Badanie stanu psychicznego

1. Wygląd i zachowanie

1. Strój, pielęgnacja, higiena— Rób obserwacje na temat stroju pacjenta. Na przykład, czy ubranie pacjenta jest dobrze dostosowane do pogody? Czy ubrania są rozczochrane? Czy istnieją ślady zabrudzenia (np. warstwy starego brudu na skórze lub zapach ciała sugerujący nieodpowiednią kąpiel)? Odpowiedzi mogą wahać się od zadbanego do rozczochranego, od dobrego do dobrego do złej higieny oraz odpowiedniego lub nieodpowiedniego stroju.
2. Odżywianie— Zwróć uwagę, czy pacjent wygląda na dobrze odżywionego, czy niedożywionego. Oznaki niedożywienia obejmują zanik mięśni w małych (skroniowe, dłonie) i dużych (pośladki, mięsień czworogłowy) grupach mięśniowych, utratę podskórnej tkanki tłuszczowej, owrzodzenia na krawędziach ust, zapadnięte oczy i wiele innych cech.
3. Zwróć także uwagę na wszelkie niezwykłe aspekty ich wyglądu fizycznego, takie jak dysmorfia, rany lub ślady lub blizny. Wiele z tych szczegółów powinno być obserwowanych biernie podczas przeprowadzania różnych innych aspektów badania fizykalnego.
4. Ważne jest, aby pamiętać, że pacjenci z różnych środowisk mogą nosić strój, który różni się od naszego, ale nadal będzie uważany za odpowiedni i zadbany.
5. Aktywność motoryczna — Oceń, czy pacjent wydaje się zrelaksowany, niespokojny (np. stukanie nogą, wiercenie się rękami, chodzenie po pokoju), czy gdzieś pomiędzy.
6. Zachowania interpersonalne:
   1. Kontakt wzrokowy — zwróć uwagę na to, jak często pacjent nawiązuje z Tobą kontakt wzrokowy podczas całej oceny. Odpowiedzi obejmują dobry, uczciwy i słaby kontakt wzrokowy.
   2. Postawa— Obserwuj, jak pacjent odnosi się do egzaminatora podczas całego spotkania. Niektórzy pacjenci mogą być zaangażowani, podczas gdy inni mogą być nieśmiali i powściągliwi. Inni mogą być lekceważący, rozdrażnieni lub źli. Niektórzy pacjenci mogą również nie współpracować podczas rozmowy kwalifikacyjnej/egzaminu.
7. Specjalne uwagi— Pacjenci mogą wykazywać różnice kulturowo normatywne w tym, jak odnoszą się do dostawców usług medycznych. Na przykład pacjenci, którzy w przeszłości doświadczyli dyskryminacji w opiece zdrowotnej lub pochodzą z kultur, w których bezpośredni kontakt wzrokowy nie jest normą, mogą być bardziej powściągliwi lub nawiązują mniejszy kontakt wzrokowy podczas spotkań klinicznych. Powinno to być nadal obserwowane przez klinicystę, ale nie będzie uważane za patologiczne.

2. Przemówienie

1. Głośność— Zwróć uwagę na głośność głosu pacjenta podczas całego spotkania. Oceń, czy jest normalny, głośny czy cichy.
2. Oceń— Zwróć uwagę na szybkość, z jaką pacjent mówi. Obserwacje wahają się od powolnej, normalnej, szybkiej (która jest szybsza niż normalnie, ale nadal ma naturalne pauzy) i mowy pod presją (która charakteryzuje się mówieniem, które jest prawie nieprzerwane i trudne do przerwania z powodu braku naturalnych pauz).
3. Rytm— Oceń płynność mowy pacjenta: czy płynie swobodnie, czy nie? Mówi się, że pacjenci wykazują opóźnienie mowy, jeśli występuje znaczne opóźnienie w inicjowaniu mowy. Pacjenci mogą się jąkać lub mieć inne zaburzenia rytmu serca.
4. Ton— Czy ton mowy pacjenta wykazuje normalną fleksję lub monotonię?
5. Artykulacja- Zwróć uwagę na to, czy mowa pacjenta jest wyraźna, czy nie. Dyzartria, znana również jako mowa niewyraźna, występuje, gdy pacjent ma trudności motoryczne z artykulacją mowy z powodu nieprawidłowości funkcjonalnej, która powoduje osłabienie mięśni lub paraliż, taki jak udar lub wcześniejszy uraz.
6. Uwagi specjalne: Zatrucie substancjami jest częstą przyczyną niewyraźnej mowy. Wykorzystaj kontekst i inne wskazówki podczas badania klinicznego, aby ustalić, czy niewyraźna mowa pacjenta może być wynikiem zatrucia substancją. Na przykład wizyty na izbie przyjęć mogą mieć dostępne do wglądu badanie przesiewowe na obecność narkotyków w moczu.
7. Podczas przeprowadzania wywiadów z pacjentami, dla których język angielski nie jest językiem ojczystym, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że mechanika mowy pacjenta (na przykład tempo, rytm, artykulacja) może wynikać z późnego przyswojenia języka angielskiego, a wyniki niekoniecznie powinny być interpretowane jako patologiczne.

3. Nastrój i afekt

1. Nastrój odnosi się do stanu emocjonalnego, który pacjent określa podczas badania. Wielu pacjentów spontanicznie ujawnia swój stan emocjonalny poprzez wywiad medyczny skoncentrowany na relacjach, taki jak metoda wywiadu skoncentrowanego na pacjencie Smitha.
2. Jeśli nie byłeś w stanie ocenić, jak pacjent się czuje poprzez rozmowę, po prostu zapytaj: "Jak się dzisiaj czujesz?" Typowe odpowiedzi to "dobrze" lub "dobrze" (często określane jako eutymiczne), depresja, złość lub niepokój. Dopuszczalne jest bezpośrednie zacytowanie, w jaki sposób pacjent odpowiada na to pytanie, jeśli jest to pożądane.
3. Afekt odnosi się do stanu emocjonalnego, który egzaminatorzy wnioskują na podstawie obserwacji wyglądu, zachowania i sposobu zaangażowania pacjenta. Pacjenci mogą wydawać się dysforyczni, eutymiczni, niespokojni, drażliwi, przestraszeni lub bardziej.
4. Zgodność afektu ma miejsce, gdy obserwowany afekt pacjenta pasuje do tego, co mówi, że jest jego nastrój, na przykład pacjent wyraża, że czuje się zmartwiony i widocznie wydaje się niespokojny.
5. Zauważalny może być również niezgodny afekt. Na przykład, jeśli pacjent uśmiecha się, mówiąc o tym, jak bardzo jest przygnębiony.
6. Adekwatność afektu ma miejsce wtedy, gdy obserwowany przez pacjenta afekt pasuje do opisanej przez niego treści sytuacyjnej. Na przykład o pacjencie, który uśmiecha się i śmieje podczas opisywania pogrzebu, można by powiedzieć, że ma niewłaściwy afekt.
7. Stosowność można odróżnić od zgodności afektuacji. Wyobraźmy sobie pacjenta, który twierdzi, że czuje się "dobrze" i fizycznie uśmiecha się i śmieje, opisując tragiczne wydarzenie. Ten pacjent wykazuje zgodność afektuacji, biorąc pod uwagę, że jego zgłaszany "dobry" nastrój pasuje do jego uśmiechu i śmiechu. Jednak ten pacjent miałby niewłaściwy afekt, biorąc pod uwagę, że "dobry" nastrój i zademonstrowane zachowanie nie pasują do okoliczności, które opisuje.
8. Zakres afektu opisuje spektrum i intensywność ekspresji emocjonalnej pacjenta. Obserwacje rozciągają się od płaskiego, gdy nie ma ekspresji emocjonalnej, przez ograniczony afekt, gdy ekspresja emocjonalna jest stonowana, do pełnego zakresu, gdy występuje umiarkowana ekspresja emocji zarówno radosnej, jak i smutnej, do labilności, gdy pacjenci mogą nagle wahać się od jednej skrajności emocjonalnej do drugiej w ramach tego samego spotkania.
9. Pamiętaj, że niektóre kultury mają inny zakres akceptowalnych treści emocjonalnych i intensywności niż inne, przy czym niektóre kultury akceptują bardziej powściągliwe zachowanie, a inne akceptują większą intensywność afektu. Ostrzeżenie przed błędną interpretacją kulturowo normatywnego afektu emocjonalnego.

4. Treść myśli

1. To jest "co" ludzie myślą i może obejmować ważne elementy, takie jak myśli samobójcze lub mordercze, obsesje (nawracające, uporczywe myśli, które powodują niepokój) i/lub urojenia (utrwalone fałszywe przekonania). Zwracanie uwagi na to, jak i o czym mówi pacjent, jest najlepszym sposobem na zebranie treści myśli. O ile nie jest to spontaniczna ochotniczka, często jest jakaś konkretna treść, o którą egzaminator chce zapytać.
2. Myśli samobójcze – zapytaj pacjenta o myśli o tym, że chce być martwy lub wyrządzić sobie krzywdę, odpowiadając na pytania: "Czy kiedykolwiek chciałeś, żeby zasnąć i się nie obudzić?" lub "Czy kiedykolwiek miałeś myśli o zranieniu siebie? Jeśli tak, czy kiedykolwiek zastanawiałeś się, jak byś to zrobił? Pozytywna odpowiedź w którejkolwiek części tej podsekcji lub na powiązane pytanie dotyczące instrumentu przesiewowego, takiego jak Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta-9 (PHQ-9), wymaga dodatkowej natychmiastowej pomocy medycznej.
3. Obsesje— W pewnych okolicznościach pomocne może być badanie przesiewowe pod kątem obsesyjnych myśli. "Czy masz niechciane myśli, które wydają się być trudne do pozbycia się lub które powodują szczególne zmartwienie?"
4. Urojenia— W pewnych okolicznościach właściwe jest zapytanie o obecność pewnych rodzajów złudzeń (utrwalonych fałszywych przekonań):
   1. Paranoja: "Czy masz wrażenie, że ktoś chce cię dopaść lub w jakiś sposób skrzywdzić?"
   2. Wielkoduszność: "Czy masz poczucie, że masz specjalne moce lub szczególne znaczenie?"

5. Proces myślowy

1. Jest to "jak" ludzie myślą – organizacja, formułowanie i przepływ myśli – i jest determinowany przez zwrócenie uwagi na rozmowę pacjenta i przepływ logiki podczas badania klinicznego.
2. Zorganizowany, liniowy, logiczny — spójny proces myślowy jest jasny, logiczny i łatwy do naśladowania. Inne sposoby opisywania procesu myślowego, który jest zorganizowany i ma sens, to "liniowy" i/lub "ukierunkowany na cel". Na przykład wiele spotkań z pacjentami zaczyna się od pytania, które klinicysta zadaje: "Co cię dzisiaj przyciąga?" Pacjent z linearnym, logicznym procesem myślowym byłby w stanie opisać okoliczności, które sprowadziły go do kliniki dzisiaj, w zwięzły sposób, w którym pomysły naturalnie przepływają od jednego do drugiego.
3. Styczna— Styczny proces myślowy zaczyna się od jednego tematu. Jednak pacjent często wykorzystuje koniec poprzedniego pomysłu, aby przestawić się na nieco pokrewny, ale inny pomysł, nigdy nie wracając do odpowiedzi na pierwotne pytanie.
4. Obwodowy— Obwodowy proces myślowy jest dokładnie taki, jak opisuje to słowo, krąży wokół tematu przed ukończeniem. Oznacza to, że pacjenci zawierają wiele dodatkowych szczegółów, które nie są szczególnie związane z Twoim pytaniem, ale ostatecznie odpowiadają na Twoje konkretne pytanie.
5. Perseweracja— perseweracyjny proces myślowy oznacza, że pacjent udziela tej samej odpowiedzi na wiele różnych pytań. Pacjent często ma trudności ze zmianą tematów lub pomysłów, aby udzielić jasnych odpowiedzi na pytania lekarza.  
6. Zdezorganizowany— Zdezorganizowany proces myślowy to taki, któremu brakuje spójności. Rozmowa może przeskakiwać z tematu na temat bez żadnego prawdziwego związku między tematami. Odpowiedzi na pytania mogą być słabo związane z pytaniem. Niezorganizowane procesy myślowe są zwykle obserwowane u pacjentów z psychozą, którzy mają trudności z wyrażaniem swoich myśli w sposób, który jasno komunikuje ich obawy. Znacząca komunikacja jest jednak osłabiona przez trudności w organizowaniu myśli. Istnieje wiele terminów, które opisują rodzaje zdezorganizowanych procesów myślowych, w tym lot pomysłów, luźne skojarzenia i blokowanie myśli.

6. Wgląd, osąd i percepcja

1. Wgląd odnosi się do tego, jak dobrze pacjent ma autorefleksję i zrozumienie własnej choroby. Wgląd odnosi się również do tego, jak dobrze pacjent może zobaczyć, w jaki sposób jego własne zachowanie przyczynia się do poprawy lub pogorszenia jego zdrowia. Informacje te będą najczęściej zbierane biernie podczas wywiadu i badania fizykalnego. Odpowiedzi wahają się od "dobry", przez "dostateczny", po "słaby".
2. Osąd odnosi się do trafności wyborów, których pacjent dokonuje podczas dbania o swoje zdrowie fizyczne. Podobnie jak w przypadku wglądu, oceny osądu będą wywnioskowane poprzez wysłuchanie procesu podejmowania decyzji przez pacjenta podczas wywiadu i badania fizykalnego. Odpowiedzi wahają się od "dobry", przez "dostateczny", po "słaby".
3. Uwagi specjalne—Należy pamiętać, że przekonania kulturowe i poziom wykształcenia mogą mieć wpływ na sposób, w jaki pacjent odnosi się do swojego zrozumienia obecnego scenariusza klinicznego. Należy pamiętać, że pacjent nie musi wykazywać się biegłością w żargonie technicznym, aby mieć solidny wgląd w swój przebieg medyczny. Ponadto przekonania osobiste i kulturowe mogą również wpływać na sposób, w jaki pacjent dokonuje swoich wyborów podczas poruszania się po opcjach leczenia. Należy zachować ostrożność, aby nie projektować własnych wartości na zróżnicowaną populację pacjentów.
4. Percepcje— Ten aspekt badania stanu psychicznego ocenia, w jaki sposób pacjent doświadcza swojego otoczenia. Oceń, czy pacjent doświadcza halucynacji słuchowych czy wzrokowych (doświadczenia sensoryczne przy braku bodźców zewnętrznych). Pacjenci mogą również doświadczać halucynacji w innych układach sensorycznych (na przykład dotyku, smaku, zapachu), chociaż są one znacznie mniej powszechne i nie są rutynowo badane.
5. Zacznij od pytania pacjenta, czy widzi rzeczy, których inni nie widzą, czy słyszy rzeczy, których inni ludzie nie słyszą. Jeśli odpowiedź brzmi tak, kontynuuj, pytając, jaka jest treść halucynacji. Szczególne znaczenie ma każda halucynacja słuchowa, która instruuje pacjenta, aby coś zrobił, tak zwane "halucynacje dowodzenia".
6. Czasami lekarz może zauważyć, że pacjent wydaje się reagować na bodźce, których lekarz nie dostrzega. Lekarz może przekazać tę obserwację pacjentowi, aby uzyskać więcej informacji.

7. Poznanie

1. Zacznij od przedstawienia się.
2. Upewnij się, że pacjent siedzi wygodnie. Upewnij się, że masz pod ręką długopis, papier i twardą powierzchnię do pisania.
3. Następnie oceń bariery w komunikacji. Zapytaj pacjenta, w jakim języku mówi najczęściej i płynnie. W razie potrzeby zaproponuj usługi z udziałem tłumacza przysięgłego. W razie potrzeby upewnij się, że pacjent ma aparaty słuchowe.
4. Pamięć krótkotrwała: Aby ocenić pamięć krótkotrwałą, powiedz pacjentowi 3 słowa, które chciałbyś, aby zapamiętał: na przykład tęcza, piłka i teatr. Upewnij się, że zrozumieli trzy słowa, które wypowiadałeś, prosząc ich, aby powtórzyli je z powrotem. Poproś pacjenta, aby po 5 minutach powtórzył te 3 słowa ponownie.
5. Pamięć długotrwała: Zapytaj pacjenta o jego dzieciństwo, na przykład: "Jak nazywał się twój najlepszy przyjaciel, gdy dorastałeś?" lub "Jak nazywała się ulica, na której dorastałeś jako dziecko?"
6. Uwaga i koncentracja:
   1. Seria 7 — Poproś pacjenta, aby zaczął od 100 i liczył wstecz przez 7 i przestał, gdy pacjent osiągnie 65 lub 72.
   2. Pisownia— Poproś pacjenta o przeliterowanie wspólnego słowa o długości około 5 liter i poproś pacjenta, aby przeliterował je do przodu i do tyłu.
7. orientacja:
   1. Osoba— Zapytaj pacjenta o jego pełne imię i nazwisko oraz rok urodzenia.
   2. Miejsce— Zapytaj pacjenta, w jakim mieście, stanie i budynku się znajduje.
   3. Sytuacja— Zapytaj pacjenta, dlaczego dzisiaj się z Tobą spotyka.
   4. Czas— Zapytaj pacjenta o miesiąc, dzień tygodnia, datę miesiąca i rok.
      Upewnij się, że pacjenci nie otrzymują wskazówek z kalendarzy lub zegarów, które przypadkowo mogą znajdować się w pomieszczeniu. Warto zauważyć, że wielu pacjentów z umiarkowaną demencją może nie być zorientowanych na datę i godzinę, ale często zachowują wystarczający wgląd, aby zrekompensować swój spadek, sprawdzając wskazówki w swoim otoczeniu.
8. Rozpoznawanie obiektów:
   1. Wskaż trzy wspólne przedmioty i poproś pacjenta, aby wymienił każdy z nich. W tym przykładzie użyjemy "zegara, stołu, dzwonka".
   2. Upewnij się, że obiekty nie są ze sobą powiązane pod względem formy lub funkcji. Na przykład nie używaj słów "zegar i zegarek" ani "stół i krzesło".
9. pismo:
   1. Poproś pacjenta o napisanie zdania.
   2. Upewnij się, że zdanie zawiera podmiot i czasownik.
10. Orientacja przestrzenna:
    1. Narysuj kształt lub projekt 3D na kartce papieru, na przykład sześcian.
    2. Poproś pacjenta o skopiowanie tego wzoru.
    3. Zapewnij pacjentowi odpowiedni twardy podkład, taki jak podkładka, aby ułatwić pisanie.
11. Funkcja wykonawcza
    1. Poproś pacjenta, aby narysował zegar ze wskazówkami ustawionymi na określoną godzinę.
    2. Na przykład Mini-Cognitive Assessment, inne standardowe narzędzie do badań przesiewowych funkcji poznawczych dostępne w wielu językach, instruuje pacjentów w następujących kwestiach:
       1. – A potem chcę, żebyś narysował dla mnie zegar. Najpierw wpisz wszystkie liczby tam, gdzie się znajdują'. Kiedy to zrobisz, powiedz: 'Teraz ustaw wskazówki na 10 po 11'
       .
12. Rozumowanie abstrakcyjne
    1. Poproś pacjenta o wyjaśnienie popularnego przysłowia, takiego jak "Czyny mówią głośniej niż słowa" lub "Dwa błędy nie czynią dobra".
    2. Alternatywnie możesz również poprosić pacjenta o wymienienie podobieństw między powiązanymi obiektami. Na przykład możesz zapytać: "Co mają wspólnego samochód, pociąg i rower?" Odpowiedź brzmiałaby, że wszystkie są formami transportu.
13. Pamięć krótkotrwała (ciąg dalszy): Powinno to teraz upłynąć około 2-5 minut od rozpoczęcia tego egzaminu. Poproś pacjenta, aby przypomniał sobie trzy słowa z poprzedniego dnia.
14. Uwagi specjalne
    1. Biegłość językowa:
       1. Badanie stanu psychicznego jest najczęściej przeprowadzane w języku angielskim w amerykańskich placówkach opieki zdrowotnej, jednak istnieje znaczna liczba pacjentów, którzy najlepiej posługują się językiem innym niż angielski.
       2. Niektóre części oceny poznawczej mogą być trudne do wykonania, gdy świadczeniodawca i pacjent nie zgadzają się językowo, takie jak zadanie polegające na znalezieniu słów lub pisaniu testów.
       3. Popularne pisemne oceny poznawcze, takie jak Montrealska Ocena Poznawcza (MOCA), są dostępne w różnych językach i mogą być przeprowadzane z pomocą certyfikowanego tłumacza.
       4. Testowanie abstrakcyjnego rozumowania za pomocą przysłów może być również problematyczne, ponieważ wiele przysłów nie ma bezpośrednich tłumaczeń na inne języki. Testowanie myślenia abstrakcyjnego za pomocą techniki pytania o podobieństwa może być bardziej przydatne dla pacjentów najlepiej posługujących się językiem innym niż angielski.
    2. Biegłość matematyczna:
       1. Liczenie wstecz o 7 nie jest powszechnie wykonywanym zadaniem, co sprawia, że wymaga większej koncentracji i uwagi niż liczenie wstecz o bardziej powszechne przyrosty, takie jak liczenie wstecz o 5. To nietypowe zadanie z pewnością może być rozsądną metodą oceny koncentracji i uwagi dla osób, które miały okazję zetknąć się z matematyką na wyższym poziomie w szkole. Jednak zadanie to może nie być sprawiedliwą lub ważną oceną funkcji poznawczych u osób, które mogły nie być w stanie wykonać tego zadania na początku poznawczym.
       2. Zastąp mniej złożone metody oceny uwagi i koncentracji, jak wskazano, takie jak recytowanie dni tygodnia wstecz lub liczenie wstecz o bardziej powszechny przyrost, taki jak 5 lub 1.