Wycięcie przełyku metodą Ivora Lewisa mające na celu zminimalizowanie powikłań zespolenia i optymalizację funkcji przewodów

Nieszczelności zespolenia przełykowo-żołądkowego stanowią jedno z częstszych powikłań po wycięciu przełyku, powodując znaczną zachorowalność i sporadyczną śmiertelność. Ta nowatorska technika zszywek z boku na bok tworzy zespolenie o większej średnicy, jednocześnie utrzymując dopływ krwi do przewodów, zmniejszając częstość występowania nieszczelności i zwężeń zespolenia. Procedurę zademonstruje Kenneth Kesler, profesor chirurgii klatki piersiowej Harris B Shumacker w Indiana University Simon Cancer Center.

Aby wykonać wstępną laparotomię, użyj elektrokoagulacji, aby wykonać nacięcie górnej linii środkowej, w tym wyrostek mieczykowaty i umieść samozabezpieczający się retraktor ściany brzucha w nacięciu w celu odsłonięcia jamy otrzewnej. Wykonaj szeroki manewr Kochera, aby zmobilizować całą dwunastnicę z zaotrzewnowej i tymczasowo umieść standardowego rozmiaru gąbkę laparotomijną pod dwunastnicą, aby podnieść przewód. Umieść sondę nosowo-żołądkową wzdłuż większej krzywizny, aby uniknąć manipulacji prawymi naczyniami żołądkowo-epiploicznymi przed kauteryzacją i podziałem naczyń krwionośnych za pomocą standardowego urządzenia energetycznego do podziału więzadła żołądkowo-kolkowego.

Oceń otrzewną obwodowo wokół grzebienia przepony za pomocą elektrokoagulacji i tymczasowo umieść drenaż Penrose'a wokół przełyku śródbrzusznego. Podwiązać lewe naczynia żołądkowo-epiploiczne i krótkie naczynia żołądkowe za pomocą kombinacji szwów i klipsów chirurgicznych przed podzieleniem tych naczyń za pomocą elektrokoagulacji. Użyj zszywaczy endoskopowych naczyń krwionośnych, aby oczyścić mniejszą krzywą żołądkową z tłuszczu i naczyń krwionośnych, zwykle znajdujących się od trzech do pięciu centymetrów dystalnie do funkcji żołądkowo-przełykowej i zaczynając od większej krzywej żołądkowej do oczyszczonego obszaru na mniejszej krzywej żołądkowej, użyj trzech do pięciu 60-milimetrowych zszywaczy endoskopowych, aby rozciąć górne dno żołądka i wpust od reszty żołądka.

W celu utworzenia przewodu żołądkowego należy usunąć mniej tłuszczu omentalnego wokół prawych naczyń żołądkowych, aby umożliwić wyprostowanie i wydłużenie przewodu. Aby zabezpieczyć żołądek i zapewnić wycofanie na zewnątrz, utwórz wąski, jednolity przewód o średnicy od siedmiu do ośmiu centymetrów z początkowym ogniem zszywacza o średnicy 100 milimetrów, który dostarcza dwa rzędy zszywek o średnicy 4,8 milimetra, celując tuż poniżej poprzedniej linii zszywek. Następnie zakończ konstrukcję przewodu dwoma lub trzema dodatkowymi odpaleniami 60-milimetrowego endoskopowego zszywacza tri-stapler w oczyszczony obszar na mniejszej krzywej żołądka.

Po umieszczeniu wszystkich zszywek sprawdź końcówkę przewodu. W ciągu trzech do pięciu minut należy zaobserwować punktowe jaskrawoczerwone krwawienie przez linię zszywek o mniejszej krzywej, reprezentującą dobrą perfuzję przewodu. Po zaobserwowaniu punktowego krwawienia należy wykonać standardową odpyloroplastykę Heineke-Mikulicza, aby zapewnić prawidłowe opróżnienie przewodu i wygodnie rozciągnąć przewód w kierunku szyi bez nadmiernego napięcia, aby wstępnie oszacować, jak wysoko w klatce piersiowej sięgnie przewód.

Następnie otwórz prawą opłucną przez grzebień przepony i umieść końcówkę przewodu w prawej klatce piersiowej, trzymając linię zszywki o mniejszej krzywiźnie skierowaną w prawo. Następnie tymczasowo zamknij brzuch kilkoma przerwanymi szwami powięziowymi i zszywkami skórnymi. Aby rozpocząć fazę piersiową zabiegu, należy ułożyć pacjenta w lewej bocznej pozycji odleżynowej i wykonać torakotomię mięśnia zębatego oszczędzającą prawą torakotomię przez piątą przestrzeń międzyżebrową.

Podziel mięsień międzyżebrowy pod nacięciem w odległości od trzech do pięciu centymetrów od trzonu kręgu z tyłu, a mostek z przodu, umożliwiając dodatkowy ruch piątego i szóstego żebra przy minimalnym ryzyku złamania lub siniaków. Wyciąć łuk żyły azygotycznej i podzielić dolne więzadło płucne, aby ułatwić dostarczenie przewodu do prawej klatki piersiowej, aż nie będzie redundancji ograniczającej napięcie na prawych szypułkach naczyniowych żołądka i prawego żołądka w celu określenia wymaganego większego zakresu rozwarstwienia przełyku. Następnie ostrożnie zatkaj naczynia limfatyczne klipsami chirurgicznymi i wypreparuj ścianę przełyku z otaczających tkanek miękkich śródpiersia na poziomie tchawicy carina wyżej do poziomu, przy którym końcówka przewodu sięga bez napięcia, zwykle od trzech do pięciu centymetrów powyżej carina.

W celu utworzenia zespolenia przełykowo-żołądkowego wyrównaj środkową lewą boczną część górnej jednej trzeciej przełyku śródpiersiowego nad linią zszywki o mniejszej krzywej. Umieść cztery szwy sczepiane w odległości około dwóch do trzech centymetrów od siebie, aby utrzymać wyrównanie i przeciąć przełyk na jeden centymetr dystalnie do dolnego zestawu szwów sczepianych. Utwórz odpowiedni otwór o długości od jednego do dwóch centymetrów w przewodzie w poprzek linii zszywek o mniejszej krzywej i umieść przerywane szwy we wspólnym świetle, obejmując sąsiedni przewód i ściany przełyku, zaczynając od środka przez linię zszywek o mniejszej krzywej i postępując w obie strony.

Długość odciętego końca przełyku jest zwykle nieco dłuższa niż koniec przewodu żołądkowego, więc wargi przewodu powinny być usunięte nad linią zszywek o mniejszej krzywej, a nie rozciągane na boki, aby zachować dopływ krwi pobocznej. Aby zoptymalizować długość komunikacji boczno-bocznej między przełykiem a przewodem, użyj piły oscylacyjnej, aby przyciąć pięć milimetrów od dystalnej plastikowej końcówki wkładu zszywacza i odpal zszywacz, aby przeciąć i ponownie zszyć linię zszywek o mniejszej krzywej. Następnie umieść wąskie kowadło 45-milimetrowego zszywacza endoskopowego o wysokości zszywki 4,1 milimetra w świetle przełyku, a duże kowadło w przewodzie.

Zamknij otwarte światło wspólne w dwóch warstwach szwów, zaczynając od wewnętrznej warstwy odwróconego, przerwanego szwu poliglaktynowego 3-0, a następnie drugiej warstwy przerwanego jedwabiu 3-0 przy użyciu techniki Lemberta. Zabezpiecz górną część linii zszywek przewodu o mniejszej krzywiźnie za pomocą przerywanych szwów jedwabnych 3-0 w sposób Lemberta, rozciągających się niżej, aż do napotkania prawych naczyń żołądkowych. Po założeniu wszystkich szwów anestezjolog powinien umieścić sondę nosowo-żołądkową w przewodzie do poziomu grzebienia za pomocą badania palpacyjnego.

W przypadku zespoleń utworzonych w pobliżu wlotu klatki piersiowej należy użyć płata opłucnowego, aby uszczelnić zespolenie w tylnym śródpiersiu. Następnie zamknij nacięcie torakotomii. Aby wykonać ponowną laparotomię, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, należy ponownie otworzyć nacięcie laparotomii w linii środkowej i ostrożnie wepchnąć nadmiar prawego tłuszczu żołądkowo-epiploidalnego w górę przez lewy grzebień przepony do klatki piersiowej.

Użyj przerywanych szwów jedwabnych 2-0, aby zabezpieczyć prawy tłuszcz żołądkowo-epipliczny i przewód do grzebienia przepony i w razie potrzeby umieścić rurkę do karmienia jejunostomii. Następnie po wyjęciu gąbki laparotomijnej formalnie zamknij nacięcie laparotomii w linii środkowej. W latach 2009-2017 zidentyfikowano łącznie 368 pacjentów, u których wykonano zespolenie przełykowo-żołądkowo-klatkowe z założonymi zszywkami metodą linia na zszywce, a 12 z nich miało nieszczelności zespolenia.

Spośród pacjentów z linią zszywkową 18 wymagało mediany dwóch rozszerzeń z powodu objawowych zwężeń zespolenia, a dodatkowe karmienie jejunostomią było wymagane tylko u 11,1% tych pacjentów po wypisie ze szpitala. Natomiast spośród 112 zidentyfikowanych pacjentów, którzy przeszli torakoskopowe zespolenie mechaniczne zszywacza typu end-to-end w tym samym przedziale czasu, 16,1% wykazało nieszczelność zespolenia, a 14,3% wykazywało objawowe zwężenia, mimo że wszyscy ci pacjenci byli utrzymywani na ograniczonej diecie z dodatkowym karmieniem rurką jejunostomijną przez co najmniej miesiąc po operacji. Demografia i choroby współistniejące zarówno w grupach zespoleń zszywaczy typu linia po zszywce, jak i w grupach zespoleń zszywacza mechanicznego typu end-to-end były statystycznie podobne.

Istniała jednak tendencja do większej liczby chorób serca w kohorcie zszywek z linią na zszywce. Ta nowatorska, łatwa w adaptacji i odtwarzalna technika może znacznie zmniejszyć powikłania zespolenia po wycięciu przełyku i zoptymalizować funkcjonowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego.