Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne do kierowania usuwaniem płynów u pacjentów z obrzękiem płuc: protokół Reverse-FALLS

Opisujemy protokół obrazowania, który umożliwia klinicystom wizualizację, w czasie rzeczywistym, objętości przestrzeni wewnątrznaczyniowej i zewnątrznaczyniowej pacjenta oraz odpowiednie ustawienie parametrów diurezy i usuwania płynów dla bezpiecznego i skutecznego leczenia obrzęku płuc.

Zastosowanie przenośnych ultrasonografii do oceny stanu objętości wewnątrznaczyniowej i zewnątrznaczyniowej wody w płucach zostało zatwierdzone w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej i niewydolności serca. Piśmiennictwo potwierdza zastosowanie ultradźwięków do oceny i leczenia resuscytacji płynowej w stanach hipowolemii. Proponujemy przykładowy protokół, który integruje ultrasonografię płuc i IVC w celu kierowania diurezą i terapią nerkozastępczą w stanach przeciążenia objętościowego i specyficznym obrzęku płuc.

Użyj sondy niskiej częstotliwości z szykiem fazowanym. Wybierz odpowiednie ustawienia maszyny. Do tego egzaminu zostanie użyte ustawienie brzuszne.

W tym ustawieniu znacznik ekranu powinien znajdować się po lewej stronie operatora. Głębię można regulować, aby zapewnić optymalną rozdzielczość obrazu. W tym badaniu głębokość maszyny jest ustawiona na osiem do 12 centymetrów.

Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub półleżącej i odsłoń przednią część klatki piersiowej. Sonda powinna być trzymana ze znacznikiem sondy skierowanym w stronę cefalada. Z markerem sondy skierowanym w stronę cefalada, przetwornik jest umieszczony pod kątem 90 stopni do pacjenta w trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej prawej przedniej ściany klatki piersiowej na środkowej linii obojczykowej i przedniej linii pachowej.

Protokół ten należy wykonać w dwóch miejscach: linii środkowej obojczyka w drugiej do trzeciej lub trzeciej do czwartej przestrzeni międzyżebrowej oraz linii środkowej obojczyka w czwartej do piątej lub piątej do szóstej przestrzeni międzyżebrowej. Ten sam protokół i ocenę powtarza się w lewej przedniej części klatki piersiowej, co daje łącznie cztery lokalizacje obrazowania ultrasonograficznego w klatce piersiowej. Widoczny jest tutaj dominujący wzór linii A.

Linie A to poziome, regularnie rozmieszczone, hiperechogeniczne linie reprezentujące pogłos powierzchni w liczbie mnogiej i sugerują suche płuca bez obrzęku płuc. Ten obraz przedstawia normalny wzór napowietrzania. Czasami odnotowuje się do jednej linii B.

Wzór linii B jest tutaj widoczny. Linie B to pionowe artefakty hiperechogeniczne, które rozciągają się od dolnego aspektu linii liczby mnogiej do dolnej krawędzi ekranu bez zanikania. Rozchodzą się one wachlarzowo od powierzchni liczby mnogiej i poruszają się synchronicznie z płucami podczas oddychania.

Linie B powstają z powodu pozanaczyniowego płynu płucnego, a ich obecność sugeruje obrzęk płuc w odpowiednim kontekście klinicznym. Nasilenie wzorca linii B przewiduje stopień obrzęku płuc i wskazuje na agresywność diurezy lub terapii nerkozastępczej potrzebnej do ustąpienia obrzęku płuc. Widoczny tutaj jest przykład łagodnej formacji linii B.

Dwie lub trzy linie B są widoczne przez co najmniej 50% klipu wideo. Ten wzór sugeruje obecność łagodnego obrzęku płuc. Wskazany jest łagodny schemat diurezy lub usuwania płynów.

Widoczny tutaj jest umiarkowany wzór linii B. Przez cały czas trwania klipu widoczne są co najmniej cztery linie B. Sugeruje się umiarkowany lub ciężki obrzęk płuc.

Wskazana jest agresywna diureza lub terapia nerkozastępcza. Widoczny tutaj jest przykład wzoru linii B z zaciemnieniem. Nie ma linii A.

Wzorzec linii B to wzór całkowitej konfluencji i zaciemnienia przestrzeni poniżej powierzchni liczby mnogiej. Stanowi to bardzo ciężki obrzęk płuc. Wskazana jest bardzo agresywna diureza lub usuwanie płynów za pomocą terapii nerkozastępczej.

Użyj sondy niskiej częstotliwości z szykiem fazowanym. Wybierz odpowiednie ustawienia maszyny. W tej części badania zostanie użyte ustawienie serca.

W tym ustawieniu znacznik ekranu powinien znajdować się po prawej stronie operatora. Dostosuj głębię, aby uzyskać optymalną rozdzielczość obrazu. Dla tego egzaminu głębokość jest ustawiona na 12 do 21 centymetrów.

Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub półleżącej, odsłaniając przednią część klatki piersiowej. Marker sondy będzie trzymany w pozycji cefaladowej. Z markerem sondy skierowanym w stronę głowu, przetwornik musi być umieszczony pod kątem 90 stopni do pacjenta w okolicy podmieczykowatej, lekko po prawej stronie i lekko pochylony.

Celem jest uwidocznienie bliższej żyły głównej dolnej w jej podłużnej równinie, połączeniu jamy przedsionkowej, a także przepony, wątroby i żyły wątrobowej. Struktury te są oznaczone na pokazanym obrazie. Wybierz tryb M z interfejsu aparatu ultrasonograficznego.

Za pomocą panelu dotykowego przewijaj w przód iw tył, aby wybrać wiązkę w trybie M, która przechodzi przez żyłę główną dolną. Położenie wiązki powinno znajdować się od dwóch do czterech centymetrów dystalnie do połączenia jamowo-przedsionkowego w prostopadłym kącie. Wybierz przycisk M-mode po raz drugi.

Zamroź ekran po zakończeniu odczytu w trybie M przez co najmniej jeden cykl oddechowy, jak pokazano na obrazku. Pomiary można wykonywać na ekranie za pomocą funkcji suwmiarki na interfejsie maszyny, jak pokazano. Pomiary należy wykonywać od krawędzi wewnętrznej do krawędzi wewnętrznej.

Pokazany tutaj jest przykład dużej żyły głównej dolnego dużego kalibru z minimalnymi lub żadnymi zmianami w całym cyklu oddechowym. Minimalna średnica jest większa niż 2,1 centymetra. To odkrycie sugeruje stan objętości wewnątrznaczyniowej lub stan hiperwolemii.

Istnieje duże prawdopodobieństwo, że pacjent będzie tolerował agresywną diurezę lub terapię nerkozastępczą. Pokazano tutaj przykład małej, niezgodnej żyły głównej z nadmierną zmiennością w całym cyklu oddechowym. Maksymalna średnica jest mniejsza niż jeden centymetr.

Odkrycie to sugeruje zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej i prawdopodobieństwo, że pacjent nie będzie tolerował agresywnej diurezy lub usuwania płynów. Podsumowanie obserwacji ultrasonograficznych klatki piersiowej i odpowiadające im wyniki przedstawiono w tabeli. Wnioski te należy wyciągnąć we właściwym kontekście klinicznym.

Kaliber żyły głównej dolnej, zgodnie z opisem w następnej sekcji, który należy wykorzystać do udoskonalenia i utrzymania celów usuwania płynów. Podsumowanie pomiarów ultrasonograficznych żyły głównej dolnej i odpowiadające im wyniki przedstawiono w tabeli. Kaliber żyły głównej dolny, określony na podstawie pomiarów suwmiarki maszynowej, może określić zdolność pacjenta do wytrzymania agresywnej diurezy.

Wartości te powinny być stosowane w ocenie obrzęku płuc, aby pomóc w usuwaniu płynów. Przenośne ultrasonografie to wszechstronne narzędzie, które można wykorzystać do dokładnej i niezawodnej oceny stanu objętości pacjenta. Pacjent z obrazem klinicznym sugerującym obrzęk płuc może być oceniany pod kątem rozszerzenia obrzęku płuc za pomocą pomiarów ilościowych linii B.

Ten pomiar wykrywa ilość obecnej objętości pozanaczyniowej. Dalsze badania płynu wewnątrznaczyniowego można przeprowadzić za pomocą ultradźwięków IVC. Podsumowując, dane te mogą pomóc w zarządzaniu płynami u pacjentów z obrzękiem płuc lub pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej.