7.5: Badanie stanu psychicznego

1. Wygląd i zachowanie

1. Strój, pielęgnacja, higiena— Rób obserwacje na temat stroju pacjenta. Na przykład, czy ubranie pacjenta jest dobrze dostosowane do pogody? Czy ubrania są rozczochrane? Czy istnieją ślady zabrudzenia (np. warstwy starego brudu na skórze lub zapach ciała sugerujący nieodpowiednią kąpiel)? Odpowiedzi mogą wahać się od zadbanego do rozczochranego, od dobrego do dobrego do złej higieny oraz odpowiedniego lub nieodpowiedniego stroju.
2. Odżywianie— Zwróć uwagę, czy pacjent wygląda na dobrze odżywionego, czy niedożywionego. Oznaki niedożywienia obejmują zanik mięśni w małych (skroniowe, dłonie) i dużych (pośladki, mięsień czworogłowy) grupach mięśniowych, utratę podskórnej tkanki tłuszczowej, owrzodzenia na krawędziach ust, zapadnięte oczy i wiele innych cech.
3. Zwróć także uwagę na wszelkie niezwykłe aspekty ich wyglądu fizycznego, takie jak dysmorfia, rany lub ślady lub blizny. Wiele z tych szczegółów powinno być obserwowanych biernie podczas przeprowadzania różnych innych aspektów badania fizykalnego.
4. Ważne jest, aby pamiętać, że pacjenci z różnych środowisk mogą nosić strój, który różni się od naszego, ale nadal będzie uważany za odpowiedni i zadbany.
5. Aktywność motoryczna — Oceń, czy pacjent wydaje się zrelaksowany, niespokojny (np. stukanie nogą, wiercenie się rękami, chodzenie po pokoju), czy gdzieś pomiędzy.
6. Zachowania interpersonalne:
   1. Kontakt wzrokowy — zwróć uwagę na to, jak często pacjent nawiązuje z Tobą kontakt wzrokowy podczas całej oceny. Odpowiedzi obejmują dobry, uczciwy i słaby kontakt wzrokowy.
   2. Postawa— Obserwuj, jak pacjent odnosi się do egzaminatora podczas całego spotkania. Niektórzy pacjenci mogą być zaangażowani, podczas gdy inni mogą być nieśmiali i powściągliwi. Inni mogą być lekceważący, rozdrażnieni lub źli. Niektórzy pacjenci mogą również nie współpracować podczas rozmowy kwalifikacyjnej/egzaminu.
7. Specjalne uwagi— Pacjenci mogą wykazywać różnice kulturowo normatywne w tym, jak odnoszą się do dostawców usług medycznych. Na przykład pacjenci, którzy w przeszłości doświadczyli dyskryminacji w opiece zdrowotnej lub pochodzą z kultur, w których bezpośredni kontakt wzrokowy nie jest normą, mogą być bardziej powściągliwi lub nawiązują mniejszy kontakt wzrokowy podczas spotkań klinicznych. Powinno to być nadal obserwowane przez klinicystę, ale nie będzie uważane za patologiczne.

2. Przemówienie

1. Głośność— Zwróć uwagę na głośność głosu pacjenta podczas całego spotkania. Oceń, czy jest normalny, głośny czy cichy.
2. Oceń— Zwróć uwagę na szybkość, z jaką pacjent mówi. Obserwacje wahają się od powolnej, normalnej, szybkiej (która jest szybsza niż normalnie, ale nadal ma naturalne pauzy) i mowy pod presją (która charakteryzuje się mówieniem, które jest prawie nieprzerwane i trudne do przerwania z powodu braku naturalnych pauz).
3. Rytm— Oceń płynność mowy pacjenta: czy płynie swobodnie, czy nie? Mówi się, że pacjenci wykazują opóźnienie mowy, jeśli występuje znaczne opóźnienie w inicjowaniu mowy. Pacjenci mogą się jąkać lub mieć inne zaburzenia rytmu serca.
4. Ton— Czy ton mowy pacjenta wykazuje normalną fleksję lub monotonię?
5. Artykulacja- Zwróć uwagę na to, czy mowa pacjenta jest wyraźna, czy nie. Dyzartria, znana również jako mowa niewyraźna, występuje, gdy pacjent ma trudności motoryczne z artykulacją mowy z powodu nieprawidłowości funkcjonalnej, która powoduje osłabienie mięśni lub paraliż, taki jak udar lub wcześniejszy uraz.
6. Uwagi specjalne: Zatrucie substancjami jest częstą przyczyną niewyraźnej mowy. Wykorzystaj kontekst i inne wskazówki podczas badania klinicznego, aby ustalić, czy niewyraźna mowa pacjenta może być wynikiem zatrucia substancją. Na przykład wizyty na izbie przyjęć mogą mieć dostępne do wglądu badanie przesiewowe na obecność narkotyków w moczu.
7. Podczas przeprowadzania wywiadów z pacjentami, dla których język angielski nie jest językiem ojczystym, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że mechanika mowy pacjenta (na przykład tempo, rytm, artykulacja) może wynikać z późnego przyswojenia języka angielskiego, a wyniki niekoniecznie powinny być interpretowane jako patologiczne.

3. Nastrój i afekt

1. Nastrój odnosi się do stanu emocjonalnego, który pacjent określa podczas badania. Wielu pacjentów spontanicznie ujawnia swój stan emocjonalny poprzez wywiad medyczny skoncentrowany na relacjach, taki jak metoda wywiadu skoncentrowanego na pacjencie Smitha.
2. Jeśli nie byłeś w stanie ocenić, jak pacjent się czuje poprzez rozmowę, po prostu zapytaj: "Jak się dzisiaj czujesz?" Typowe odpowiedzi to "dobrze" lub "dobrze" (często określane jako eutymiczne), depresja, złość lub niepokój. Dopuszczalne jest bezpośrednie zacytowanie, w jaki sposób pacjent odpowiada na to pytanie, jeśli jest to pożądane.
3. Afekt odnosi się do stanu emocjonalnego, który egzaminatorzy wnioskują na podstawie obserwacji wyglądu, zachowania i sposobu zaangażowania pacjenta. Pacjenci mogą wydawać się dysforyczni, eutymiczni, niespokojni, drażliwi, przestraszeni lub bardziej.
4. Zgodność afektu ma miejsce, gdy obserwowany afekt pacjenta pasuje do tego, co mówi, że jest jego nastrój, na przykład pacjent wyraża, że czuje się zmartwiony i widocznie wydaje się niespokojny.
5. Zauważalny może być również niezgodny afekt. Na przykład, jeśli pacjent uśmiecha się, mówiąc o tym, jak bardzo jest przygnębiony.
6. Adekwatność afektu ma miejsce wtedy, gdy obserwowany przez pacjenta afekt pasuje do opisanej przez niego treści sytuacyjnej. Na przykład o pacjencie, który uśmiecha się i śmieje podczas opisywania pogrzebu, można by powiedzieć, że ma niewłaściwy afekt.
7. Stosowność można odróżnić od zgodności afektuacji. Wyobraźmy sobie pacjenta, który twierdzi, że czuje się "dobrze" i fizycznie uśmiecha się i śmieje, opisując tragiczne wydarzenie. Ten pacjent wykazuje zgodność afektuacji, biorąc pod uwagę, że jego zgłaszany "dobry" nastrój pasuje do jego uśmiechu i śmiechu. Jednak ten pacjent miałby niewłaściwy afekt, biorąc pod uwagę, że "dobry" nastrój i zademonstrowane zachowanie nie pasują do okoliczności, które opisuje.
8. Zakres afektu opisuje spektrum i intensywność ekspresji emocjonalnej pacjenta. Obserwacje rozciągają się od płaskiego, gdy nie ma ekspresji emocjonalnej, przez ograniczony afekt, gdy ekspresja emocjonalna jest stonowana, do pełnego zakresu, gdy występuje umiarkowana ekspresja emocji zarówno radosnej, jak i smutnej, do labilności, gdy pacjenci mogą nagle wahać się od jednej skrajności emocjonalnej do drugiej w ramach tego samego spotkania.
9. Pamiętaj, że niektóre kultury mają inny zakres akceptowalnych treści emocjonalnych i intensywności niż inne, przy czym niektóre kultury akceptują bardziej powściągliwe zachowanie, a inne akceptują większą intensywność afektu. Ostrzeżenie przed błędną interpretacją kulturowo normatywnego afektu emocjonalnego.

4. Treść myśli

1. To jest "co" ludzie myślą i może obejmować ważne elementy, takie jak myśli samobójcze lub mordercze, obsesje (nawracające, uporczywe myśli, które powodują niepokój) i/lub urojenia (utrwalone fałszywe przekonania). Zwracanie uwagi na to, jak i o czym mówi pacjent, jest najlepszym sposobem na zebranie treści myśli. O ile nie jest to spontaniczna ochotniczka, często jest jakaś konkretna treść, o którą egzaminator chce zapytać.
2. Myśli samobójcze – zapytaj pacjenta o myśli o tym, że chce być martwy lub wyrządzić sobie krzywdę, odpowiadając na pytania: "Czy kiedykolwiek chciałeś, żeby zasnąć i się nie obudzić?" lub "Czy kiedykolwiek miałeś myśli o zranieniu siebie? Jeśli tak, czy kiedykolwiek zastanawiałeś się, jak byś to zrobił? Pozytywna odpowiedź w którejkolwiek części tej podsekcji lub na powiązane pytanie dotyczące instrumentu przesiewowego, takiego jak Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta-9 (PHQ-9), wymaga dodatkowej natychmiastowej pomocy medycznej.
3. Obsesje— W pewnych okolicznościach pomocne może być badanie przesiewowe pod kątem obsesyjnych myśli. "Czy masz niechciane myśli, które wydają się być trudne do pozbycia się lub które powodują szczególne zmartwienie?"
4. Urojenia— W pewnych okolicznościach właściwe jest zapytanie o obecność pewnych rodzajów złudzeń (utrwalonych fałszywych przekonań):
   1. Paranoja: "Czy masz wrażenie, że ktoś chce cię dopaść lub w jakiś sposób skrzywdzić?"
   2. Wielkoduszność: "Czy masz poczucie, że masz specjalne moce lub szczególne znaczenie?"

5. Proces myślowy

1. Jest to "jak" ludzie myślą – organizacja, formułowanie i przepływ myśli – i jest determinowany przez zwrócenie uwagi na rozmowę pacjenta i przepływ logiki podczas badania klinicznego.
2. Zorganizowany, liniowy, logiczny — spójny proces myślowy jest jasny, logiczny i łatwy do naśladowania. Inne sposoby opisywania procesu myślowego, który jest zorganizowany i ma sens, to "liniowy" i/lub "ukierunkowany na cel". Na przykład wiele spotkań z pacjentami zaczyna się od pytania, które klinicysta zadaje: "Co cię dzisiaj przyciąga?" Pacjent z linearnym, logicznym procesem myślowym byłby w stanie opisać okoliczności, które sprowadziły go do kliniki dzisiaj, w zwięzły sposób, w którym pomysły naturalnie przepływają od jednego do drugiego.
3. Styczna— Styczny proces myślowy zaczyna się od jednego tematu. Jednak pacjent często wykorzystuje koniec poprzedniego pomysłu, aby przestawić się na nieco pokrewny, ale inny pomysł, nigdy nie wracając do odpowiedzi na pierwotne pytanie.
4. Obwodowy— Obwodowy proces myślowy jest dokładnie taki, jak opisuje to słowo, krąży wokół tematu przed ukończeniem. Oznacza to, że pacjenci zawierają wiele dodatkowych szczegółów, które nie są szczególnie związane z Twoim pytaniem, ale ostatecznie odpowiadają na Twoje konkretne pytanie.
5. Perseweracja— perseweracyjny proces myślowy oznacza, że pacjent udziela tej samej odpowiedzi na wiele różnych pytań. Pacjent często ma trudności ze zmianą tematów lub pomysłów, aby udzielić jasnych odpowiedzi na pytania lekarza.  
6. Zdezorganizowany— Zdezorganizowany proces myślowy to taki, któremu brakuje spójności. Rozmowa może przeskakiwać z tematu na temat bez żadnego prawdziwego związku między tematami. Odpowiedzi na pytania mogą być słabo związane z pytaniem. Niezorganizowane procesy myślowe są zwykle obserwowane u pacjentów z psychozą, którzy mają trudności z wyrażaniem swoich myśli w sposób, który jasno komunikuje ich obawy. Znacząca komunikacja jest jednak osłabiona przez trudności w organizowaniu myśli. Istnieje wiele terminów, które opisują rodzaje zdezorganizowanych procesów myślowych, w tym lot pomysłów, luźne skojarzenia i blokowanie myśli.

6. Wgląd, osąd i percepcja

1. Wgląd odnosi się do tego, jak dobrze pacjent ma autorefleksję i zrozumienie własnej choroby. Wgląd odnosi się również do tego, jak dobrze pacjent może zobaczyć, w jaki sposób jego własne zachowanie przyczynia się do poprawy lub pogorszenia jego zdrowia. Informacje te będą najczęściej zbierane biernie podczas wywiadu i badania fizykalnego. Odpowiedzi wahają się od "dobry", przez "dostateczny", po "słaby".
2. Osąd odnosi się do trafności wyborów, których pacjent dokonuje podczas dbania o swoje zdrowie fizyczne. Podobnie jak w przypadku wglądu, oceny osądu będą wywnioskowane poprzez wysłuchanie procesu podejmowania decyzji przez pacjenta podczas wywiadu i badania fizykalnego. Odpowiedzi wahają się od "dobry", przez "dostateczny", po "słaby".
3. Uwagi specjalne—Należy pamiętać, że przekonania kulturowe i poziom wykształcenia mogą mieć wpływ na sposób, w jaki pacjent odnosi się do swojego zrozumienia obecnego scenariusza klinicznego. Należy pamiętać, że pacjent nie musi wykazywać się biegłością w żargonie technicznym, aby mieć solidny wgląd w swój przebieg medyczny. Ponadto przekonania osobiste i kulturowe mogą również wpływać na sposób, w jaki pacjent dokonuje swoich wyborów podczas poruszania się po opcjach leczenia. Należy zachować ostrożność, aby nie projektować własnych wartości na zróżnicowaną populację pacjentów.
4. Percepcje— Ten aspekt badania stanu psychicznego ocenia, w jaki sposób pacjent doświadcza swojego otoczenia. Oceń, czy pacjent doświadcza halucynacji słuchowych czy wzrokowych (doświadczenia sensoryczne przy braku bodźców zewnętrznych). Pacjenci mogą również doświadczać halucynacji w innych układach sensorycznych (na przykład dotyku, smaku, zapachu), chociaż są one znacznie mniej powszechne i nie są rutynowo badane.
5. Zacznij od pytania pacjenta, czy widzi rzeczy, których inni nie widzą, czy słyszy rzeczy, których inni ludzie nie słyszą. Jeśli odpowiedź brzmi tak, kontynuuj, pytając, jaka jest treść halucynacji. Szczególne znaczenie ma każda halucynacja słuchowa, która instruuje pacjenta, aby coś zrobił, tak zwane "halucynacje dowodzenia".
6. Czasami lekarz może zauważyć, że pacjent wydaje się reagować na bodźce, których lekarz nie dostrzega. Lekarz może przekazać tę obserwację pacjentowi, aby uzyskać więcej informacji.

7. Poznanie

1. Zacznij od przedstawienia się.
2. Upewnij się, że pacjent siedzi wygodnie. Upewnij się, że masz pod ręką długopis, papier i twardą powierzchnię do pisania.
3. Następnie oceń bariery w komunikacji. Zapytaj pacjenta, w jakim języku mówi najczęściej i płynnie. W razie potrzeby zaproponuj usługi z udziałem tłumacza przysięgłego. W razie potrzeby upewnij się, że pacjent ma aparaty słuchowe.
4. Pamięć krótkotrwała: Aby ocenić pamięć krótkotrwałą, powiedz pacjentowi 3 słowa, które chciałbyś, aby zapamiętał: na przykład tęcza, piłka i teatr. Upewnij się, że zrozumieli trzy słowa, które wypowiadałeś, prosząc ich, aby powtórzyli je z powrotem. Poproś pacjenta, aby po 5 minutach powtórzył te 3 słowa ponownie.
5. Pamięć długotrwała: Zapytaj pacjenta o jego dzieciństwo, na przykład: "Jak nazywał się twój najlepszy przyjaciel, gdy dorastałeś?" lub "Jak nazywała się ulica, na której dorastałeś jako dziecko?"
6. Uwaga i koncentracja:
   1. Seria 7 — Poproś pacjenta, aby zaczął od 100 i liczył wstecz przez 7 i przestał, gdy pacjent osiągnie 65 lub 72.
   2. Pisownia— Poproś pacjenta o przeliterowanie wspólnego słowa o długości około 5 liter i poproś pacjenta, aby przeliterował je do przodu i do tyłu.
7. orientacja:
   1. Osoba— Zapytaj pacjenta o jego pełne imię i nazwisko oraz rok urodzenia.
   2. Miejsce— Zapytaj pacjenta, w jakim mieście, stanie i budynku się znajduje.
   3. Sytuacja— Zapytaj pacjenta, dlaczego dzisiaj się z Tobą spotyka.
   4. Czas— Zapytaj pacjenta o miesiąc, dzień tygodnia, datę miesiąca i rok.
      Upewnij się, że pacjenci nie otrzymują wskazówek z kalendarzy lub zegarów, które przypadkowo mogą znajdować się w pomieszczeniu. Warto zauważyć, że wielu pacjentów z umiarkowaną demencją może nie być zorientowanych na datę i godzinę, ale często zachowują wystarczający wgląd, aby zrekompensować swój spadek, sprawdzając wskazówki w swoim otoczeniu.
8. Rozpoznawanie obiektów:
   1. Wskaż trzy wspólne przedmioty i poproś pacjenta, aby wymienił każdy z nich. W tym przykładzie użyjemy "zegara, stołu, dzwonka".
   2. Upewnij się, że obiekty nie są ze sobą powiązane pod względem formy lub funkcji. Na przykład nie używaj słów "zegar i zegarek" ani "stół i krzesło".
9. pismo:
   1. Poproś pacjenta o napisanie zdania.
   2. Upewnij się, że zdanie zawiera podmiot i czasownik.
10. Orientacja przestrzenna:
    1. Narysuj kształt lub projekt 3D na kartce papieru, na przykład sześcian.
    2. Poproś pacjenta o skopiowanie tego wzoru.
    3. Zapewnij pacjentowi odpowiedni twardy podkład, taki jak podkładka, aby ułatwić pisanie.
11. Funkcja wykonawcza
    1. Poproś pacjenta, aby narysował zegar ze wskazówkami ustawionymi na określoną godzinę.
    2. Na przykład Mini-Cognitive Assessment, inne standardowe narzędzie do badań przesiewowych funkcji poznawczych dostępne w wielu językach, instruuje pacjentów w następujących kwestiach:
       1. – A potem chcę, żebyś narysował dla mnie zegar. Najpierw wpisz wszystkie liczby tam, gdzie się znajdują'. Kiedy to zrobisz, powiedz: 'Teraz ustaw wskazówki na 10 po 11'
       .
12. Rozumowanie abstrakcyjne
    1. Poproś pacjenta o wyjaśnienie popularnego przysłowia, takiego jak "Czyny mówią głośniej niż słowa" lub "Dwa błędy nie czynią dobra".
    2. Alternatywnie możesz również poprosić pacjenta o wymienienie podobieństw między powiązanymi obiektami. Na przykład możesz zapytać: "Co mają wspólnego samochód, pociąg i rower?" Odpowiedź brzmiałaby, że wszystkie są formami transportu.
13. Pamięć krótkotrwała (ciąg dalszy): Powinno to teraz upłynąć około 2-5 minut od rozpoczęcia tego egzaminu. Poproś pacjenta, aby przypomniał sobie trzy słowa z poprzedniego dnia.
14. Uwagi specjalne
    1. Biegłość językowa:
       1. Badanie stanu psychicznego jest najczęściej przeprowadzane w języku angielskim w amerykańskich placówkach opieki zdrowotnej, jednak istnieje znaczna liczba pacjentów, którzy najlepiej posługują się językiem innym niż angielski.
       2. Niektóre części oceny poznawczej mogą być trudne do wykonania, gdy świadczeniodawca i pacjent nie zgadzają się językowo, takie jak zadanie polegające na znalezieniu słów lub pisaniu testów.
       3. Popularne pisemne oceny poznawcze, takie jak Montrealska Ocena Poznawcza (MOCA), są dostępne w różnych językach i mogą być przeprowadzane z pomocą certyfikowanego tłumacza.
       4. Testowanie abstrakcyjnego rozumowania za pomocą przysłów może być również problematyczne, ponieważ wiele przysłów nie ma bezpośrednich tłumaczeń na inne języki. Testowanie myślenia abstrakcyjnego za pomocą techniki pytania o podobieństwa może być bardziej przydatne dla pacjentów najlepiej posługujących się językiem innym niż angielski.
    2. Biegłość matematyczna:
       1. Liczenie wstecz o 7 nie jest powszechnie wykonywanym zadaniem, co sprawia, że wymaga większej koncentracji i uwagi niż liczenie wstecz o bardziej powszechne przyrosty, takie jak liczenie wstecz o 5. To nietypowe zadanie z pewnością może być rozsądną metodą oceny koncentracji i uwagi dla osób, które miały okazję zetknąć się z matematyką na wyższym poziomie w szkole. Jednak zadanie to może nie być sprawiedliwą lub ważną oceną funkcji poznawczych u osób, które mogły nie być w stanie wykonać tego zadania na początku poznawczym.
       2. Zastąp mniej złożone metody oceny uwagi i koncentracji, jak wskazano, takie jak recytowanie dni tygodnia wstecz lub liczenie wstecz o bardziej powszechny przyrost, taki jak 5 lub 1.

Badanie stanu psychicznego (MSE) jest kliniczną oceną obecnych zdolności umysłowych pacjenta na podstawie zebranych danych na temat jego zdolności psychicznych i poznawczych. Służy do kierowania odpowiednią diagnozą chorób psychicznych, w tym zaburzeń nastroju, zaburzeń myślenia i zaburzeń poznawczych.

Podczas MSE egzaminator ocenia istotne aspekty stanu psychicznego pacjenta, w tym zachowanie, mowę, nastrój, afekt, proces myślowy i treść, wgląd, osąd i zdolności poznawcze. MSE różni się od innych form badania fizykalnego tym, że wymaga połączenia ukierunkowanych pytań i biernej obserwacji.

Badanie rozpoczyna się od obserwacji wyglądu, zachowania i nastroju pacjenta. Biorąc pod uwagę mowę, szybkość, głośność, płynność i ton mowy mogą wskazywać na stany, takie jak lęk, nadużywanie substancji lub zaburzenia neurokognitywne. Następnie wnioskuje się o afekcie, czyli stanie emocjonalnym pacjenta na podstawie tego, jak angażuje się w rozmowę z egzaminatorem.

Egzaminator ocenia również treść i proces myślowy pacjenta, który może obejmować podstawowe elementy, takie jak myśli samobójcze lub mordercze, obsesje i urojenia. Zwykle osiąga się to poprzez uważną obserwację odpowiedzi pacjenta na konkretne pytania. Wgląd i ocena pacjenta na temat jego choroby są oceniane na podstawie wyborów, jakich pacjent dokonuje na temat swojego zdrowia fizycznego.

Biegłość w poznawczych częściach MSE jest niezbędna podczas opieki nad pacjentami z podejrzeniem upośledzenia funkcji poznawczych z powodu chorób takich jak demencja, majaczenie i zatrucie substancjami. Badanie funkcji poznawczych opiera się na odpowiedziach pacjenta na skierowane pytania i wykonywaniu określonych zadań zgodnie z instrukcjami lekarza.

Egzaminator może rozpocząć test funkcji poznawczych od określenia między innymi poziomu orientacji pacjenta, czyli jego zdolności do prawidłowego określenia własnego imienia, aktualnego miejsca oraz daty i miesiąca roku.

Pacjenci mogą być również poproszeni o przypomnienie sobie trzech obiektów po pięciu minutach i odjęcie siódemek po kolei od 100, jako testy pamięci krótkotrwałej i zdolności arytmetycznych. Ponadto egzaminatorzy mogą przeprowadzać testy, takie jak pamięć długotrwała, uwaga i koncentracja, płynność werbalna i rozpoznawanie obiektów w celu oceny funkcji poznawczych.

Ważne jest również, aby sprawiedliwie przeprowadzać badanie dla pacjentów z różnych środowisk społeczno-ekonomicznych, edukacyjnych i kulturowych. Na przykład podczas przeprowadzania wywiadów z pacjentami, dla których język angielski nie jest językiem ojczystym, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że mechanika mowy pacjenta i wyniki niekoniecznie powinny być interpretowane jako patologiczne. Przekonania kulturowe i poziom wykształcenia mogą wpływać na to, jak pacjenci odnoszą się do zrozumienia obecnego scenariusza klinicznego. Konkretne efekty emocjonalne mogą być również normatywne kulturowo i nie powinny być błędnie interpretowane.

W tym filmie przedstawiono przykładowe scenariusze przedstawiające zarówno poznawczą, jak i psychiatryczną część MSE, a także omówiono kwestie sprawiedliwego przeprowadzania badania dla pacjentów z różnych środowisk społeczno-ekonomicznych, edukacyjnych i kulturowych.

Na początek obserwuj strój, pielęgnację i higienę pacjenta. Na przykład, czy ubranie pacjenta jest dobrze dostosowane do pogody? Czy ubrania są rozczochrane? Czy istnieją dowody na zabrudzenie lub nieodpowiednią kąpiel? Odpowiedzi mogą wahać się od zadbanego do rozczochranego, od dobrego do dobrego do złej higieny oraz odpowiedniego lub nieodpowiedniego stroju. Na przykład, jeśli pacjent jest ubrany w ciężki płaszcz i rękawiczki w słoneczny, gorący dzień, to jego strój można określić jako "zadbany, dobra higiena, nieodpowiedni do pogody.

Ważne jest, aby pamiętać, że pacjenci z różnych środowisk mogą nosić strój, który różni się od naszego, ale nadal będzie uważany za odpowiedni i zadbany.

Następnie oceń, czy pacjent wydaje się dobrze odżywiony, czy niedożywiony. Oznaki niedożywienia obejmują zanik mięśni w małych i dużych grupach mięśni, utratę podskórnej tkanki tłuszczowej, owrzodzenia na krawędziach ust, zapadnięte oczy i wiele innych cech. Zwróć także uwagę na wszelkie niezwykłe aspekty ich wyglądu fizycznego, takie jak dysmorfia, rany lub ślady lub blizny. Wiele z tych szczegółów powinno być obserwowanych biernie podczas przeprowadzania różnych innych aspektów badania fizykalnego.

Następnie zbadaj aktywność motoryczną, oceniając, czy pacjent wydaje się zrelaksowany, niespokojny, czy gdzieś pomiędzy. Pacjent jest opisywany jako "niespokojny", jeśli stuka nogami, wierci się rękami lub chodzi po pokoju.

W przypadku oceny umiejętności interpersonalnych, najpierw zwróć uwagę na to, jak często pacjent nawiązuje kontakt wzrokowy z egzaminatorem przez cały czas trwania oceny, a odpowiedzi można sklasyfikować jako dobry, sprawiedliwy i zły kontakt wzrokowy.

Następnie oceń postawę pacjenta, obserwując, jak odnosi się do egzaminatora podczas całego spotkania. Niektórzy pacjenci mogą być zaangażowani, podczas gdy inni mogą być nieśmiali i powściągliwi. Pacjenci mogą być również lekceważący, rozdrażnieni lub źli, a niektórzy z nich mogą nawet nie współpracować z badaniem. Na przykład pacjent siedzący spokojnie na krześle, patrzący w dół i nawiązujący słaby kontakt wzrokowy zostałby opisany jako "powściągliwy, nieśmiały, chętny do współpracy, z ograniczonym kontaktem wzrokowym".

Należy pamiętać, że pacjenci mogą wykazywać różnice kulturowo normatywne w tym, jak odnoszą się do dostawców usług medycznych. Na przykład pacjenci ze środowisk mniejszościowych, którzy doświadczyli dyskryminacji w opiece zdrowotnej, mogą wykazywać powściągliwe zachowanie lub nawiązywać mniejszy kontakt wzrokowy. Uważaj, aby nieumyślnie i przedwcześnie nie patologizować zachowania etykietami takimi jak "podejrzany" lub "niechętny do współpracy", co grozi utrwaleniem dysproporcji zdrowotnych.

Zwróć uwagę na głośność głosu pacjenta podczas całego spotkania. Oceń, czy jest normalny, głośny czy cichy. Następnie zwróć uwagę na szybkość, z jaką pacjent mówi. Obserwacje wahają się od "powolnej mowy" do "normalnej częstotliwości", "szybkiej mowy" do "mowy pod presją". Szybka mowa jest szybsza niż normalnie, ale nadal ma naturalne pauzy, podczas gdy mowa pod presją charakteryzuje się mówieniem, które jest prawie nieprzerwane i trudne do przerwania z powodu braku naturalnych pauz. Oceń płynność mowy pacjenta i czy płynie ona swobodnie. Pacjenci mogą wykazywać opóźnienie mowy, jeśli występuje znaczne opóźnienie w inicjowaniu mowy, mogą się jąkać lub mieć inne zaburzenia rytmu serca.

Następnie obserwuj, czy ton mowy pacjenta wykazuje normalną fleksję lub monotonię. Zwróć uwagę na to, czy mowa pacjenta jest wyraźna, czy nie. Dyzartria, znana również jako niewyraźna mowa – występuje, gdy pacjent ma trudności motoryczne z artykulacją mowy i może wystąpić w wyniku nieprawidłowości funkcjonalnych, takich jak udar lub wcześniejszy uraz, który powoduje osłabienie mięśni lub paraliż.

Zatrucie substancjami jest częstą przyczyną niewyraźnej mowy. Wykorzystaj kontekst i inne wskazówki podczas badania klinicznego, aby ustalić, czy niewyraźna mowa pacjenta może wynikać z zatrucia substancją. Na przykład wizyty na izbie przyjęć mogą mieć dostępne do wglądu badanie przesiewowe na obecność narkotyków w moczu.

Podczas przeprowadzania wywiadów z pacjentami, dla których język angielski nie jest językiem ojczystym, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że mechanika mowy pacjenta może być inna niż w przypadku native speakera języka angielskiego. Należy zachować ostrożność przed interpretowaniem różnych wzorców mowy jako patologicznych, zanim takie obawy nie zostaną potwierdzone w innym miejscu w historii pacjenta lub badaniu klinicznym.

Wielu pacjentów spontanicznie ujawnia swój stan emocjonalny poprzez wywiad medyczny skoncentrowany na relacjach, taki jak metoda wywiadu skoncentrowanego na pacjencie Smitha. Jeśli nie możesz ocenić nastroju pacjenta, po prostu zapytaj go, jak się dzisiaj czuje lub jaki jest jego nastrój.

Afekt odnosi się do stanu emocjonalnego, który badający wnioskują, że pacjent czuje się na podstawie obserwacji jego wyglądu, zachowania i sposobu zaangażowania. Afekt obejmuje kilka elementów, w tym jakość, zasięg, stabilność, intensywność, adekwatność do kontekstu i zgodność z deklarowanym nastrojem. Pacjenci mogą wydawać się eutymiczni, dysforyczni, niespokojni, rozdrażnieni, przestraszeni lub bardziej.

Odpowiedni kontekstowo, pełen zakres i zgodny z nastrojem afekt jest czasami opisywany jako "normalny" dla danej sytuacji, chociaż klinicyści nadal mogą opisywać elementy, które obserwują. Poniższa scena przedstawia przykład tego.

Lekarz: "Jak się dzisiaj czujesz?"

Pacjent 1: "No cóż... Właściwie, to było naprawdę trudne. W zeszłym tygodniu mój najlepszy przyjaciel i ja mieliśmy wypadek samochodowy, wracając z zajęć. Zostaliśmy potrąceni przez ten brzydki żółty samochód, a ona musiała przejść nagłą operację, a ona nadal jest na OIOM-ie. Tak więc jestem kompletnym bałaganem. Oprócz! Staram się być pozytywnie nastawiony! Przynajmniej dla niej. Odwiedzam ją więc codziennie i staram się opowiadać jej dowcipy o brzydkim żółtym samochodzie, żeby poczuła się lepiej. Nic mi nie jest. Chyba"

Ten pacjent opisuje swój nastrój jako "dość szorstki". Afekt pacjenta jest zgodny z jego nastrojem; Oznacza to, że wydaje się, że doświadcza negatywnej emocji i jest to odpowiednie do treści rozmowy. Wachlarz można uznać za pełny, gdyż ich wyrazistość została w większości zaburzona przez okoliczności, ale mają zdolność do posiadania odpowiednich, niewielkich ilości humoru.

Afekt pacjenta, który wydaje się kontekstowo nieodpowiedni, niezgodny z nastrojem, zawężony w zakresie, to znaczy o ograniczonej zmienności i niestabilny, na przykład szybko ulegający wahaniom, może być opisany jako nieprawidłowy i powinien być opisany w kategoriach elementów, które są godne uwagi. Poniższa wymiana jest przykładem.

Lekarz: "Jak się dzisiaj czujesz?"

Pacjent 2: "Jestem okropny! Chodzi mi o to, że tu i ówdzie jest trochę stresująco. Moja najlepsza przyjaciółka, w zeszłym tygodniu miała wypadek samochodowy i jest na oddziale intensywnej terapii. To znaczy, wracaliśmy do domu z zajęć, a ten samochód... puf! To nas uderzyło! No właśnie, dokładnie jak... To był najzabawniejszy kolor – O mój Boże! To był ten brzydki żółty samochód, ten brzydki żółty samochód, który nas potrącił. Mój przyjaciel jest teraz na OIOM-ie chirurgicznym – ale! Wciąż się śmiejemy, bo ten samochód miał najzabawniejszy, najbrzydszy kolor, jaki kiedykolwiek widzieliśmy".

Ten pacjent opisuje swój nastrój jako okropny, ale jego afekt jest niespójny, ponieważ jego uśmiechy i śmiech nie pasują do wyrażonego zdenerwowania. W kontekście tej winiety, w której poważny uraz miał miejsce zaledwie tydzień temu, adekwatność labilnego afektu pacjenta może być odnotowana jako częściowo odpowiednia. Gdyby wypadek samochodowy wydarzył się trzy lata temu, taka reaktywność emocjonalna byłaby uważana za całkowicie niewłaściwą.

Stabilność afektywna to dziedzina, która czasami wymaga komentarza, zwłaszcza gdy pacjent wydaje się wahać między stanami emocjonalnymi szybko lub nieregularnie. Taki afekt można określić jako labilny. Może być obecny w chorobie afektywnej dwubiegunowej, zatruciu substancjami, zaburzeniu osobowości typu borderline lub stanach pourazowych.

Lekarz: "Jak się dzisiaj czujesz?"

Pacjent 2: "Och! Jestem okropny! Mój przyjaciel musiał być hospitalizowany z powodu wypadku samochodowego w zeszłym tygodniu!"

Lekarz: "Bardzo mi przykro to słyszeć. Jak mogę Cię teraz najlepiej wesprzeć?

Pacjent 2: "Co może Pan/Pani zrobić? To znaczy... co możesz zrobić? Jest w szpitalu, na oddziale intensywnej terapii chirurgicznej, a personel prawie nie chce mi powiedzieć, co się z nią dzieje. To znaczy... co możesz zrobić?"

Lekarz: "Słyszę twoją frustrację z powodu chęci zaopiekowania się ukochaną osobą. Musisz być teraz bardzo sfrustrowany.

Pacjent 2: "Tak... Tak. To było takie zabawne! Po prostu... wracaliśmy do domu z pracy, z... i z... wracaliśmy do domu z zajęć... wracaliśmy z klasy, a potem po prostu puf! Ten samochód i to było jak... O mój Boże! To był najzabawniejszy, najbrzydszy odcień żółtego, jaki kiedykolwiek widziałeś. Wiesz, że słuchaliśmy naszej ulubionej piosenki! W... W samochodzie, przed... Chcę wygrzewać się na słońcu. Chcę powiedzieć wszystkim, żeby się rozjaśnili... i puf!"

Lekarz: "Och! Przepraszam!"

Pacjent 2: "Staram się odwiedzać ją tylko raz w tygodniu, staram się jej pomóc".

Zakres afektu tego pacjenta byłby opisany jako "labilny", ponieważ waha się on od płaczu, przez rozdrażnienie, po głośne śpiewanie w sposób, który nie pasuje do otoczenia społecznego. Należy uważać, aby osoby, która jest w stanie odpowiednio wyrazić wiele emocji, takich jak smutek i humor w trakcie rozmowy, nie nazywać osobą o labilnym afekcie, który jest niestabilny i z natury nienormalny.

Pamiętaj, że niektóre kultury mają inny zakres akceptowalnych treści emocjonalnych i intensywności niż inne, przy czym niektóre kultury akceptują bardziej powściągliwe zachowanie, a inne akceptują większą intensywność afektu.

Ponadto literatura na temat nierówności zdrowotnych obszernie dokumentuje, w jaki sposób własne uprzedzenia rasowe klinicystów mają tendencję do niesprawiedliwego przypisywania "agresywnego" lub "wrogiego" zachowania grupom mniejszości rasowych, zwłaszcza Afroamerykanom, bez obiektywnych dowodów. Należy zachować ostrożność przed błędną interpretacją kulturowo normatywnych doświadczeń emocjonalnych i zachowań.

Treść myśli to "co" dana osoba myśli. Proces myślowy to "jak" dana osoba myśli. Treść myśli może zawierać różne elementy, takie jak obawy, przekonania i idee. Powinien komentować pewne elementy, na przykład obecność myśli samobójczych, nawet jeśli są negatywne.

Oceń myśli samobójcze, pytając pacjenta o myśli o chęci bycia martwym lub zabiciu się. Przykładowa konwersacja jest pokazana w poniższym scenariuszu.

Lekarz: "Czy kiedykolwiek marzył Pan/Pani o tym, aby móc położyć się do łóżka i się nie obudzić?"

Pacjent 2: "Nie, nie bardzo."

Lekarz: "Czy kiedykolwiek myślał Pan/Pani, że lepiej będzie, jeśli będzie Pan/Pani zmarł/a, albo że może Pan/Pani sobie w jakiś sposób zrobić krzywdę?"

Pacjent 2: "Tak... właściwie ja... myślałem o tym trochę w zeszłym tygodniu."

Lekarz: "Dziękuję, że podzieliłeś się ze mną tak trudną rzeczą. Czy kiedykolwiek doszedłeś do punktu, w którym myślałeś o tym, jak byś się zabił?

Pacjent 2: "Nie... nie, nie, nigdy... nigdy się w to nie zagłębiałem".

Pozytywna odpowiedź podczas dowolnej części rozmowy na temat myśli samobójczych lub na powiązane pytanie na instrumencie przesiewowym, takim jak Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta-9 lub PHQ-9, wymaga dodatkowej pomocy medycznej.

W pewnych okolicznościach badanie przesiewowe pod kątem obsesyjnych myśli może być również pomocne poprzez zadawanie pytań, takich jak poniższe.

Lekarz: "Czy kiedykolwiek miałeś myśli, których czasami trudno się pozbyć, lub które powtarzają się w kółko i powodują u ciebie zmartwienie?"

Pacjent 2: "Wiesz... ja... ja, tak! Czasami mam wrażenie, że... zapominam zdjąć kuchenkę. Wiesz, że ciągle to sprawdzam, ciągle sprawdzam, czy zdjąłem kuchenkę. A potem czasami nawet... wychodziłem do pracy i... spóźniałem się, bo musiałem wrócić i sprawdzić, czy wyłączyłem kuchenkę.

Obecność pewnych rodzajów złudzeń lub utrwalonych fałszywych przekonań, takich jak paranoja i wielkoduszność, jest badana poprzez zadawanie pytań, takich jak poniższe.

Lekarz: "Czy kiedykolwiek czuł Pan/Pani, że ktoś próbuje Pan/Pani skrzywdzić lub skrzywdzić Pana/Panią w jakiś sposób?"

Pacjent 2: "Nie, wszyscy mnie uwielbiają".

Lekarz: "Czy kiedykolwiek czuł Pan/Pani, że ma Pan jakiś szczególny cel lub coś, co czyni Pana/Panią bardzo ważną?"

Pacjent 2: "Tak, mam na myśli to, że jestem miliarderem. Jestem właścicielem najbardziej imponującej wytwórni płytowej na całym świecie".

W niektórych przypadkach kliniczne uprzedzenia rasowe mogą niesprawiedliwie patologizować kulturowo normatywne przejawy nieufności w grupach mniejszości rasowych, co skutkuje nadmierną diagnozą i błędną diagnozą psychozy w tych grupach, zwłaszcza schizofrenii paranoidalnej. Zachowaj ostrożność przed patologizowaniem przypadków, gdy pacjent należący do mniejszości rasowej wyraża nieufność, która jest wiarygodnie zakorzeniona w doświadczeniach dyskryminacji systemowej i medycznej.

Następnie przeanalizuj proces myślowy — organizację, formułowanie i przepływ myśli. Ocenia się go, zwracając uwagę na rozmowę pacjenta i przepływ logiki przez cały czas trwania badania klinicznego. Można go sklasyfikować jako "zorganizowany", który jest czasami opisywany jako "logiczny, liniowy, zorientowany na cel".

Proces myślowy można również sklasyfikować jako "zdezorganizowany". Istnieje wiele rodzajów dezorganizacji myślenia, a klinicyści powinni opisywać każdą taką nieprawidłowość bardziej szczegółowo. Zdezorganizowany proces myślowy może być styczny, obwodowy, perseweracyjny lub zdezorganizowany w inny sposób.

Na przykład wiele spotkań zaczyna się od tego, że lekarz pyta pacjenta, dlaczego przyszedł do niego. Pacjent z uporządkowanym, linearnym i logicznym procesem myślowym byłby w stanie opisać okoliczności, które przyprowadziły go do gabinetu w zwięzły sposób, w którym pomysły naturalnie przepływają od jednego do drugiego.

Lekarz: "Jak się dzisiaj czujesz?"

Pacjent 1: "No cóż, doktorze, właściwie ostatnim razem, kiedy tu byłem, zwiększył mi pan dawkę tabletki na ciśnienie krwi i zauważyłem, że od czasu jej zażycia kilka razy poczułem zawroty głowy. A wiesz, pracuję na budowie i w upale... nadzorując... w każdym razie! Obawiam się, że moje leki na ciśnienie krwi są po prostu zbyt wysokie".

Styczny proces myślowy zaczyna się od jednego tematu. Jednak pacjent często wykorzystuje koniec poprzedniego pomysłu, aby przestawić się na nieco pokrewny, ale inny pomysł, nigdy nie wracając do odpowiedzi na pierwotne pytanie. W skrajnych przypadkach, gdy luźno powiązane myśli są szybko wypowiadane jedna po drugiej, można to nazwać "ucieczką idei", co można zaobserwować w manii.

Lekarz: "Jak się dzisiaj czujesz?"

Pacjent 1: "A więc ostatnim razem, kiedy tu byłem, zwiększył mi pan dawkę tabletki na ciśnienie krwi i muszę mi to powiedzieć! Najtrudniej było mi dostać tę tabletkę na receptę, ponieważ kolejka w aptece była tak długa! A było jeszcze gorzej, bo już się spóźniałem, bo zepsuł mi się samochód. Prawy! Najechałem na gwóźdź i moja opona spuszcza powietrze, a to druga opona, którą straciłem w ciągu jednego roku. Tak więc wszystko, co robię, to pracuję i pracuję, i jeszcze pracuję, żeby zapłacić za te niespodziewane rachunki, a potem zabieram się do pracy i zatrudniają tych wszystkich nowych ludzi, którzy nie mają pojęcia, co robią, a ja muszę ich szkolić. Szczególnie jest ten jeden facet, Eric, który jest po prostu gorącym bałaganem... Pozwól, że opowiem ci o podnoszeniu ciśnienia krwi!"

Okrężny proces myślowy jest dokładnie taki, jak się wydaje; krąży wokół tematu, zanim zostanie zakończony. Tutaj pacjenci zawierają wiele dodatkowych szczegółów, które nie są szczególnie związane z pytaniem, ale ostatecznie udzielają odpowiedzi. Może to być normalny wariant, zwłaszcza w populacji osób starszych.

Lekarz: "Jak się dzisiaj czujesz?"

Pacjent 1: "No cóż! Ostatnim razem, gdy tu byłem, zwiększyłeś mi leki na ciśnienie krwi i zauważyłem, że kilka razy dostałem zawrotów głowy w pracy od czasu ich zażycia. A ja pracuję na zewnątrz, nadzorując budowę, a ostatnio jest tam cieplej niż w pożarach. Tak więc dni są długie, a ja muszę usiąść, żeby zrobić sobie przerwę, bo mam zawroty głowy! Mam tych wszystkich ludzi, których nadzoruję i staram się zapewnić im bezpieczeństwo, a oni nie mają pojęcia, co robią, więc czuję się za nich odpowiedzialny. Tak więc, jeśli mam zawroty głowy, nie mogę wykonywać swojej pracy. Więc myślę, że martwię się, że może być lek jest za wysoki!. "

Perseweracyjny proces myślowy oznacza, że pacjent udziela tej samej odpowiedzi na kilka różnych pytań. W poniższym przykładzie pacjent ma trudności ze zmianą tematów lub pomysłów, aby udzielić jasnych odpowiedzi na pytania lekarza. Chociaż nie zawsze patologiczne, persewerywne procesy myślowe można zaobserwować w różnych zaburzeniach zdrowia psychicznego, w tym zaburzeniach lękowych i nastroju.

Lekarz: "Opowiedz mi o tym, co cię dzisiaj sprowadza?"

Pacjent 2: "No cóż, doktorze, ostatnim razem, kiedy tu byłem, dałeś mi leki na ciśnienie krwi. Zwiększyłeś go i od tamtej pory mam zawroty głowy. Więc... myślę, że jest zbyt silny."

Lekarz: "O Boże! Dobra, cóż, popracujmy razem, aby to rozgryźć. Czy zażyłeś pigułkę dziś rano?

Pacjent 2: "Nie!, nie wziąłem tego dziś rano, ponieważ wiedziałem, że robię to, aby poczuć zawroty głowy, ponieważ jest zbyt silny!"

Lekarz: "Hmm! Wiesz, że ostatnio na zewnątrz było naprawdę gorąco, bardziej niż zwykle. Pracujesz na zewnątrz, tak?

Pacjent 2: "Tak. tak. Zawsze pracuję 10 godzin dziennie na zewnątrz i to jest drugi powód, dla którego nie mogę brać leków, ponieważ są po prostu zbyt silne!"

Lekarz: "Wiesz, czasami, gdy ludzie spędzają zbyt dużo czasu na słońcu, mogą być zbyt spragnieni, mogą się odwodnić, a to może powodować zawroty głowy. Czy byłeś w stanie zrobić sobie przerwę w cieniu lub napić się dodatkowej wody, gdy byłeś w pracy?"

Pacjent 2: "Tak, i piję wodę tak jak zwykle, a to nadal... Wiem, że tabletki są po prostu zbyt silne."

Luźne skojarzenie jest opisywane jako znacznie zdezorganizowany proces myślowy, któremu brakuje spójności. Odpowiedzi na pytania mogą być słabo związane z pytaniem. Często jest to objaw psychozy.

Lekarz: "Co cię dzisiaj sprowadza?"

Pacjent 2: "Na zewnątrz jest naprawdę gorąco. Słońce. Jestem trochę spragniony. Nie lubię upałów. W ogóle nie lubię upałów! Czy w okolicy jest restauracja? Czy są teraz otwarte? Która jest godzina? Czy wiesz, że moim ulubionym napojem jest sok pomarańczowy?

Badanie percepcji ocenia, czy pacjent doświadcza halucynacji słuchowych lub wzrokowych. Szczególne znaczenie ma halucynacje słuchowe, które instruują pacjenta, aby coś zrobił, tak zwane "halucynacje dowodzenia". Zacznij od pytania pacjenta, czy widzi rzeczy, których inni nie widzą, czy słyszy rzeczy, których inni ludzie nie słyszą. Jeśli odpowiedź brzmi tak, kontynuuj, pytając, jaka jest treść halucynacji.

Lekarz: "Czy kiedykolwiek widziałeś rzeczy, których inni ludzie nie mogą zobaczyć razem z tobą? A może nawet usłyszeć rzeczy, których inni ludzie nie mogą usłyszeć razem z tobą?"

Pacjent 2: "Tak! To znaczy... czasami słyszę głosy. Jak muzyka".

Lekarz: "Czy kiedykolwiek wiesz, co mówią te głosy? A może nawet czasami każą ci coś robić?

Pacjent 2: "Nie! Nie rozumiem, co oni mówią. A czasami... czasami muzyka jest ładna."

Czasami lekarz może zauważyć, że pacjent wydaje się reagować na bodźce, których lekarz nie dostrzega. Lekarz może przekazać tę obserwację pacjentowi, aby uzyskać więcej informacji.

Lekarz: "Zauważyłem, że ostatnio kilka razy spojrzał pan w lewo. Czy jest coś, czego ty doświadczasz, a czego ja nie przeżywam teraz z tobą?"

Pacjent 2: "Tak! Czasami słyszę to, ta kobieta. Każe mi popełnić samobójstwo. To przerażające!"

Wgląd odnosi się do tego, jak dobrze pacjent ma autorefleksję i zrozumienie swojej choroby, i może wahać się od "dobrego" do "sprawiedliwego" do "słabego". Osąd odnosi się do trafności wyborów, których pacjent dokonuje podczas poruszania się po swoim zdrowiu fizycznym, i znowu, może to wahać się od "dobrego" przez "sprawiedliwy" do "słabego".

Rozważmy następujący przykład dobrego wglądu i właściwego osądu, w którym lekarz informuje pacjenta, że jego czynność nerek pogorszyła się i może wkrótce wymagać dializy.

Lekarz: "Panie Jones, tak mi przykro. Żałuję, że nie mam lepszych wiadomości. Wróciły wyniki pańskiego badania i obawiam się, że może być tylko kwestią czasu, zanim będziemy musieli rozważyć dializę, aby utrzymać pana w dobrym zdrowiu. Czy możesz opowiedzieć nam o swoich przemyśleniach i uczuciach na temat tego, czego teraz doświadczasz?"

Pacjent 3: "Zna Pan doktora Blacka, jestem tu już od jakiegoś czasu. Słyszę od was, że być może będę musiała spróbować dializy, żebym mogła żyć dłużej. Wiem, że muszę się nad tym trochę zastanowić. Miałem dobre życie i nie sądzę, żebym chciał spędzać resztę moich dni podłączony do maszyny. Czy możesz mi powiedzieć o innych opcjach?"

Ten pacjent wykazał się dobrym wglądem, ponieważ potrafi myśleć krytycznie i rozpoznać, że pogarszający się stan nerek oznacza zwiększone ryzyko śmierci. Mają dobry osąd, ponieważ dokonują rozsądnych wyborów, aby uzyskać więcej informacji na temat innych opcji leczenia i wyrażają chęć poświęcenia czasu na dalsze przemyślenie ich.

Z drugiej strony, poniższy scenariusz stanowi przykład dobrego wglądu, ale słabej oceny.

Lekarz: Panie Jones, tak mi przykro. Żałuję, że nie mam lepszych wiadomości. Wróciły wyniki pańskiego badania i obawiam się, że może być tylko kwestią czasu, zanim będziemy musieli rozważyć dializę, aby utrzymać pana w dobrym zdrowiu. Czy możesz opowiedzieć nam o swoich przemyśleniach i uczuciach na temat tego, czego teraz doświadczasz?"

Pacjent 3: "Zna Pan doktora Blacka, jestem tu już od jakiegoś czasu. Słyszę, że być może będę musiał spróbować dializy, aby móc żyć dłużej. Ale jeśli mam się jeszcze bardziej rozchorować, to równie dobrze mogę przestać przychodzić na te spotkania, bo nie masz mi nic innego do zaoferowania.

Podobnie jak w przypadku pierwszego scenariusza, pacjent ten wykazuje się dobrym wglądem. Jednak w tym przykładzie ostateczny wniosek, do którego dochodzi pacjent w danym momencie, jest słaby, jeśli chodzi o wybór wycofania się z leczenia w porównaniu z próbą omówienia opcji leczenia, które są bardziej zgodne z jego wartościami i preferencjami.

Poniższa interakcja stanowi przykład słabego wglądu i sprawiedliwego osądu.

Lekarz: "Panie Jones, tak mi przykro. Żałuję, że nie mam lepszych wiadomości. Wróciły wyniki pańskiego badania i obawiam się, że może być tylko kwestią czasu, zanim będziemy musieli rozważyć dializę, aby utrzymać pana w dobrym zdrowiu. Czy możesz opowiedzieć nam o swoich przemyśleniach i uczuciach na temat tego, czego teraz doświadczasz?"

Pacjent 3: "Zna Pan doktora Blacka, jestem tu już od jakiegoś czasu. Nigdy wcześniej w życiu nie byłam chora! Nie sądzę, żeby coś było ze mną nie tak! Ale masz szczęście! Jedynym powodem, dla którego przychodzę na te spotkania, jest to, że moja żona ciągle mnie dręczy. Przyjście na to spotkanie nie jest wielkim problemem, ale nie wierzę żadnemu z was.

Ten pacjent wykazuje słaby wgląd, ponieważ nie jest w stanie krytycznie manipulować informacjami lub przyznać się do swojej choroby. Osąd można określić jako sprawiedliwy, ponieważ decydują się przestrzegać terminów ze względu na zewnętrzną motywację zaufanej bliskiej osoby, nawet jeśli nie przyszliby sami.

W następnym przykładzie odpowiedź pokazuje słaby wgląd i słabą ocenę.

Lekarz: "Panie Jones, tak mi przykro. Żałuję, że nie mam lepszych wiadomości. Wróciły wyniki pańskiego badania i obawiam się, że może być tylko kwestią czasu, zanim będziemy musieli rozważyć dializę, aby utrzymać pana w dobrym zdrowiu. Czy możesz opowiedzieć nam o swoich przemyśleniach i uczuciach na temat tego, czego teraz doświadczasz?"

Pacjent 3: "Zna Pan doktora Blacka, jestem tu już od jakiegoś czasu. Nigdy wcześniej w życiu nie miałam dnia chorobowego! Nie sądzę, żeby coś było ze mną nie tak! Przestanę przychodzić na te spotkania, bo myślę, że pogarszasz sprawę. Moja żona błagała mnie, ale jest tak samo kiepska w próbach przestraszenia mnie jak ty!

Ten pacjent wykazuje zarówno słaby wgląd, ponieważ nie wierzy, że jest chory, jak i słabą ocenę, ponieważ nie dokonuje zdrowych wyborów ani na podstawie wewnętrznej, ani zewnętrznej motywacji.

Na koniec należy pamiętać, że istnieje wiele normatywnych sposobów reagowania przez pacjentów na złożone potrzeby zdrowotne i psychospołeczne. Dlatego ważne jest, aby powstrzymać się od nazywania przypadków "słabym wglądem" lub "złym osądem", gdy wybory pacjenta po prostu różnią się od naszych.

Istnieje wiele metod przeprowadzania testów poznawczych w biurze, w tym szereg zwalidowanych instrumentów. Tutaj podajemy jeden przykład.

Przed rozpoczęciem oceny należy wziąć pod uwagę, że badanie stanu psychicznego jest najczęściej przeprowadzane w języku angielskim w amerykańskich placówkach opieki zdrowotnej, ale istnieje znaczna liczba pacjentów, którzy najlepiej posługują się językiem innym niż angielski.

Niektóre części oceny poznawczej mogą być trudne do wykonania, gdy świadczeniodawca i pacjent nie zgadzają się językowo, w tym zadanie polegające na znalezieniu słów lub pisaniu testów. Popularne pisemne oceny poznawcze, takie jak Montrealska Ocena Poznawcza, są dostępne w różnych językach i mogą być przeprowadzane z pomocą certyfikowanego tłumacza.

Zacznij od przedstawienia się pacjentowi. Upewnij się, że pacjent siedzi wygodnie i że masz do dyspozycji długopis, papier i twardą powierzchnię do pisania.

Następnie oceń bariery w komunikacji, pytając pacjenta, jakim językiem posługuje się najbardziej regularnie i płynnie, a w razie potrzeby zaproponuj świadczenie usług z udziałem tłumacza przysięgłego. W razie potrzeby upewnij się, że pacjent ma przy sobie aparaty słuchowe.

Aby ocenić pamięć krótkotrwałą, powiedz pacjentowi 3 słowa, które chciałbyś, aby zapamiętał: na przykład tęcza, piłka i teatr. Upewnij się, że zrozumieli trzy słowa, które wypowiadałeś, prosząc ich, aby powtórzyli je z powrotem. Poproś pacjenta, aby po 5 minutach powtórzył te 3 słowa ponownie.

Następnie oceń pamięć długotrwałą pacjenta, pytając go o coś z jego dzieciństwa, na przykład imię jego najlepszego przyjaciela, gdy dorastał, lub nazwę ulicy, na której mieszkał jako dziecko.

Następnie zbadaj uwagę i koncentrację pacjenta, prosząc go, aby zaczął od 100 i liczył wstecz o 7, aż osiągnie 72.

Oceniając uwagę i koncentrację, należy wziąć pod uwagę biegłość matematyczną. Liczenie wstecz do 7 nie jest powszechnie wykonywanym zadaniem, a zatem może nie być sprawiedliwą lub ważną oceną funkcji poznawczych u osób, które nie są w stanie wykonać tego zadania z powodu braku ekspozycji na matematykę w szkole średniej.

W takich przypadkach można wskazać mniej złożone metody oceny uwagi i koncentracji, takie jak recytowanie dni tygodnia od tyłu lub liczenie wstecz o bardziej powszechny przyrost, taki jak 5 lub 1.

Następnie poproś pacjenta o przeliterowanie wspólnego słowa o długości około 5 liter, takiego jak "KORONA". Następnie poproś pacjenta, aby przeliterował go do przodu i do tyłu.

Następnie oceń, czy pacjent jest dobrze zorientowany, pytając go o pełne imię i nazwisko, rok urodzenia, obecną lokalizację miasta i powód wizyty. Zapytaj również pacjenta o miesiąc, dzień tygodnia, datę miesiąca i rok. Upewnij się, że pacjenci nie otrzymują wskazówek z kalendarzy lub zegarów, które przypadkowo mogą znajdować się w pomieszczeniu.

Teraz oceń rozpoznawanie obiektów, wskazując trzy wspólne obiekty i prosząc pacjenta o nazwanie każdego z nich, na przykład zegar, stół, dzwonek. Upewnij się, że obiekty nie są ze sobą powiązane pod względem formy lub funkcji, na przykład "zegar i zegarek".

Oceń umiejętności pisania pacjenta, prosząc go o napisanie zdania z tematem i czasownikiem.

Następnie oceń orientację przestrzenną pacjenta, rysując kształt lub projekt 3D na kartce papieru, takiej jak sześcian, a następnie prosząc pacjenta o skopiowanie tego projektu.

Aby ocenić funkcje wykonawcze pacjenta, poproś go teraz o narysowanie zegara ze wskazówkami ustawionymi na określoną godzinę.

Następnie oceń abstrakcyjne rozumowanie, prosząc pacjenta o wymienienie czegoś, co ma wspólnego samochód, pociąg i rower. Odpowiedź powinna brzmieć, że są to wszystkie formy transportu.

Na koniec poproś pacjenta, aby przypomniał sobie trzy słowa podane w ramach badania pamięci krótkotrwałej.