Name: Nauka nowoczesnej chirurgii krtani w pracowni prosektoryjnej (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-03-18T14:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 30 s
Description: Poznaj metodę organizacji pracowni prosektoryjnej do nauki chirurgii krtani z wykorzystaniem modeli zwierzęcych. To szkolenie poprawia umiejętności techniczne i wiedzę anatomiczną chirurgów.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Autorzy pragną podziękować Administracji FPO-IRCCS w Candiolo (Turyn) za wkład i stałe wsparcie dla naszej pracy.

1. Zbieranie próbek
<ol>
	<li>Weź wnętrzności jagnięce i wieprzowe ze zwierząt poddanych ubojowi na produkty mięsne. 
	UWAGA: Wnętrzności powinny być dostarczane przez sprawdzonego rzeźnika, który przestrzega obowiązujących norm zdrowotnych.</li>
	<li>Zbierz krtań razem z podstawą języka i pierwszymi pięcioma pierścieniami tchawicy, aby zapewnić stabilność próbki. Pozostałe wnętrzności należy pozostawić rzeźnikowi, zwłaszcza mózg i rdzeń kręgowy, aby uniknąć tkanki infekcyjnej.</li>
	<li>Dokładnie umyj próbkę i umieść ją w numerowanym pudełku do śledzenia.</li>
	<li>Próbkę należy zużyć od razu lub zamrozić w temperaturze -18 °C i rozmrozić co najmniej 24 godziny przed preparacją.</li>
</ol>
2. Przygotowanie laboratorium
<ol>
	<li>Jeśli to możliwe, użyj stolika sektorowego z odpowiednim zlewem, który można łatwo umyć przed i po użyciu.</li>
	<li>Zaopatrz się w lampę chirurgiczną lub tradycyjną lampę zapewniającą wystarczające oświetlenie.</li>
	<li>Umieść barierę w poprzek stołu w połowie drogi, aby podzielić go na dwie stacje. 
	UWAGA: Pozwala to na pracę większej liczby praktykantów w tym samym czasie i chroni ich przed promieniem lasera.</li>
	<li>Zaopatrz się w specjalny pojemnik na odpady, do którego ostatecznie zostanie wyrzucona próbka i zużyte części. Zamknij pojemnik, oznacz go specjalnym kodem Europejskiego Katalogu Odpadów (EWC) i zutylizuj zgodnie z protokołami instytucji.</li>
	<li>Opcjonalnie można ustawić klimatyzację tak, aby odprowadzała ciepło od wszystkich pracujących maszyn i utrzymywała stałą temperaturę w pomieszczeniu.</li>
</ol>
3. Przygotowanie stanowiska endoskopowego
<ol>
	<li>Umieść próbkę na odpowiednim podłożu, ustawiając laryngoskop na końcu stołu operacyjnego (<silna klasa="xfig">Rysunek 1). 
	UWAGA: Podpora stojaka jest zaproponowana przez Delfo Casolino i Andrea Ricci Maccarini i jest wykonana z metalowej składanej konstrukcji z regulowanymi prętami poprzecznymi23. Wspornik stanowiska wyposażony jest w uchwyt na laryngoskop oraz podwozie do pozycjonowania próbki.</li>
	<li>Ze względu na bezpieczeństwo osób obsługujących należy umieścić otwartą drewnianą skrzynkę wokół stacji, aby pochłonąć potencjalne niewłaściwie skierowane wiązki laserowe. 
	UWAGA: Ostatnio w literaturze pojawiła się nowa zwalidowana stacja, zatwierdzona do chirurgii laserowej CO2 o nazwie LarynxBox. Ta przezroczysta struktura jest w całości wykonana z żywicy poliwęglanowej, która może bezpiecznie absorbować wszystkie źle skierowane wiązki laserowe14,24 i może zastąpić drewnianą konstrukcję opisaną powyżej.</li>
	<li>Włóż laryngoskop do wnętrza preparatu, naświetl żądany cel chirurgiczny (tj. nadgłośniowy, arytenoidalny, głośni itp.) i przymocuj laryngoskop do podpory, dokręcając odpowiednią. 
	UWAGA: Upewnij się, że dla bezpieczeństwa i precyzji operacji mocno przymocujesz zarówno wycinek krtaniowy, jak i laryngoskop do metalowej konstrukcji. Jeśli nie, użyj dedykowanych igieł lub taśmy, aby stabilnie przymocować próbkę do stacji.</li>
	<li>Dobierz odpowiedni laryngoskop do wybranego obszaru krtani. Na przykład użyj szerokiego i zakrzywionego laryngoskopu do okolicy nadgłośniowej (tj. Laryngoskop operacyjny Lindholma), prostego i wąskiego do fałdów głosowych (tj. Laryngoskop operacyjny Dedo).</li>
	<li>W celu odsłonięcia fałdów głosowych w próbce świni, należy osadzić końcówkę laryngoskopu przed chrząstkami arytenoidalnymi, popychając te struktury w kierunku bocznym i tylnym, w celu otwarcia i napięcia fałdów głosowych.</li>
	<li>Umieść system ssący wewnątrz próbki, od góry lub od dołu, w celu ekstrakcji oparów lasera.</li>
	<li>Umieścić i zamocować mokrą gazę wewnątrz dolnego końca tchawicy krtani, aby uniknąć emisji lasera CO2 z dolnej części próbki. W ten sam sposób umieść mokrą gazę na górnej granicy krtani, aby chronić obszary nieobjęte rozwarstwieniem.</li>
	<li>Podłącz mikroskop operacyjny do lasera CO2 i umieść go po prawej stronie stołu.</li>
	<li>Upewnij się, że chirurg i wszyscy uczestnicy noszą okulary ochronne przed włączeniem lasera CO2.</li>
	<li>Umieść endoskop lub egzoskop przed próbką krtani, aby zagwarantować, że opiekunowie otrzymają taką samą perspektywę, jak pierwszy operator. 
	UWAGA: Upewnij się, że endoskop lub egzoskop znajduje się nad źródłem lasera CO2 , aby uniknąć kolizji między laserem a oprzyrządowaniem.</li>
	<li>Użyj uchwytu endoskopowego, aby utrzymać układ optyczny na miejscu. Upewnij się, że wszystkie elementy są zamocowane i stabilne w swojej pozycji dla bezpieczeństwa i dla przeprowadzenia sekcji chirurgicznej.</li>
	<li>Umieść monitor 4K lub Full High Definition (FHD) po lewej stronie stołu, połączony z mikroskopem lub kamerą endoskopową.</li>
	<li>Przygotuj zestaw narzędzi chirurgicznych do mikrolaryngoskopii na stole, obok pierwszego chirurga. 
	UWAGA: W zestawie powinny znajdować się co najmniej kleszczyki krtaniowe, nożyczki i rozpieracz, teleskop z świetlnym, urządzenie do odsysania końcówki kulowej, haczyk krtaniowy, igła krtaniowa, gazy.</li>
	<li>Rozpocznij sekcję.</li>
</ol>
4. Przygotowanie Otwartej Stacji Chirurgicznej
<ol>
	<li>Umieść próbkę na drugim końcu stołu sektorowego, w otwartym pudełku.</li>
	<li>Przygotować zestaw do operacji otwartej krtani na stole obok pola operacyjnego. 
	UWAGA: Zestaw powinien składać się co najmniej z nożyczek, pary kleszczy (urazowych i atraumatycznych), sekparacji, skalpeli, obcinaka do szpilek, haczyka, uchwytu na igłę i szwów.</li>
	<li>Dostosuj lampę chirurgiczną tak, aby znajdowała się na polu operacyjnym.</li>
	<li>Opcjonalnie ustaw laser światłowodowy CO2</li>.
	<li>Opcjonalnie umieść konwencjonalną dwuwymiarową (2D) kamerę lub trójwymiarowy (3D) egzoskop nad polem operacyjnym i podłącz go do monitora 2D/3D. 
	UWAGA: Instruktor i inni chirurdzy mogą obserwować, co robi operator i udzielać wskazówek podczas noszenia okularów polaryzacyjnych.</li>
</ol>
5. (Opcjonalnie) Transmituj sekcję
<ol>
	<li>Skonfiguruj kamerę otoczenia, która będzie w stanie sfilmować całe pomieszczenie.</li>
	<li>Połącz dwa monitory, używane w sekcjach, ze stacją roboczą.</li>
	<li>Wyślij sygnał do pomieszczenia zewnętrznego, aby rozszerzyć procedurę na publiczność, zgłosić uwagi lub zdalnie pokierować sekcją.</li>
</ol>
6. Endoskopowa sekcja
<ol>
	<li>Zacznij od obustronnej przedsionkowo-przedsionkowej ektomii, aby poprawić widok na płaszczyznę głośni. Włącz laser CO2 i użyj mocy 6−10 W, trybu SuperPulse lub UltraPulse, długości 0.8−1.5 mm i głębokości 1−2 punktów. Użyj mikromanipulatora, aby przesunąć wskaźnik laserowy i mikrokleszcze w celu uchwycenia błony śluzowej podczas wykonywania przedsionka.</li>
	<li>Po wykonaniu przedsionki ektomii wstrzyknąć 2 ml roztworu NaCl (0,9%) w przestrzeń Reinke, aby uwydatnić błonę śluzową.</li>
	<li>Wykonaj kordotomię górną: za pomocą lasera CO2 lub mikronożyczek naciąć błonę śluzową wzdłużnie wzdłuż górnej i bocznej części strun głosowych. Chwyć błonę śluzową kleszczami i przeanalizuj przestrzeń Reinke, aby zidentyfikować leżący pod spodem mięsień wokalny.</li>
	<li>Wykonaj obustronną cordektomię, od typu I do V, w oparciu o cel sekcji, zgodnie z klasyfikacją Europejskiego Towarzystwa Laryngologicznego (ELS) autorstwa Remarcle et al.25. 
	UWAGA: Jeśli do endoskopowego rozwarstwienia używany jest model świni, nie jest możliwe wykonanie cordektomii typu II, ponieważ więzadło głosowe jest nieobecne. Kordektomię można wykonać zarówno laserem CO2 (4−6 W, tryb Super lub Ultrapulse, długość 0,8−1,5 mm i głębokość 1−2 punktów), jak i zimnymi narzędziami chirurgicznymi (endoskopowe mikrokleszczy i mikronożyczki).</li>
	<li>Po wykonaniu cordektomii należy pobrać próbkę chirurgiczną i położyć ją na stole roboczym. Spróbuj zdefiniować anatomiczne punkty orientacyjne (np. przednie, tylne i głębokie aspekty).</li>
	<li>Podejdź do przestrzeni paragłotycznych i przeanalizuj obszar w dowolnym celu anatomicznym, zwracając uwagę na anatomiczne punkty orientacyjne i granice.</li>
	<li>Wykonaj laryngektomię nadgłośniową od I do IVb zgodnie z klasyfikacją Remacle et al.26 i zbliż się do przestrzeni przednagłośniowej. 
	UWAGA: Należy pamiętać, że krtań świń ma większe arytenoidy i mniejszą nagłośnię niż u ludzi.</li>
</ol>
7. Otwarta sekcja I (OPHL)
<ol>
	<li>Wytnij mięśnie paska wzdłuż linii środkowej za pomocą nożyczek i kleszczy.</li>
	<li>Usuń tkankę przedkrtaniową.</li>
	<li>W celu szkieletyzacji krtani obróć krtań przeciwnie i wykonaj, za pomocą nożyczek lub skalpela, nacięcie dolnego mięśnia zwężającego obustronnie wzdłuż bocznej części chrząstki tarczycy. Procedurę tę można również wykonać za pomocą lasera światłowodowego CO2 class27, jeśli jest dostępny. Chroń górną szypułkę krtani, cofając krtań przyśrodkowo i w dół, a następnie przeciąć więzadło tarczyco-gnykowe. Obustronnie rozetnij zatokę gruszkowatą od chrząstki tarczycy i przestrzeni przygłośniowej, aż do dolnego rogu chrząstki tarczycy.</li>
	<li>Wypreparuj mięsień tarczycy i przekrój dolną rogówkę chrząstki tarczycy obustronnie, aby chronić nerw krtaniowy wsteczny.</li>
	<li>Ręcznie złam chrząstkę tarczycy wzdłuż linii środkowej. Naciskaj kciukami na wypukłość krtani, jednocześnie ciągnąc do przodu blaszki boczne chrząstki.</li>
	<li>Za pomocą skalpela wykonaj górny dostęp wzdłuż linii równoległej do górnej granicy chrząstki tarczycy przez przestrzeń przednagłośniową. Usuń przestrzeń przednagłośniową. Zmodyfikuj dostęp nadrzędny zgodnie z wybranym typem OPHL, zgodnie z klasyfikacją ELS6.</li>
	<li>Za pomocą skalpela wykonaj dolny dostęp między pierścieniem cricoid a pierwszym pierścieniem tchawicy. Zmodyfikuj podrzędny dostęp zgodnie z wybranym typem OPHL, zgodnie z klasyfikacją ELS6.</li>
	<li>Zakończ sekcję: za pomocą nożyczek lub skalpela wykonaj obustronnie pionowe nacięcia, aby połączyć dostęp górny i dolny. Przetnij fałdy nagłośniowe, fałszywe struny głosowe, prawdziwe struny głosowe i obszar podgłośniowy. Zmodyfikuj linie nacięcia zgodnie z wybranym typem OPHL, zgodnie z klasyfikacją ELS6.</li>
	<li>Wykonaj pexy: nałóż cztery szwy poliglaktyny 910 dla OPHL typu I i II oraz sześć dla OPHL typu III, z czego jeden środkowy podwójny, między chrząstką cricoid a kością gnykową, przechodząc przez podstawę języka. Upewnij się, że przejście szwów bocznych przylega do górnej części kości gnykowej, aby nie uszkodzić tętnicy językowej. 
	UWAGA: Dolna struktura będzie się różnić w zależności od rodzaju wykonanego OPHL (chrząstka tarczycy dla OPHL typu I, chrząstka sercowa dla OPHL typu II, pierwszy pierścień tchawicy dla OPHL typu III).</li>
	<li>Opcjonalnie sprawdź wynik w technice inside-out za pomocą teleskopu endoskopowego 0°.</li>
</ol>
8. Otwarta sekcja II (całkowita laryngektomia)
<ol>
	<li>Usuń mięśnie podgnykowe za pomocą nożyczek.</li>
	<li>Podziel przesmyk tarczycy i odsuń płaty od tchawicy, mięśni sercowych i dolnych mięśni zwężających.</li>
	<li>Obróć krtań przeciwnie i naciąć dolny mięsień zwężający wzdłuż bocznej części chrząstki tarczycy za pomocą nożyczek lub skalpela. Odsłoń zatokę gruszkowatą obustronnie. Uwolnij większą rogówkę chrząstki tarczycy po obu stronach.</li>
	<li>Wypreparuj obustronnie zatokę gruszkowatą od chrząstki tarczycy i przestrzeni przygłośniowej.</li>
	<li>Wypreparuj mięśnie nadgnykowe od kości gnykowej wzdłuż górnej granicy kości. 
	UWAGA: Ponieważ u ludzi nerw podjęzykowy i tętnica językowa znajdują się na głębokości poniżej większego rogowiska kości gnykowej, symuluj manewr, przecinając przyczep mięśniowy w pobliżu przyśrodkowej części rogówki.</li>
	<li>Wykonaj pharyngotomię przez zastawki, zatokę gruszkowatą lub obszar pokrykoidowy. Wybór punktu wejścia zależy od wielkości guza. Do tego kroku użyj nożyczek lub skalpela.</li>
	<li>W przypadku dolnego dostępu użyj skalpela, aby naciąć tchawicę między dwoma pierścieniami tchawicy i przedłużyć nacięcie tchawicy tylno-bocznie.</li>
	<li>Aby wykonać laryngektomię w kierunku czaszkowo-ogonowym, zacznij od nagłośni i przejdź przez pharyngotomię. Za pomocą nożyczek przetnij fałdy nagłośniowe, a następnie przejdź przez boczną ścianę zatoki gruszkowatej. Naciąć błonę śluzową zakrzkotową poprzecznie, preparując płaszczyznę między tchawicą a przełykiem. Usuń krtań.</li>
	<li>Aby wykonać laryngektomię w sposób wsteczny, użyj nożyczek do przecięcia tylnej błoniastej ściany tchawicy, wycinając nad tchawicą od przedniej ściany przełyku. Naciąć błonę śluzową gardła dolnego poniżej górnej granicy blaszki sercowej. Przedłuż nacięcie do zatoki gruszkowatej i usuń krtań.</li>
	<li>Wykonaj pierwotne zamknięcie gardła za pomocą przerywanych szwów wchłanialnych lub szwów kolczastych w kierunku poziomym. 
	UWAGA: Szwy powinny być zlokalizowane podśluzówkowo na powierzchni zewnętrznej, aby uniknąć ziarninowania i ewentualnych przetok. Pierwotne zamknięcie wady można łatwo osiągnąć, jeśli zachowane są co najmniej 2 cm błony śluzowej gardła, w przeciwnym razie należy pobrać płat.</li>
</ol>

<ol><li>Forastiere, A. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Use+of+larynx-preservation+strategies+in+the+treatment+of+laryngeal+cancer%3A+American+Society+of+Clinical+Oncology+Clinical+Practice+Guideline+Update%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Oncogy%22%5BJournal%5D)">Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update.</a> Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).</li>
<li>Patel, T. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Supraglottic+squamous+cell+carcinoma%3A+A+population-based+study+of+22%2C675+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Laryngoscope%22%5BJournal%5D)">Supraglottic squamous cell carcinoma: A population-based study of 22,675 cases.</a> Laryngoscope. 129 (8), 1822-1827 (2018).</li>
<li>Olsen, K. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reexamining+the+treatment+of+advanced+laryngeal+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Head+%26+Neck%22%5BJournal%5D)">Reexamining the treatment of advanced laryngeal cancer.</a> Head & Neck. 32 (1), 1-7 (2010).</li>
<li>Remacle, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+cordectomy.+A+proposal+for+a+classification+by+the+Working+Committee%2C+European+Laryngological+Society%5BTitle%5D)+AND+%22European+Archives+of+Oto-Rhino-Laryngology%22%5BJournal%5D)">Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).</li>
<li>Remacle, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+supraglottic+laryngectomy%3A+a+proposal+for+a+classification+by+the+working+committee+on+nomenclature%2C+European+Laryngological+Society%5BTitle%5D)+AND+%22European+Archives+of+Oto-Rhino-Laryngology%22%5BJournal%5D)">Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).</li>
<li>Succo, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Open+partial+horizontal+laryngectomies%3A+A+proposal+for+classification+by+the+working+committee+on+nomenclature+of+the+European+Laryngological+Society%5BTitle%5D)+AND+%22European+Archives+of+Oto-Rhino-Laryngology%22%5BJournal%5D)">Open partial horizontal laryngectomies: A proposal for classification by the working committee on nomenclature of the European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 271 (9), 2489-2496 (2014).</li>
<li>Succo, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+for+T3+to+T4a+laryngeal+cancer+by+open+partial+horizontal+laryngectomies%3A+Prognostic+impact+of+different+pathologic+tumor+subcategories%5BTitle%5D)+AND+%22Head+%26+Neck%22%5BJournal%5D)">Treatment for T3 to T4a laryngeal cancer by open partial horizontal laryngectomies: Prognostic impact of different pathologic tumor subcategories.</a> Head & Neck. 40 (9), 1897-1908 (2018).</li>
<li>Del Bon, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Open+partial+horizontal+laryngectomies+for+T3-T4+laryngeal+cancer%3A+prognostic+impact+of+anterior+vs.+posterior+laryngeal+compartmentalization%5BTitle%5D)+AND+%22Cancers+%28Basel%29%22%5BJournal%5D)">Open partial horizontal laryngectomies for T3-T4 laryngeal cancer: prognostic impact of anterior vs. posterior laryngeal compartmentalization.</a> Cancers (Basel). 11 (3), 289(2019).</li>
<li>Holsinger, F. C., Laccourreye, O., Weinstein, G. S., Diaz, E. M., McWhorter, A. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Technical+refinements+in+the+supracricoid+partial+laryngectomy+to+optimize+functional+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+The+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes.</a> Journal of The American College of Surgeons. 201 (5), 809-820 (2005).</li>
<li>Ianacone, D. C., Gnadt, B. J., Isaacson, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ex+vivo+ovine+model+for+head+and+neck+surgical+simulation%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Otolaryngology%22%5BJournal%5D)">Ex vivo ovine model for head and neck surgical simulation.</a> American Journal of Otolaryngology. 37 (3), 272-278 (2016).</li>
<li>Nasser Kotby, M., Wahba, H. A., Kamal, E., El-Makhzangy, A. M. N., Bahaa, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Animal+model+for+training+and+improvement+of+skills+in+endolaryngeal+microsurgery%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Voice%22%5BJournal%5D)">Animal model for training and improvement of skills in endolaryngeal microsurgery.</a> Journal of Voice. 26 (3), 351-357 (2012).</li>
<li>Chan, C. Y., Lau, D. P. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simulators+and+models+for+laryngeal+laser+surgery+and+laser+myringotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Laryngoscope%22%5BJournal%5D)">Simulators and models for laryngeal laser surgery and laser myringotomy.</a> Laryngoscope. 126 (9), (2016).</li>
<li>Awad, Z., Patel, B., Hayden, L., Sandhu, G. S., Tolley, N. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simulation+in+laryngology+training%3B+what+should+we+invest+in%3F+Our+experience+with+64+porcine+larynges+and+a+literature+review%5BTitle%5D)+AND+%22Clinical+Otolaryngology%22%5BJournal%5D)">Simulation in laryngology training; what should we invest in? Our experience with 64 porcine larynges and a literature review.</a> Clinical Otolaryngology. 40 (3), 269-273 (2015).</li>
<li>Ghirelli, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ex+vivo+porcine+larynx+model+for+microlaryngoscopy+laryngeal+surgery%3A+Proposal+for+a+structured+surgical+training%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Voice%22%5BJournal%5D)">Ex vivo porcine larynx model for microlaryngoscopy laryngeal surgery: Proposal for a structured surgical training.</a> Journal of Voice. , (2019).</li>
<li>Gao, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparative+anatomy+of+pig+arytenoid+cartilage+and+human+arytenoid+cartilage%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Voice%22%5BJournal%5D)">Comparative anatomy of pig arytenoid cartilage and human arytenoid cartilage.</a> Journal of Voice. , (2018).</li>
<li>Hahn, M. S., Kobler, J. B., Starcher, B. C., Zeitels, S. M., Langer, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Quantitative+and+comparative+studies+of+the+vocal+fold+extracellular+matrix+I%3A+Elastic+fibers+and+hyaluronic+acid%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Otology%2C+Rhinology%2C+and+Laryngology%22%5BJournal%5D)">Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix I: Elastic fibers and hyaluronic acid.</a> Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (2), 156-164 (2006).</li>
<li>Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Quantitative+and+comparative+studies+of+the+vocal+fold+extracellular+matrix+II%3A+Collagen%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Otology%2C+Rhinology%2C+and+Laryngology%22%5BJournal%5D)">Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix II: Collagen.</a> Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (3), 225-232 (2006).</li>
<li>Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Midmembranous+vocal+fold+lamina+propria+proteoglycans+across+selected+species%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Otology%2C+Rhinology%2C+and+Laryngology%22%5BJournal%5D)">Midmembranous vocal fold lamina propria proteoglycans across selected species.</a> Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 114 (6), 451-462 (2005).</li>
<li>Gorostidi, F., Vinckenbosch, P., Lambercy, K., Sandu, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Lamb+larynx+model+for+training+in+endoscopic+and+CO2+laser-assisted+surgeries+for+benign+laryngotracheal+obstructions%5BTitle%5D)+AND+%22European+Archives+of+Oto-Rhino-Laryngology%22%5BJournal%5D)">Lamb larynx model for training in endoscopic and CO2 laser-assisted surgeries for benign laryngotracheal obstructions.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 275 (8), 2061-2069 (2018).</li>
<li>Kim, M. J., Hunter, E. J., Titze, I. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+of+human%2C+canine%2C+and+ovine+laryngeal+dimensions%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Otology%2C+Rhinology%2C+and+Laryngology%22%5BJournal%5D)">Comparison of human, canine, and ovine laryngeal dimensions.</a> Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 113 (1), 60-68 (2004).</li>
<li>Nisa, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Refashioned+lamb+tissue+as+an+animal+model+for+training+complex+techniques+of+laryngotracheal+stenosis+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22European+Archives+of+Oto-Rhino-Laryngology%22%5BJournal%5D)">Refashioned lamb tissue as an animal model for training complex techniques of laryngotracheal stenosis surgery.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (12), (2017).</li>
<li>Terragni, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+new+training+approach+in+endoscopic+percutaneous+tracheostomy+using+a+simulation+model+based+on+biological+tissue%5BTitle%5D)+AND+%22Minerva+Anestesiologica%22%5BJournal%5D)">A new training approach in endoscopic percutaneous tracheostomy using a simulation model based on biological tissue.</a> Minerva Anestesiologica. 82 (2), 196-201 (2016).</li>
<li>Ricci Maccarini, A., Casolino, D. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aRicci+Maccarini%2C+A+%22Video+Larynx%22">Video Larynx</a>. , Voice Center. Cesena, Italy. (1997).</li>
<li>Mattioli, F., Presutti, L., Caversaccio, M., Bonali, M., Anschuetz, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Novel+dissection+station+for+endolaryngeal+microsurgery+and+laser+surgery%3A+development+and+dissection+course+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Otolaryngology-Head+and+Neck+Surgery%22%5BJournal%5D)">Novel dissection station for endolaryngeal microsurgery and laser surgery: development and dissection course experience.</a> Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (6), 1136-1141 (2017).</li>
<li>Remarcle, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+cordectomy.+A+proposal+for+a+classification+by+the+Working+Committee%2C+European+Laryngological+Society%5BTitle%5D)+AND+%22European+Archives+of+Oto-Rhino-Laryngology%22%5BJournal%5D)">Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).</li>
<li>Remarcle, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+supraglottic+laryngectomy%3A+a+proposal+for+a+classification+by+the+working+committee+on+nomenclature%2C+European+Laryngological+Society%5BTitle%5D)+AND+%22European+Archives+of+Oto-Rhino-Laryngology%22%5BJournal%5D)">Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).</li>
<li>Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Open+partial+horizontal+laryngectomy+using+CO2+fiber+laser%5BTitle%5D)+AND+%22Head+%26+Neck%22%5BJournal%5D)">Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser.</a> Head & Neck. , 25797(2019).</li>
</ol>

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Niniejszy artykuł ma na celu opisanie organizacji laboratorium zajmującego się chirurgią krtani oraz wyboru równoważnych modeli zwierzęcych ex vivo, które można wykorzystać do symulacji kilku zabiegów chirurgicznych w sposób ekonomiczny, ale wierny. Gdy próbki ludzkie nie są dostępne, konieczne jest znalezienie dokładnego modelu zwierzęcego, który zostanie użyty jako substytut. Jeśli nie ma wydziału anatomii, który mógłby dostarczyć próbki z dawstwa ciała, średnia cena za ludzkiego modelu wynosi około 1300-1500 dolarów. Z drugiej strony, w przypadku zwierzęcia poddanego ubojowi na produkty mięsne, ekwiwalent modeli zwierzęcych ex vivo kosztuje około 8 dolarów lub mniej. Przedstawione są tu doświadczenia związane z przygotowaniem dedykowanej przestrzeni, indywidualnymi sesjami szkoleniowymi oraz organizacją kursów chirurgicznych przeprowadzania sekcji. Na podstawie piśmiennictwa zdecydowano się na wykorzystanie modeli krtani świń i owiec, głównie do chirurgii laserowej i otwartej, odpowiednio 10,14,15,19,20,21. Oba opisane modele zwierzęce są łatwo dostępne i niedrogie, ponieważ są odpadami zwierzęcymi w łańcuchu dostaw mięsa. Co więcej, te modele ex vivo są łatwe w zarządzaniu i przechowywaniu, bez ryzyka dla operatorów. Nawet jeśli nieznacznie różnią się od ludzkiej krtani i są oderwane od normalnego kontekstu szyi, proporcje anatomiczne i skład tkankowy substytutów zwierzęcych są bardzo podobne, co pozwala na odtworzenie krok po kroku technik TLM, OPHL i TL. Duża ilość próbek dostępnych w bardzo rozsądnej cenie gwarantuje możliwość wielokrotnego powtórzenia zabiegu. W ten sposób chirurdzy mogą nie tylko poprawić swoją precyzję i dokładność zabiegów chirurgicznych, ale także zwiększyć szybkość ich wykonywania, głównie podczas mniej ważnych etapów chirurgicznych zabiegów.
Współczesne zastosowanie mikroskopów/endoskopów do obserwacji wewnątrzgardłowej, wraz z widokiem zewnętrznym, w tym przypadku wzbogaconym o egzoskop 3D, pozwala uzyskać perspektywę od wewnątrz, co może pomóc chirurgom w pełnym zrozumieniu złożonej anatomii krtani i znaczenia każdego kroku chirurgicznego. Co więcej, wykorzystanie kamery i ekranu do udostępniania sekcji pozwala instruktorowi i innym chirurgom monitorować to samo pole widzenia, co pierwszy operator, co zwiększa potencjał szkoleniowy systemu. W ten sposób korepetytor może pokierować procedurą, poprawić błędy i odpowiedzieć na wszelkie pytania lub komentarze.
Ten typ konfiguracji można łatwo odtworzyć, ponieważ jest modułowy i elastyczny w zależności od dostępnych instrumentów i urządzeń. Oczywiście, możliwe ograniczenia modeli zwierzęcych można znaleźć w wewnętrznych różnicach między modelem a ludzką krtanią oraz w pracy na pojedynczym przygotowanym narządzie przy braku normalnych relacji z otaczającymi strukturami anatomicznymi. Szczegółowo rzecz biorąc, krtań świni ma różną konformację arytenoidów, co wymaga dobrej ekspozycji głośniowej. Co więcej, brak więzadła głosowego w próbce świni uniemożliwia całkowicie realistyczną kordektomię typu II. Z drugiej strony, różnice te są nieco przyćmione przez dostępność i koszt modeli zwierzęcych, które są bardzo podobnymi substytutami pod względem konsystencji i struktury tkanki. Gdy chirurg zdobędzie wystarczające umiejętności, naturalnym krokiem naprzód jest przejście na symulację droższych próbek ludzkich.
Centrum treningu krtani z opisanymi funkcjami jest idealnym miejscem do szkolenia w zakresie tej precyzyjnej chirurgii, do doskonalenia technicznego i do celów dydaktycznych. Co więcej, to samo laboratorium może być wykorzystywane do testowania nowatorskich technik chirurgicznych głowy i szyi. Na przykład rosnąca dyfuzja transustnej chirurgii robotycznej w przypadku guzów jamy ustnej i gardła i nadgłośni wymaga czasu na indywidualne szkolenie na konsoli robotycznej oraz na doświadczenie manipulacji i ruchów tkanek. Wszystkie te ćwiczenia można łatwo symulować i niedrogo powtarzać w laboratorium szkoleniowym zorganizowanym zgodnie z opisem, bez konieczności przenoszenia urządzeń i narzędzi chirurgicznych.

W ostatnich latach w dziedzinie onkologii krtani wprowadzono i rozpowszechniono protokoły oszczędzania narządów, takie jak chemoradioterapia (CRT), procedury oszczędzające funkcje, takie jak transustna mikrochirurgia laserowa (TLM) i częściowa laryngektomia, a głównie otwarte częściowe laryngektomie poziome (OPHLs). Ze względu na obecną ogólną skłonność do nadawania większego priorytetu jakości życia pacjenta po leczeniu, zmiana strategii była konieczna, aby uniknąć, w miarę możliwości, uciążliwych konsekwencji zabiegu całkowitej laryngektomii (TL), który nadal pozostaje standardowym leczeniem miejscowo zaawansowanego raka krtani. Jednak pomimo innowacji chirurgicznych i technicznych, TL pozostaje idealnym sposobem leczenia zaawansowanego raka krtani (LC) oraz dla pacjentów, którzy nie tolerują protokołu zachowawczego ze względu na wiek lub ważne choroby współistniejące. Dlatego TL musi być odpowiednio włączony do arsenału kompletnego chirurga krtani.
Istotnym problemem w poznawaniu leczenia LC jest stosunkowo rzadkie występowanie patologii (~13 000 nowych diagnoz rocznie w USA), w porównaniu z szerokim spektrum możliwych alternatyw1,2. Co więcej, jak wyraźnie podkreślił Olsen w jednym ze swoich artykułów wstępnych, błędna interpretacja badań, które spełniają standard opieki, prowadzi do kilku niezamierzonych konsekwencji3. Jedną z takich konsekwencji było porzucenie TLM i OPHLs, ponieważ nie zostały one uwzględnione w tych badaniach i ocenie kosztów i korzyści, a zatem nie są już nauczane dla rezydentów i młodych chirurgów3. W rezultacie istnieje znaczny niedostatek ośrodków, w których można aktywnie nauczyć się techniki chirurgicznej wymagającej wysokiego poziomu dokładności, gdzie różnica między zabiegiem zachowawczym a wytępiającym jest policzalna w milimetrach.
W odpowiedzi na to tło i w celu zaspokojenia potrzeby rozpowszechniania tych procedur chirurgicznych, Europejskie Towarzystwo Laryngologiczne podjęło działania mające na celu standaryzację i klasyfikację zarówno technik TLM, jak i OPHL4,5,6. Ogromnym rezultatem tych klasyfikacji było wprowadzenie możliwości modułowego leczenia LC, dostosowanego do rzeczywistego rozmiaru guza i zawsze pozostającego w obszarze "częściowej" chirurgii i leczenia oszczędzającego funkcję.
Jak podkreślono w ostatnich pracach, zdolność chirurgiczna (w rzeczywistości powodzenie zabiegu wymaga milimetrowej dokładności) i ścisła selekcja pacjenta są niezbędne dla uzyskania dobrych wyników7,8,9. W dobrych rękach i jeśli są stosowane u właściwych pacjentów i chorób, TLM i OPHL wykazują solidne wyniki chirurgiczne i przeżycie.
Praktyka i ewolucja tych procedur chirurgicznych miała miejsce prawie wyłącznie w ośrodkach referencyjnych dla patologii, ze względu na stosunkowo dużą liczbę pacjentów, co pozwoliło chirurgom rozwinąć niezbędną wiedzę do skutecznego leczenia nawet miejscowo zaawansowanych LC. Próbując podsumować obecny scenariusz, chirurgia krtani może być stosowana u stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów i składa się z różnych procedur, które nie są dostępne i wykonalne w każdym przypadku. centrum. Aby zachować funkcję krtani i osiągnąć równomierny radykalizm onkologiczny, konieczne jest doskonałe zrozumienie anatomii geometrycznej, dokładność techniczna i troska o tkanki. Z tych wszystkich powodów symulacje na modelach są obecnie niezbędne, aby skutecznie podejść do tego typu operacji. Wierne, szczegółowe symulacje są wymagane, aby utrwalić zrozumienie szkieletu krtani, zarządzać manipulacją tkanek za pomocą różnych technik oraz nauczyć się dokładnej i precyzyjnej sekwencji ruchów wymaganych przez pojedynczą procedurę. Dlatego, aby nauczyć się technik TLM i OPHL, należy mieć możliwość praktyki w dedykowanym laboratorium. Tam, gdzie nie ma możliwości trenowania na próbkach ludzkich, ze względów etycznych, ekonomicznych lub dostępności, konieczne jest znalezienie alternatywnego i niedrogiego modelu ex vivo. Krtań świńska i owcza, odpady pochodzenia zwierzęcego w łańcuchu dostaw mięsa, są idealnymi i niedrogimi modelami do symulacji operacji krtani ze względu na ich podobieństwo do ludzkiej krtani pod względem układu anatomicznego i składu tkankowego10,11.
Kilka grup zgłosiło swoje doświadczenia z krtanią świń używaną jako model dla TLM11,12,13,14. Pomimo różnych wymiarów szkieletu chrzęstnego z większymi arytenoidami i niemożnością rozróżnienia chrząstki arytenoidalnej, korkowatej i klinowatej, płaszczyzna głośni jest bardzo podobna do swojego ludzkiego odpowiednika: chrząstka arytenoidalna ma analogiczną artykulację z cricoid i podobne proporcje geometryczne15. W porównaniu z innymi gatunkami zwierząt, krtań świni ma zdefiniowaną komorę krtani z dobrze odwzorowanymi fałszywymi strunami głosowymi, podczas gdy płaszczyzna głośni charakteryzuje się krótkimi arytenoidalnymi wyrostkami głosowymi, długimi fałdami głosowymi i brakiem prawidłowego więzadła głosowego14. Ponadto, z histologicznego punktu widzenia, Hahn i współpracownicy stwierdzili porównywalny rozkład elastyny w blaszce właściwej między świniami a ludzkimi płaszczyznami głośniowymi16,17,18.
Z drugiej strony, inne badania opisywały wykorzystanie krtani jagnięcej zarówno w TLM, jak i w operacjach otwartych10,19,20. Szczegółowo Nisa i wsp. potwierdzili silne podobieństwo między krtaniami owczy i ludzkimi, z wyjątkiem inaczej ukształtowanej kości gnykowej i chrząstki arytenoidalnej, niższego położenia spoidła przedniego (umieszczonego na dolnej granicy chrząstki tarczycy) i prawie kompletnych pierścieni tchawicy21. Pomimo tych niewielkich różnic, autorzy ci podkreślili wielką użyteczność tego modelu w szkoleniu i praktyce zabiegów chirurgicznych krtani i tchawicy21. Co więcej, ten sam model został również wykorzystany do symulacji procedury przezskórnej tracheostomii22.
Celem niniejszego badania jest zilustrowanie, jak przygotować i zorganizować powtarzalne laboratorium do chirurgii krtani na niedrogich i bardzo podobnych modelach krtani ex vivo. Doświadczenie autorów w tworzeniu takiego laboratorium zostało zdobyte podczas wieloletniego szkolenia z symulacji chirurgicznej w laboratorium eksperymentalnej chirurgii krtani o nazwie "Lary-Gym" – w Instytucie Raka FPO-IRCCS w Candiolo w Turynie, Włochy.

<table><tbody><tr><td>Kamera 3D</td><td>STORZ</td><td>VITOM Kamera 3D TH200</td><td></td></tr><tr><td>4k</td><td>STORZ</td><td>TH120</td><td></td></tr><tr><td>4K/3D 32-calowy monitor</td><td>STORZ</td><td>TM350</td><td></td></tr><tr><td>Autostatyczne ramię do VITOM 3D</td><td>STORZ</td><td>28272 HSP</td><td></td></tr><tr><td>Bone Rongeur, Luer</td><td>MEDICON</td><td>30.30.35</td><td></td></tr><tr><td>Laser światłowodowy CO2</td><td>LUMENIS</td><td>Ultrapulse/Surgitouch</td><td></td></tr><tr><td>Laser CO2</td><td>LUMENIS</td><td>AcuPulse 40WG</td><td></td></tr><tr><td>Dedo larygoskop operacyjny</td><td>STORZ</td><td>8890 A</td><td></td></tr><tr><td>Szczypce do tkanek delikatnych, Adson</td><td>MEDICON</td><td>06.21.12</td><td></td></tr><tr><td>Kleszcze hemostatyczne zakrzywione</td><td>MEDICON</td><td>15.45.12</td><td></td></tr><tr><td>Kleszcze hemostatyczne proste</td><td>MEDICON</td><td>15.44.12</td><td></td></tr><tr><td>Haczyk</td><td>MEDICON</td><td>20.48.05</td><td></td></tr><tr><td>Teleskop Hopkinsa II przednio-skośny 30&deg;</td><td>STORZ</td><td>8712 BA</td><td></td></tr><tr><td>Hopkins II teleskop skośny do przodu 70&deg;</td><td>STORZ</td><td>8712 CA</td><td></td></tr><tr><td>Hopkins II teleskop prosty 0&deg;</td><td>STORZ</td><td>8712 AA</td><td></td></tr><tr><td>Image 1 pilot</td><td>STORZ</td><td>TC014</td><td></td></tr><tr><td>Uchwyt Kleinsasser</td><td>STORZ</td><td>8597</td><td></td></tr><tr><td>Hak Kleinsasser 90&deg;</td><td>STORZ</td><td>8596 C</td><td></td></tr><tr><td>Kleinsasser igła iniekcyjna prosta</td><td>STORZ</td><td>8598 B</td><td></td></tr><tr><td>Nożyczki Kleinsasser zakrzywione w lewo</td><td>STORZ</td><td>8594 D</td><td></td></tr><tr><td>Nożyczki Kleinsasser zakrzywione w prawo</td><td>STORZ</td><td>8594 C</td><td></td></tr><tr><td>Nożyczki Kleinsasser proste</td><td>STORZ</td><td>8594 A</td><td></td></tr><tr><td>Źródło światła</td><td>STORZ</td><td>TL300</td><td></td></tr><tr><td>Kleszcze rozdęte Lindholm</td><td>STORZ</td><td>8654 B</td><td></td></tr><tr><td>Laryngoskop operacyjny Lindholm</td><td>STORZ</td><td>8587 A</td><td></td></tr><tr><td>Nożyczki standardowe Mayo</td><td>MEDICON</td><td>03.50.14</td><td></td></tr><tr><td>Mikroskop</td><td>LEICA</td><td>F40</td><td></td></tr><tr><td>Moduł do obrazu 3D</td><td>STORZ</td><td>Image 1 D3-link TC302</td><td></td></tr><tr><td>Moduł do obrazu 4K</td><td>STORZ</td><td>Image 1 s 4U-Link TC304</td><td></td></tr><tr><td>Uchwyt igły</td><td>MEDICON</td><td>10.18.65</td><td></td></tr><tr><td>Nożyczki operacyjne standardowo zakrzywione</td><td>MEDICON</td><td>03.03.13</td><td></td></tr><tr><td>Raspatory, Freer</td><td>MEDICON</td><td>26.35.02</td><td></td></tr><tr><td>Zwijacz, dwustronny, Roux</td><td>MEDICON</td><td>22.16.13</td><td></td></tr><tr><td>Zwijacz, Volkmann</td><td>MEDICON</td><td>22.34.03</td><td></td></tr><tr><td>Retraktor, dwustronny, langenbeck</td><td>MEDICON</td><td>22.18.21</td><td></td></tr><tr><td>Skalpel #11</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Skalpel #15</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Steiner Rurka ssąca do koagulacji</td><td>STORZ</td><td>8606 D</td><td></td></tr><tr><td>Steiner Kleszcze chwytające zakrzywione w lewo</td><td>STORZ</td><td>8663 CH</td><td></td></tr><tr><td>Steiner Kleszcze chwytające zakrzywione w prawo</td><td>STORZ</td><td>8663 BH</td><td></td></tr><tr><td>Kleszcze chwytające Steiner Laryngoforce II</td><td>STORZ</td><td>8662 E</td><td></td></tr><tr><td>Laryngoskop operacyjny Steiner</td><td>STORZ</td><td>8661 CN</td><td></td></tr><tr><td>Rurka ssąca do odprowadzania oparów</td><td>STORZ</td><td>8574 LN</td><td></td></tr><tr><td>Kleszczyki do chwytania tkanek</td><td>MEDICON</td><td>07.01.10</td><td></td></tr><tr><td>Kleszczyki do chwytania tkanek, Allis</td><td>MEDICON</td><td>50.02.15</td><td></td></tr><tr><td>Ręcznik zacisk</td><td>MEDICON</td><td>17.55.13</td><td></td></tr><tr><td>Kleszcze naczyniowe, DeBakey</td><td>MEDICON</td><td>06.50.15</td><td></td></tr><tr><td>Procesor wideo</td><td>STORZ</td><td>Image 1S connect II TC201</td><td></td></tr><tr><td>Rura</td><td></td><td></td><td></td> ssąca Yankauer</tr></tbody></table>

nauka nowoczesnej chirurgii krtani w pracowni prosektoryjnej

Learning Modern Laryngeal Surgery in a Dissection Laboratory

Chirurgia nowotworów krtani wymaga milimetrowej dokładności z różnych dostępnych technik endoskopowych i otwartych. Praktyka tej operacji jest prawie całkowicie zarezerwowana dla kilku ośrodków referencyjnych, które zajmują się dużą częścią tej patologii. Praktyka na próbkach ludzkich nie zawsze jest możliwa ze względów etycznych, ekonomicznych lub związanych z dostępnością. Celem tego badania jest zapewnienie powtarzalnej metody organizacji laboratorium krtani na modelach zwierzęcych ex vivo, w którym możliwe jest zbliżenie się, poznanie i udoskonalenie technik krtaniowych. Krtań świńska i owcza jest idealnym, niedrogim modelem do symulacji chirurgii krtani ze względu na ich podobieństwo do ludzkiej krtani pod względem układu anatomicznego i składu tkanki. W tym artykule opisano etapy chirurgiczne transustnej chirurgii laserowej, otwartej częściowej laryngektomii poziomej i laryngektomii całkowitej. Połączenie widoków endoskopowych i egzoskopowych gwarantuje perspektywę od wewnątrz na zewnątrz, co jest niezbędne do zrozumienia złożonej anatomii krtani. Metoda została z powodzeniem zastosowana podczas trzech sesji kursu prosektoryjnego "Lary-Gym". Opisano dalsze perspektywy szkolenia z zakresu chirurgii robotycznej.

Niniejszy protokół okazał się przydatny przy tworzeniu laboratorium treningu chirurgicznego skoncentrowanego na operacjach krtani z wykorzystaniem podstawowych instrumentów oraz odpadów z organów zwierzęcych pochodzących z łańcucha dostaw mięsa. Celem jest przede wszystkim dydaktyka, jednak protokół ten może być wykorzystywany przez mniej doświadczonych chirurgów w celu poprawy ich wiedzy anatomicznej i umiejętności chirurgicznych.
Protokół został zastosowany podczas trzech sesji kursu sekcyjnego autorów zorganizowanego w „Lary-Gym” oraz w drugiej sesji kursu chirurgii głowy i szyi pod nazwą „Better than live”, gdzie sekcje laboratoryjne były uzupełnione sesjami dydaktycznymi prowadzonymi przez doświadczonych chirurgów z tej dziedziny, co zostało entuzjastycznie przyjęte przez uczestników. W obu kursach wzięło udział łącznie 228 kolegów. W kursie Lary-Gym uczestniczyło 28 osób, a w kursie „Better than live” 200 osób. Podczas dwóch ostatnich sesji kursu Lary-Gym poziom satysfakcji 14 uczestników określono za pomocą dedykowanego kwestionariusza, w którym respondenci odpowiadali na pytania dotyczące ich doświadczeń z kursu. Kwestionariusz i wyniki przedstawiono w Tabeli 1. Wybrane modele zwierzęce okazały się bardzo podobne do odpowiedników ludzkich, z porównywalnym składem tkanek. Możliwość zastosowania zarówno procedur endoskopowych, jak i otwartych zagwarantowała kompleksowe zrozumienie układu anatomicznego i technik chirurgicznych. W rzeczywistości taka wizja „od wewnątrz i na zewnątrz” mogła wyjaśnić złożoną anatomię krtani oraz skutki manewrów chirurgicznych w ramach procedur wycinających i rekonstrukcyjnych (np. techniki anastomozy w OPHL). W ostatniej sesji kursu z powodzeniem wykorzystano preparaty ludzkie oraz robot chirurgiczny, aby zaprezentować różne procedury robotycznej chirurgii przezustnej (TORS). Konfiguracja pomieszczenia była zbliżona do opisanej, co pokazuje, że protokół ten cechuje się dobrą elastycznością i może zostać dostosowany do wyposażenia oraz przestrzeni dostępnej w danej instytucji.
<img alt="Rycina 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60407/60407fig01.jpg" /> 
Rycina 1: Disekcja endoskopowa. Młody chirurg pracujący na preparacie zwierzęcym w naszej stacji endoskopowej. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60407/60407fig01large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td colspan="2">Pytanie</td>
			<td>1</td>
			<td>2</td>
			<td>3</td>
			<td>4</td>
			<td>5</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">Jak ocenia Pan/Pani istotność poruszanego tematu w kontekście potrzeby aktualizacji swoich umiejętności chirurgicznych?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">Jak oceniają Państwo jakość edukacyjną tego kursu?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">Jak ocenia Pan/Pani użyteczność tego kursu?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">Brak konfliktu interesów.</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>14 (100%)</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
Tabela 1: Kurs Lary-Gym: kwestionariusz satysfakcji i odpowiedzi. Wynik mieści się w przedziale od 1 (bardzo niezadowolony) do 5 (bardzo zadowolony). Procenty podano w nawiasach.

Celem tego artykułu jest zilustrowanie, jak zorganizować powtarzalne laboratorium do chirurgii krtani na niedrogich i bardzo podobnych zwierzęcych modelach krtani w celu poprawy wiedzy i umiejętności anatomicznych i chirurgicznych.

Nauka nowoczesnej chirurgii krtani w pracowni prosektoryjnej

Surgery for laryngeal malignancies requires millimetric accuracy from the different endoscopic and open techniques available. Practice of this surgery is ...

Ta powtarzalna, niedroga konfiguracja laboratoryjna może być wykorzystywana do chirurgii krtani, która jest bardzo podobna do zwierzęcych modeli krtani ex vivo. To centrum treningu krtani jest idealnym miejscem do szkolenia w zakresie endoskopowych i otwartych operacji krtani w celach technicznych i dydaktycznych. Ten rodzaj konfiguracji laboratoryjnej może odtworzyć krzywą uczenia się w endoskopowych i otwartych operacjach krtani.Procedurę zademonstrują dr Andrea Manca, dr Davide Lancini i dr Marco Fantini, rezydenci z mojego oddziału. Jeśli to możliwe, skorzystaj z pomieszczenia ze stołem sektorowym i odpowiednim zlewem, aby ułatwić mycie przed i po zabiegu. Zaopatrz się w lampę chirurgiczną lub tradycyjną lampę, która zapewnia wystarczające oświetlenie i umieść barierę w poprzek stołu w połowie drogi, aby podzielić stół na dwie stacje.Następnie zaopatrz się w pojemnik na odpady stanowiące zagrożenie biologiczne, do którego ostatecznie zostanie wyrzucona próbka świń i użyte materiały. Aby przygotować stację endoskopową, należy umieścić wycinek na odpowiednim podparciu i ustawić laryngoskop na końcu stołu operacyjnego. Wprowadzić do próbki odpowiedni laryngoskop dla wybranego obszaru krtani.Odsłoń interesujący Cię cel chirurgiczny i dokręć odpowiednią, aby przymocować laryngoskop do podpory. Aby odsłonić fałdy głosowe, osadź końcówkę laryngoskopu przed chrząstkami arytenoidalnymi, popychając te struktury w bocznym kierunku tylnym, aby wywrzeć napięcie na fałdy głosowe. Umieść system ssący wewnątrz próbki, aby usunąć opary lasera i przymocuj mokrą gazę do dolnego końca tchawicy krtani, aby uniknąć emisji lasera na dwutlenek węgla z dolnej części próbki.Następnie umieść mokrą gazę na górnej granicy krtani, aby chronić obszary nieobjęte rozwarstwieniem. Umieść endoskop przed próbką krtani, aby zagwarantować, że uczestnicy będą mieli taką samą perspektywę, jak pierwszy operator korzystający z uchwytu endoskopowego w celu utrzymania układu optycznego na miejscu. Upewnij się, że wszystkie elementy są zamocowane i stabilne na swoich pozycjach i umieść monitor 4K lub Full High Definition po prawej stronie stołu podłączonego do mikroskopu lub kamery endoskopowej.Umieść laser po lewej stronie stołu i podłącz mikroskop operacyjny do lasera na dwutlenek węgla. Poproś chirurga i wszystkich uczestników o założenie okularów ochronnych przed włączeniem lasera na dwutlenek węgla. Następnie umieść zestaw narzędzi chirurgicznych do mikrolaryngoskopii na stole obok pierwszego chirurga.Aby przygotować otwarte stanowisko chirurgiczne, umieść próbkę w otwartym pudełku na drugim końcu stołu sektorowego i wyreguluj światło chirurgiczne tak, aby oświetlało pole operacyjne. Następnie umieść konwencjonalną dwuwymiarową kamerę nad polem operacyjnym i podłącz kamerę do monitora 2D/3D. Aby wykonać otwartą częściową laryngektomię poziomą, użyj nożyczek i kleszczy, aby wyciąć mięśnie paska wzdłuż linii środkowej i usunąć tkankę przedkrtaniową.Obróć krtań przeciwlegle i wykonaj nacięcie dolnego mięśnia zwężającego obustronnie wzdłuż bocznej części chrząstki tarczycy. Cofnij krtań przyśrodkowo i w dół, aby chronić szypułkę krtani górnej przed przecięciem więzadła tarczycy i gnykowej. Obustronnie wypreparuj zatokę gruszkowatą od chrząstki tarczycy i przestrzeni okołogłośniowej aż do dolnego rogu chrząstki tarczycy i wypreparuj mięsień tarczycy.Przekrój dolną rogówkę chrząstki tarczycy obustronnie, aby chronić nerw krtaniowy wsteczny. Użyj nożyczek, aby uzyskać lepszy dostęp wzdłuż linii równoległej do górnej granicy chrząstki tarczycy przez przestrzeń przednagłośniową. Użyj kciuków, aby wywrzeć nacisk na wypukłość krtani, jednocześnie ciągnąc boczne blaszki chrząstki do przodu.Użyj skalpela, aby uzyskać dolny dostęp między chrząstką tarczycy a pierścieniem cricoid i zmodyfikuj dolny dostęp zgodnie z wybranym typem otwartej częściowej laryngektomii poziomej. Aby zakończyć sekcję, wykonaj pionowe nacięcia, aby połączyć górny i dolny dostęp i przetnij fałdy nagłośniowe, fałszywe struny głosowe, prawdziwe struny głosowe i obszar podgłośniowy. Zmodyfikuj linie nacięcia zgodnie z wybranym typem otwartej częściowej laryngektomii poziomej i zastosuj cztery szwy poligalaktyny 910, z których jeden powinien być środkowym podwójnym między chrząstką cricoid a kością gnykową przez podstawę języka.Wynik techniki inside out można sprawdzić za pomocą teleskopu endoskopowego o zerowym stopniu. W dwóch ostatnich sesjach kursu LARY-GYM satysfakcja 14 z 28 uczestników została określona za pomocą dedykowanego kwestionariusza, w którym uczestnicy odpowiadali na pytania dotyczące ich doświadczenia z kursem w skali od jednego do pięciu, jak wskazano w tabeli. Wszystkie te ćwiczenia można łatwo symulować i niedrogo powtarzać za pomocą tego typu konfiguracji laboratoryjnej w obecności mistrza techniki.Po tej procedurze możemy przetestować techniki fonochirurgiczne, takie jak wstrzyknięcie kwasu hialuronowego do strun głosowych. Ta sama konfiguracja może być wykorzystana do testowania przezustnej chirurgii robotycznej w przypadku guzów jamy ustnej i gardła i nadgłośni. Pamiętaj, że podczas korzystania z urządzenia laserowego na dwutlenek węgla obowiązkowe jest noszenie okularów ochronnych.

learning-modern-laryngeal-surgery-in-a-dissection-laboratory

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Komórki otoczki węchowej (OEC) to komórki grzebienia nerwowego, które umożliwiają wzrost pierwotnych neuronów węchowych. Ta specyficzna właściwość może być wykorzystana do przeszczepu komórkowego. Przedstawiamy w niniejszej pracy model transplantacji komórkowej oparty na zastosowaniu OEC w modelu uszkodzenia nerwu krtaniowego.

Przeszczep komórek osłonki węchowej w celu oceny powrotu do sprawności funkcjonalnej po uszkodzeniu nerwów obwodowych

Tutaj opisujemy, jak założyć małą stację do ćwiczeń mikrochirurgicznych oraz prostą i tanią metodę szkolenia mikrochirurgii z wykorzystaniem nieożywionych modeli zwierzęcych.

Krok po kroku: Metoda treningu z mikrosurgicalnego łącząca dwa modele zwierzęce nieżyjące

Ten artykuł przedstawia protokół przygotowania próbek półkrtani, ułatwiający wielowymiarowy widok wibracji fałdów głosowych, w celu zbadania różnych biofizycznych aspektów produkcji głosu u ludzi i ssaków innych niż ludzie.

Układ półkrtaniowy do badania drgań fałdów głosowych w trzech wymiarach

Ten protokół opisuje metody używane do przygotowania fałdów głosowych szczurów do histochemicznego badania nerwowo-mięśniowego.

Przygotowanie fałdu głosowego szczura do analiz nerwowo-mięśniowych

Celem tego manuskryptu jest opisanie mikrochirurgicznych kroków wymaganych do przeprowadzenia heterotopowego przeszczepu krtani u myszy. Zaletami tego mysiego modelu w porównaniu z innymi zwierzęcymi modelami przeszczepu krtani są jego opłacalność oraz dostępność testów i danych immunologicznych.

Heterotopowy model myszy do badania przeszczepu krtani

Protokół ten opisuje seryjne podejście transoralnej laryngoskopii u myszy i szczurów, które umożliwia bliskie, niezakłócone obrazowanie krtani podczas oddychania i połykania, z wykorzystaniem zoptymalizowanego schematu znieczulenia oraz precyzyjnie dopracowanych technik manipulacji endoskopowej.

Małoinwazyjna laryngoskopia mysia do obrazowania z bliska ruchu krtani podczas oddychania i połykania

Badanie to opisuje, w jaki sposób modele drukowane w 3D skutecznie przyspieszają tempo, w jakim zaawansowane umiejętności chirurgii laparoskopowej wykorzystywane w Fundoplikacji Nissen są opanowane przez rezydentów chirurgii podczas szkolenia rezydenckiego, zwiększając w ten sposób gotowość na przyszłość.

Wykorzystanie wydrukowanego w 3D laparoskopowego modelu fundoplikacji Nissena w celu skrócenia krzywej uczenia się rezydenta

Celem tego artykułu jest przedstawienie metody identyfikacji i ochrony nawracającego nerwu krtani podczas robotycznej tarczycy za pomocą podejścia przedsionkowego w doustnym przypadku bez monitora nerwu krtaniowego.

Identyfikacja i ochrona nawracającego nerwu krtaniowego podczas transoralnej robotycznej tarczycy

Ten protokół przedstawia nowatorskie podejście kontralateralnego aksillo-obustronnego do endoskopowej tyreoidektomii, które optymalizuje pozycjonowanie chirurgiczne i przestrzeń operacyjną, osiągając jednocześnie doskonałe efekty kosmetyczne.

Nowe contralateralne aksillo-dwustronne podejście do endoskopowej operacji tarczycy

Celem tego artykułu jest opisanie metodologii wyłącznie endoskopowego wycinka ucha środkowego ze zwłok. Ponadto naszym celem jest dostarczenie kompleksowego przewodnika po endoskopowej anatomii ucha środkowego.

Odkrywanie anatomii ucha środkowego za pomocą transkanałowej endoskopowej chirurgii ucha: podręcznik preparacji

Poznaj metodę organizacji pracowni prosektoryjnej do nauki chirurgii krtani z wykorzystaniem modeli zwierzęcych. To szkolenie poprawia umiejętności techniczne i wiedzę anatomiczną chirurgów.

Nauka nowoczesnej chirurgii krtani w pracowni prosektoryjnej

Przeglądaj więcej filmów