne podczas badania fizykalnego.

Na koniec omówiono ocenę SSHADESS – skoncentrowane na mocnych stronach narzędzie do psychospołecznych badań przesiewowych u nastolatków w celu promowania odporności, wczesnej interwencji w obszarach problemowych i promowania zdrowego przejścia w dorosłość.

Na początek ustal oczekiwania na początku wizyty, opisując rolę świadczeniodawcy jako źródła poufnych informacji i wsparcia. Wyjaśnij również, że młodzież ma możliwość omówienia swojego zdrowia na osobności z lekarzem.

Jeśli rodzic lub opiekun towarzyszy nastolatkowi, poproś go o podanie historycznych lub kontekstowych informacji na temat obaw pacjenta. Poinformuj jednak nastolatka, że będzie miał okazję odbyć prywatną rozmowę na temat wszelkich obaw.

Dlatego rutynowo poproś rodzica, aby wyszedł podczas rozmowy sam na sam z nastolatkiem. W zależności od sytuacji klinicznej, prywatny czas z nastolatkiem może wahać się od niewielkiej części wizyty do całej wizyty.

Przed rozpoczęciem prywatnej rozmowy zapewnij nastolatka, że rozmowa pozostanie poufna w zespole opieki zdrowotnej, chyba że istnieją obawy, że pacjent skrzywdzi siebie lub kogoś innego, co nazywa się poufnością warunkową.

Pracuj z nastolatkiem i rodzicem, aby pacjent mógł stopniowo przejmować większą odpowiedzialność, jeśli chodzi o jego zdrowie. Na przykład umożliwienie nastolatkowi umawiania się na wizyty lekarskie pod nadzorem pomoże mu nauczyć się, jak poruszać się po systemie medycznym.

Okres dojrzewania to czas znaczących zmian fizycznych i dobrą praktyką jest próba oceny, czy pacjent czuje się komfortowo ze zmianami w swoim ciele. Poproś ich, aby podzielili się wszelkimi pytaniami lub wątpliwościami dotyczącymi tego, jak rozwija się ich ciało.

Jeśli pacjent wyrazi jakiekolwiek zaniepokojenie, znormalizuj je, mówiąc, że takie pytania są powszechne wśród nastolatków i zostaną wzięte pod uwagę podczas badania fizykalnego. Pamiętaj jednak, aby nie dawać żadnych zapewnień, dopóki ocena nie zostanie zakończona.

Przed rozpoczęciem badania fizykalnego zaoferuj pacjentowi opiekuna, takiego jak członek rodziny lub przyjaciel, który towarzyszył mu podczas wizyty, lub pielęgniarka lub asystent medyczny z zespołu. Należy pamiętać o polityce instytucjonalnej dotyczącej korzystania z opiekunów, zwłaszcza jeśli nastolatek prosi o samodzielne badanie bez opiekuna. Mogą zaistnieć pewne okoliczności, w których jest to właściwe i preferowane ze względu na komfort i prywatność pacjenta.

Oprócz typowego badania fizykalnego, które wykonuje się dla dorosłych, ocena dojrzewania jest ważną częścią badania fizykalnego nastolatków. Rozpocznij ocenę od zewnętrznego badania narządów płciowych. Jeśli nastolatek jest szczególnie niechętny badaniu, skorzystaj z okazji, aby zrozumieć jego obawy i wynegocjować akceptowalne rozwiązanie, takie jak wyznaczenie innego terminu spotkania lub innego egzaminatora, jeśli egzamin nie jest pilny.

Podczas wykonywania badania należy udokumentować stopień dojrzałości płciowej pacjenta w przypadku włosów łonowych i narządów płciowych, a także zwrócić uwagę na wszelkie zmiany zewnętrzne, wydzielinę z pochwy lub prącia lub guzy.

Najczęściej stosowanym systemem oceny dojrzałości płciowej jest ten opublikowany przez Marshalla i Tannera – powszechnie określany jako "etapy Tannera". Etapy Tannera pokazują oczekiwany postęp wzrostu jąder i prącia u mężczyzn oraz rozkład włosów łonowych i powiększenie piersi u kobiet.

Jeśli rozwój pacjenta nie jest zgodny z czasem i oczekiwanym postępem etapów dojrzewania, wskazane mogą być badania hormonalne w celu ustalenia etiologii opóźnionego lub wczesnego dojrzewania.

Ta część badania jest okazją do nauczenia pacjentki o prawidłowych i nieprawidłowych wynikach badań piersi i narządów płciowych, co pomoże jej poznać własne ciało i zmiany, których może się spodziewać w okresie dojrzewania.

W przypadku młodej dziewczyny rozpoczynającej dojrzewanie należy poinformować ją, że wzrost włosów następuje pod pachami i w okolicy łonowej, co jest normalnym i oczekiwanym procesem u nastolatków.

Badania piersi u nastolatek bez szczególnych obaw związanych ze zdrowiem piersi są zazwyczaj ograniczone do krótkiej kontroli i badania palpacyjnego w celu oceny stopnia dojrzałości płciowej. Wyjaśnij również początek miesiączki, który wskazuje, że organizm jest gotowy do wspierania dziecka.

W przypadku chłopca rozpoczynającego dojrzewanie daj mu znać, że jego penis i jądra staną się większe, a po podnieceniu będzie miał erekcję, co jest normalną i oczekiwaną częścią jego rozwoju.

Złożone biologiczne przemiany w okresie dojrzewania często wpływają na psychospołeczne aspekty życia nastolatka i stanowią ważną część oceny.

Ocena SSHADESS jest narzędziem wywiadu psychospołecznego, które pozwala na ocenę zachowań wysokiego ryzyka, kładąc jednocześnie nacisk na identyfikację mocnych stron. Zdrowy rozwój jest bardziej prawdopodobny, gdy nastolatki czują się doceniane i wzmocnione.

Rozpocznij ocenę od pytania nastolatka, w jakich czynnościach jest dobry lub o coś, z czego jest dumny. Identyfikacja mocnych stron w ich doświadczeniu życiowym pomaga budować sojusz terapeutyczny i promuje ich odporność.

Kontynuuj ocenę, pytając o szkołę, oceny i relacje z przyjaciółmi i rodziną. Zdrowy rozwój jest promowany, gdy młodzież tworzy zdrowe więzi społeczne w swoim domu i społeczności. Dlatego należy zająć się wszelkim potencjalnym znęcaniem się, zaniedbywaniem lub zastraszaniem.

Następnie zapytaj o ich codzienne zajęcia, ze szczególnym uwzględnieniem mediów społecznościowych. Jest to okazja do edukowania rodzin w zakresie umiejętności cyfrowych, otwartej komunikacji rodzinnej oraz wyznaczania granic dotyczących treści i wyświetlania danych osobowych.

Lekarz: "Czy uprawiał Pan jakieś zajęcia pozalekcyjne?" Pacjent: "Tak, tańczę".

Lekarz: "Zgadza się? Ok, świetnie! Czy są tam wszystkie rodzaje tańca, czy... Pacjent: "To głównie taniec nowoczesny. To jak po szkole"

Lekarz: "Och, w porządku! To brzmi jak bardzo dobra forma ćwiczeń. To miłe." Pacjent: "Jest!" Lekarz: "Tak"

Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca, aby klinicyści badali młodzież pod kątem używania substancji i, jeśli ma to zastosowanie, udzielali krótkiej interwencji, przeprowadzali obserwację i rozważali skierowanie na cotygodniowe lub częstsze stosowanie.

Okres dojrzewania może być czasem złożonych zmian emocjonalnych, które mogą objawiać się na różne sposoby, co może negatywnie wpływać na zdrowie. W tym czasie mogą pojawić się zaburzenia zdrowia psychicznego, a samobójstwo jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci nastolatków.

AAP i USPSTF zalecają rutynowe badania przesiewowe w kierunku depresji u nastolatków przy użyciu standardowych narzędzi, takich jak Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta lub PHQ-A. AAP zaleca również badania przesiewowe w kierunku zaburzeń odżywiania.

Lekarz: "Kamelio, powiedz mi, jak ci ostatnio spałaś?" Pacjent: "Całkiem nieźle, tak. Budzę się dość wcześnie jak na liceum, ale poza tym całkiem nieźle"

Lekarz: "Dobrze. Więc, o której zwykle kładziesz się spać w nocy?" Pacjent: "Umm, jedenaście, jedenaście".

Lekarz: "Jedenaście? OK. A potem, o której się budzisz?" Pacjent: "Jest siódma, siódma trzydzieści"

Lekarz: "Dobre osiem godzin!" Pacjent: "Tak, próbuję".

Doradzaj nastolatkom na temat ryzyka ciąży, zdrowych związków i antykoncepcji. Oceń zachowania seksualne, w tym liczbę partnerów seksualnych, używanie prezerwatyw i historię chorób przenoszonych drogą płciową, za pomocą corocznych badań przesiewowych w kierunku rzeżączki i chlamydii u aktywnych seksualnie kobiet w wieku poniżej 24 lat lub częściej, jeśli są w grupie wysokiego ryzyka.

Abstynencja, jeśli jest praktykowana, powinna być wzmacniana.

Zapytaj o bezpieczeństwo w domu, szkole i społeczności. Nie przyjmuj założeń dotyczących orientacji seksualnej i tożsamości płciowej oraz stwórz bezpieczne i integracyjne środowisko z pytaniami uwzględniającymi płeć.

Lekarz: "Hm, więc jest kilka rodzajów bardziej drażliwych pytań, które zadaję wszystkim nastoletnim pacjentom, tylko po to, aby upewnić się, że jesteście bezpieczni." Pacjent: "Hmm, hmm."

Lekarz: "Czy jest Pan/Pani w związku z kimś?" Pacjent: "Tak"

Lekarz: "Jest, w porządku. Czy mogę zapytać, jak ma na imię?" Pacjent: "Tak, ma na imię Ryan".

Lekarz: "Ryan, dobrze. A znasz go ze szkoły, czy...". Pacjent: "Poszedł do UConn, ale spotkaliśmy się później, po jego skończeniu"

Lekarz: "Dobrze, dobrze. A jak długo jesteście razem? Pacjent: "To już dwa lata."

Lekarz: "Dwa lata. OK. To świetnie, więc pewnie znacie się całkiem dobrze." Pacjent: "tak"

Lekarz: "Dobrze. I czujecie, że macie do siebie stosunek pełen szacunku? Pacjent: "Tak, na pewno".

Lekarz: "Czuje się pan z nim bezpiecznie? On cię szanuje? Pacjent: "O tak."

Lekarz: "Dobrze. I czy wy faceci w ogóle jesteście aktywni seksualnie?" Pacjent: "Tak"

Po zakończeniu rozmowy kwalifikacyjnej i egzaminu zapytaj nastolatka, czy ma jakieś pytania lub wątpliwości, które nie zostały poruszone. Przypomnij im, że pediatrzy są bezpiecznymi i poufnymi zasobami, jeśli pojawią się jakiekolwiek obawy dotyczące ich zdrowia fizycznego lub psychicznego.

Upewnij się również, że nastolatek wie, jak skontaktować się z pediatrą, jeśli zajdzie taka potrzeba. Niektórzy nastolatkowie mogą preferować dostęp do opieki za pośrednictwem bezpiecznych portali elektronicznych i powiązanych aplikacji mobilnych, a informacje te powinny być im przekazywane.