Name: Endoskopia snu indukowana lekami (DISE) z kontrolowaną infuzją celową (TCI) i analizą dwuspektralną w obturacyjnym bezdechu sennym (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2016-12-06T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 54 s
Description: Poznaj standaryzowaną endoskopię snu indukowanego lekami z kontrolowaną infuzją celową i analizą dwuspektralną w diagnostyce obturacyjnego bezdechu sennego. Ta metoda umożliwia precyzyjną kontrolę sedacji i różnicowanie wzorów obturacji.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Autorzy są wdzięczni Philippowi Grundtnerowi za pomoc w analizach statystycznych.

Protokół jest zgodny z wytycznymi lokalnej komisji etycznej Uniwersytetu Friedricha-Alexandra w Erlangen-Norymberdze (FAU).
1. Procedura analizy dwuspektralnej DISE-TCI-Bispectral
<ol>
	<li>Wykonaj nakłucie żyły i umieść cewnik dożylny w lewej części dłoni lub środkowej żyle łokciowej pacjenta, aby uzyskać dostęp dożylny w celu podania środka uspokajającego.</li>
	<li>Badanie należy przeprowadzić w temperaturze pokojowej (22 °C).</li>
	<li>Przynieś przytomnego pacjenta na salę operacyjną. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na stole operacyjnym</li>.
	<li>Następnie poproś anestezjologa o podłączenie systemu monitorowania parametrów życiowych. Monitoruj pacjenta podczas całego zabiegu za pomocą pulsoksymetrii obwodowej, 3-kanałowego EKG oraz nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi w odstępach 3-minutowych.</li>
	<li>Upewnij się, że zarówno anestezjolog, jak i sprzęt anestezjologiczny znajdują się po lewej stronie pacjenta.</li>
	<li>Poproś anestezjologa o umieszczenie i zamocowanie jednorazowego czujnika do analizy dwuspektralnej.
	<ol>
		<li>Aby to zrobić, przetrzyj skórę środkiem dezynfekującym i pozostaw do wyschnięcia.</li>
		<li>Czujnik położenia (4 połączone ze sobą i adhezyjne elektrody) po przekątnej na czole pacjenta: jedna elektroda (numer 1) na środku czoła, elektrody 2 i 3 bezpośrednio nad brwią i elektroda 4 na skroni między kącikiem oka a linią włosów.</li>
		<li>Podłącz czujnik za pomocą interfejsu do monitora analizy bispektralnej. Mocno dociśnij elektrody i upewnij się, że automatyczny test czujnika przeszedł pomyślnie.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Poproś anestezjologa o wprowadzenie indywidualnej płci, wieku, wzrostu, masy ciała i docelowego stężenia propofolu w osoczu pacjenta do menedżera danych z zaprogramowanym modelem farmakokinetycznym Marsh17. 
	UWAGA: Zgodnie z tym modelem menedżer danych TCI oblicza szybkość infuzji propofolu i uruchamia podłączoną pompę infuzyjną TCI, aby ustalić i automatycznie utrzymać ustawione docelowe stężenie w osoczu.</li>
	<li>Przyciemnij światło na sali operacyjnej.</li>
	<li>Wywołać sen wyłącznie poprzez dożylne wlew propofolu za pomocą pompy infuzyjnej TCI, przy początkowym docelowym poziomie w osoczu wynoszącym 2,0 μg/ml.</li>
	<li>Pod ciągłym monitorowaniem oddechu pacjenta, stanu świadomości i wartości analizy dwuspektralnej, należy zwiększać docelowy poziom propofolu w osoczu w krokach co 0,2 μg/ml/2 min, aż do osiągnięcia pożądanej głębokości sedacji. 
	UWAGA: Docelowa głębokość sedacji to śpiący pacjent (zamknięte oczy), z utrzymującym się spontanicznym oddechem i / lub zaczynającym chrapać i / lub obturacyjnym bezdechem obserwowanym przez badającego za pomocą endoskopu lub anestezjologa.</li>
	<li>Zapisać ręcznie średnią wartość analizy dwuspektralnej na docelowej głębokości sedacji.</li>
	<li>Niech badający z endoskopem stanie na wysokości głowy po prawej stronie obok pacjenta.</li>
	<li>Na docelowej głębokości sedacji wprowadzić endoskop z elastycznego włókna przeznosowo przez dolny ujście nosa.</li>
	<li>Sfilmuj badanie endoskopowe i zapisz je cyfrowo. Używaj systemu akwizycji obrazu zgodnie z instrukcjami producenta. 
	UWAGA: W przypadku skrzywienia przegrody nosowej lub przerostu małżowin nosowych dolnych należy wybrać przewód dolny o większej średnicy.</li>
	<li>Zbadaj górne drogi oddechowe za pomocą wideoendoskopii w kierunku proksymalnym do dystalnego od nosogardzieli aż do wejścia do gardła dolnego.</li>
	<li>Sklasyfikuj miejsce(a) niedrożności (velum, ustno-gardło, podstawa języka, nagłośnia) i konfigurację/wzorzec niedrożności (przednio-tylne, boczne, koncentryczne) oraz stopień/nasilenie (brak przeszkody/brak wibracji, częściowa niedrożność/wibracje, całkowita niedrożność/zapadnięcie się) zgodnie z systemem VOTE na docelowej głębokości sedacji15.</li>
	<li>W przypadku izolowanej endoskopii snu należy zakończyć sedację pacjenta poprzez przerwanie wlewu propofolu po zakończeniu badania endoskopowego.</li>
	<li>W przypadku endoskopii snu jako części planowanego zabiegu chirurgicznego, anestezjolog powinien wykonać całkowite znieczulenie dożylne, rozpoczynając wlew opioidów (np. przy użyciu remifentanylu w trybie TCI) i zwiększając wlew propofolu (np. ustawić poziom TCI na 4 μg/ml) aż do utraty przytomności. Wstrzyknąć środek zwiotczający mięśnie (np. rokuronium) i zaintubować pacjenta.</li>
</ol>

<ol><li>Punjabi, N. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+epidemiology+of+adult+obstructive+sleep+apnea%5BTitle%5D)+AND+%22Proc+Am+Thorac+Soc%22%5BJournal%5D)">The epidemiology of adult obstructive sleep apnea.</a> Proc Am Thorac Soc. 5 (2), 136-143 (2008).</li>
<li>Giles, L. T., Lasserson, T. J., Smith, B., White, J., Wright, J. J., Cates, C. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Continuous+positive+airways+pressure+for+obstructive+sleep+apnoea+in+adults%5BTitle%5D)+AND+%22Cochrane+Database+Syst+Rev%22%5BJournal%5D)">Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults.</a> Cochrane Database Syst Rev. 19 (3), Review (2006).</li>
<li>Mayer, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Deutsche+Gesellschaft+f%C3%BCr+Schlafforschung+und+Schlafmedizin+%28DGSM%29%2C+S3-Leitlinie.+Nicht+erholsamer+Schlaf%2FSchlafst%C3%B6rungen%5BTitle%5D)+AND+%22Somnologie%22%5BJournal%5D)">Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), S3-Leitlinie. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen.</a> Somnologie. 13, Supplement 1 1-160 (2009).</li>
<li>McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W., Douglas, N. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+use+of+CPAP+therapy+for+sleep+apnea%2Fhypopnea+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Respir+Crit+Care+Med%22%5BJournal%5D)">Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome.</a> Am J Respir Crit Care Med. 159 (4), Pt 1 1108-1114 (1999).</li>
<li>Verse, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((HNO-spezifische+Therapie+der+obstruktiven+Schlafapnoe+bei+Erwachsenen%5BTitle%5D)+AND+%22AWMF%22%5BJournal%5D)">HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen.</a> AWMF. , http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-069l_S2e_Obstruktive_Schlafapnoe_Erwachsene_2015-12.pdf (2015).</li>
<li>Sher, A. E., Schechtman, K. B., Piccirillo, J. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+efficacy+of+surgical+modifications+of+the+upper+airway+in+adults+with+obstructive+sleep+apnea+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Sleep%22%5BJournal%5D)">The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome.</a> Sleep. 19 (2), Review 156-177 (1996).</li>
<li>Croft, C. B., Pringle, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sleep+nasendoscopy%3A+a+technique+of+assessment+in+snoring+and+obstructive+sleep+apnoea%5BTitle%5D)+AND+%22Clin+Otolaryngol+Allied+Sci%22%5BJournal%5D)">Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea.</a> Clin Otolaryngol Allied Sci. 16 (5), 504-509 (1991).</li>
<li>De Vito, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Drug-induced+sleep+endoscopy%3A+conventional+versus+target+controlled+infusion+techniques--a+randomized+controlled+study%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+Arch+Otorhinolaryngol%22%5BJournal%5D)">Drug-induced sleep endoscopy: conventional versus target controlled infusion techniques--a randomized controlled study.</a> Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (3), 457-462 (2011).</li>
<li>Kezirian, E. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Interrater+reliability+of+drug-induced+sleep+endoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Arch+Otolaryngol+Head+Neck+Surg%22%5BJournal%5D)">Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy.</a> Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136 (4), 393-397 (2010).</li>
<li>Rodriguez-Bruno, K., Goldberg, A. N., McCulloch, C. E., Kezirian, E. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Test-retest+reliability+of+drug-induced+sleep+endoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Otolaryngol+Head+Neck+Surg%22%5BJournal%5D)">Test-retest reliability of drug-induced sleep endoscopy.</a> Otolaryngol Head Neck Surg. 140 (5), 646-651 (2009).</li>
<li>De Vito, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+position+paper+on+drug-induced+sedation+endoscopy+%28DISE%29%5BTitle%5D)+AND+%22Sleep+Breath%22%5BJournal%5D)">European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE).</a> Sleep Breath. 18 (3), 453-465 (2014).</li>
<li><a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sleep-related+breathing+disorders+in+adults%3A+recommendations+for+syndrome+definition+and+measurement+techniques+in+clinical+research.+The+Report+of+an+American+Academy+of+Sleep+Medicine+Task+Force%5BTitle%5D)+AND+%22Sleep%22%5BJournal%5D)">Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force.</a> Sleep. 22 (5), No authors listed 667-689 (1999).</li>
<li>Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aIber%2C+C+%22The+AASM+Manual+for+the+Scoring+of+Sleep+and+Associated+Events%3A+Rules%2C+Terminology+and+Technical+Specifications.+1st+ed%22">The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed</a>. , American Academy of Sleep Medicine. Westchester, Illinois. (2007).</li>
<li>Berry, R. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Rules+for+scoring+respiratory+events+in+sleep%3A+update+of+the+2007+AASM+Manual+for+the+Scoring+of+Sleep+and+Associated+Events.+Deliberations+of+the+Sleep+Apnea+Definitions+Task+Force+of+the+American+Academy+of+Sleep+Medicine%5BTitle%5D)+AND+%22J+Clin+Sleep+Med%22%5BJournal%5D)">Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine.</a> J Clin Sleep Med. 8 (5), 597-619 (2012).</li>
<li>Kezirian, E. J., Hohenhorst, W., de Vries, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Drug-induced+sleep+endoscopy%3A+the+VOTE+classification%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+Arch+Otorhinolaryngol%22%5BJournal%5D)">Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification.</a> Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (8), 1233-1236 (2011).</li>
<li>Ihmsen, H., Schraag, S., Kreuer, S., Bruhn, J., Albrecht, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Target-controlled+infusion.+Clinical+relevance+and+special+features+when+using+pharmacokinetic+models%5BTitle%5D)+AND+%22Anaesthesist%22%5BJournal%5D)">Target-controlled infusion. Clinical relevance and special features when using pharmacokinetic models.</a> Anaesthesist. 58 (7), Review, German 708-715 (2009).</li>
<li>Marsh, B., White, M., Morton, N., Kenny, G. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pharmacokinetic+model+driven+infusion+of+propofol+in+children%5BTitle%5D)+AND+%22Brit+J+Anaesth%22%5BJournal%5D)">Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children.</a> Brit J Anaesth. 67 (1), 41-48 (1991).</li>
<li>Schnider, T. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+influence+of+method+of+administration+and+covariates+on+the+pharmacokinetics+of+propofol+in+adult+volunteers%5BTitle%5D)+AND+%22Anesthesiology%22%5BJournal%5D)">The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers.</a> Anesthesiology. 88 (5), 1170-1182 (1998).</li>
<li>Sigl, J. C., Chamoun, N. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+introduction+to+bispectral+analysis+for+the+electroencephalogram%5BTitle%5D)+AND+%22J+Clin+Monitor%22%5BJournal%5D)">An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram.</a> J Clin Monitor. 10 (6), 392-404 (1994).</li>
<li>Avidan, M. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anesthesia+awareness+and+the+bispectral+index%5BTitle%5D)+AND+%22New+Engl+J+Med%22%5BJournal%5D)">Anesthesia awareness and the bispectral index.</a> New Engl J Med. 358 (11), 1097-1108 (2008).</li>
<li>Kissin, I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Depth+of+anesthesia+and+bispectral+index+monitoring%5BTitle%5D)+AND+%22Anesth+Analg%22%5BJournal%5D)">Depth of anesthesia and bispectral index monitoring.</a> Anesth Analg. 90 (5), 1114-1117 (2000).</li>
<li>Borowiecki, B., Pollak, C. P., Weitzman, E. D., Rakoff, S., Imperato, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Fibro-optic+study+of+pharyngeal+airway+during+sleep+in+patients+with+hypersomnia+obstructive+sleep-apnea+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Laryngoscope%22%5BJournal%5D)">Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome.</a> Laryngoscope. 88 (8), Pt 1 1310-1313 (1978).</li>
<li>Fujita, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Evaluation+of+the+effectiveness+of+uvulopalatopharyngoplasty%5BTitle%5D)+AND+%22Laryngoscope%22%5BJournal%5D)">Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty.</a> Laryngoscope. 95 (1), 70-74 (1985).</li>
<li>Zerpa Zerpa,, Carrasco Llatas, M., Agostini Porras, G., Dalmau Galofre, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Drug-induced+sedation+endoscopy+versus+clinical+exploration+for+the+diagnosis+of+severe+upper+airway+obstruction+in+OSAHS+patients%5BTitle%5D)+AND+%22Sleep+Breath%22%5BJournal%5D)">Drug-induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients.</a> Sleep Breath. 19 (4), Epub 2015 1367-1372 (2015).</li>
<li>Fernandez-Julian, E., Garcia-Perez, M. A., Garcia-Callejo, J., Ferrer, F., Marti, F., Marco, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgical+planning+after+sleep+versus+awake+techniques+in+patients+with+obstructive+sleep+apnea%5BTitle%5D)+AND+%22Laryngoscope%22%5BJournal%5D)">Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea.</a> Laryngoscope. 124 (8), Epub 2014 1970-1974 (2014).</li>
<li>Vroegop, A. V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Drug-induced+sleep+endoscopy+in+sleep-disordered+breathing%3A+report+on+1%2C249+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Laryngoscope%22%5BJournal%5D)">Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases.</a> Laryngoscope. 124 (3), Epub 2013 797-802 (2014).</li>
</ol>

Autorzy nie mają żadnych funduszy, powiązań finansowych ani konfliktów interesów, które mogliby ujawnić.

Pierwsze eksperymenty z wykorzystaniem elastycznej światłowodowej rynogardłalagolinyngoskopii podczas spontanicznego snu w celu wykrycia miejsca niedrożności opisano już w latach siedemdziesiątych XX wieku22. Jednak korzenie tej techniki badawczej miały początkowo czysto opisowy charakter patofizjologiczny. Podczas opracowywania przez Fujitę technik chirurgicznych stosowanych w leczeniu OBS, takich jak plastyka języczka i gardła (UPPP), wykazano jednak, że powodzenie operacji było najwyraźniej zależne od stara...

Obturacyjny bezdech senny (OBS) charakteryzuje się powtarzającymi się fazami całkowitego (bezdechu) lub częściowego (spłyconego oddechu) zapadnięcia górnych dróg oddechowych podczas snu. Fazy te są często związane z desaturacją tlenu w tętnicach i fragmentacją snu spowodowaną pobudzeniem. Zgłaszana częstość występowania OBS z towarzyszącymi objawami w ciągu dnia w populacji ogólnej wynosi 3 - 7% u mężczyzn i 2 - 5% u kobiet1. Złotym standardem w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego OBS jest ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w nosie (nCPAP), dla którego przestrzeganie jest podawane na całym świecie na poziomie około 40 - 60%2. Zabieg ten jest stosowany przez 29 - 83% pacjentów z OBS regularnie przez mniej niż 4 godziny3. Zarówno pozytywne, jak i negatywne czynniki prognostyczne dotyczące długoterminowej zgodności stosowania CPAP są obecnie dobrze znane4. Ponadto emocjonalne i kliniczne skutki uboczne często znacznie zmniejszają przestrzeganie zaleceń lekarskich. Alternatywne opcje leczenia, takie jak chirurgia górnych dróg oddechowych, odgrywają zatem ważną rolę w terapii OBS. Problematyczny jest jednak fakt, że wskaźnik powodzenia operacji (odsetek odpowiedzi na leczenie) jest stosunkowo niski w porównaniu z terapią wentylacyjną 5,6.
Mieliśmy nadzieję, że wprowadzenie endoskopii snu przez Crofta i Pringle'a w 1991 roku nie tylko dostarczy dalszych informacji na temat patofizjologii OBS, ale także może poprawić wskaźnik odpowiedzi poprzez zindywidualizowane leczenie chirurgiczne7. Już w 2011 r. badania przeprowadzone przez De Vito i wsp. wykazały korzyści płynące ze stosowania technik badawczych opartych na infuzji kontrolowanej celem (TCI) i analizie dwuspektralnej w odniesieniu do bezpieczeństwa, stabilności i dokładności8. W międzyczasie ustalono ważność i wiarygodność endoskopii snu i od czasu europejskiego stanowiska z 2014 r. jest ona na drodze do standaryzacji9-11. Celem niniejszego badania jest ustalenie ustandaryzowanego protokołu endoskopii snu poprzez kontrolowaną infuzję propofolu uspokajającego w celu w połączeniu z monitorowaniem głębokości sedacji w czasie rzeczywistym za pomocą analizy dwuspektralnej, w celu zróżnicowania wzorców niedrożności w zależności od nasilenia OBS.
PREZENTACJA PRZYPADKU:
Projekt badania:
Retrospektywne badanie zostało przeprowadzone na Wydziale Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Uniwersytetu Friedricha-Alexandra w Norymberdze między wrześniem 2012 a listopadem 2014, po zatwierdzeniu przez lokalną Komisję Etyki. Wszystkich 57 uczestniczących pacjentów w wieku od 20 do 73 lat zostało zrekrutowanych przez Klinikę Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi. 52 pacjentów stanowili mężczyźni i 5 kobiet. Oprócz standaryzowanego wywiadu zostali przebadani przez otorynolaryngologa i przeszli endoskopię w stanie czuwania w celu oceny górnych dróg oddechowych. Następnie przeprowadzono polisomnografię krążeniowo-oddechową w laboratorium snu Oddziału, aby umożliwić dokładną klasyfikację zaburzeń oddychania związanych ze snem. Nasilenie OBS zostało sklasyfikowane jako łagodne (AHI 5 - 15 / godz.), umiarkowane (AHI > 15 < 30 / godz.) lub ciężkie (AHI > 30 / godz.), zgodnie z kryteriami American Academy of Sleep Medicine Task Force12. Wskazanie do endoskopii snu ustalono w kontekście planowanej interwencji chirurgicznej górnych dróg oddechowych (wskazanie pierwotne) lub w przypadku nieprzestrzegania zaleceń nCPAP (wskazanie wtórne lub uzupełniające).
Kryteria włączenia do tego badania to mężczyźni i kobiety w wieku 18 - 75 lat z łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim OBS zdiagnozowanym za pomocą polisomnografii. Kryteriami wykluczenia były: Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) IV/V, centralny bezdech senny, dodatnia historia nadużywania środków uspokajających, alkoholu lub środków uzależniających, alergia na propofol, kobiety w ciąży.
Diagnoza, ocena i plan:
Polisomnografia krążeniowo-oddechowa (PSG):
Polisomnografia została przeprowadzona za pomocą 33-kanałowego systemu diagnostyki krążeniowo-oddechowej. Procedura techniczna diagnostyki polisomnograficznej była zgodna z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu (AASM) w technice standaryzowanej z wykorzystaniem elektroencefalogramu (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), elektrookulog prawy i lewy, elektromiogram mięśni mentalis i piszczelowych, kaniula ciśnieniowa nosa, czujniki wysiłku oddechowego klatki piersiowej i brzucha (pletyzmografy indukcyjne), czujniki położenia ciała, pulsoksymetria, mikrofon do chrapania, jednokanałowe EKG i zapis wideo w podczerwieni13. Ocena została przeprowadzona zgodnie z kryteriami AASM (wersja 2.0, 2012) i została przeprowadzona przez akredytowanego specjalistę medycznego ds. snu Niemieckiego Towarzystwa Snu (DGSM)13, 14. Po tym, jak polisomnografia potwierdziła OBS, wszystkich 57 pacjentów poddano standaryzowanej endoskopii snu indukowanej lekiem na bazie propofolu (DISE) z TCI i analizą dwuspektralną (analiza dwuspektralna DISE-TCI).
Przygotowania przedoperacyjne:
Ze względu na działanie zwiotczające mięśnie, nie zastosowano premedykacji benzodiazepinami w przypadku endoskopii snu wykonywanej wyłącznie w celach diagnostycznych. Jeśli endoskopia snu została wykonana podczas planowanego zabiegu chirurgicznego, klonidyna była stosowana jako alternatywa dla benzodiazepin, biorąc pod uwagę odpowiednie przeciwwskazania.
Klasyfikacja przeszkody:
System VOTE został użyty do celów klasyfikacyjnych15. Pod uwagę brano następujące miejsca niedrożności: velum, jamy ustnej gardła (boczne ściany jamy ustnej i gardła, migdałki), podstawa języka i nagłośnia. Nasilenie niedrożności podzielono na trzy stopnie (brak niedrożności; częściowa i całkowita niedrożność). Konfiguracja niedrożności została podzielona na przednio-tylną, boczną i koncentryczną.
Infuzja kontrolowana przez cel (TCI):
Infuzja sterowana celem/ opisuje infuzję leków za pomocą pomp infuzyjnych sterowanych mikroczipem w celu osiągnięcia docelowego stężenia we krwi. Celem tej metody jest szybkie osiągnięcie i utrzymanie określonego efektu (np. sedacji) w oparciu o określony (zdefiniowany) poziom w osoczu lub poziom efektu w przypadku TCI w miejscu działania. Obliczanie poziomu w osoczu lub poziomu w miejscu efektu opiera się na farmakokinetycznych modelach 3-kompartmentowych (według Marsha lub Schnidera), które wykorzystują farmakologiczne wartości półtrwania i współczynniki dystrybucji określone w populacji ochotników wwieku 16-18 lat. Szybkość infuzji potrzebna do szybkiego osiągnięcia i utrzymania określonego docelowego poziomu propofolu w osoczu jest następnie automatycznie obliczana i kontrolowana przez pompę infuzyjną. W niniejszym badaniu wykorzystano system składający się z pompy infuzyjnej i menedżera danych wraz z zaprogramowanym modelem farmakokinetycznym Marsh. Obiektywna głębokość sedacji była jednocześnie monitorowana za pomocą analizy dwuspektralnej.
Analiza dwuspektralna:
Analiza dwuspektralna/indeks jest skorelowany z aktywnością elektryczną w mózgu. Monitor analizy dwuspektralnej rejestruje czołowe sygnały EEG i za pomocą różnych zastrzeżonych algorytmów analizuje rozkład widma mocy EEG. Indeks dwuspektralny to liczba bezwymiarowa z zakresu od 0 do 100 19. Ogólnie rzecz biorąc, wartość około 90 odzwierciedla przewagę fal beta o wysokiej częstotliwości i wskazuje, że pacjent jest przytomny. Wartości analizy dwuspektralnej poniżej 10 wskazują na supresję EEG 20, 21. Skala ta zapewnia zatem pośredni pomiar wpływu środków uspokajających na mózg. W celu utrzymania odpowiedniej głębokości znieczulenia i uniknięcia niepożądanego śródoperacyjnego wybudzenia pacjenta zaleca się indeks dwuspektralny < 60. Z drugiej strony należy unikać wartości indeksu dwuspektralnego < 40, aby zapobiec niepotrzebnie głębokiemu znieczuleniu.
Wszystkie endoskopie snu zostały wykonane przez dwóch doświadczonych konsultantów otorynolaryngologicznych z dodatkowymi kwalifikacjami w zakresie medycyny snu (T. M. 59,6% (34/57), A. F. 40,4% (23/57).

<table><tbody><tr><td><silna>Polisomnografia krążeniowo-oddechowa&nbsp; </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>SOMNOscreen&nbsp; </td><td>SOMNOmedics, Randersacker, Niemcy</td><td>SBT202</td><td></td></tr><tr><td>Sedation</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diizopropylofenol</td><td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Niemcy</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Infuzja sterowana celem (TCI)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pompa infuzyjna Moduł orkiestrowy DPS Visio</td><td>Fresenius Kabi, Niemcy GmbH&nbsp;</td><td></td><td></td>Z082420</tr><tr><td>Menedżer danych Orchestra Base Primea</td><td>Fresenius Kabi Germany GmbH</td><td>Z081320</td><td></td></tr><tr><td>Analiza bispektralna (BIS)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>BIS Elektroda jednorazowego użytku BIS Quatro Sensor</td><td>Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH</td><td>186-0106</td><td></td></tr><tr><td>BIS monitor BIS VISTA </td><td>Covidien, Neustadt/Donau, Niemcy GmbH</td><td>186-0210</td><td></td></tr><tr><td>Endoskop&nbsp; Fiberskop </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Laryngo, długość 30 cm, średnica 3,5 mm</td><td>KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Niemcy</td><td>11101RP</td><td></td></tr><<tr><td>strong>Archiwizacja zdjęć&nbsp; System&nbsp; </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>AIDA</td><td>Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Niemcy</td><td>WD 200-XX</td><td></td></tr><<tr><td>strong>Premedykacja&nbsp; </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Catapresan; Clonidin-HCl 0,075 mg/0,15 mg/0,3 mg</td><td>Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Niemcy</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

endoskopia snu indukowana lekami (dise) z kontrolowaną infuzją celową (tci) i analizą dwuspektralną w obturacyjnym bezdechu sennym

Drug-Induced Sleep Endoscopy (DISE) with Target Controlled Infusion (TCI) and Bispectral Analysis in Obstructive Sleep Apnea

Celem tego badania było ustanowienie standardowego protokołu dla endoskopii snu indukowanej lekami (DISE) w celu różnicowania wzorców niedrożności w obturacyjnym bezdechu sennym (OBS). Kontrolowany wlew (TCI) uspokajającego propofolu połączono z monitorowaniem głębokości sedacji w czasie rzeczywistym za pomocą analizy dwuspektralnej.
W badaniu obserwacyjnym 57 pacjentów (średni wiek 44,8 lat, ± SD 10,5; średni wskaźnik spłycenia oddechu (AHI) 30,8/godz., ± SD 21,6, średni BMI 28,2 kg/m2, ± SD 5,3) przeszedł polisomnografię krążeniowo-oddechową, a następnie DISE z TCI i analizą dwuspektralną. Sen był wywoływany wyłącznie przez dożylną infuzję propofolu za pomocą pompy TCI, z początkowym docelowym poziomem w osoczu wynoszącym 2,0 μg/ml. Pod ciągłym monitorowaniem oddechu pacjenta, stanu przytomności i wartości analizy dwuspektralnej, docelowy poziom propofolu w osoczu był zwiększany w krokach co 0,2 μg/ml/2 min, aż do osiągnięcia pożądanej głębokości sedacji. Określono średnią wartość analizy dwuspektralnej na docelowej głębokości sedacji, a następnie sklasyfikowano wzorce przeszkód podczas analizy bispektralnej DISE-TCI, a następnie sklasyfikowano zgodnie z systemem VOTE. Następnie wyniki poddano analizie na podstawie danych polisomnograficznych i antropometrycznych. Występowanie wielopoziomowych miejsc niedrożności we wszystkich stopniach nasilenia OBS wyjaśnia potrzebę endoskopii snu przed operacją górnych dróg oddechowych.
Zaletą tej techniki jest powtarzalność protokołu nawet dla heterogenicznych grup pacjentów. Ponadto, stopniowy, kontrolowany i standaryzowany wzrost poziomu propofolu w osoczu z kontrolą indeksu dwuspektralnego w czasie rzeczywistym prowadzi do precyzyjnie kontrolowanej głębokości sedacji. Procedura analizy bispektralnej DISE-TCI jest krokiem w kierunku wymaganego powtarzalnego protokołu endoskopii snu - zdolnego do standaryzacji. Jednak nie wiadomo jeszcze, czy te zaobserwowane wzorce niedrożności odpowiadają również wynikom dotyczącym naturalnego snu.

Charakterystyka pacjentów przedstawiona jest w Tabeli 1. Średnia wartość analizy bispektralnej przy pożądanej głębokości sedacji wynosiła 60 (± SD 10,4, zakres 35 - 80; 95% przedział ufności 42,0 - 47,6). Pojedyncze lub wielokrotne połączone miejsca niedrożności stwierdzono we wszystkich stopniach ciężkości OSA. Zidentyfikowane miejsca niedrożności, w malejącej kolejności częstotliwości występowania, stanowiły: podniebienie miękkie 59,6% (34/57), nasada języka 43,9% (25/5...

Celem tego badania było ustanowienie standardowego protokołu endoskopii snu w celu różnicowania wzorców niedrożności w obturacyjnym bezdechu sennym (OBS). Kontrolowany wlew środka uspokajającego (TCI) połączono z monitorowaniem głębokości sedacji w czasie rzeczywistym za pomocą analizy dwuspektralnej.

Endoskopia snu indukowana lekami (DISE) z kontrolowaną infuzją celową (TCI) i analizą dwuspektralną w obturacyjnym bezdechu sennym

The aim of this study was to establish a standardized protocol for drug-induced sleep endoscopy (DISE) to differentiate obstruction patterns in ...

Ogólnym celem tej procedury jest opracowanie zestandaryzowanego i powtarzalnego protokołu endoskopii snu indukowanej lekami dla heterogenicznych grup pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, aby zróżnicować wzorce obturacji w celu umożliwienia i usprawnienia zindywidualizowanego leczenia. Metoda ta może pomóc w rozróżnieniu wzorców obturacji nawet w heterogenicznych grupach pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym dzięki zastosowaniu zestandaryzowanego i powtarzalnego protokołu. Główną zaletą tej techniki jest możliwość połączenia kontrolowanej infuzji docelowej (TCI) środka sedacyjnego z analizą bispektralną w czasie rzeczywistym w celu precyzyjnej kontroli sedacji pacjenta.Zazwyczaj egzaminatorzy wiedzieli, że endoskopia z indukcją snu za pomocą leków może być problematyczna. Wywołanie pożądanej głębokości sedacji może prowadzić do niezamierzonej głębokiej sedacji, po której następuje bezdech, hipoksja lub nadciśnienie. Rozpocznij od pomocy pacjentowi w przyjęciu pozycji tyłem (na plecach) na stole operacyjnym.Następnie poproś anestezjologa o podłączenie systemu monitorowania funkcji życiowych po lewej stronie pacjenta i przetrzyj czoło pacjenta środkiem dezynfekującym. Po wyschnięciu skóry umieść sensor z czterema połączonymi ze sobąi przylegającymi elektrodami po przekątnej na czole pacjenta: jedną elektrodę w centrum czoła, po jednej bezpośrednio nad każdą brwią oraz jedną na skroni, pomiędzy kącikiem oka a linią włosów. Po umieszczeniu wszystkich elektrod podłącz kabel interfejsu sensora do monitora analizy bispektralnej, mocno dociskając elektrody, aby potwierdzić pozytywny wynik automatycznego testu.Poproś anestezjologa o wprowadzenie do menedżera danych wieku, wzrostu, masy ciała i płci pacjenta oraz docelowego stężenia Propofolu w osoczu, korzystając z zaprogramowanego modelu farmakokinetycznego Marsh. Następnie przyciemnij światła w sali operacyjnej i użyj pompy infuzyjnej TCI, aby podać początkowy docelowy poziom stężenia Propofolu w osoczu wynoszący 2 µg/mL w celu wywołania snu. Pod stałym nadzorem zwiększaj docelowy poziom Propofolu w osoczu o 0,2 µg/mL co dwie minuty.Kluczowym krokiem jest określenie docelowej głębokości sedacji. Można ją zidentyfikować jako stan pacjenta śpiącego z zamkniętymi oczami i spontanicznym oddechem, któremu towarzyszy chrapanie lub zaobserwowana bezdech obstrukcyjny, przy docelowym przedziale analizy bispektralnej od 50 do 70. Po osiągnięciu docelowej głębokości sedacji należy stanąć przy głowie pacjenta po jego prawej stronie i wprowadzić elastyczny endoskop światłowodowy przez nos przez dolny nosz przeciwną stronę.Po wprowadzeniu endoskopu, przy użyciu systemu akwizycji obrazu zgodnie z instrukcjami producenta, należy rozpocząć badanie endoskopowe górnych dróg oddechowych za pomocą wideookuloskopii w kierunku proksymalno-dystalnym, od nosogardzieli aż do wejścia do gardła dolnego. Przy docelowym poziomie sedacji należy sklasyfikować miejsca niedrożności, wzorce konfiguracji przeszkód oraz stopnie nasilenia niedrożności zgodnie z systemem VOTE. W przypadku izolacyjnej endoskopii snu, po zakończeniu badania endoskopowego, należy przerwać wlew Propofolu, aby zakończyć sedację pacjenta.W przypadku endoskopii snu jako części planowanego zabiegu chirurgicznego, anestezjolog powinien rozpocząć wlew opioidów w celu wprowadzenia całkowitej anestezji dożylnej, zwiększając jednocześnie wlew Propofolu aż do momentu utraty przytomności. Następnie należy podać lek rozluźniający mięśnie i przeprowadzić intubację pacjenta przed rozpoczęciem procedury chirurgicznej. Zidentyfikowane miejsca niedrożności, w kolejności malejącej częstotliwości występowania, to: podniebienie miękkie, nasada języka, gardło oraz poziom krtani nadgłośniowej.Wśród pacjentów z łagodnym obturacyjnym bezdechem sennym u ponad połowy stwierdzono całkowitą niedrożność w jednym miejscu, natomiast u prawie połowy pacjentów obecne były dwa lub więcej miejsc niedrożności. Ponad połowa pacjentów z umiarkowanym obturacyjnym bezdechem sennym wykazuje pojedynczą całkowitą niedrożność, a u kolejnych prawie połowy pacjentów stwierdzono niedrożność w dwóch lub więcej miejscach. Tylko 20% pacjentów z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym wykazuje niedrożność w jednym miejscu, podczas gdy u 80% pacjentów z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym zaobserwowano niedrożność w dwóch lub więcej miejscach.U 48% pacjentów z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym występuje obturacja w podstawie języka, która w 91,7% przypadków współistnieje z obturacją w innym miejscu. Nagłośnia jest zazwyczaj miejscem co najmniej jednej obturacji w 52% przypadków, przy czym u 40% pacjentów z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym stwierdza się równocześnie obturację w podstawie języka. Analiza wzorców obturacji podniebienia miękkiego wykazuje jedynie wyraźny spadek zapadania się w kierunku przednio-tylnym przy przejściu z lekkiego i umiarkowanego do ciężkiego obturacyjnego bezdechu sennego.W przeciwieństwie do tego, wraz ze wzrostem stopnia ciężkości obturacyjnego bezdechu sennego – od łagodnego, przez umiarkowany, aż po ciężki – obserwuje się znaczny wzrost liczby zwężeń koncentrycznych, podczas gdy stosunek częściowej i całkowitej niedrożności podniebienia miękkiego wydaje się być niezależny od stopnia ciężkości obturacyjnego bezdechu sennego. Endoskopia snu indukowana lekami dostarcza dalszych informacji na temat patofizjologii obturacyjnego bezdechu sennego i może usprawnić zindywidualizowane leczenie chirurgiczne. Badania przeprowadzane na pacjentach w stanie czuwania często nie doszacowują wzorców obturacji, szczególnie na poziomie nasady języka i krtani krtaniowej.Po opanowaniu tej procedury można ją wykonać w czasie od dziesięciu do pięćdziesięciu minut. Dzięki zastosowaniu pomp strzykawkowych sterowanych mikrochipem oraz modeli farmakokinetycznych, infuzja sterowana celem jest zindywidualizowaną metodą podawania leków, która pozwala na stopniowe osiągnięcie i utrzymanie określonego stopnia sedacji poprzez wytworzenie i utrzymanie stałego stężenia środka sedatywnego w osoczu. Analiza bispektralna, dostarczająca bezwymiarowej liczby od zera do stu, niezależnej od interpretacji badacza, jest obecnie najlepiej ocenionym klinicznie i łatwo dostępnym parametrem służącym do monitorowania głębokości sedacji.Wielopoziomowa obstrukcja występuje w 80% przypadków ciężkiego obturacyjnego bezdechu sennego, przy czym w ponad połowie tych przypadków obserwuje się ruchy nagłoska, co obrazuje potrzebę wykonania endoskopii snu przed interwencją. Po obejrzeniu tego filmu powinni Państwo uzyskać dobrą wiedzę na temat tego, jak przeprowadzić zstandaryzowaną i powtarzalną endoskopię snu indukowaną lekami w celu różnicowania poszczególnych wzorców obstrukcji w heterogenicznych grupach pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym.

drug-induced-sleep-endoscopy-dise-with-target-controlled-infusion-tci

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Utrata odruchu prostowania od dawna służy jako standardowy substytut behawioralny dla utraty przytomności, zwany również hipnozą, u zwierząt laboratoryjnych.  Zmiany wrażliwości na lotne środki znieczulające spowodowane interwencjami farmakologicznymi można wykryć za pomocą starannie kontrolowanego systemu oceny o wysokiej przepustowości, który może być dostosowany do dostarczania dowolnego wziewnego środka terapeutycznego.

Ocena zmian w lotnej wrażliwości na znieczulenie ogólne myszy po miejscowej lub ogólnoustrojowej interwencji farmakologicznej

Opisujemy wysokoprzepustową metodę pomiaru snu za pomocą monitorowania w domowej klatce opartej na aktywności. Ta metoda ma przewagę nad tradycyjnymi metodami opartymi na EEG. Jest dobrze zwalidowany do określania całkowitego czasu trwania snu i może być potężnym narzędziem do monitorowania snu w modelach chorób ludzkich u gryzoni.

Nieinwazyjne, wysokoprzepustowe określanie czasu trwania snu u gryzoni

Tutaj prezentujemy protokół mający na celu poprawę jakości danych z domowych testów snu poprzez dostarczenie metody wzbogacania instrukcji poprzez ustrukturyzowaną wizytę uczestnika. Protokół ten obejmuje wdrożenie podręcznika edukacyjnego krok po kroku ze zdjęciami, aby zapewnić prawidłowe rozmieszczenie sprzętu.

Multimodalne monitorowanie snu w domu u osób starszych

Tutaj prezentujemy protokół niezaintubowanej operacji torakoskopowej wspomaganej wideo z zachowaniem autonomicznego oddychania.

Niezaintubowana torakoskopowa chirurgia wspomagana wideo

Niniejszy protokół opisuje specyficzny proces i skuteczność aplikacji akupunkturów w połączeniu z terapią plastrem do uszu w zaburzeniach snu u pacjenta z ostrym zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, w tym urządzenia medyczne, wybór punktów akupunkturowych, metody operacyjne i opiekę pozabiegową.

Zastosowanie Acupoint w połączeniu z terapią gipsową uszu w leczeniu zaburzeń snu z ostrym zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Przedstawiamy tutaj metodę przenikającą przez ścianę, minimalnie inwazyjną metodę pobierania próbek krwi podczas snu w warunkach klinicznych.

Metoda pobierania próbek krwi przez ścianę, mająca na celu minimalizację zakłóceń snu w warunkach klinicznych

Niniejszy film prezentuje nowatorską technikę kapsuloreksji w nowoczesnej chirurgii zaćmy. Kapsuloreksja jest najtrudniejszym i najważniejszym etapem operacji fakoemulsyfikacji.

Nowoczesna technika kapsuloreksji z wykorzystaniem sił ścinających z użyciem cystotomu

Termoplastyka oskrzeli to niefarmakologiczna procedura stosowana w ciężkiej astmie utrwalonej, która polega na dostarczaniu energii termicznej do ściany dróg oddechowych w precyzyjnie kontrolowany sposób w celu redukcji nadmiernej masy mięśni gładkich oskrzeli. Zmniejszenie masy mięśni gładkich ogranicza zdolność dróg oddechowych do kurczenia się, co w konsekwencji zmniejsza częstotliwość napadów astmy.

Termoplastyka oskrzeli: nowatorskie podejście terapeutyczne w ciężkiej astmie

Celem tej publikacji jest przedstawienie naszej oryginalnej pracy nad wielomięśniowym powierzchniowym podejściem elektromiograficznym do ilościowego charakteryzowania wzorców aktywacji mięśni oddechowych u osób z przewlekłym uszkodzeniem rdzenia kręgowego za pomocą analizy wektorowej.

Ocena aktywacji mięśni oddechowych za pomocą oceny kontroli motorycznej oddechu (RMCA) u osób z przewlekłym uszkodzeniem rdzenia kręgowego

Biomarkery są bezpośrednio mierzonymi biologicznymi wskaźnikami choroby lub zdrowia. W naukach populacyjnych i społecznych biomarkery muszą być łatwe do uzyskania, transportu i analizy. Pobieranie suszonych plam krwi (DBS) spełnia tę potrzebę, może być zbierane w terenie z wysokimi wskaźnikami odpowiedzi i analizowane pod kątem różnych biomarkerów.

Pobieranie biomarkerów zdrowotnych z wysuszonej kropli krwi w celu maksymalizacji udziału w badaniach populacyjnych

Poznaj standaryzowaną endoskopię snu indukowanego lekami z kontrolowaną infuzją celową i analizą dwuspektralną w diagnostyce obturacyjnego bezdechu sennego. Ta metoda umożliwia precyzyjną kontrolę sedacji i różnicowanie wzorów obturacji.

Endoskopia snu indukowana lekami (DISE) z kontrolowaną infuzją celową (TCI) i analizą dwuspektralną w obturacyjnym bezdechu sennym (Wideo) | JoVE Journal

Endoskopia snu indukowana lekami (DISE) z kontrolowaną infuzją celową (TCI) i analizą dwuspektralną w obturacyjnym bezdechu sennym

Przeglądaj więcej filmów