Name: Implantacja sztucznego serca Syncardia Total (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2014-07-18T06:00:00.000+00:00
Duration: 16 min 11 s
Description: Poznaj technikę implantacji sztucznego serca Syncardia Total u pacjentów z niewydolnością obu komór. Ta metoda chirurgiczna przywraca wydajność krążenia i służy jako most do przeszczepu.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

playerTrialDesktop

Prezentacja przypadku:
Pacjentem jest 60-letni mężczyzna z kardiomiopatią przerostową. W ciągu ostatnich 10 lat rozwinęły się u niego objawy postępującej niewydolności serca, a ostatnio wielokrotne readmisje z powodu niewyrównanej niewydolności serca. Rozpoczęto u niego przewlekłą dożylną terapię milrinonem i zakwalifikowano go do przeszczepu serca. Jego PMH jest godne uwagi w przypadku arytmii przedsionkowych, ablacji s/p, nawracającej zatorowości płucnej, nadciśnienia płucnego, skrzepliny lewego przedsionka i przebytego udaru. Testy wysiłkowe krążeniowo-oddechowe wykazały niskie maksymalne zużycie tlenu (VO2 max 10,6 ml/kg min). W obrazowaniu stwierdzono ciężki przerost lewej komory z umiarkowaną lub znacznie obniżoną czynnością skurczową i brakiem niedrożności drogi odpływu lewej komory (LVEF 25-30%, LVIDd 5,0 cm, IVSd 1,5 cm, LVPWd 1,5 cm). Miał dużą skrzeplinę lewego przedsionka w wyrostku i możliwą skrzeplinę LV. Hemodynamika (po stężeniu milrinonu 0,5 μg/kg/min) wyróżniała się dla: RZS 17 mmHg, PCWP 37 mmHg, PA 74/35 mmHg i Fick CI 1,4 l/min/m2. Ze względu na restrykcyjną miopatię i małą jamę lewej komory uważano, że jest słabym kandydatem na izolowane urządzenie wspomagające lewą komorę.
1. Urządzenie
<ol>
	<li>Sztuczne serce Syncardia total jest jedynym zatwierdzonym przez FDA TAH do użytku klinicznego. Po raz pierwszy został wprowadzony w 1982 roku jako serce Jarvik-7.</li>
	<li>Urządzenie składa się z 2 poliuretanowych komór komorowych. Każda komora ma maksymalną objętość wyrzutową ~ 70 ml. Każda komora posiada 2 uchylne zawory talerzowe (Medtronic Hall, dopływ 27 mm, odpływ 25 mm) do kierowania dopływem i odpływem krwi. Każda komora jest napędzana pneumatycznie przez oddzielny układ napędowy połączony zewnętrznie ze sterownikiem (ilustracja 1).</li>
</ol>
2. Wskazania
<ol>
	<li>Urządzenie wypiera całkowitą objętość ~400 ml. Ogólne zalecenia dotyczące minimalnego rozmiaru biorcy obejmują > BSA 1,7m2 i średnicę klatki piersiowej (wymiar AP od kręgosłupa do mostka na poziomie 10. kręgu piersiowego) > 10 cm (ryc. 2). Umieszczenie urządzenia u mniejszych pacjentów jest możliwe poprzez przemieszczenie urządzenia do lewej klatki piersiowej, chociaż zwiększa to ryzyko lewostronnego ucisku żyły płucnej i oskrzeli. Trwają prace nad urządzeniem o mniejszych rozmiarach do stosowania u mniejszych pacjentów, które ma pojawić się w najbliższej przyszłości.</li>
	<li>Wspomaganie TAH jest wskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością dwukomorową w późnym stadium lub innymi nieprawidłowościami anatomicznymi, które nie są optymalnie leczone izolowanym mechanicznym wspomaganiem lewej komory. Tacy pacjenci często zgłaszają się in extremis z powikłaniami związanymi z ich wadą perperfuzji. Zazwyczaj pacjenci są klasyfikowani jako INTERMACS (Międzyagencyjny Rejestr Mechanicznie Wspomaganego Wspomagania Krążenia) profil 1 (krytyczny wstrząs kardiogenny) lub 2 (postępujący spadek wspomagania inotropowego).</li>
	<li>Pacjenci ze znaczną współistniejącą patologią serca. Pacjenci w stanie krytycznym ze schyłkową niewydolnością serca wymagającą wsparcia mechanicznego mogą nie być optymalnie leczeni przez dodanie innych rozległych procedur naprawczych. Może to zwiększać ryzyko niewydolności prawej komory po implantacji LVAD, co zwiększa ryzyko zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej. Obejmuje to: ostry zawał mięśnia sercowego z ubytkiem przegrody międzykomorowej; tętniak / rozwarstwienie korzenia aorty, niewydolność alloprzeszczepu serca, masywna skrzeplina komorowa, oporne na leczenie złośliwe zaburzenia rytmu serca (niezależne od ciśnienia wypełnienia), kardiomiopatia przerostowa / restrykcyjna i złożona wrodzona wada serca.</li>
</ol>
3. Przygotowanie urządzenia
<ol>
	<li>Przeszczepy aorty i płuc dakronu są uszczelniane za pomocą uszczelniacza chirurgicznego CoSeal (ryc. 3).</li>
	<li>Przeszczepy i urządzenia są nasączone ryfampicyną.</li>
</ol>
4. Implantacja
<ol>
	<li>Rutynowe przygotowanie i sternotomia środkowa. Klatka piersiowa i jama brzuszna są rutynowo przygotowywane do operacji kardiochirurgicznej i wykonywana jest sternotomia środkowa.</li>
	<li>Podział lewej przepony i utworzenie lewej górnej górnej kieszonki przedotrzewnowej brzusznej. Podobnie jak w przypadku implantu LVAD, lewa przepona jest podzielona przyśrodkowo, a lewa górna kieszeń przedotrzewnowa brzuszna jest tworzona dla pneumatycznych układów napędowych. Wykonuje się dwa nacięcia ~5-10 cm poniżej lewego brzegu żebrowego i przeprowadza się je przez powięź prostą. Tunele domięśniowe dla pneumatycznych układów napędowych są tworzone i utrzymywane za pomocą dwóch 1-calowych drenów Penrose'a.</li>
	<li>Kaniulacja i rozpoczęcie krążenia pozaustrojowego. Aorta, SVC i IVC są kaniulowane. Kaniulacja dwukawalna jest wykonywana przez przedsionki (w porównaniu z bezpośrednią kaniulacją SVC/IVC) w celu zachowania miejsc do wykorzystania podczas późniejszego przeszczepu. Niepotrzebne rozwarstwienie w obrębie osierdzia jest zminimalizowane, aby zachować płaszczyzny tkanki.</li>
	<li>Aorta jest zaciśnięta krzyżowo. Korzeń aorty i tętnica płucna są podzielone na poziomie spoidła zastawkowego. Wycięcie prawej komory rozpoczyna się wzdłuż ostrego brzegu, 1-2 cm dystalnie i równolegle do prawego rowka przedsionkowo-komorowego. Przegroda międzykomorowa jest nacięta, otwierając lewą komorę. Nacięcie prawej komory jest kontynuowane w górnej części drogi odpływu RV. Podobnie nacięcie lewej komory jest przedłużone bocznie równolegle do lewego rowka przedsionkowo-komorowego. Droga odpływowa nn jest otwarta bocznie. Pozostała przegroda międzykomorowa jest dzielona i próbka jest usuwana (ryc. 4).</li>
	<li>Zatoka wieńcowa jest przeszyta. Jeśli zidentyfikowany zostanie PFO, jest on podobnie przeszyty. Uszek lewego przedsionka jest podwiązany za pomocą nieprzecinającego zszywacza endoskopowego w celu wyeliminowania potencjalnego źródła skrzepliny (ryc. 5 i 6).</li>
	<li>Płatki zastawki mitralnej i trójdzielnej są wycinane, pozostawiając kilkumilimetrowy mankiet do pierścienia. Mankiety komorowe są przycinane, pozostawiając 1 cm obrzeża tkanki. Mankiety są następnie obszywane prolenem 2-0 (MH) w celu hemostazy i zmniejszenia otworu do rozmiaru szybkozłączy przedsionkowych TAH. Niektóre ośrodki decydują się na użycie wzmacniającego paska filcu.</li>
	<li>Mankiety szybkozłączy przedsionkowych TAH są przycięte do 0,5-1 cm. Mankiety są następnie odwracane i przyszywane do odpowiednich mankietów lewej i prawej komory.</li>
	<li>W podobny sposób przycina się szybkozłącza przeszczepu aorty i tętnicy płucnej. Przeszczep płucny jest o kilka centymetrów dłuższy niż przeszczep aorty, aby umożliwić przejście przeszczepu aorty poniżej. Przeszczepy są przyszyte do odpowiednich otworów (ryc. 7).</li>
	<li>W momencie późniejszego ponownego wejścia do przeszczepu często obserwuje się intensywną reakcję zapalną osierdzia. Wypreparowanie tej tkanki w czasie przeszczepu może wiązać się ze znaczną utratą krwi. Wydaje się, że jest to większe niż to, co zwykle obserwuje się podczas ponawiającej sternotomii. Błona osierdziowa wykluczająca służy do wyściełania osierdzia i utrzymania beznaczyniowych płaszczyzn tkankowych. Rozpoczyna się to wzdłuż lewej osierdzia dolno-bocznego, ponieważ dostęp do tej przestrzeni będzie utrudniony po umieszczeniu urządzenia na miejscu. Paski Preclude umieszcza się również wokół zespoleń aorty i płuc. Niektóre ośrodki używają sterylizowanych gumowych opasek uciskowych do owijania zespoleń.</li>
	<li>Układy napędowe przechodzą przez wcześniej utworzone tunele. Rozszerzacz Hegar 13-15 mm służy do prowadzenia układu napędowego przez wcześniej umieszczony odpływ Penrose'a. Arkusz membrany Preclude jest również owinięty wokół układów napędowych. Oryginalne metalowe złącza układu napędowego konsoli zewnętrznej zostały zastąpione plastikowymi złączami, które połączą się również z przenośnym sterownikiem wyładowczym.</li>
	<li>Odpowietrzanie sutków na lewej i prawej komorze TAH jest podwiązane. Lewa, a następnie prawa sztuczna komora są przepłukiwane, a następnie łączone z odpowiednimi otworami. Giętkie szybkozłącza są chwytane za pomocą 2 ciężkich wkrętaków igłowych i naciągnięte na twarde plastikowe łączniki sztucznych komór, zapewniając szczelne połączenie (ilustracja 8).</li>
	<li>Umieszcza się otwór wentylacyjny korzenia aorty. Rozpoczyna się pompowanie z niską szybkością i niskim ciśnieniem (ciśnienie lewego napędu 40, ciśnienie prawego napędu 0, % skurczu 40, szybkość 40, podciśnienie 0), a płuca są wentylowane w celu odpowietrzenia. Przepływ przez prawą stronę jest początkowo pasywny.</li>
	<li>Zacisk krzyżowy jest usuwany. Po potwierdzeniu przez TEE odpowiedniego odpowietrzania, krążenie pozaustrojowe można stosunkowo szybko przerwać. Wsparcie TAH jest zwiększone. Typowe początkowe natychmiastowe parametry TAH to: ciśnienie lewego napędu 180-200 mmHg, prawe ciśnienie napędowe 30-60 mmHg, HR 100-120 uderzeń na minutę i % skurczu 50. Podciśnienie zwykle pozostawia się na poziomie 0, dopóki klatka piersiowa nie zostanie zamknięta (lub uszczelniona), aby zapobiec porywaniu powietrza. Po zamknięciu wzrost podciśnienia (zwykle do 15 mmHg) spowoduje zwiększenie objętości wypełnienia i zwiększenie pojemności minutowej serca. Następnie miareczkowane są parametry do częściowego wypełnienia komory i całkowitego wyrzutu.</li>
	<li>Podaje się protaminę i usuwa kaniule CPB. U pacjentów wymagających TAH często występuje znaczna dysfunkcja narządów końcowych, w tym przewlekłe przekrwienie wątroby, i może występować istotna związana z tym koagulopatia. Najczęstszym powikłaniem po implantacji TAH jest krwawienie. Zalecamy niski próg wypełnienia śródpiersia i opóźnione zamknięcie mostka.</li>
	<li>Gdy klatka piersiowa jest gotowa do zamknięcia, pozostała część osierdzia wzdłuż prawej i wyżej jest wyłożona Preclude. Konfiguracja TAH nie zachowuje normalnego podłużnego kształtu. Skurcz osierdzia wokół urządzenia ograniczy przestrzeń dostępną do późniejszego przeszczepu. Implant piersi z solą fizjologiczną służy do utrzymania wierzchołkowej przestrzeni osierdzia do późniejszego przeszczepu. Gładki implant piersi z solą fizjologiczną umieszcza się na wierzchołku i napełnia 200-250 ml soli fizjologicznej (ryc. 9).</li>
	<li>Skrzynia jest zamykana w rutynowy sposób. Chociaż imgagyna podawana śródoperacyjnie przez TEE jest ograniczona, pozostaje ona użytecznym narzędziem pod koniec operacji do oceny ucisku powrotu żylnego prawego i lewego przedsionka przez urządzenie podczas zamykania. Jest to bardziej powszechne po prawej stronie (zarówno w żyłach płucnych po prawej stronie, jak i po prawej stronie) i na ogół może być leczone poprzez przemieszczenie urządzenia w dół i w lewo. Można to zabezpieczyć ciężkim szwem umieszczonym wokół brzegu żebrowego i przywiązanym do sztucznej prawej komory. Pod mostkiem pozostawia się pasek silastyku w celu ochrony pompy podczas ponownego wejścia do przeszczepu.</li>
</ol>

<ol><li>Cooley, D. A., Liotta, D., Hallman, G. L., Bloodwell, R. D., Leachman, R. D., Milam, J. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Orthotopic+cardiac+prosthesis+for+two-staged+cardiac+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Orthotopic cardiac prosthesis for two-staged cardiac replacement.</a> American Journal of Cardiology. 24 (5), 723-730 (1969).</li>
<li>Cooley, D. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+total+artificial+heart%5BTitle%5D)+AND+%22Nat.+Med%22%5BJournal%5D)">The total artificial heart.</a> Nat. Med. 9 (1), 108-111 (2003).</li>
<li>DeVries, W. C., Anderson, J. L., Joyce, L. D., Anderson, F. L., Hammond, E. H., Jarvik, R. K., Kolff, W. J. Clinical use of the total artificial. 310 (5), 273-278 (1984).</li>
<li><a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Syncardia+Systems.+1000th+Implant+of+the+World%27s+Only+Approved+Total+Artificial+Heart+Performed.+%5BPress+release%5D%5BTitle%5D)+AND+%22%22%5BJournal%5D)">Syncardia Systems. 1000th Implant of the World's Only Approved Total Artificial Heart Performed. [Press release].</a> , Retrieved from 
 
 <a target="_blank" href="www.syncardia.com">www.syncardia.com</a> (2012).</li>
<li>Joyce, L. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Nine+year+experience+with+the+clinical+use+of+total+artificial+hearts+as+cardiac+support+devices%5BTitle%5D)+AND+%22ASAIO+Transactions%22%5BJournal%5D)">Nine year experience with the clinical use of total artificial hearts as cardiac support devices.</a> ASAIO Transactions. 34, 703-707 (1988).</li>
<li>DeVries, W. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgical+Technique+for+Implantation+of+the+Jarvik-7-100%5BTitle%5D)+AND+%22Total+Artificial+Heart.+JAMA%22%5BJournal%5D)">Surgical Technique for Implantation of the Jarvik-7-100.</a> Total Artificial Heart. JAMA. 259 (6), 875-880 (1988).</li>
<li>Copeland, J. G., et al. Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aCopeland%2C+JG+%22N.+Engl.+J.+Med%22">N. Engl. J. Med</a>. 351, 859-867 (2004).</li>
<li>Kasirajan, V., Tang, D. G., Katlaps, G. J., Shah, K. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+total+artificial+heart+for+biventricular+failure+and+beyond%5BTitle%5D)+AND+%22Curr+Opin+Cardiol%22%5BJournal%5D)">The total artificial heart for biventricular failure and beyond.</a> Curr Opin Cardiol. 27, (2012).</li>
<li>Copeland, J. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factor+analysis+for+bridge+to+transplantation+with+the+CardioWest+total+artificial+heart%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Risk factor analysis for bridge to transplantation with the CardioWest total artificial heart.</a> Ann Thorac Surg. 85, 1639-1644 (2008).</li>
<li>Kormos, R. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Right+ventricular+failure+in+patients+with+the+HeartMate+II+continuous-flow+left+ventricular+assist+device%3A+incidence%2C+risk+factors%2C+and+effect+on+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Right ventricular failure in patients with the HeartMate II continuous-flow left ventricular assist device: incidence, risk factors, and effect on outcomes.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 139, 1316-1324 (2010).</li>
<li>Fitzpatrick, J. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Early+planned+institution+of+biventricular+mechanical+circulatory+support+results+in+improved+outcomes+compared+with+delayed+conversion+of+a+left+ventricular+assist+device+to+a+biventricular+assist+device%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Early planned institution of biventricular mechanical circulatory support results in improved outcomes compared with delayed conversion of a left ventricular assist device to a biventricular assist device.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 137, 971-977 (2009).</li>
<li>Matthews, J. C., Koelling, T. M., Pagani, F. D., Aaronson, K. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+right+ventricular+failure+risk+score+a+pre-operative+tool+for+assessing+the+risk+of+right+ventricular+failure+in+left+ventricular+assist+device+candidates%5BTitle%5D)+AND+%22J+Am+Coll+Cardiol%22%5BJournal%5D)">The right ventricular failure risk score a pre-operative tool for assessing the risk of right ventricular failure in left ventricular assist device candidates.</a> J Am Coll Cardiol. 51, 2163-2172 (2008).</li>
<li>Ochiai, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Predictors+of+Severe+Right+Ventricular+Failure+After+Implantable+Left+Ventricular+Assist+Device+Insertion%3A+Analysis+of+245+Patients%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Predictors of Severe Right Ventricular Failure After Implantable Left Ventricular Assist Device Insertion: Analysis of 245 Patients.</a> Circulation. 106 (suppl I), (2002).</li>
<li>Drakos, S. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factors+predictive+of+right+ventricular+failure+after+left+ventricular+assist+device+implantation%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Risk factors predictive of right ventricular failure after left ventricular assist device implantation.</a> Am J Cardiol. 105, 1030-1035 (2010).</li>
<li>Fitzpatrick, J. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+score+derived+from+pre-operative+data+analysis+predicts+the+need+for+biventricular+mechanical+circulatory+support%5BTitle%5D)+AND+%22J+Heart+Lung+Transplant%22%5BJournal%5D)">Risk score derived from pre-operative data analysis predicts the need for biventricular mechanical circulatory support.</a> J Heart Lung Transplant. 27, 1286-1292 (2008).</li>
<li>Pettinari, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Are+right+ventricular+risk+scores+useful%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Are right ventricular risk scores useful.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 42 (4), 1-6 (2012).</li>
<li>Arabia, F. A., Copeland, J. G., Pavie, A., Smith, R. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Implantation+Technique+for+the+CardioWest+Total+Artificial+Heart%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Implantation Technique for the CardioWest Total Artificial Heart.</a> Ann Thorac Surg. 68, 698-704 (1999).</li>
<li>Copeland, J. G., Arabia, F. A., Smith, R. G., Covington, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Synthetic+membrane+neopericardium+facilitates+total+artificial+heart+explantation%5BTitle%5D)+AND+%22J+Heart+Lung+Transplant%22%5BJournal%5D)">Synthetic membrane neopericardium facilitates total artificial heart explantation.</a> J Heart Lung Transplant. 20, 654-656 (2001).</li>
<li>Crouch, M. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Successful+use+and+dosing+of+bivalirudin+after+temporary+total+artificial+heart+implantation%3A+a+case+series%5BTitle%5D)+AND+%22Pharmacotherapy%22%5BJournal%5D)">Successful use and dosing of bivalirudin after temporary total artificial heart implantation: a case series.</a> Pharmacotherapy. 28, 1413-1420 (2008).</li>
<li>Ensor, C. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Antithrombotic+therapy+for+the+CardioWest+temporary+total+artificial+heart%5BTitle%5D)+AND+%22Tex+Heart+Inst+J%22%5BJournal%5D)">Antithrombotic therapy for the CardioWest temporary total artificial heart.</a> Tex Heart Inst J. 37, 149-158 (2010).</li>
<li>Stribling, W. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Use+of+nesiritide+and+renal+function+following+total+artificial+heart+implantation%5BTitle%5D)+AND+%22J+Heart+Lung+Transplant%22%5BJournal%5D)">Use of nesiritide and renal function following total artificial heart implantation.</a> J Heart Lung Transplant. 30, 96(2011).</li>
<li>Shah, K. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+low+dose+B-type+natriuretic+peptide+infusion+on+urine+output+after+total+artificial+heart+implantation%5BTitle%5D)+AND+%22J+Heart+Lung+Transplant%22%5BJournal%5D)">Impact of low dose B-type natriuretic peptide infusion on urine output after total artificial heart implantation.</a> J Heart Lung Transplant. 31 (6), 670-672 (2012).</li>
<li>Mankad, A. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Persistent+anemia+in+patients+supported+with+the+total+artificial+heart%3A+hemolysis+and+ineffective+erythropoiesis%5BTitle%5D)+AND+%22J+Card+Fail%22%5BJournal%5D)">Persistent anemia in patients supported with the total artificial heart: hemolysis and ineffective erythropoiesis.</a> J Card Fail. 17, 42-42 (2011).</li>
<li>Kohli, H. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Exercise+blood+pressure+response+during+assisted+circulatory+support%3A+comparison+of+the+total+artificial+heart+with+a+leftventricular+assist+device+during+rehabilitation%5BTitle%5D)+AND+%22J+Heart+Lung+Transplant%22%5BJournal%5D)">Exercise blood pressure response during assisted circulatory support: comparison of the total artificial heart with a leftventricular assist device during rehabilitation.</a> J Heart Lung Transplant. 30, 1207-1213 (2011).</li>
<li>Jaroszewski, D. E., Anderson, E. M., Pierce, C. N., Arabia, F. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+SynCardia+freedom+driver%3A+a+portable+driver+for+discharge+home+with+the+total+artificial+heart%5BTitle%5D)+AND+%22J+Heart+Lung+Transplant%22%5BJournal%5D)">The SynCardia freedom driver: a portable driver for discharge home with the total artificial heart.</a> J Heart Lung Transplant. 30, 844-845 (2011).</li>
<li>Yankah, L., Shah, K. B., Hess, M. L., Kasirajan, V., Tang, D. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Response+of+the+Syncardia+TAH+Pneumatic+Drivers+to+Afterload+Challenge+on+a+Mock+Loop%5BTitle%5D)+AND+%22ASAIO+Journal%22%5BJournal%5D)">Response of the Syncardia TAH Pneumatic Drivers to Afterload Challenge on a Mock Loop.</a> ASAIO Journal. 58 (7), (2012).</li>
</ol>

Produkcja tego artykułu wideo była sponsorowana przez SynCardia. MH i VK pełniły rolę konsultantów dla Syncardia Systems Inc. Pozostali autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Sztuczne zastąpienie ludzkiego serca od dawna zawładnęło wyobraźnią społeczeństwa. Wczesne doświadczenia z całkowitym sztucznym sercem charakteryzowały się nieoptymalnymi wynikami1-3. Konstrukcja i techniki implantacji TAH stosowane obecnie nie zmieniły się znacząco od czasu pierwotnego opisu dr DeVriesa6. Jednak udoskonalenia w doborze pacjentów (jako pomost do przeszczepu) i zrozumienie postępowania okołooperacyjnego doprowadziły do znacznej poprawy wyników. W 2004 roku opublikowano przełomowe badanie 81 implantów TAH. Badanie wykazało skuteczność TAH jako pomostu do przeszczepu i doprowadziło do zatwierdzenia przez FDA leku Syncardia TAH. W tym nierandomizowanym badaniu 79% z nich udało się połączyć z przeszczepem. Całkowite przeżycie po 1 roku wynosiło 70%. W dopasowanej kohorcie 35 pacjentów, którzy spełnili kryteria badania, ale nie przeszli implantacji TAH, 46% przeżyło do przeszczepu, a przeżycie 1 rok wyniosło 31%7.
Dobór pacjentów ma kluczowe znaczenie dla uzyskania dobrych wyników8,9. Ważne jest, aby zidentyfikować pacjentów, u których nie rozwinęła się jeszcze nieodwracalna niewydolność końcowa narządów lub inne powikłania, które ograniczałyby prawdopodobieństwo resuscytacji lub kandydatury do przeszczepu. W naszej placówce stwierdzenie marskości wątroby na podstawie biopsji wątroby, przewlekłego uzależnienia od dializ lub innych czynników psychospołecznych, które wykluczałyby możliwość ubiegania się o przeszczep, wykluczałoby również ubieganie się o TAH. I odwrotnie, brani są pod uwagę pacjenci z ostrą dekompensacją lub innymi dowodami na potencjalną regenerację narządów końcowych.
Równie ważne jest zidentyfikowanie pacjentów z niewydolnością dwukomorową, u których dysfunkcja prawej komory (RV) ulegnie poprawie po izolowanym odciążeniu lewej komory, a zatem nie będą one wymagały dwukomorowego wspomagania krążenia. Niewydolność RV po implantacji LVAD wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością10. Wczesne zastosowanie wsparcia dwukomorowego w porównaniu z opóźnionym ratunkiem w przypadku niewydolności RV po LVAD również wiąże się z lepszymi wynikami11. Zidentyfikowano szereg czynników ryzyka awarii kamperów i opracowano kilka systemów oceny ryzyka. Potrzeba inotropowego / doaortalnego wspomagania pompy balonowej, dowody na dysfunkcję nerek i wątroby (podwyższone stężenie kreatyniny, aminotransferazy asparaginianowej, bilirubina), hemodynamiczne dowody dysfunkcji RV (obniżony wskaźnik pracy RV po udarze, zwiększone ciśnienie w prawym przedsionku / klin) oraz echokardiograficzne dowody dysfunkcji RV (rozszerzenie RV, zmniejszona frakcja wyrzutowa RV / ruch pierścieniowy trójdzielny, zwiększona niedomykalność zastawki trójdzielnej) zostały zidentyfikowane jako czynniki ryzyka12-15. Niemniej jednak określenie ryzyka awarii RV po umieszczeniu LVAD pozostaje trudne. Jedna z ostatnich małych serii nie wykazała żadnej wartości predykcyjnej z kilku systemów punktacji w przewidywaniu zapotrzebowania na wsparcie dla pojazdów kempingowych16.
Ważną kwestią jest czas operacji. Po podjęciu decyzji, że dwukomorowe wspomaganie mechaniczne jest konieczne, wczesna implantacja stanowi najskuteczniejszy sposób na przywrócenie przepływu krwi i reanimację pacjenta. Jednak pacjenci mogą nagle objawić się głębokim ostrym wstrząsem kardiogennym, ciężką wadą wadliwą i minimalną wcześniejszą oceną. Swobodne korzystanie z tymczasowych opcji wsparcia (takich jak ECMO / IABP) przez 24-48 godzin może rozpocząć proces resuscytacji, podczas gdy udzielane są odpowiedzi na pytania dotyczące stanu neurologicznego lub inne pytania dotyczące kandydatury do przeszczepu. Długotrwałe stosowanie dużych dawek inotropowego może zwiększać ryzyko nieodwracalnej niewydolności narządów końcowych lub innych powikłań.
Ogólne techniki wszczepiania implantów nie zmieniły się dramatycznie od czasu wprowadzenia urządzeniana rynek 6,17. Należy jednak podkreślić korzyści płynące z poświęcenia czasu na ochronę i utrzymanie przestrzeni osierdzia18. Wydaje się, że urządzenie wywołuje intensywne zapalne pogrubienie osierdzia. Wyściełanie osierdzia preparatem Goretex i utrzymanie przestrzeni wierzchołkowej za pomocą implantu z soli fizjologicznej znacznie ułatwia ponowne wejście do przeszczepu. Najczęstszym powikłaniem okołooperacyjnym pozostaje krwawienie okołooperacyjne. Wypełnienie klatki piersiowej opóźnionym zamknięciem mostka jest skuteczną strategią ograniczania ilości okołooperacyjnych produktów krwiopochodnych potrzebnych do odwrócenia leżącej u podstaw koagulopatii i zminimalizowania ryzyka tamponady. Pomimo stosunkowo sztywnej powłoki sztucznych komór możliwe jest gromadzenie się wystarczającej ilości płynu śródpiersiowego i utrudnianie dopływu żylnego, powodując tamponadę. Echokardiografia powierzchniowa po implantacji TAH ma ograniczoną użyteczność. Obrazowanie TK jest często ograniczone przez podstawową dysfunkcję nerek i konieczność unikania kontrastu dożylnego. Zalecamy wczesną ponowną eksplorację śródpiersia u każdego pacjenta z TAH, który z nieznanych przyczyn radzi sobie źle.
Po wszczepieniu urządzenie jest dostosowywane w celu maksymalizacji pojemności minutowej serca. Jest w stanie wygenerować moc wyjściową > 9 l/min. Aby zminimalizować zastój, parametry urządzenia są dostosowane do "częściowego napełnienia i całkowitego wysunięcia". Typowe parametry wczesnego pooperacyjnego TAH to: ciśnienie w lewym napędzie 180-200 mmHg, ciśnienie w prawym napędzie 30-60 mmHg, HR 100-120 uderzeń na minutę, % skurczu 50 i podciśnienie 15 mmHg. U pacjentów z długotrwałym nadciśnieniem płucnym wyższe ciśnienie napędu RV wymagane do pełnego wyrzutu prawostronnego może być szkodliwe. Możliwe jest "przesterowanie" wyjścia po prawej stronie. U 2 pacjentów skutkowało to głębokim obrzękiem płuc wymagającym czasowego wspomagania ECMO żylno-żylnego. Jeden pacjent miał postępującą niewydolność wielonarządową i zmarł. Drugi był podtrzymywany do czasu ustąpienia obrzęku i został pomyślnie odstawiony od ECMO.
Antykoagulację rozpoczyna się zwykle 24 godziny po zamknięciu klatki piersiowej. Leczenie rozpoczyna się od biwalirudyny (0,005 mg/kg mc./godz.), aspiryny (81 mg na dobę) i dipirydamolu (50 mg dwa razy na dobę). Poza salą operacyjną unika się heparyny, aby zminimalizować ryzyko małopłytkowości wywołanej heparyną. Biwalirudyna na ogół nie jest miareczkowana, a po ustabilizowaniu się przechodzi w doustną warfarynę. Cele terapii to INR 2-3 i czynność płytek krwi 20-40% normalna w agresgometrii optycznej. Pacjenci z objawami zwiększonej hemolizy (LDH > 1000) mogą odnieść korzyści z dodania pentoksyfiliny (400 mg dwa razy na dobę)19,20.
Niewydolność nerek u pacjentów w stanie ostrym jest wyraźnie wieloczynnikowa. Zauważyliśmy jednak nieproporcjonalną tendencję do niewydolności nerek po implantacji TAH. Przypuszczamy, że jest to częściowo związane z nagłym spadkiem produkcji natywnych peptydów natriuretycznych związanym z wycięciem komorowym. Wydaje się, że okołooperacyjna suplementacja małą dawką nalewu nezyrytydu (0,005 mcg/kg/min) zmniejsza częstość występowania niewydolności nerek21. Ponadto wlew nesirytydu ma głęboki wpływ na zwiększenie wydalania moczu po implantacji TAH22. Po wyzdrowieniu pacjentów udało nam się przerwać infuzję u większości pacjentów. Mieliśmy jednak kilku pacjentów, których nie można było odstawić od naparu, dopóki nie zostali przeszczepieni.
Pacjenci z TAH często wykazują znaczną przewlekłą niedokrwistość. Przyczyny obejmują hemolizę niskiego stopnia i nieskuteczną ertryopoezę. Pomimo niedokrwistości pacjenci z TAH wykazują dobrą tolerancję wysiłkową i minimalne objawy nawet przy stężeniu hemoglobiny 5-6 g/dl. Aby uniknąć uczulenia na HLA i innych związanych z tym powikłań, unika się transfuzji, chyba że pacjent ma objawy lub istnieją inne strony splątania narządowego23.
Poza wczesnym okresem pooperacyjnym opieka koncentruje się na agresywnej rehabilitacji fizycznej. Pomimo ciężkiej prezentacji, większość pacjentów była w stanie rozpocząć fizjoterapię w pierwszym tygodniu po operacji, a większość była w stanie rozpocząć ćwiczenia na bieżni w drugim tygodniu. Odkryliśmy jednak, że pacjenci z TAH wykazują nieprawidłowe stępienie reakcji ciśnienia krwi na ćwiczenia. Jest to częściowo związane ze stosowaniem leków rozszerzających naczynia krwionośne w celu ograniczenia obciążenia następczego24. Chociaż może to ograniczyć czas rekonwalescencji fizycznej, większość pacjentów przechodzi do przeszczepu, zanim zostanie to osiągnięte.
Do niedawna pacjenci z TAH byli przykuci do szpitala i przywiązani do konsoli o wadze 418 funtów. Ponieważ czas oczekiwania na narządy od dawcy stale się wydłuża, towarzyszyło temu znaczne obniżenie jakości życia, a także wzrost kosztów finansowych. Wprowadzenie przenośnego sterownika umożliwiającego rozładowanie do domu, a nawet powrót do pracy, było dużym postępem w praktycznej użyteczności TAH. Syncardia Freedom Driver (w trakcie badań klinicznych i nie zatwierdzony przez FDA) to 14-funtowy sterownik wielkości plecaka z elektrycznie napędzanym tłokiempneumatycznym 25. Wczesne doświadczenia z kierowcą wykazały, że jest on wrażliwy na warunki obciążenia następczego i że konieczne jest stosowanie agresywnego schematu leczenia przeciwnadciśnieniowego26.
Podsumowując, obecne wyniki ustaliły, że TAH jest skutecznym narzędziem do resuscytacji i późniejszego pomostu do przeszczepu. Ta grupa pacjentów reprezentuje skrajny koniec spektrum pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca. Często nie ma innej odpowiedniej, trwałej opcji terapeutycznej.

Pierwsza ludzka implantacja całkowicie sztucznego serca (TAH) w 1969 roku została przeprowadzona przez Dentona Cooleya u 47-letniego mężczyzny, który nie był w stanie odstawić się od krążenia pozaustrojowego po naprawie tętniaka lewej komory. Eksperymentalne urządzenie zapewniało wsparcie hemodynamiczne przez 64 godziny, aż do momentu znalezienia serca dawcy. Chociaż technicznie udana, obsługa urządzenia była skomplikowana przez hemolizę i niewydolność nerek. Pacjent umierał z powodu przytłaczającej sepsy 32 godziny po przeszczepie1. Druga próba przeprowadzona przez Cooleya w 1981 roku przyniosła podobne niefortunnerezultaty. W 1982 roku William DeVries przeprowadził szeroko nagłaśniany stały pierwszy implant Jarvik-7 TAH u 61-letniego dentysty. Pacjentka miała trudny przebieg pooperacyjny charakteryzujący się nawracającą niewydolnością oddechową, złamaniem protezy zastawki mitralnej wymagającej wymiany urządzenia, posocznicą, udarem mózgu, okresową niewydolnością nerek oraz krwawieniem związanym z leczeniem przeciwzakrzepowym. Ostatecznie zmarł po 112 dniach na rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego3.
Pomimo tych początkowo zniechęcających wyników, postępujące udoskonalanie w projektowaniu urządzeń, selekcji pacjentów i zarządzaniu pacjentami doprowadziło do wyraźnej poprawy wyników. Od tego czasu Jarvik-7 przekształcił się w Syncardia TAH, który pozostaje jedynym zatwierdzonym przez FDA TAH w użyciu klinicznym. Do tej pory na całym świecie wykonano ponad 1000 implantów4.
Prezentujemy nasze techniki operacyjne w kontekście wideoopisu przypadku.

<table><tbody><tr><td>Sztuczne serce całkowite (zestaw implantacyjny)</td><td><a href="http://www.syncardia.com" target="_blank"><img src="/img/new_window.png"> Syncardia</a></td><td>500101</td><td></td></tr><tr><td>Błona osierdziowa PRECLUDE</td><td><a href="http://www.goremedical.com" target="_blank"><img src="/img/new_window.png"> Gore Medical</a></td><td>1PCM101</td><td></td></tr><tr><td>Gładki okrągły implant solny</td><td><a href="http://www.mentorwwllc.com" target="_blank"><img src="/img/new_window.png"> Mentor</a></td><td>350-1645</td><td></td></tr><tr><td>Uszczelniacz chirurgiczny CoSeal</td><td><a href="http://www.ecomm.baxter.com/" target="_blank"><img src="/img/new_window.png"> Baxter</a></td><td>93407</td><td></td></tr></tbody></table>

implantacja sztucznego serca syncardia total

Implantation of the Syncardia Total Artificial Heart

Wraz z postępem technologicznym, gwałtownie wzrosło użycie mechanicznych urządzeń wspomagających krążenie w końcowym stadium niewydolności serca. Zdecydowana większość takich pacjentów jest na ogół dobrze obsługiwana przez urządzenia wspomagające lewą komorę (LVAD). Jednak podgrupa pacjentów z późnym stadium niewydolności dwukomorowej lub innymi istotnymi zmianami anatomicznymi nie jest odpowiednio leczona przez izolowane mechaniczne wspomaganie lewej komory. Przykłady współistniejących patologii serca, które mogą być lepiej leczone przez resekcję i wymianę TAH, obejmują: ubytek przegrody międzykomorowej po zawale serca, tętniak / rozwarstwienie korzenia aorty, niewydolność alloprzeszczepu serca, masywną skrzeplinę komorową, oporne na leczenie złośliwe zaburzenia rytmu serca (niezależne od ciśnienia napełniania), kardiomiopatię przerostową / restrykcyjną i złożoną wrodzoną wadę serca. U pacjentów często występuje wstrząs kardiogenny i dysfunkcja wielonarządowa. Wycięcie obu komór i ortotopowa wymiana za pomocą całkowitego sztucznego serca (TAH) jest skuteczną, choć ekstremalną terapią pozwalającą na szybkie przywrócenie przepływu krwi i resuscytację. Postępowanie okołooperacyjne koncentruje się na resuscytacji narządów końcowych i rehabilitacji fizykalnej. Oprócz typowych problemów związanych z infekcją, krwawieniem i chorobą zakrzepowo-zatorową, które są wspólne dla wszystkich pacjentów wspomaganych mechanicznie, pacjenci z TAH są narażeni na wyjątkowe ryzyko związane z niewydolnością nerek i niedokrwistością. Wydaje się, że suplementacja nagłego spadku peptydu natriuretycznego w mózgu po wycięciu komor ma działanie ochronne na nerki. Niedokrwistość po implantacji TAH może być głęboka i uporczywa. Niemniej jednak niedokrwistość jest na ogół dobrze tolerowana, a transfuzja jest ograniczona, aby uniknąć uczulenia na HLA. Do niedawna pacjenci z TAH byli ograniczeni jako pacjenci hospitalizowani do pneumatycznego sterownika konsoli o wadze 500 funtów. Niedawne wprowadzenie przenośnego sterownika wielkości plecaka (obecnie w fazie badań klinicznych) umożliwiło pacjentom wypisanie ich do domu, a nawet powrót do pracy. Pomimo głębokiej prezentacji tych chorych pacjentów, istnieje 79-87% sukces w pomostach do przeszczepu.

W okresie od kwietnia 2006 do lipca 2012 roku 66 pacjentom w Medical Center przy Virginia Commonwealth University wszczepiono TAH. Pacjenci znajdowali się w stanie krytycznym: 18% wymagało innego wsparcia mechanicznego (ECMO, LVAD lub BiVAD), 58% korzystało z wewnątrzwieńcowego balona przeciwwstrząsowego, 58% otrzymywało leki inotropowe, 17% było wentylowanych mechanicznie, a 17% przechodziło hemodializę. Łączny czas wsparcia pacjentów wyniósł 7863 dni. Mediana czasu wsparcia wynosiła 87,5 dnia (zakres od 1 do 602 dni). 10 pacjentów wypisano do domu z przenośnym sterownikiem (w ramach badania klinicznego, bez zatwierdzenia FDA). 50 pacjentów (76%) pomyślnie przeszło przez etap pomostowania do transplantacji, 7 (11%) pozostało przy urządzeniu oczekując na transplantację, a 9 (14%) zmarło w trakcie korzystania z urządzenia (Rycina 10). 3 zgony nastąpiły w 1.st tygodniu po implantacji i były związane z postępującą wielonarządową niewydolnością organizmu. Pozostałe 6 zgonów odnotowano od 32 do 169 dni po implantacji (3 z powodu sepsy / MSOF, 1 z powodu krwawienia do śródpiersia, 1 z powodu krwotoku wewnątrzczaszkowego i 1 z powodu przełomu nadciśnieniowego). Najczęstszym okołooperacyjnym zdarzeniem niepożądanym było krwawienie wymagające ponownej rewizji śródpiersia, które wystąpiło u 30% pacjentów.
<img alt="Układ całkowitej sztucznej pompy serca z przewodami łączącymi na stole operacyjnym; urządzenie symuluje funkcje serca." fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig1highres.jpg" width="500" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rycina 1"> 
Rycina 1. Całkowita sztuczna pompa serca Syncardia.
<img alt="Przekrój tomografii komputerowej z analizą kardiomegalii; pomiar serca 12,6 cm średnicy." fo:content-width="4in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig2highres.jpg" width="400" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rycina 2"> 
Rycina 2. Pomiar wymiaru AP w tomografii komputerowej. Aby urządzenie pasowało, zazwyczaj wymagana jest przestrzeń &gt; 10 cm między mostkiem a przednią krawędzią 10th trzonu kręgu.
<img alt="Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego z użyciem strzykawki i cewnika, ilustrujące proces irygacji płynami medycznymi." fo:content-width="4in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig3highres.jpg" width="400" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rycina 3"> 
Rycina 3. Obróbka wstępna przeszczepów odpływu tętniczego. Przeszczepy aorty i tętnicy płucnej są wstępnie uszczelniane preparatem Coseal Surgical Sealant, syntetycznym hydrogelem stosowanym jako dodatkowy uszczelniacz w przeszczepach naczyniowych. Wcześniej przeszczepy były wstępnie krzepnięte krwią pacjenta przed heparynizacją.
<img alt="Ilustracja i zdjęcie z operacji serca przedstawiające pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), metodę chirurgiczną." fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig4highres.jpg" width="500" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rysunek 4"> 
Rysunek 4. Wycięcie prawej i lewej komory. RV i LV zostają wycięte, pozostawiając 1 cm mankietu komorowego poza pierścieniem zastawki mitralnej i trójdzielnej. Strzałki wskazują nacięcie wzdłuż przedniej ściany RV. Nacięcia są przedłużone przez drogi odpływu z lewej i prawej komory oraz przez zastawki aorty i płucnej.
<img alt="Technika chirurgiczna, wymiana zastawki serca; schemat procedury medycznej, ilustracja chirurgii serca." fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig5highres.jpg" width="500" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rycina 5"> 
Rycina 5. Przyszycie zatoki wieńcowej. Zatoka wieńcowa (strzałka) zostaje przyszyta przez mankiet prawej komory (RV) (po wycięciu płatków zastawki trójdzielnej) w celu uzyskania hemostazy.
<img alt="Eksploracja chirurgiczna; badanie tkanek; śródoperacyjnie; analiza anatomiczna; warunki kliniczne." fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig6highres.jpg" width="500" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rysunek 6"> 
Rysunek 6. Podwiązanie wyrostka przedsionka. Wyrostek lewego przedsionka zostaje podwiązany za pomocą zszywacza endo GIA wzmocnionego Seamguard, aby zminimalizować potencjalne źródło zatorowości systemicznej.
<img alt="Proces operacji kardialnej pokazujący rozmieszczenie urządzenia wspomagania komory, widoczne instrumenty chirurgiczne." src="/files/ftp_upload/50377/50377fig7.jpg" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rysunek 7"> 
Rysunek 7. Zaimplantowane szybkozłącza i Goretex Preclude. Przedsionkowe szybkozłącza i przeszczepy naczyniowe zostają przyszyte do odpowiednich otworów. Osierdzie zostaje wyłożone membraną Goretex, aby ułatwić późniejszą reoperację w celu transplantacji.
<img alt="Procedura implantacji sztucznego serca, urządzenie medyczne w kontekście chirurgicznym, operacja wsparcia krążenia." src="/files/ftp_upload/50377/50377fig8highres.jpg" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rycina 8"> 
Rycina 8. Zaimplantowane urządzenie. Urządzenie zaimplantowane bezpośrednio przed zamknięciem klatki piersiowej.
<img alt="Obrazy rentgenowskie klatki piersiowej oraz tomografii komputerowej przedstawiające anatomię klatki piersiowej z ilustracją urządzenia medycznego." fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig9highres.jpg" width="500" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rycina 9"> 
Rycina 9. Osłonowy implant solny w obrębie szczytu osierdzia przedstawiony w obrazowaniu TK i RTG klatki piersiowej. Implant solny (pojedyncze strzałki) jest stosowany w celu utrzymania przestrzeni szczytu osierdzia do transplantacji. Na zdjęciu RTG klatki piersiowej krawędź TAH (miejsce, w którym osierdzie w przeciwnym razie uległoby skurczeniu) jest wyznaczona przez centralny pęcherzyk powietrza (podwójne strzałki).
<img alt="Schemat analizy przeżywalności, krzywa Kaplana-Meiera przedstawiająca przeżywalność całkowitą w porównaniu z przeżywalnością do czasu transplantacji." src="/files/ftp_upload/50377/50377fig10.jpg" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="Rycina 10"> 
Rycina 10. Wyniki VCU. Krzywe przeżywalności Kaplana-Meiera obrazujące przeżywalność do czasu transplantacji oraz przeżywalność całkowitą po implantacji TAH.

Celem tego manuskryptu jest krótki przegląd wskazań, postępowania i wyników dla całego sztucznego serca. Przedstawiono techniki wideooperacyjne implantacji urządzenia.

Implantacja sztucznego serca Syncardia Total

With advances in technology, the use of mechanical circulatory support devices for end stage heart failure has rapidly increased. The vast majority of ...

Ogólnym celem tej procedury jest szybkie przywrócenie rzutu serca u pacjentów z niewydolnością obu komór oraz reanimacja lub podtrzymanie funkcji narządów końcowych. W celu późniejszej implantacji. Całkowite sztuczne serce (TAH) jest wszczepiane pacjentowi operacyjnie podczas zabiegu implantacji.Przestrzeń osierdziową należy zachować i chronić w celu późniejszego ponownego dostępu przez mostek i transplantacji. W ostatnim etapie maksymalizuje się rzut serca w celu reanimacji, utrzymuje perfuzję narządów końcowych i prowadzi intensywną rehabilitację pacjenta podczas oczekiwania na transplantację. Ostatecznie implantacja TAH służy jako pomost do transplantacji u pacjentów z ciężką niewydolnością obu komór lub inną złożoną patologią, która może wykluczać izolowane wsparcie lewej komory.Główną zaletą całkowitej sztucznej serca w porównaniu z urządzeniami do wspomagania lewej komory jest to, że TAH umożliwia wysokoprzepływowe wsparcie biventrykularne, a także pozwala na leczenie szerokiego zakresu złożonych patologii serca, których nie można w sposób optymalny leczyć za pomocą izolowanego wsparcia lewej komory. Pacjentem jest 60-letni mężczyzna z kardiomiopatią przerostową. W ciągu ostatnich 10 lat u niego rozwinęły się postępujące objawy niewydolności serca, z licznymi ostatnio ponownymi hospitalizacjami z powodu zdecompensowanej niewydolności serca, mimo przewlekłej podaży milrinonu w formie dożylnej.W wywiadzie chorobowym pacjenta odnotowano arytmie przedsionkowe po zabiegu ablacji, nawracającą zatorowość płucną, nadciśnienie płucne, zakrzep w lewym przedsionku oraz przebyty udar bez deficytów neurologicznych. Test wydolności krążeniowo-oddechowej wykazał niskie maksymalne zużycie tlenu. Przedoperacyjne badanie hemodynamiczne z zastosowaniem milrinonu wykazało niską rzut serca oraz nadciśnienie płucne z podwyższonym ciśnieniem napełniania.Echokardiografia wykazała koncentryczny przerost LV z umiarkowanie do znacznie obniżoną funkcją skurczową, duży zakrzep w uszku lewego przedsionka oraz prawdopodobny zakrzep w LV. Ze względu na restrykcyjną miopatię i małą jamę LV, pacjent został uznany za nieodpowiedniego kandydata do izolowanej implantacji urządzenia wspomagającego pracę lewej komory. Przedoperacyjna tomografia komputerowa wykazała wymiar klatki piersiowej mierzony od kręgosłupa do 10. kręgu piersiowego przekraczający 10 cm, co zapewnia odpowiednią przestrzeń dla urządzenia.Sztuczne serce SynCardia jest jedynym zatwierdzonym przez FDA całkowicie sztucznym sercem stosowanym w praktyce klinicznej. Całkowita objętość wypierana wynosi około 400 mililitrów. Urządzenie składa się z dwóch poliuretanowych komór brzusznych, z których każda ma maksymalną objętość wyrzutową około 70 mililitrów, oraz dwóch zastawek z ruchomym dyskiem, które kierują dopływ i odpływ krwi.Każda komora jest również napędzana pneumatycznie przez oddzielną linię napędową podłączoną do zewnętrznego sterownika. Aby przygotować urządzenie do zabiegu, najpierw uszczelnij Dacronowe przeszczepy aorty i tętnicy płucnej za pomocą CSE i uszczelniacza chirurgicznego, a następnie namocz przeszczepy i urządzenia w ryfampicynie. Po przeprowadzeniu rutynowego przygotowania klatki piersiowej i brzucha do operacji kardiochirurgicznej oraz wykonaniu sternotomii pośrodkowej, przetnij lewą przeponę, a następnie przeprowadź dyssekcję pod tylną powięzią mięśnia prostego, tworząc w lewej górnej części brzucha kieszeń otrzewnową.Następnie wykonaj dwa nacięcia o długości 2 cm, w odstępach 5 cm poniżej lewego łuku żebrowego przez powięź mięśnia prostego, a następnie utwórz wewnątrzmięśniowe tunele dla pneumatycznych linii napędowych, nacinając skórę oraz powięź i wprowadzając kleszczyki przez mięsień prosty do śródpiersia. Tunele zabezpiecz dwoma drenami Penrose'a o średnicy 1 cala. Podaje się heparynę w celu przeprowadzenia krążenia pozaustrojowego.Kaniuluj aortę, ograniczając do minimum niepotrzebną dysekcję i mobilizację w obrębie osierdzia, aby zachować płaszczyzny tkankowe dla późniejszego przeszczepienia serca. Następnie kaniuluj górną i dolną żyłę główną poprzez prawy przedsionek. Wypełnij pole operacyjne dwutlenkiem węgla, aby zminimalizować ryzyko zatorowości powietrznej.Zastosuj zacisk na aorcie, a następnie przetnij pierścień aorty oraz główną tętnicę płucną tuż powyżej komisur zastawek. Rozpocznij wycięcie prawej komory wzdłuż krawędzi ostrej, jeden do dwóch centymetrów dystalnie i równolegle do bruzdy przedsionkowo-komorowej. Kontynuuj nacięcie w kierunku przednim, przechodząc do drogi odpływu prawej komory.Przeciąć wewnątrzsercową część wszystkich elektrod defibrylatora i/lub stymulatora, pozwalając im na cofnięcie się do żyły głównej górnej. Przeciąć przegrodę międzykomorową, aby otworzyć lewą komorę. W analogiczny sposób rozszerzyć nacięcie lewej komory bocznie, równolegle do bruzdy przedsionkowo-komorowej, aż do drogi odpływu lewej komory.Następnie podzielić i usunąć pozostałą część przegrody międzykomorowej. Obejrzeć prawy przedsionek przez zastawkę trójdzielną, zwracając szczególną uwagę na obecność otwartego otworu owalnego. W razie potrzeby zamknąć każdy otwarty otwór owalny za pomocą szwu 3-0 Prolene, aby zapobiec przeciekowi wewnątrzprzedsionkowemu.Podobnie postąpiono z otworem zatoki wieńcowej, wycinając płatki zastawki trójdzielnej za pomocą szwu 3-0 Prolene, pozostawiając kilka milimetrów mankietu przy pierścieniu. W podobny sposób wycięto płatki zastawki mitralnej, ponownie pozostawiając kilka milimetrów odległości od pierścienia. U tego pacjenta stwierdzono obecność dużego zakrzepu w przedsionku, dlatego dokonano amputacji uszka lewego przedsionka za pomocą zszywacza endo-GIA z wzmocnieniem SeamGuard. Przycięto mankiety lewej i prawej komory, pozostawiając jeden centymetr obrąbki tkanki nad mankietami, a następnie zabezpieczono je dwoma szwami 3-0 Prolene w celu uzyskania hemostazy i zmniejszenia rozmiaru otworu, aby dopasować go do szybkozłączy przedsionkowych TAH. Szybkozłącza przedsionkowe TAH lewe i prawe przycięto do długości od 0,5 do 1 cm.Odwrócić szybkozłączki przedsionkowe i przyszyć je do odpowiednich mankietów lewej i prawej komory. Wzmocnić anastomozę dodatkowymi dwoma szwami OTT z prolenu. Należy pamiętać, że częstym miejscem nieszczelności są narożniki przegrody międzykomorowej, które również należy wzmocnić.Przytnąć szybkozłączkę przeszczepu aorty do długości około dwóch centymetrów. Przytnąć szybkozłączkę przeszczepu tętnicy płucnej, pozostawiając ją o kilka centymetrów dłuższą od przeszczepu aorty, aby umożliwić przejście przeszczepu aorty poniżej.Przeszyj przeszczep płucny do tętnicy płucnej, a następnie przeszyj przeszczep aortalny do aorty. Teraz wyściel osierdzie, aby ułatwić ponowny dostęp i ograniczyć utratę krwi podczas późniejszego usunięcia organu do transplantacji. Przymocuj arkusz Gore-Tex do lewej bocznej części osierdzia przed podłączeniem pompy, ponieważ dostęp do tej przestrzeni będzie później ograniczony.Umieść pasek Gore-Texu w zatoce poprzecznej, aby pomóc chronić prawą tętnicę płucną podczas ponownego otwarcia w celu przeszczepienia. Przesuń rozszerzacz Hagara o średnicy 13 mm przez dreny Penrose'a, aby rozszerzyć kanał i ułatwić przeprowadzenie pneumatycznych linii zasilających przez ścianę brzucha. Podwiąż wypustki odpowietrzające w lewej i prawej komorze TAH oraz odessij i wypłucz lewy i prawy przedsionek, aby upewnić się, że nie pozostały żadne resztki zatorowe.Użyj dwóch igłotrzymaczy do uchwycenia elastycznych szybkozłączy i naciągnięcia ich na twarde plastikowe złącza sztucznych komór, aby ściśle połączyć komory z odpowiednimi otworami. Następnie umieść wentyl korzenia aorty. Zastąp oryginalne metalowe złącza linii napędowej zewnętrznej konsoli złączami plastikowymi.Zostanie to również połączone z przenośnym sterownikiem odpływu. Podłącz duży konektor męski do lewej lub czerwonej rurki linii doprowadzającej Big Blue, a duży konektor żeński do prawej lub niebieskiej rurki linii doprowadzającej Big Blue.Wzmocnić połączenia za pomocą plastikowych opasek zaciskowych. Rozpocząć pompowanie z niskim przepływem i niskim ciśnieniem w celu odpowietrzenia układu.Przepływ przez prawą stronę jest początkowo pasywny; wznowić wentylację płuc, a następnie usunąć zacisk naczyniowy. Pomimo ograniczonej wizualizacji zapewnianej przez TEE, pozostaje ona użyteczną metodą oceny drożności i niezakłóconego powrotu żylnego z żył głównych i płucnych do przedsionków. Podobnie jak w normalnej fizjologii, wydajność TAH jest wrażliwa na zmiany obciążenia wstępnego, obciążenia wtórnego oraz kurczliwości lub wyrzutu pneumatycznego.Przepływ powietrza pneumatycznego i ciśnienie w lewej i prawej sztucznych komorach są wyświetlane graficznie na konsoli. Przedstawiono typowe wczesne parametry początkowe TAH. Ciśnienie napędowe lewej komory wynosi zazwyczaj od 180 do 200 mm Hg.Należy zauważyć, że ciśnienie napędu pneumatycznego jest mierzone na konsoli i nie odzwierciedla rzeczywistego generowanego ciśnienia krwi. Po całkowitym wyrzucie zawartości z komory sztucznej komory, dalsze zwiększanie ciśnienia w sztucznej komorze nie jest przekazywane do pacjenta.Prawidłowe ciśnienie napędowe prawej komory zazwyczaj wynosi od 30 do 60 mmHg. Pacjenci z niewydolnością obu komór często wykazują podwyższony opór naczyniowy płuc. Zwiększenie ciśnienia napędowego prawej komory może pozwolić na pokonanie tego oporu.Wyższe ciśnienia napędowe zwiększają ryzyko wystąpienia znacznego obrzęku płuc. Częstość akcji serca powinna wynosić od 100 do 120 uderzeń na minutę. Procent skurczu powinien wynosić 50, a próżnię należy pozostawić na poziomie zero do momentu uszczelnienia klatki piersiowej.Aby zmniejszyć ilość powietrza i usunąć je po uszczelnieniu, zwiększyć próżnię do około 10 do 15 mm Hg w celu poprawy napełniania komór, a tym samym rzutu serca, usunąć kaniule i podać protaminę, aby odwrócić działanie heparyny. Po uzyskaniu hemostazy i przygotowaniu klatki piersiowej do zamknięcia, wyłożyć pozostałą część osierdzia membraną Gore-Tex; TAH może uciskać żyłę główną dolną lub żyły płucne i blokować dopływ krwi. Dotyczy to w szczególności IVC i lewych żył płucnych, jeśli jest to konieczne.Nałóż gruby szew wokół sztucznej prawej komory i przymocuj go do lewego brzegu żebrowego. Wzmocnij połączenia anastomotyczne za pomocą coe. Centralnie umieszczone TAH nie zachowuje normalnej przestrzeni osierdziowej.W miejscu wierzchołka umieść gładki solny implant piersi wypełniony od 200 do 250 mililitrów soli fizjologicznej, aby zachować przestrzeń osierdzia dla późniejszego przeszczepu. Pod mostkiem umieść pasek gąbki chirurgicznej, aby chronić pompę podczas ponownego otwarcia klatki piersiowej w celu wykonania transplantacji.Zamknąć klatkę piersiową za pomocą przerywanych szwów z drutu stalowego, a następnie przeprowadzić rutynowe wielowarstwowe zamknięcie powięzi, tkanki podskórnej i skóry. Od kwietnia 2006 r. do lipca 2012 r. w Virginia Commonwealth University Medical Center 66 pacjentom wszczepiono TAH. Pacjenci znajdowali się w stanie krytycznym.18% znajdowało się na innym wsparciu mechanicznym. 58% korzystało z wewnątrzaortalnej pompy balonowej. 58% otrzymywało leki inotropowe.17% pacjentów znajdowało się pod respiratorem, a 17% było leczonych hemodializami. Pacjenci otrzymywali wsparcie przez łącznie 7 863 dni, przy czym mediana czasu wsparcia wynosiła 87,5 dni, w przedziale od jednego do 602 dni. 10 pacjentów wypisano do domu z przenośną pompą wspomagającą.W ramach badania klinicznego 50 pacjentów zostało pomyślnie przygotowanych do transplantacji w trybie bridge-to-transplant. Siedmiu pacjentów pozostało z urządzeniem w oczekiwaniu na transplantację, a dziewięciu zmarło podczas jego stosowania. Trzy zgony nastąpiły w pierwszym tygodniu po implantacji urządzenia i były związane z postępującą wielonarządową niewydolnością.Pozostałe sześć zgonów wystąpiło od 32 do 169 dni po implantacji: trzy z powodu sepsy, jeden z powodu krwawienia do śródpiersia, jeden z powodu krwotoku wewnątrzczaszkowego oraz jeden z powodu przełomu nadciśnieniowego. Najczęstszym okołoperacyjnym zdarzeniem niepożądanym było krwawienie, które wymagało ponownej rewizji śródpiersia u 30% pacjentów. Od czasu wprowadzenia systemu JARVIK seven w latach 80. XX wieku techniki implantacji TH nie uległy znaczącym zmianom.Jednakże udoskonalenia w obecnych generacjach dotyczące doboru pacjentów do kardiologicznego TAH, postępowania w obrębie przestrzeni osierdziowej, a także opieki okołooperacyjnej nad pacjentami doprowadziły do znacznej poprawy wyników leczenia.

implantation-of-the-syncardia-total-artificial-heart

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Wdrożenie całkowicie sztucznego serca Syncardia

W niniejszej pracy opisujemy procedurę chirurgii serca mającą na celu implantację inżynierowanej tkanki w bruzdę przedsionkowo-komorową (AV) dorosłego szczura szczepu Lewis.

Implantacja inżynieryjnej tkanki w sercu szczura

Dwukomorowe implantowalne kardiowertery-defibrylatory (ICD) mogą poprawić wykrywanie migotania przedsionków oraz różnicowanie tachykardii. Zaleta ta jest jednak niwelowana przez powikłania związane z drugą elektrodą, która jest wymagana w konwencjonalnych urządzeniach dwukomorowych. W związku z tym firma BIOTRONIK opracowała nową elektrodę o nazwie LinoxSMART S DX, która stosowana wraz z ICD Lumax DX zapewnia detekcję dwukomorową bez ryzyka związanego z drugą elektrodą.

Nowy jednokomorowy implantowalny kardiowerter-defibrylator z funkcją detekcji przedsionkowej: praktyczna prezentacja detekcji i łatwości implantacji

To jest opis przypadku pacjenta z wrodzoną skorygowaną transpozycją wielkich tętnic (CCTGA), który otrzymał całkowite sztuczne serce (TAH) jako pomost do przeszczepu serca. TAH został pomyślnie wszczepiony z modyfikacjami w celu dostosowania do wrodzonych wad serca pacjenta.

Wszczepienie całkowitego sztucznego serca w wrodzonych wadach serca

Tutaj prezentujemy protokół wykorzystujący dwie pompy odśrodkowe jako całkowitą wymianę sztucznego serca.

Stosowanie dwóch wewnątrzustrojowych urządzeń wspomagających pracę komór jako całkowicie sztucznego serca

Tutaj opisujemy przedkliniczny model ortotopowego przeszczepu serca na dużych zwierzętach (świniach), który został mocno ugruntowany i wykorzystany do zbadania nowych strategii kardioprotekcyjnych.

Przedkliniczny model ortotopowego przeszczepiania serca od świń

Poniższy artykuł opisuje krok po kroku procedurę umieszczania urządzenia (np. Tandemheart) we wstrząsie kardiogennym (CS), które jest przezskórnym urządzeniem wspomagającym lewą komorę (pLVAD) i systemem pomostowania lewej tętnicy przedsionkowej do udowej (LAFAB), które omija i wspiera lewą komorę (LV) w CS.

Stosowanie przezskórnego urządzenia wspomagającego komorę/system pomostowania lewego przedsionka do tętnicy udowej w przypadku wstrząsu kardiogennego

Przedstawiamy protokół wykorzystania normotermicznego systemu perfuzji krwi ex vivo do dostarczania środków terapeutycznych do całego alloprzeszczepu serca w heterotopowym modelu przeszczepu serca u świń.

Protokół heterotopowego przeszczepu serca u świń w celu dostarczenia leków do alloprzeszczepu serca

W niniejszym badaniu zaproponowano przedkliniczny ortotopowy model przeszczepu serca u miniaturowych świń Bama, wykorzystujący technikę dwuprzedsionkową. Model ma zastosowanie w immunologii transplantacyjnej, ocenie leków i optymalizacji technik chirurgicznych, zapewniając wsparcie dla klinicznych zastosowań transplantacji serca.

Przedkliniczny model ortotopowego przeszczepienia serca u miniaturowych świń z Bama z wykorzystaniem techniki dwuprzedsionkowej

Badanie to przedstawia przedkliniczny heterotopowy model ksenotransplantacji serca brzusznego z wykorzystaniem świń i makaków metodą knockout (GTKO) metodą α-Gal. Model obejmuje zoptymalizowany wybór biorcy, techniki anastomozy naczyniowej oraz strategie zarządzania okołooperacyjnego. Nadaje się do oceny nowych leków immunosupresyjnych i stanowi wygodną platformę do postępów w ksenotransplantacji serca.

Standaryzowany model ksenotransplantacji serca heterotopowego z świni na makaka

W tym artykule przedstawiono protokół wszczepienia urządzenia wspomagającego lewą komorę (LVAD) prosiakowi. Model ten stanowi skuteczny sposób badania implantacji LVAD u dzieci oraz ujawnienia mechanizmu odwrotnej remodelacji komory w leczeniu LVAD.

Wszczepienie urządzenia wspomagającego lewą komorę (LVAD) u młodocianych świń landrace: model implantacji LVAD dla niewydolności serca u dzieci

Ten protokół przedstawia uproszczoną technikę anastomozy szwu końcowo-bocznego do przeszczepu serca szyjnego u myszy, zapewniając solidny i możliwy do powtórzenia model do badania immunologii przeszczepów.

Przeszczepienie heterotopowe serca mysiego w okolicy szyjnej z zastosowaniem techniki anastomozy końca z boku w celu badania immunologii przeszczepów

Poznaj technikę implantacji sztucznego serca Syncardia Total u pacjentów z niewydolnością obu komór. Ta metoda chirurgiczna przywraca wydajność krążenia i służy jako most do przeszczepu.

Implantacja sztucznego serca Syncardia Total

Przeglądaj więcej filmów