Ustrukturyzowana rehabilitacja ruchowa po selektywnych transferach nerwów

Po urazach nerwów i selektywnych transferach nerwowych potrzebna jest ustrukturyzowana rehabilitacja, która ułatwi powrót do sprawności ruchowej. Protokół ten ma na celu przeprowadzenie terapeutów i pacjentów przez ten długotrwały proces. Korzystając z powierzchniowego biofeedbacku EMG, aktywna rehabilitacja może rozpocząć się wcześniej niż w przypadku konwencjonalnej terapii.

Dodatkowo technika ta wspomaga zrozumienie przez pacjenta ćwiczeń podczas treningu. Aby rozpocząć tę procedurę, skorzystaj z pierwszej konsultacji pooperacyjnej lub sesji terapeutycznej, aby dokładnie wyjaśnić rodzaj urazu i szczegółowo wykonaną operację. Wizualizuj transfery nerwowe, które zostały wykonane na rysunku anatomicznym lub wydruku.

Interwencje terapeutyczne w tej demonstracji są przeznaczone dla pacjentów, którzy przeszli transfer nerwu Oberlina. Następnie wyjaśnij, w jaki sposób zmieniona ścieżka neuronalna początkowo wymaga uwzględnienia pierwotnego wzorca ruchu nerwu. Najpierw przygotuj karty przedstawiające lewą i prawą kończynę i pokaż je pacjentowi w losowej kolejności.

Zapytaj pacjenta, czy widoczna jest lewa czy prawa kończyna. Podczas gdy szybkość około dwóch sekund na kartę jest normalna, daj pacjentowi co najmniej 15 sekund na odpowiedź, jeśli zajdzie taka potrzeba. Daj pacjentowi informację zwrotną i jeśli to konieczne, czas na zrozumienie, dlaczego odpowiedź była błędna.

Następnie ustaw terapię lustrzaną, umieszczając stojące lustro lub pudełko z lustrem przed terapeutą i pacjentem. Umieść lustro na biurku w przypadku kończyny górnej lub na podłodze w przypadku kończyny dolnej. Wyjaśnij, że terapia lustrzana polega na wykorzystaniu odbicia strony dźwiękowej do stworzenia obrazu jednoczesnego ruchu strony dźwięku i odnerwionej kończyny.

Pokrótce zademonstruj to na odpowiadającej mu skrajności terapeuty. Umieść lustro przyśrodkowo przed pacjentem w taki sposób, aby mógł on zobaczyć odbicie strony dźwiękowej dokładnie tam, gdzie spodziewane jest uszkodzone kończyna. Upewnij się, że cała zraniona kończyna jest zakryta lustrem i nie może być widoczna dla pacjenta.

Zapytaj pacjentów, jakie ruchy mogą sobie łatwo wyobrazić i poinstruuj ich, aby wykonywali te ruchy stroną dźwiękową, patrząc w lustro. Następnie poinstruuj pacjenta, aby poruszał się po obu stronach przez pięć do 10 minut. Wyjaśnij, że zraniona strona nie będzie się poruszać, ale nadal ważne jest, aby wytworzyć iluzję jednoczesnego ruchu obu stron.

Rozpocznij tę część rehabilitacji, gdy tylko zostanie wykryty pierwszy wolicjonalny skurcz unerwionego mięśnia, którego zwykle można się spodziewać w ciągu trzech do pięciu miesięcy po zabiegu. Skonfiguruj system biofeedbacku EMG, rozpakowując go na stole, upewniając się, że podłączyłeś wszystkie i naciśnij przycisk zasilania. Poproś pacjenta, aby pomyślał o ruchach, za które pierwotnie odpowiedzialne były nerwy dawcy i obmacał mięsień biorcy.

Następnie umieść powierzchniową elektrodę EMG dokładnie w miejscu, w którym można dotknąć skurczu mięśni. Nawet jeśli nie można wyczuć palpacyjnie żadnego ruchu, regularnie sprawdzaj aktywność EMG w ciągu pierwszych trzech do sześciu miesięcy po operacji. Jeśli nie można potwierdzić aktywności EMG w tej pozycji, nieznacznie zmień położenie elektrody i spróbuj innych poleceń motorycznych związanych z nerwem dawczym.

W przeciwnym razie kontynuuj interwencje w celu aktywacji kory mózgowej i przetestuj ponownie po kilku tygodniach. Jeśli można wykryć aktywność EMG, upewnij się, że pacjent wygodnie siedzi i poinstruuj go, aby pomyślał o wzorcach ruchowych związanych z nerwem dawczym podczas odbierania powierzchniowych sygnałów EMG z mięśnia biorcy. Jeśli używany jest system z możliwością regulacji wzmocnienia sygnału, należy go ustawić w taki sposób, aby amplituda sygnału była na tyle wysoka, aby można ją było łatwo zaobserwować.

Gdy tylko pacjent będzie w stanie powtarzalnie aktywować mięsień, poproś go o pełne rozluźnienie po aktywacji mięśni, co odpowiada amplitudzie EMG bliskiej zeru. Poproś pacjenta o wielokrotną aktywację mięśnia i pełne jego rozluźnienie. Wypróbuj różne wskazówki ruchowe i pozycje elektrod, aby znaleźć najwyższą amplitudę.

Po znalezieniu dobrej kombinacji utrzymuj ją przez resztę sesji. Gdy tylko pacjent poczuje się pewnie z konfiguracją EMG powierzchniowego, wprowadź polecenia motoryczne, w tym zarówno aktywację nerwu dawcy, jak i rzeczywistą funkcję mięśnia biorcy. Gdy tylko mięsień jest wystarczająco silny, aby pokonać grawitację lub opór antagonistycznych mięśni i sztywność stawów, skoncentruj terapię na ponownym nauczeniu się pierwotnego wzorca ruchowego nerwu biorcy.

Zachęcaj pacjenta do nieznacznej aktywacji mięśnia biorcy bez ruchu mięśni pierwotnie unerwionych przez nerw dawczy. Wesprzyj to, korzystając z powierzchniowego biofeedbacku EMG z dwoma kanałami. Umieść jedną elektrodę bipolarną na skórze powyżej wzmocnionego mięśnia, a drugą umieść nad skórą na pierwotnym mięśniu nerwowym dawcy.

Dzięki temu pacjent może jednocześnie zobaczyć aktywację obu mięśni. Zachęcaj pacjenta do aktywacji mięśnia biorcy i upewnij się, że mięsień dawcy jest rozluźniony przy niskiej amplitudzie sygnału EMG. Poinformuj pacjenta, że separacja sygnałów jest zwykle łatwiejsza przy niewielkiej aktywacji mięśni i że niepożądane współkurczenie się obu mięśni jest powszechne na początku treningu.

Korzystając z tej samej konfiguracji EMG powierzchni, poproś pacjenta o aktywację mięśnia dawczego bez aktywacji zreinerwiowanego mięśnia i monitoruj pożądane lub niepożądane strategie, które skutkują lepszą lub gorszą separacją sygnałów. Zachęcaj do strategii, które wspierają separację sygnałów. Jeśli oba sygnały można rozdzielić lekkimi skurczami mięśni, poproś pacjenta o wykonanie silniejszych skurczów.

Gdy tylko można zaobserwować dobrą separację sygnałów podczas korzystania z biofeedbacku EMG, poproś pacjenta o wykonanie oddzielnych ruchów dawcy i biorcy bez sprzężenia zwrotnego. Dzięki zwiększonej funkcji motorycznej zachęcaj pacjenta do wykonywania bardziej złożonych zadań, w tym zwiększenia siły mięśni lub poprawy precyzji. Na koniec skoncentruj się na czynnościach życia codziennego i tych potrzebnych w domu pacjenta, środowisku pracy i podczas uprawiania sportu.

W niniejszej pracy przedstawiono program rehabilitacji ruchowej po złożonych urazach nerwów obwodowych. Wzięło w nim udział pięciu pacjentów, a ich charakterystyka, w tym uraz i przeprowadzona rekonstrukcja chirurgiczna, została przedstawiona tutaj. Wszyscy uwzględnieni pacjenci doznali poważnych urazów splotu ramiennego.

W związku z tym odzyskanie sprawności ruchowej bez interwencji chirurgicznej uznano za mało prawdopodobne, a bezpośredni szew nerwu nie był możliwy w żadnym z przypadków. Wykonywane transfery nerwowe były dobierane w zależności od nienaruszonej anatomii, a tam, gdzie to było możliwe, wykonywano transfery nerwowe z mięśni agonistycznych. Miało to na celu zmniejszenie obciążenia poznawczego podczas ponownego uczenia się motorycznego.

U wszystkich pacjentów po rehabilitacji poprawia się funkcja barku i łokcia, co pozwala im zgiąć ramię wbrew grawitacji. Dwóch pacjentów z transferem nerwu łokciowego Oberlina odzyskało pełną siłę zgięcia łokcia. W tym filmie pokazaliśmy różne etapy rehabilitacji na przykładzie transferu nerwu Oberlina.

Inne wskazówki ruchowe muszą być podane dla różnych transferów nerwowych. Zgodnie z rozumowaniem klinicznym, oprócz przedstawionych tutaj technik terapeutycznych można stosować inne techniki terapeutyczne. Zalecamy uzupełnienie protokołu w celu leczenia wszelkich dodatkowych urazów lub upośledzeń.