Name: Pomiar CO2 po wylocie u pacjentów zaintubowanych lub oddychających spontanicznie z Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2011-01-29T17:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 52 s
Description: Poznaj techniki pomiaru CO₂ po wydechu u pacjentów intubowanych i oddychających spontanicznie w SOR. Naucz się weryfikacji rurki intubacyjnej oraz monitorowania wentylacji podczas sedacji.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

playerTrialDesktop

Materiały wykorzystywane w kapnografii
Jedną z przeszkód w wykorzystaniu monitorowania wydychanego CO2 jest zróżnicowanie materiałów stosowanych przez lekarzy medycyny ratunkowej. Aby wyjaśnić tę sytuację, istotne jest rozróżnienie, czy pacjent jest wentylowany sztucznie, czy oddycha samodzielnie. Poza tym, różne techniki stosowane w analizie nie mają już wpływu na wyniki kliniczne i efektywność.
Powyższe stwierdzenie odnosi się do tradycyjnego rozróżnienia między kapnografią boczną (sidestream) a kapnografią główną (mainstream). Obie te techniki mierzą poziom CO2 przy użyciu fal podczerwieni; system boczny wykorzystuje pompę ssącą do transportu CO2 z ust do detektora znajdującego się w monitorze, natomiast system główny mierzy CO2 bezpośrednio w małej komorze umieszczonej przy ustach pacjenta i połączonej z monitorem za pomocą kabla. Tradycyjnie system boczny stosuje się u pacjentów oddychających spontanicznie, ponieważ jest on lżejszy, natomiast system główny, nieco bardziej masywny, podłącza się bezpośrednio do rurki endotrachealnej u pacjentów intubowanych. Postępy technologiczne w ostatnich latach zasadniczo zmniejszyły różnice między systemami głównymi a bocznymi. Nowa technologia wskazuje na system mikroprzepływowy (microstream), który stanowi rodzaj „udoskonaleńego systemu bocznego”, w którym CO2 przemieszcza się wzdłuż cienkiej rurki, zanim dotrze do komory z detektorem, co pozwala na skrócenie czasu przejścia między ustami a komorą detekcyjną, a tym samym uzyskanie krzywej kapnograficznej niemal zsynchronizowanej z przepływem powietrza w ustach. Przyjrzyjmy się zatem temu, co wyróżnia wybór materiałów, jak wyjaśniono w drugiej połowie sekwencji wideo:
<ul>
	<li>Jeśli lekarz chce monitorować pacjenta w wentylacji spontanicznej w celu wczesnego wykrycia bezdechu (podczas sedacji zabiegowej lub po zatruciu lekami), kluczowy jest jedynie kształt krzywej, natomiast rzeczywista wartość ETCO2 ma mniejsze znaczenie. W takim przypadku lekarz może wybrać kaniule donosowe, kapnomaskę łączącą podawanie tlenu z aspiracją CO2 lub cienką rurkę do aspiracji CO2, którą można umieścić pod klasyczną maską.</li>
	<li>Jeśli lekarz chce precyzyjnie analizować ETCO2 w celu dostosowania parametrów respiratora, weryfikacji prawidłowego umiejscowienia rurki intubacyjnej lub oceny rokowań podczas zatrzymania krążenia, musi użyć sprzętu, który można przystosować do rurki intubacyjnej (zawsze umieszczonego za filtrem, aby wydzieliny pacjenta nie zablokowały rurki).</li>
</ul>
Krzywa kapnograficzna
Typowa krzywa kapnograficzna podczas trzech wydechów przedstawiona jest na Rysunku 1. Krzywa powraca do osi x (wartość 0) przy każdym wdechu, ponieważ w powietrzu wdychanym praktycznie nie ma CO2.
 <img src="/files/ftp_upload/2508/2508fig1.jpg" alt="Wykres przebiegu kapnograficznego poziomu CO2 przedstawiający fazy wdechu i wydechu do analizy oddechowej." data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="Rysunek 1"> 
 Rysunek 1: naprzemienne wdychanie i wydychanie
Różnice pomiędzy PaCO2 a ETCO2
Naiwnością byłoby wierzyć, że nieinwazyjny monitoring wydychanego CO2 może w każdych okolicznościach zastąpić konieczność pomiaru gazometrii krwi tętniczej (ABG), która jest uznawana za złoty standard pomiaru PaCO2. Wszystko zależy od wskazań do pomiaru wydychanego CO2 oraz stanu krążeniowo-oddechowego pacjenta. Jeśli wskazaniem jest monitorowanie aktywności oddechowej w celu zapobiegania hipowentylacji i bezdechowi podczas sedacji, wystarczająca jest prosta analiza krzywej, niezależnie od wartości ETCO2. Z kolei jeśli wskazaniem jest monitorowanie adekwatnej wentylacji u pacjenta z urazem głowy bez wywiadu w kierunku zaburzeń krążeniowo-oddechowych, można oczekiwać, że wartość ETCO2 będzie zbliżona do wartości PaCO2, choć konieczność uzyskania precyzyjnej wartości PaCO2 nakłada wymóg pobrania co najmniej jednej próbki ABG, co pozwala również potwierdzić, że w danym przypadku ETCO2 rzeczywiście jest bliskie PaCO2.
Wreszcie, w przypadku pacjenta intubowanego i wentylowanego z powodu niewydolności oddechowej, wartości ETCO2 ewidentnie nie będą stanowiły dobrego przybliżenia PaCO2. Powód jest prosty; gdy tylko występuje zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji, niezależnie od rodzaju występującego zaburzenia kardiopulmonalnego, powstaje przeszkoda w prawidłowej eliminacji CO2 przez płuca. W rezultacie CO2 kumuluje się we krwi, a eliminacja nosowo-jamna jest zmniejszona, co tworzy gradient PaCO2 - ETCO2. W takiej okoliczności jest kluczowe znanie wartości PaCO2 przed jakąkolwiek interpretacją wartości ETCO2.
Pierwsza część sekwencji wideoopisuje procedurę interpretacji różnicy między PaCO2 a ETCO2. Widzimy, że pomiar ETCO2 jest uzyskiwany natychmiastowo i w sposób nieinwazyjny, jednak na tym etapie nie pozwala on na dostosowanie parametrów respiratora. Wiąże się to z koniecznością pomiaru PaCO2, który można następnie porównać z ETCO2. Wartość PaCO2 pozostaje wartością referencyjną do oceny wentylacji pacjenta.
<ul>
	<li>Jeśli zmierzona wartość PaCO2 jest wyższa od pożądanej, na przykład 60mmHg zamiast 40mmHg, oznacza to, że pacjent jest niedowywentylowany. W takim przypadku można dostosować parametry respiratora; w celu zwiększenia wentylacji, a tym samym obniżenia PaCO2, można zwiększyć częstość oddechów lub objętość oddechową. Celem jest obniżenie ETCO2 o 20mmHg, niezależnie od początkowej wartości ETCO2. Przykładowo, ze względu na gradient PaCO2 -ETCO2 powstały w wyniku choroby sercowo-oddechowej, wartość ETCO2 może wynosić 50mmHg, podczas gdy PaCO2 wynosi 60mmHg. Gdy dostosowanie parametrów respiratora spowoduje spadek ETCO2 z 50mmHg do 30mmHg, można bezpiecznie przyjąć, że pacjent jest odpowiednio wentylowany, a wartość PaCO2 spadła z 60mmHg do 40mmHg.</li>
	<li>I odwrotnie, jeśli PaCO2 jest niższe od wartości docelowej, pacjent jest hiperwentylowany, w związku z czym należy zmniejszyć częstość oddechów lub objętość oddechową, aby osiągnąć wartość docelową. Jeśli PaCO2 jest o 20 mmHg niższe od wartości docelowej, należy zwiększyć ETCO2 o 20mmHg poprzez modyfikację parametrów respiratora.</li>
</ul>
Artefakty i pułapki w kapnografii.
Chociaż technologia pomiaru CO2 stała się niezawodna pod względem precyzji, powtarzalności, czasu odpowiedzi i jakości krzywej, nadal wykazuje ona, podobnie jak każdy monitorowany parametr, pewne ograniczenia:
<ul>
	<li>Pierwsze ograniczenie wynika z braku odpowiedniej wiedzy lekarza na temat fizjopatologii CO2, co sprawia, że jest on niechętny do stosowania tej techniki. Mamy nadzieję, że niniejsze wyjaśnienie oraz towarzyszące mu sekwencje wideo pomogą wyeliminować to ograniczenie.</li>
	<li>W przypadku pacjenta oddychającego spontanicznie, dołączenie tlenoterapii przez maskę rozrzedzi wydychany CO2, co znacząco zmieni kapnogram i spowoduje spadek ETCO2. Sekwencja wideo obrazuje to zjawisko.</li>
	<li>Jeśli podczas sedacji zabiegowej chcemy monitorować hipowentylację lub wystąpienie bezdechu, spodziewamy się, że ETCO2, w korelacji z PaCO2, będzie wzrastać równolegle do hipowentylacji pacjenta. Paradoksalnie, epizod hipowentylacji u pacjenta oddychającego spontanicznie objawia się spadkiem ETCO2, ponieważ pacjent oddycha wówczas z bardzo małą objętością oddechową, która w zasadzie odpowiada przestrzeni martwej układu tchawiczo-oskrzeli; a jak wiadomo, przestrzeń ta nie uczestniczy w wymianie gazowej i w związku z tym zawiera bardzo mało CO2.</li>
	<li>Podczas wentylacji mechanicznej częstym błędem jest zapomnienie o tym, że ETCO2 niekoniecznie odzwierciedla PaCO2 (patrz poprzedni rozdział).</li>
</ul>

<ol><li>Gravenstein, J. S., Jaffe, M. B., Paulus, D. A. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aGravenstein%2C+JS+%22Capnography%2C+Clinical+aspects%22">Capnography, Clinical aspects</a>. , Cambridge. (2004).</li>
<li>Kupnik, D., Skok, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Capnometry+in+the+prehospital+setting%3A+are+we+using+its+potential%5BTitle%5D)+AND+%22Emerg+Med+J%22%5BJournal%5D)">Capnometry in the prehospital setting: are we using its potential.</a> Emerg Med J. 24, 614-617 (2007).</li>
<li>Delorio, N. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Continuous+end-tidal+carbon+dioxide+monitoring+for+confirmation+of+endotracheal+tube+placement+is+neither+widely+available+nor+consistently+applied+by+emergency+physicians%5BTitle%5D)+AND+%22Emerg+Med+J%22%5BJournal%5D)">Continuous end-tidal carbon dioxide monitoring for confirmation of endotracheal tube placement is neither widely available nor consistently applied by emergency physicians.</a> Emerg Med J. 22, 490-493 (2005).</li>
<li>Burton, J. H., Harrah, J. D., Germann, C. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Does+end-tidal+carbon+dioxide+monitoring+detect+respiratory+events+prior+to+current+sedation+monitoring+practices%3F%5BTitle%5D)+AND+%22Acad+Emerg+Med%22%5BJournal%5D)">Does end-tidal carbon dioxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practices?</a> Acad Emerg Med. 13, 500-504 (2006).</li>
<li>Fletcher, R., Jonson, B., Cumming, G., Brew, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+concept+of+deadspace+with+special+reference+to+the+single+breath+test+for+carbon+dioxide%5BTitle%5D)+AND+%22Br+J+Anaesth%22%5BJournal%5D)">The concept of deadspace with special reference to the single breath test for carbon dioxide.</a> Br J Anaesth. 53, 77-78 (1981).</li>
</ol>

Nie zgłoszono konfliktów interesów.

Znaczenie CO2 dla organizmu
Przed przejściem do analizy monitorowania wydychanego CO2, niezbędne jest przedstawienie ogólnej roli, jaką CO2 odgrywa w organizmie człowieka. Produkowany w tempie około 200 ml na minutę, CO2 nie jest jedynie zbędnym produktem ubocznym metabolizmu komórkowego. Jeśli rolą naszych chemoreceptorów rdzeniowych jest utrzymywanie ciśnienia parcjalnego CO2 w tętnicach (PaCO2) na poziomie 40mmHg, wynika to z faktu, że CO2</sub...

pomiar wydychanego co2 u pacjentów intubowanych lub oddychających spontanicznie w oddziale ratunkowym

Expired CO2 Measurement in Intubated or Spontaneously Breathing Patients from the Emergency Department

Dwutlenek węgla (CO2) wraz z tlenem (O2) pełnią rolę najważniejszych gazów w organizmie człowieka. Pomiar wydychanego CO2 w obrębie ust budzi coraz większe zainteresowanie kliniczne lekarzy w oddziałach ratunkowych w różnych wskazaniach: (1) nadzór i monitorowanie pacjenta intubowanego; (2) weryfikacja prawidłowego umieszczenia rurki endotrachealnej; (3) monitorowanie pacjenta w stanie zatrzymania krążenia; (4) osiągnięcie normokapnii u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi poddanych intubacji; (5) monitorowanie wentylacji podczas sedacji proceduralnej. Materiał wideo pozwala lekarzom zapoznać się z zastosowaniem kapnografii, a tekst oferuje przegląd związanych z nią teorii i zasad. W szczególności omówiona zostanie rola CO2 dla organizmu, istotność pomiaru wydychanego CO2, różnice między CO2 tętniczym a wydychanym oraz materiały stosowane w kapnografii wraz z występującymi w nich artefaktami i pułapkami. Ponieważ główną przyczyną niechęci do stosowania pomiaru wydychanego CO2 jest brak odpowiedniej wiedzy lekarzy na temat fizjopatologii CO2, mamy nadzieję, że niniejsze wyjaśnienia oraz towarzyszące im sekwencje wideo pomogą wyeliminować to ograniczenie.

W niniejszym filmie opisano sposób pomiaru CO2 u pacjentów intubowanych oraz oddychających spontanicznie. Główne wskazania kliniczne odnoszą się do sytuacji nagłych: (1) weryfikacja prawidłowego ułożenia rurki endotrachealnej; (2) uzyskanie normokapnii u pacjentów po urazach; (3) monitorowanie wentylacji w przypadku sedacji proceduralnej.

Pomiar wydychanego CO2 u pacjentów intubowanych lub oddychających spontanicznie w oddziale ratunkowym

Dwutlenek węgla (CO2) wraz z tlenem (O2) pełnią rolę najważniejszych gazów w organizmie człowieka. Pomiar wydychanego CO2 w jamie ustnej...

W tym filmie przedstawimy dwa praktyczne zastosowania monitorowania dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Po pierwsze, w celu weryfikacji prawidłowego umieszczenia rurki endotrachealnej. Po drugie, w celu monitorowania stanu pacjenta oraz dostosowania parametrów wentylacji.W drugiej części filmu omówimy pomiar CO2 u pacjentów oddychających samoistnie, przedstawiając krótki opis stosowanych urządzeń, a następnie przejdziemy do przykładu monitorowania wentylacji. W przypadku sedacji proceduralnej możemy wykorzystać różne rodzaje sprzętu. Na przykład urządzenia typu side-stream z aspiracją dwutlenku węgla, urządzenia typu micro-stream lub nowocześniejsze rodzaje sprzętu, a także urządzenia typu main-stream.Niezależnie od zastosowanego materiału, pułapka jest umieszczana za filtrem, aby zapobiec przedostawaniu się wydzieliny do głównej rurki bocznej lub rurki mikroprzepływowej. Przyjmijmy przykład pacjenta, który został zaintubowany i wentylowany w warunkach pozaszpitalnych. Natychmiast umieszczamy detektor tlenku węgla i odnotowujemy, że rejestruje on wartości wynoszące około 62 mmHg, co pozwala stwierdzić, że intubacja przebiegła pomyślnie.Inn

expired-co2-measurement-intubated-or-spontaneously-breathing-patients

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Wygasł pomiar CO2 u pacjentów intubowanych lub oddychających spontanicznie z izby przyjęć

Opisujemy technikę utrzymania oksygenacji i wentylacji z wykorzystaniem rurki endotrachealnej wprowadzonej przez nos do poziomu nosogardzieli, przy jednoczesnym uszczelnieniu ust i nozdrzy w celu przeprowadzenia skutecznej wentylacji z dodatnim ciśnieniem.

Nowoczesna technika ratunkowa w przypadku trudnej intubacji i trudnej wentylacji

Celem tego badania było oszacowanie dokładności linii próbkowania kapnograficznego używanych w połączeniu z przenośnym monitorem kapnograficznym przy łóżku. Przewody do pobierania próbek od 7 producentów zostały ocenione pod kątem wytrzymałości na rozciąganie, czasu narastania i dokładności ETCO2 w funkcji częstości oddechów lub dodatkowego natężenia przepływu tlenu.

Ocena kompatybilności i dokładności linii próbkowania kapnograficznego w przypadku korzystania z przenośnego monitora kapnograficznego

Wykorzystanie świń w badaniach naukowych wzrosło w ostatnich latach. Niemniej jednak świnie charakteryzują się trudną anatomią dróg oddechowych. Poprzez pokazanie, jak przeprowadzić endoskopową intubację dotchawiczą, niniejszy protokół ma na celu dalsze zwiększenie bezpieczeństwa zwierząt laboratoryjnych, aby uniknąć cierpienia i niepotrzebnej śmierci zwierząt.

Intubacja dotchawicza z wykorzystaniem elastycznego endoskopu intubacyjnego jako ustandaryzowany model bezpiecznego udrażniania dróg oddechowych u świń

Tutaj prezentujemy protokół, który może być zastosowany na oddziale intensywnej terapii noworodków i na sali porodowej w odniesieniu do trzech scenariuszy: zatrzymanie akcji serca, pogorszenie hemodynamiki lub dekompensacja oddechowa. Protokół ten można wykonać za pomocą najnowocześniejszego aparatu ultrasonograficznego lub niedrogiego urządzenia ręcznego; Protokół akwizycji obrazu jest bardzo szczegółowy.

Zmodyfikowany algorytm ultrasonograficzny do akwizycji obrazu w nagłych przypadkach zagrożenia życia u krytycznie chorego noworodka

Tutaj prezentujemy protokół niezaintubowanej operacji torakoskopowej wspomaganej wideo z zachowaniem autonomicznego oddychania.

Niezaintubowana torakoskopowa chirurgia wspomagana wideo

Tutaj wprowadzamy ustandaryzowaną procedurę intubacji dotchawiczej poprzez tracheotomię, a następnie torakotomię u szczurów, mającą na celu zwiększenie precyzji i powtarzalności aplikacji nieprzeżywalnych, wymagających inwazyjnej wentylacji i ekspozycji narządów klatki piersiowej w modelach szczurów in vivo.

Intubacja dotchawicza przez tracheotomię, a następnie torakotomia u szczurów w zastosowaniach nieprzeżywalnych

Przedstawiamy oparte na dowodach strategie preoxygenacji, które pokazują stosowanie masek tlenowych oraz nieinwazyjnej wentylacji dodatniego ciśnienia w celu optymalizacji tlenowania u pacjentów w stanie krytycznym poddawanym nagłej intubacji tchawicy, co zmniejsza ryzyko hipoksemii, wydłuża bezpieczny czas bezdechu i minimalizuje powikłania.

Techniki preoxygenacji intubacji tchawicy u dorosłych w stanie krytycznym z wykorzystaniem maski tlenowej i wentylacji nieinwazyjnej

W niniejszym badaniu zaproponowano ustrukturyzowane podejście do ekstubacji dostosowane do szczurzych modeli wentylacji mechanicznej (MV). Podejście to ułatwia płynne przejście od oddychania MV do oddychania spontanicznego, jednocześnie minimalizując powikłania związane z ekstubacją. Standaryzacja odzwyczajania, udrażniania dróg oddechowych i opieki po ekstubacji zwiększa wiarygodność i odtwarzalność badań eksperymentalnych.

Usystematyzowane podejście do ekstubacji u szczurów wentylowanych mechanicznie

Celem jest przedstawienie nowej metody, stymulacji elektrycznej kontroli oddechu (BreEStim) do leczenia bólu neuropatycznego i spastyczności.

Stymulacja elektryczna sterowana oddychaniem (BreEStim) w leczeniu bólu neuropatycznego i spastyczności

Pokazujemy wpływ sieciowania twardówki z ryboflawiną i UVA na osiowo wydłużone oko królika. Wydłużenie osiowe wywołano u 13-dniowych królików nowozelandzkich (samca i samicy) poprzez zszycie ich prawych powiek (tarsorrhaphy).

Sieciowanie twardówki za pomocą ryboflawiny i promieniowania ultrafioletowego-A w celu zapobiegania krótkowzroczności osiowej w modelu królika

Poznaj techniki pomiaru CO₂ po wydechu u pacjentów intubowanych i oddychających spontanicznie w SOR. Naucz się weryfikacji rurki intubacyjnej oraz monitorowania wentylacji podczas sedacji.

Pomiar wydychanego CO₂ u pacjentów intubowanych lub oddychających spontanicznie w oddziale ratunkowym

Przeglądaj więcej filmów