Zoptymalizowane zarządzanie leczeniem wewnątrznaczyniowym ostrego udaru niedokrwiennego mózgu

Ogólnym celem tej procedury jest optymalizacja postępowania z pacjentami z ostrym udarem niedokrwiennym poprzez maksymalne skrócenie czasu od przyjęcia do szpitala do przywrócenia przepływu krwi w mózgu. Metoda ta może pomóc odpowiedzieć na kluczowe pytania w dziedzinie leczenia udarów, takie jak minimalizacja czasu zabiegu i ostrego udaru niedokrwiennego dzięki usprawnionemu przepływowi pracy i interdyscyplinarnej pracy zespołowej. Główną zaletą tej techniki jest to, że kompleksowe podejście do leczenia, w tym diagnostyka obrazowa, a następnie leczenie w końcu, po prostu znacznie skraca czas perfuzji doktoratu Po raz pierwszy wpadł nam na pomysł tej metody po opublikowaniu negatywnych badań trombektomii endoverse w 2013 roku.

Wpisy o opóźnieniu czasowym były jedną z oczywistych przyczyn negatywnych wyników. Interdyscyplinarna praca zespołowa i komunikacja między neurologami, neuroradiologami i anestezjologami są bardzo ważne dla powodzenia tej procedury. Aby utrzymać dobre wyniki, należy organizować regularne spotkania i szkolenia zespołu.

Po pierwsze, należy poinformować neuroradiologa, że przed przybyciem pacjenta spodziewany jest pacjent z objawami sugerującymi ostry udar mózgu. Podaj wiek i objawy na planie, jeśli są znane. Poproś również neuroradiologa o poinformowanie neuroradiologa interwencyjnego o podejrzeniu zbliżającego się ostrego udaru mózgu.

Ponadto poinformuj anestezjologa o potencjalnym nadchodzącym leczeniu wewnątrznaczyniowym, czyli EVT. Wykonaj szybką ocenę kliniczną pacjenta po przybyciu, w tym ilościowe określenie upośledzenia funkcjonalnego, zgodnie z NIHSS. W ten sposób przetestuj poziom świadomości, wzroku, funkcji motorycznych i sensorycznych, języka i mowy, a także wygaszania i nieuwagi.

W międzyczasie poproś pielęgniarkę na ostrym dyżurze o założenie dwóch dużych cewników do żył obwodowych i pobranie próbki krwi do natychmiastowej analizy laboratoryjnej. Następnie poproś pielęgniarkę na ostrym dyżurze o podłączenie pacjentowi mobilnych systemów monitorowania EKG, ciśnienia krwi i saturacji krwi tlenem. Jeśli podejrzewa się udar, wybierz, czy chcesz postępować zgodnie ze scenariuszem a, czy scenariuszem b, w oparciu o wynik NIHSS i czas od wystąpienia objawów do przyjęcia.

Zaopatrz się w plecak zawierający sprzęt ratunkowy oraz kompletny zestaw do trombolizy dożylnej. W zestawie znajduje się 90 miligramów RTPA, strzykawki, kroplówka, przewody i pompa strzykawkowa. Odprowadź pacjenta do pracowni angiografii dla scenariusza a, jak pokazano w tym filmie.

Alternatywnie, odprowadź pacjenta do miejsca obrazowania TK, sąsiadującego z pracownią angiografii dla scenariusza b, zgodnie z opisem w protokole tekstowym. Jeśli NIHSS wynosi siedem lub więcej i upłynęło mniej niż sześć godzin od wystąpienia objawów, wykonaj obrazowanie diagnostyczne i scenariusz a. Ułóż pacjenta na stole angiograficznym razem z neurologami i technikiem neuroradiologicznym.

Umieść głowę pacjenta w uchwycie głowy, tak aby linia oczodołowo-mięsna była równoległa do płaszczyzny obrotu. Zakryj oczy i przymocuj głowę dwoma paskami, aby zapobiec ruchom. Przygotuj standardową, 20-sekundową, niewzmocnioną tomografię komputerową z płaskim detektorem rotacyjnym lub FDCT.

Wykonaj FDCT w systemie angiografii, używając 20-sekundowego obrotu, całkowitego kąta 200 stopni z około 500 projekcjami, 109 kilowoltów, 1,8 mikrogrejów na klatkę i efektywnej dawki około 2,5 milisiwertu. Następnie przygotuj się do standardowej biofazowej angiografii FDCT lub FDCTA, poprzez dożylne wstrzyknięcie 60 mililitrów środka kontrastowego z szybkością wstrzykiwania pięciu mililitrów na sekundę, a następnie 60-mililitrowy ścigacz soli fizjologicznej o tej samej szybkości wstrzykiwania pięciu mililitrów na sekundę. Użyj żyły łokciowej prawego ramienia, aby zoptymalizować stężenie bolusa; Do wtrysku należy użyć wtryskiwacza mocy.

Wykonaj FDCTA, używając dwóch 10-sekundowych obrotów, kąta całkowitego 200 stopni, 70 kilowoltów, 1,2 mikrograya na klatkę i skutecznej dawki około 2,5 milisiwerta. Przejrzyj uzyskane obrazy razem z neuroradiologiem interwencyjnym, aby wykluczyć krwotok śródczaszkowy za pomocą FDCT i wykryć LVO we wczesnej fazie FDCTA. Użyj późnej fazy żylnej FDCTA do oceny statusu zabezpieczenia.

Kluczowe znaczenie ma niezawodne wykluczenie udaru amoragicznego. Neuroradiolog z doświadczeniem w ocenie obrazów FDCT powinien dokładnie przejrzeć obrazy i ostatecznie zezwolić pacjentowi na podanie RTPA i EVT. Po wykluczeniu krwotoku śródczaszkowego i potwierdzeniu, że pacjent kwalifikuje się do badania, neurolog powinien rozpocząć dożylne podawanie RTPA.

Zadzwoń do anestezjologa i potwierdź zbliżający się EVT. Umieść mobilne urządzenia monitorujące przy urządzeniach stacjonarnych w pracowni angiografii i natychmiast rozpocznij przygotowania do EVT. Przygotuj pacjenta do EVT wspólnie z technikiem neuroradiologiem.

Poproś technika neuroradiologicznego o przygotowanie materiału wymaganego do przeprowadzenia EVT. Ogolić i zdezynfekować pachwiny pacjenta środkiem antyseptycznym oraz założyć sterylne zasłony, aby zapewnić warunki aseptyczne dla EVT. Wywołać sedację ketaminą w połączeniu z propofolem dożylnie i utrzymywać ciągłą infuzję propofolu, aby zapewnić wystarczający spontaniczny oddech i współpracę pacjenta.

Jeśli świadoma sedacja wydaje się niewłaściwa z powodu długotrwałego pobudzenia lub ruchu pacjenta, należy zaintubować pacjenta tak, aby EVT został wykonany w znieczuleniu ogólnym. Aby wykonać EVT, należy nakłuć prawą tętnicę udową w pachwinie za pomocą igły do nakłuwania o rozmiarze 18 i wprowadzić obwodową osłonkę prowadzącą 8F. Następnie uruchom EVT.

Całkowity docelowy czas od przyjęcia pacjenta do nakłucia pachwiny wynosi 30 minut. Potwierdź udaną reperfuzję, która jest definiowana jako zmodyfikowana tromboliza w wyniku zawału mózgu od 2b do 3 z kontrolnego angiogramu. Następnie należy wykonać angioografię CT z detektorem płaskim panelowym. Przeczytaj zdjęcia, aby wykluczyć powikłania leczenia, takie jak krwotok śródczaszkowy.

Reprezentatywne mediany czasów dla poszczególnych etapów między wystąpieniem objawów a reperfuzją są pokazane przed i po wprowadzeniu SOP. Poprawiona wersja zawiera kompleksowe podejście do zarządzania zademonstrowane na filmie. Warto zauważyć, że mediana czasu od przyjęcia do szpitala do punkcji pachwiny uległa skróceniu po wdrożeniu pierwszej wersji SOP.

Przegląd standardowych procedur operacyjnych, w tym podejście do kompleksowego zarządzania, doprowadził do dalszego skrócenia tej mediany czasu. Po opanowaniu tej procedury można ją wykonać w 60 minut, jeśli zostanie wykonana prawidłowo. Podejmując się tej procedury, należy pamiętać, że proponowane kompleksowe podejście do zarządzania jest ograniczone do szpitali wyposażonych w zestaw angiografii najnowszej generacji, a personel doświadczony w interpretacji FDCT i FDCTA jest zawsze dostępny.

Procedura ta jest niezgodna z warunkami panującymi w naszym szpitalu. Uważamy jednak, że podobne podejście można wdrożyć w innych szpitalach, mimo różnic strukturalnych. Po obejrzeniu tego filmu powinieneś dobrze zrozumieć, jak wdrożyć kompleksowe podejście do zarządzania, aby skrócić czas perfuzji u lekarza u pacjentów z ostrym udarem mózgu.