Szczegóły techniczne dotyczące pankreatykoduodenektomii wspomaganej przez robota

W manuskrypcie opisano technikę pankreatykoduodenektomii wspomaganej przez robota. Prezentowana pacjentka to 42-letnia kobieta z IPMN w wywiadzie i ostrym początkiem zapalenia trzustki. Obrazowanie diagnostyczne, w tym tomografia komputerowa i endoskopowe badanie ultrasonograficzne, ujawniło złożoną, niejednorodną masę z przegrodą o wymiarach 3,3 centymetra.

Badania biochemiczne były prawidłowe. Została zarekomendowana do robotycznego RAPD. Pacjent jest ułożony w pozycji leżącej na stole z rozdwojonymi nogami z podwiniętą prawą ręką i wyściełanymi punktami nacisku.

Stół operacyjny jest obrócony o 45 stopni, aby pomieścić robota Si. Robot Xi może być dokowany z boku. Porty robota i asystenta są umieszczone w korespondencji z rysunkiem.

Retraktor wątroby umieszcza się w skrajnym lewym porcie bocznym. Retraktor wątroby działa najlepiej, jeśli cofa woreczek żółciowy i unosi wątrobę lepiej podczas całej resekcji. Faza resekcji rozpoczyna się od wejścia do worka mniejszego.

Wykonuje się dostęp do worka mniejszego przez sieć większą poniżej szypułki żołądkowo-epiploidalnej. Asystent zapewnia delikatne przeciwretrakcję ogonową. Rozwarstwienie odbywa się wzdłuż większej krzywizny w kierunku odźwiernika.

Okrężnica jest w pełni zmobilizowana poza dwunastnicą. Szypułka żołądkowo-epiploiczna jest zachowana i nie jest w tym momencie przecięta. Wykonuje się kocheryzację dwunastnicy.

Boczne włókna dwunastnicy są chwytane i transektowane. Asystent przyłóżkowy zapewnia delikatną przyśrodkową przeciwretrakcję dwunastnicy. Mobilizacja dwunastnicy wraz z jej trzecią i czwartą częścią jest przenoszona do więzadła Treitza.

Dynamiczna retrakcja dwunastnicy w kierunku przednim i czaszkowym z A3 jest kluczem do doskonałej ekspozycji. Rozległa kokeryzacja pozwala na pełne uwidocznienie żyły głównej dolnej, przyczepu lewej żyły nerkowej oraz aorty. Całkowite uwolnienie więzadła Treitza pozwala na odsłonięcie bliższego odcinka jelita czczego.

Jelito czcze jest następnie ekstrahowane przez więzadło ubytku Treitza do prawego górnego kwadrantu kolki górnej. Następnie jelito czcze mierzy się około 10 centymetrów dystalnie do więzadła Treitza. Naczynia krezkowe są pobierane za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń.

Za pomocą liniowego zszywacza naczyniowego przecina się jelito czcze. Linearyzację dwunastnicy przeprowadza się w sekwencyjnym podwiązaniu naczyń krezkowych bliższego jelita czczego aż do wyrostka niezaszczepionego. Pars Flaccida jest otwarta i należy uważać, aby nie dostać się do nieprawidłowej lewej tętnicy wątrobowej.

Punkt przecięcia żołądka przyjmuje się około pięciu centymetrów proksymalnie do odźwiernika. Prawe naczynia gastroepiploidalne są podwiązywane za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń. Żołądek jest następnie transektowany za pomocą grubego liniowego wsadu zszywacza.

Prawa tętnica żołądkowa jest podwiązana laparoskopowymi tytanowymi klipsami naczyniowymi 10 milimetrowymi w pobliżu jej startu z właściwej tętnicy wątrobowej. Następnie jest podwiązywany za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń z końcówką. A3 chwyta dystalną linię zszywek żołądka i cofa próbkę bocznie i dolnie, powodując napięcie wspólnej tętnicy wątrobowej i porta hepatis.

Rozwarstwienie przebiega przez górną granicę trzustki i do wątroby porta. Wspólny węzeł chłonny tętnicy wątrobowej jest identyfikowany i wycinany. Jest pobierany za pomocą 10-milimetrowej laparoskopowej torby do pobierania próbek, a zatem wysyłany do stałej analizy patologicznej.

Pozwala to na pełne uwidocznienie tętnicy żołądkowo-dwunastniczej. Tętnicę żołądkowo-dwunastniczą identyfikuje się przy starcie ze wspólnej tętnicy wątrobowej. Zrobotyzowana kauteryzacja hakowa służy do pełnego obwodowego rozwarstwienia tętnicy żołądkowo-dwunastniczej.

Wokół GDA przebiega pętla statku. GDA jest przecięty zszywaczem naczyniowym. Proksymalny kikut jest wzmocniony laparoskopowymi tytanowymi klipsami naczyniowymi o średnicy 10 milimetrów.

Żyła wrotna jest preparowana na dwa do trzech centymetrów w kierunku głowowym. Płaszczyzna między wspólnym przewodem żółciowym a żyłą wrotną jest identyfikowana i rozwijana z tyłu. Wspólny przewód żółciowy jest przecięty 60-milimetrowym zakrzywionym zszywaczem liniowym naczyniowym powyżej poziomu stentu żółciowego.

Boczna granica żyły wrotnej jest dalej preparowana za pomocą zrobotyzowanego kauteryzacji haka. Często spotyka się tętnicę trzustkowo-dwunastniczą górną, która jest podwiązana za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń z końcówką asystenta. Rozwarstwienie górne do dolnego żyły wrotnej ciągnie się do górnej granicy trzustki.

To rozwarstwienie pozwala na odsłonięcie górnego tunelu. A3 chwyta i cofa dystalną linię zszywek żołądka bocznie i głowowo, aby rozciągnąć żyłę żołądkowo-epiploidalną, gdy wchodzi do wnętrza SMV. Tkanka tłuszczowa w pobliżu dolnej granicy trzustki jest otwierana za pomocą kauteryzacji elektrycznej.

Plik SMV jest teraz wizualizowany. Asystent przeprowadza delikatną sekcję, aby wykonać dolny tunel. Prawa żyła żołądkowo-epiploidalna jest śledzona do jej wprowadzenia do SMV.

Jest preparowany, umieszczana jest pętla naczynia i jest podwiązywana za pomocą urządzenia do zamykania naczyń z końcówką asystenta. A3 teraz chowa próbkę na dystalnej linii zszywek żołądka z boku, aby rozciągnąć szyję trzustki. Miąższ trzustki jest przecinany za pomocą monopolarnych zakrzywionych nożyczek z kauteryzacją elektryczną.

Zwraca się uwagę na identyfikację głównego kanału. Asystent zapewnia przedni lifting trzustki z SMV podczas przecięcia miąższu. Główny przewód trzustkowy jest przecinany za pomocą nożyczek bez kauteryzacji elektrycznej.

Cztery do pięciu francuskich stentów przewodu trzustkowego umieszcza się w głównym przewodzie, aby zapewnić jego identyfikację. Pozostały miąższ trzustki jest przecięty za pomocą kauteryzacji elektrycznej. Ta część resekcji wymaga powolnej, skrupulatnej sekcji, ponieważ przy braku precyzji operatora może dojść do znacznego krwotoku.

Kluczem do przeprowadzenia rozwarstwienia bez nacinate w tej fazie jest A3, który zapewnia górne i boczne wycofanie próbki. A3 jest dynamiczna podczas resekcji i wymaga częstej oceny jej umiejscowienia. Proces uncinate składa się z trzech odrębnych warstw.

Pierwsza warstwa składa się z włókien nitkowatych między żyłą wrotną SMV a głową trzustki i wyrostkiem nienacinate. A1 zastępuje się kauteryzacją hakową, która jest głównie wykorzystywana do jej rozwarstwienia. Druga warstwa składa się z pierwszej żyły jelita czczego, żyły Belchera i gałęzi nienaciętych.

Urządzenie do uszczelniania naczyń z końcówką A1 i asystent jest wykorzystywane głównie do rozwarstwiania i podwiązywania. Trzecia warstwa to brzeg zaotrzewnowy SMA. SMV i żyła wrotna są natychmiast obracane za pomocą A2 przez asystenta.

Do tego podwiązania wykorzystywane jest urządzenie do uszczelniania naczyń asystenta. Pankreatykojejunostomia wykonywana jest w dwuwarstwowym przewodzie do błony śluzowej od końca do boku, w zmodyfikowanej technice Blumgart. A3 jest często używany do chwytania wcześniej założonych szwów, aby zapewnić wycofanie i odsłonięcie czaszki.

Zakłada się dwa całkowicie jedwabne poziome szwy materacowe przeztrzustkowe w celu przymocowania miąższu trzustki do jelita czczego. Zakłada się trzy szwy, jeden powyżej, który jest pokazany tutaj, jeden poniżej i jeden okrakiem. Wszystkie trzy szwy są zawiązane, a igły są utrzymywane na szwie.

zachować ostrożność podczas wiązania środkowego szwu, który znajduje się okrakiem na głównym przewodzie trzustkowym, aby uniknąć przypadkowego podwiązania przewodowego. Stent przewodu trzustkowego jest zwykle wykorzystywany do badania drożności przewodu. A1 jest następnie przełączany na nożyczki monopolarne, które są wykorzystywane do wykonania enterotomii.

Jest on następnie zastępowany w sterowniku igłowym. Przerwane szwy 5-0 PDS są wykorzystywane do przybliżenia błony śluzowej jelita czczego do przewodu trzustkowego. Zawsze można założyć minimum sześć szwów.

Można założyć więcej szwów, jeśli rozmiar kanału jest większy. Stent przewodu trzustkowego jest następnie przepuszczany przez enterotomię, przed założeniem przednich szwów 5-0 PDS. Po zakończeniu zespolenia, te same szwy jedwabne 3-0, które wcześniej były używane do umieszczania tylnych warstw, są ponownie wykorzystywane do przedniej warstwy pankreatykojejunostomii.

Hepaticojejunostomia jest wykonywana około 10 centymetrów dystalnie do pankreatykojejunostomii. Zespolenie wykonuje się w jednej warstwie, w sposób przerywany lub ciągły. A1 z monopolarnymi zakrzywionymi nożycami służy do transekcji wspólnej linii zszywek przewodu żółciowego.

Kleszcze do chwytania żółci służą do zbliżenia jelita czczego do wspólnego przewodu żółciowego. A1 jest ponownie uzbrojony w monopolarne zakrzywione nożyczki i jest wykorzystywany do wykonania enterotomii. Zespolenie wykonuje się za pomocą szwów 5-0 PDS w sposób przerywany dla przewodów o średnicy mniejszej niż jeden centymetr.

W przypadku większych kanałów stosuje się dwa biegnące szwy kolczaste 4-0 w jednowarstwowej sposób ciągłej. W przypadku przerwanego zespolenia najpierw zakłada się i zawiązuje szwy tylne. W przypadku kanalików o rozmiarze mniejszym niż jeden centymetr często stosujemy od czterech do pięciu francuskich stentów żółciowych, aby zachować drożność zespolenia.

Następnie zakłada się dodatkowe szwy 5-0 PDS w celu uzupełnienia zespolenia przedniego. Po założeniu wszystkich szwów, szwy są wiązane, a zespolenie jest kompletne. Gastrojejunostomia jest ręcznie szytym, antykolkowym zespoleniem izoperistaltycznym end-to-side.

Dwa jedwabne ściegi znakujące 3-0 umieszcza się na jelicie czczym około 40 do 60 centymetrów dystalnie do hepaticojejunostomii. Oznacza to bliższe i dystalne, oznaczające doprowadzające i odprowadzające kończyny jelita czczego. A1 i A2 są zastępowane kleszczami do chwytania prętów.

Asystent laparoskopowy odzwierciedla sieć i głowę mezocolona, co pozwala chirurgowi zlokalizować neduodenum. Dystalne jelito czcze jest następnie redukowane i umieszczane z powrotem w komorze podkolowej. Dwa szwy znakujące są identyfikowane, a jelito czcze jest doprowadzane w sposób antykolkowy, izoperystaltyczny do żołądka.

A1 i A2 zostały zastąpione dużymi, podwójnie funkcjonującymi sterownikami igłowymi. Zakładana jest przerwana warstwa zewnętrzna z dwoma szwami wykonanymi w całości z jedwabiu. Większość szwów głowowych jest trzymana przez A3 i wykorzystywana jako szew retrakcyjny.

A1 zostaje zastąpiony monopolarnymi zakrzywionymi nożycami. Jest to wykorzystywane do przecięcia linii zszywek żołądkowych. Nożyczki są również używane do umieszczania enterotomii w jelicie czczym.

Zespolenie wykonuje się za pomocą dwóch szwów kolczastych 3-0 w układzie kanałowym. Przerwaną warstwę zewnętrzną z 2-0 szwami jedwabnymi umieszcza się w celu uzupełnienia gastrojejunostomii. Po zakończeniu zespolenia przed pankreatykowo-jejunostomią i hepaticojejunostomią umieszcza się 19-francuski drenaż okrągły

Płat więzadła o fałszywym kształcie jest wykorzystywany do zakrycia kikuta GDS. Przyrządy są wyjmowane, a robot jest odłączany od stacji dokującej. Powięź i nacięcia są zamknięte warstwami.

Całkowity czas operacji wynosił 225 minut, szacowana utrata krwi wynosiła 25 ml, nie było żadnych powikłań pooperacyjnych. Ostatnia patologia wykazała inwazyjnego, umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka wywodzącego się z IPMN przewodu rozgałęzionego. Manuskrypt zawiera szczegółowe etapy pankreatykoduodenektomii wspomaganej przez robota, wykonywanej w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu.