Dokładna i prosta ocena anastomoz naczyniowych w łożysku jednojajuszowym z wykorzystaniem barwnika

Ogólnym celem poniższego eksperymentu jest zbadanie architektury naczyniowej łożyska monochorialnego za pomocą wtryskiwania barwnika do anastomoz naczyniowych. Po pobraniu łożysko zostaje najpierw opłukane i przycięte. Następnie do naczyń pępowinowych wprowadza się cewniki.

Następnie przez cewniki wstrzykuje się barwnik, aby zademonstrować liczbę, typ i rozmiar anastomozy naczyniowej. Ostatecznie, w naczyniach DY można zidentyfikować różne wzorce anastomoz naczyniowych występujące w łożyskach jednochorionowych. Metoda ta może dostarczyć informacji na temat zespołu przetoczenia między bliźniętami lub TTTS.

Może ono również dostarczyć istotnych informacji o innych łożyskach w bliźniakach jednojajowych, takich jak anemia bliźniąt, sekwencja policytemii, zespół transfuzji płodowo-płodowej (TAPS) lub selektywne ograniczenie wzrostu płodu. Zazwyczaj osoby rozpoczynające pracę z tą metodą będą napotykać trudności, ponieważ kaniulacja naczyń pępowinowych może wymagać pewnego doświadczenia i czasu na naukę. Zaprezentuję tę procedurę wraz z kolegą z naszego centrum terapii płodowej.

Obejrzyj powierzchnię maciczną i płodową łożyska pod kątem kompletności lub uszkodzeń. Fragment błon rozdzielających można przekazać do badania patomorfologicznego. Aby potwierdzić rodzaj przyczepu, łożysko można umieścić w plastikowej misce i przechowywać w chłodni do jednego tygodnia do czasu badania końcowego i wstrzyknięcia barwnika. Przemyj łożysko ciepłą wodą. Następnie przytnij błony obwodowe.

Usuń błonę dzielącą sploty i odwarstw błonę owodniową. Następnie przetnij każdą pępowinę w odległości około pięciu centymetrów od miejsca jej przyczepu.

Delikatnie wyciśnij skrzepy krwi z naczyń pępowinowych i łożyskowych, a następnie zidentyfikuj żyłę pępowinową. Kaniulacja oraz następujący po niej wtrysk D są najtrudniejszymi etapami tej procedury. Precyzyjne podanie preparatu wymaga ostrożności i cierpliwości.

Niestaranne obchodzenie się z tkankami, szczególnie podczas kaniulacji, może prowadzić do wycieku barwnika poza naczynia. Aby ułatwić rozprowadzenie barwnika, zaleca się, aby jedna osoba wykonywała iniekcję, podczas gdy druga delikatnie masowała naczynia w celu wprowadzenia barwnika. Wprowadź do żyły pępowinowej cewnik o odpowiedniej średnicy, unikając tworzenia fałszywych kanałów przy użyciu pęsety. Poszerz światło tętnicy.

Ponownie należy unikać tworzenia fałszywych przekanałów. Następnie jedną tętnicę pępowinową kaniuluje się za pomocą mniejszego cewnika. Oba etapy kaniulacji powtarza się dla drugiej pępowiny.

Ułatw wprowadzenie cewników, delikatnie masując naczynia pępowinowe ruchem w przód i w tył. Następnie obwiąż oba sznury pępowinowe kawałkiem taśmy, aby zapobiec cofaniu się barwnika podczas jego wstrzykiwania. Przed rozpoczęciem napełnij dwie strzykawki o pojemności 20 ml barwnikami o kontrastowych kolorach.

Następnie do cewnika żyły pępowinowej oraz do cewnika tętnicy pępowinowej jednego z pępowin podłącz po jednej strzykawce. Następnie, stosując niskie ciśnienie, ostrożnie wstrzyknij barwnik do żyły pępowinowej, podczas gdy asystent delikatnie przesuwa barwnik w żyle. Aby barwnik wypełnił wszystkie naczynia łożyska, zwróć szczególną uwagę na małe naczynia w pobliżu równika naczyniowego, gdzie łączą się ze sobą anastomozy obu bliźniąt.

Następnie należy wypełnić tętnicę pępowinową drugim barwnikiem, ponownie stosując niskie ciśnienie i wspomagając transfer całego barwnika do wszystkich przestrzeni tętniczych. Potem należy napełnić dwie kolejne strzykawki o pojemności 20 mililitrów barwnikami o kontrastowych kolorach, a następnie podłączyć je i wstrzyknąć zawartość każdej strzykawki do żyły pępowinowej oraz tętnicy pępowinowej, stosując te same techniki co wcześniej. W przypadku drugiej pępowiny należy dokładnie zbadać równik naczyniowy i odnotować liczbę oraz rodzaje anastomoz.

Umieść taśmę mierniczą na łożysku w celu zmierzenia średnic i udziałów łożyskowych na zdjęciach cyfrowych. Następnie, używając cyfrowego aparatu o wysokiej rozdzielczości, sfotografuj wstrzyknięte łożysko. Architektura naczyniowa łożyska u bliźniąt różni się w zależności od typu jednojajowej ciąży monochorialnej; tutaj przedstawiono łożysko monochorialne z prawidłowej, niepowikłanej ciąży bliźniąt monochorialnych, w którym widocznych jest kilka anastomoz tętniczo-żylnych (AV) widocznych tutaj jako zielone tętnice i różowe żyły, wskazane białymi gwiazdkami kilka anastomoz żylno-tętniczych (VA) reprezentowanych tutaj przez niebieskie tętnice i żółte żyły, dodatkowo wskazane zielonymi gwiazdkami, oraz jedna duża anastomosis tętniczo-tętnicza (AA) zidentyfikowana poprzez zmieszanie niebieskiego i zielonego barwnika i oznaczona niebieską gwiazdką.

Jednochorionowe łożysko z ciąży z zespołem transfuzji płodowo-płodowej (TTTS), leczonej seryjną redukcją wody płodowej, wykazuje obecność jedynie anastomoz AV (oznaczonych białymi gwiazdkami) i VA (oznaczonych zielonymi gwiazdkami), bez anastomozy AA. Przedstawione tutaj łożysko TTTS znajduje się po skopowej koagulacji laserowej anastomoz naczyniowych z zastosowaniem techniki selektywnej, w której niewielka pozostałość anastomozy, oznaczona białą gwiazdką, została nieumyślnie pozostawiona jako drożna. W technice selektywnej anastomozy naczyniowe są najpierw identyfikowane, a następnie koagulowane jedna po drugiej. Rysunek ten przedstawia kolejne łożysko TTTS po skopowej koagulacji laserowej z zastosowaniem techniki Salomona, w której po identyfikacji i koagulacji każdej poszczególnej anastomozy, cały równik naczyniowy został poddany koagulacji od jednego brzegu łożyska do drugiego w sekwencji anemia-policytemia bliźniąt (TAPS).

Łożyska charakteryzują się obecnością zaledwie kilku niewielkich anastomoz tętniczo-żylnych (AV). Przykład przedstawiono tutaj, gdzie widoczne są jedynie niewielkie anastomozy wskazane białymi gwiazdkami. Część łożyska należąca do biorcy w typie TAPO jest często pletoryczna, co widać tutaj po lewej stronie łożyska, podczas gdy część łożyska należąca do dawcy, widoczna tutaj po prawej stronie, jest blada.

Przedstawiono tutaj łożysko jednowłonowe z ciąży bliźniaczej z selektywnym wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu jednego z płodów. Płód z ograniczeniem wzrostu miał centralne przyczepy pępowiny i znacznie mniejszy udział w masie łożyska. Wyraźnie widoczna jest duża anastomoza AA, oznaczona białą gwiazdką, oraz duża anastomoza AV, wskazana zieloną gwiazdką. Anastomozy AA często występują w łożyskach jednowłonowych u bliźniąt z rozbieżnością masy urodzeniowej; łożyska jednowłonowe jednoowodniowe charakteryzują się specyficzną architekturą naczyniową z krótką odległością między obydwoma przyczepami pępowin, co widać na tej rycinie.

Należy zwrócić uwagę na kilka anastomoz AV i VA oraz dwie anastomozy AA, oznaczone odpowiednio zielonymi, niebieskimi i białymi gwiazdkami, a także na krótką odległość między obydwoma przyczepami strun. Podczas wykonywania tej procedury należy pamiętać, że anastomozy AV mogą być niezwykle małe i trudne do zwizualizowania. Procedurę iniekcji należy przeprowadzić bardzo starannie, aby ocenić obecność małych resztkowych anastomoz AV po zabiegu laserowym w leczeniu TTTS po jego wystąpieniu.

Technika ta utorowała drogę badaczom w dziedzinie chirurgii płodu do badania i ulepszania metod koagulacji laserowej w przypadku jednojajowych ciąż bliźniaczych z TTTS.