Uproszczone, krokowe podejście do naprowadzania echa podczas przezskórnej naprawy zastawki mitralnej

Przezskórna przezcewnikowa naprawa zastawki mitralnej jest alternatywną terapią ciężkiego objawowego niedomykalności zastawki mitralnej u pacjentów z wysokim ryzykiem chirurgicznym. Nadzór echokardiograficzny, oprócz fluoroskopii jest obowiązkowy. Dobra wiedza echokardiograficzna zarówno osoby wykonującej obrazowanie, jak i interwencjonistę jest niezbędna do zapewnienia jasnej komunikacji podczas zabiegu.

Ustandaryzowane podejście poprawia bezpieczeństwo i pomaga zapewnić powodzenie zabiegu. Ten film przedstawia nasze wskazówki echokardiograficzne, w tym widoki i pomiary podkreślające kluczowe kroki podczas interwencji. Wykluczyć wysięk osierdziowy przed nakłuciem przezprzegrodowym.

Jeśli występuje niewielki wysięk osierdziowy, zmierz maksymalną końcoworozkurczową przestrzeń echolucent w widoku czterokomorowym z naciskiem na prawą komorę, widok dopływu-odpływu prawej komory w środkowej części przełyku i widok osi długiej. Pokaż widok krótkiej osi z ostrością na uszku lewego przedsionka, następnie przesuń pod kątem od 40 do 60 stopni i obróć sondę w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aby pokazać lewą górną żyłę płucną. Oceń przepływ w prawej górnej żyle płucnej, zamiatając pod kątem od 90 do 110 stopni.

Znajdź najlepszy widok międzywyspowy pod kątem od 50 do 70 stopni. Wykonaj prostopadły widok w trzech segmentach z kolorowym dopplerem i bez niego i zmierz długość tylnej płatka mitralnego. Następnie ponownie sprawdź morfologię ulotki.

Oceń gradient ciśnienia transmisyjnego za pomocą Dopplera fali ciągłej w widoku długiej osi pod kątem od 120 do 140 stopni, weź zestaw danych 3D kolorowego Dopplera lub obraz z powiększeniem szerokosektorowym z kolorem i zmierz kontrakt żyły 3D. Bez koloru użyj objętości 3D, aby zmierzyć obszar zastawki mitralnej Pokaż chirurgiczny widok przedsionkowy zastawki mitralnej w 3D en face Wykonaj obrót o 180 stopni zgodnie z ruchem wskazówek zegara do widoku chirurgicznego 3D en-face, aby uzyskać wynik i równą sekwencję segmentów w obu widokach. Na koniec spójrz dwukawalnie pod kątem od 90 do 110 stopni z płaszczyzną X, aby pokazać zastawkę aortalną do nakłucia transseptalnego.

Pokaż widok dwukawalny w połączeniu z widokiem krótkiego dostępu, upewnij się, że zastawka aortalna jest widoczna, aby uniknąć uszkodzenia aorty. Upewnij się, że miejsce nakłucia jest nieco górne i tylne. Gdy igła transseptalna doprowadzi do namiotowania przegrody międzyprzedsionkowej, zmierz wysokość nakłucia w widoku 4-komorowym w środku skurczu.

Po nakłuciu transseptycznym zawsze należy wykluczyć wysięk osierdziowy w widoku 4-komorowym. Pokaż krótki widok dostępu z fokusem na uszku lewego przedsionka i żyle płucnej, aby zobrazować wejście sztywnego prowadnika do lewej górnej żyły płucnej. Wizualizuj zaawansowanie namiotu cewnika ze sterowalnym prowadnicą z rozszerzaczem w widoku krótkiego dostępu z ciągłą echokardiografią 2D i prowadzeniem fluoroskopowym, aby uniknąć urazów ściany lewego przedsionka.

pokaż operatorowi widok krótkiego dostępu i widok dwukawalny, aby ustawić sterowany cewnik prowadzący w kierunku lewej komory, Weź objętość 3D, w tym przegrodę międzyprzedsionkową, lewy boczny grzbiet i zastawkę mitralną, i upewnij się, że lewy boczny grzbiet jest widoczny, ponieważ występ systemu dostarczania klipsa jest powszechny. W przeciwnym razie wybierz widok krótkiego dostępu i widok długiej osi, aby upewnić się, że system dostarczania klipsa nie ma kontaktu z grzbietem w ścianie lewego przedsionka. Sprawdź, czy system dostarczania klipsa jest ustawiony prostopadle do linii koaptacji, aby zagwarantować prawidłową trajektorię.

Pokaż widok spoidłowy w 2D pod kątem około 60 stopni, aby wyświetlić płaszczyznę przyśrodkowo-boczną i widok długiej osi pod kątem od 120 do 140 stopni, aby zidentyfikować przednią i tylną płaszczyznę zastawki mitralnej. Spójrz w 3D na twarz, aby pokazać prostopadłe położenie ramion do linii koaptacji. W przypadku słabej jakości obrazu pokaż widok spoidła połączony z widokiem długiego dostępu.

Wybierz widok spoidła w połączeniu z widokiem długiej osi, aby zobrazować postęp systemu dostarczania klipsa do lewej komory. Sprawdź w widoku 3D en-face, czy ramiona klipsa są nadal w zaplanowanej pozycji, ponieważ obrót klipsa podczas przekraczania zaworu jest częsty. Rejestruj chwytanie ulotek w widoku spoisowym, w połączeniu z widokiem z długiej osi lub tylko w widoku z długą osią Zapewnij ciągłą wizualizację wkładania ulotek, aby uniknąć zwijania się ulotek lub strunowin.

Obróć sondę TEE przyśrodkowo i bocznie do klipsa lub użyj płaszczyzny X z kolorowym dopplerem, aby znaleźć mimośrodowe dysze w pobliżu klipsa. Zmierz średni gradient ciśnienia w poprzek zastawki mitralnej Oceń przepływ PW w żyłach płucnych. Użyj widoku 3D en face zastawki mitralnej lub widoku krótkiej osi przezżołądkowej zastawki mitralnej, aby pokazać podwójny otwór.

Na koniec, jeśli wynik jest zadowalający, sprawdź wstawienie ulotki w 2D. Po zwolnieniu klipsa z systemu dostarczania klipsa powtórz ostatnie pięć kroków. Dwa randomizowane badania, MITRA-FR i COAPT, porównano z przezskórną naprawą zastawki mitralnej od brzegu do brzegu z optymalną terapią medyczną, oceniając skuteczność i bezpieczeństwo urządzenia u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca i ciężką wtórną niedomykalnością zastawki mitralnej.

Chociaż MITRA-FR nie wykazała żadnych znaczących korzyści dla grupy interwencyjnej w odniesieniu do złożonego punktu końcowego po 12 miesiącach, COAPT wykazał znaczną wyższość urządzenia pod względem śmiertelności i wskaźników ponownej hospitalizacji w porównaniu z samym leczeniem zachowawczym po 24 miesiącach. Stwierdzono jednak istotne różnice w kryteriach włączenia obu badań do badania MITRA-FR: niedomykalność zastawki mitralnej była ogólnie mniej nasilona, a poszerzenie komór było bardziej wyraźne niż w badaniu COAPT. Może to wyjaśniać różnice w wynikach zaobserwowanych w tych dwóch badaniach.

W badaniu CLASP inne przezskórne urządzenie do naprawy zastawki mitralnej od krawędzi do brzegu wykazało wykonalność i akceptowalne bezpieczeństwo w leczeniu ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej. Ponadto badanie wykazało istotne zmniejszenie ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej oraz kliniczną i statystyczną, istotną poprawę stanu funkcjonalnego, wydolności wysiłkowej i jakości życia. Krytyczna ocena echokardiograficznej oceny niedomykalności zastawki mitralnej, zwłaszcza czynnościowej, nie została jeszcze przeprowadzona.

Ze względu na brak walidacji 2D vena contracta i EROA w wielu dżetach, ani 2D vena contracta, ani EROA i regurgitant volume/fraction przez PISA nie są zalecane po naprawie od krawędzi do krawędzi. Progi dla 3D vena-contracta zostały po raz pierwszy wprowadzone w 2019 roku. Parametr ten zyskał istotną rolę w ilościowym określeniu niedomykalności zastawki, ale jest w dużym stopniu zależny od dobrej jakości obrazu.

W związku z tym nadal konieczne są parametry półilościowe, takie jak intensywność sygnału ciągłego dopplera strumienia niedomykalności zastawki mitralnej, schemat przepływu w żyle płucnej i wzorzec dopływu do zastawki mitralnej. Podczas każdej interwencji korzystamy z naszych wskazówek dotyczących echa krok po kroku. Naszym zdaniem dokładna echoocena jest niezbędna dla uzyskania dobrego wyniku i zmniejszenia powikłań podczas zabiegu.

Mamy nadzieję, że ten film pomoże zarówno młodym, jak i doświadczonym kardiologom lepiej zrozumieć echo podczas przezcewnikowej naprawy zastawki mitralnej od krawędzi do krawędzi.