Name: Dystalna pankreatektomia wspomagana przez robota z resekcją osi celiakii (DP-CAR) w przypadku raka trzustki: planowanie i technika chirurgiczna (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-08-14T14:00:00.000+00:00
Duration: 13 min 56 s
Description: Poznaj technikę robotycznej dystalnej pankreatektomii z resekcją osi celiakii w leczeniu raka trzustki. Metoda oferuje precyzję i bezpieczeństwo przy odpowiednim planowaniu preoperacyjnym.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Badania opisane w tej publikacji były wspierane przez National Institute of General Medical Sciences of the National Institutes of Health pod numerem nagrody 5U54GM104942-04 (BAB).
Za treść odpowiedzialni są wyłącznie autorzy i niekoniecznie reprezentują oficjalne poglądy National Institutes of Health.

Wszystkie aspekty tego protokołu podlegają zasadom etycznym naszej instytucji Komisji Etyki Badań Naukowych na Ludziach
1. Planowanie przedoperacyjne
<ol>
	<li>Oceń pacjenta przed operacją. 
	UWAGA: Pacjenci na ogół mają niejasne dolegliwości brzuszne i zostaną zdiagnozowani głównie na podstawie badań obrazowych. Ta pacjentka to 65-letnia kobieta rasy kaukaskiej, u której występuje niejasny ból brzucha i przeszła kilka badań obrazowych CT, które ostatecznie doprowadziły do rozpoznania masy trzustki obejmującej trzustkę i przylegającej do wspólnych tętnic wątrobowych i śledzionowych (<silna klasa = "xfig">Ryc. 1).</li>
	<li>Obrazowanie przedoperacyjne i biopsja
	<ol>
		<li>Kontynuuj początkowo obrazowanie przekrojowe w celu zdiagnozowania masy i zidentyfikowania relacji anatomicznych, zajęcia tętnic/żylnych oraz wszelkich nieprawidłowych anatomii tętnic i żył. Po zidentyfikowaniu należy przystąpić do biopsji w celu diagnozy tkanki, jeśli masa jest dostępna. Zmiana u tego pacjenta została poddana biopsji podczas EUS i potwierdzona jako gruczolakorak przewodowy trzustki.</li>
		<li>Uważnie zanotuj i rozważ wszelkie nieprawidłową anatomię tętnic lub aberracje zbiegania się portośledziony oraz zaangażowanie dodatkowej struktury poza osią trzewnej przed przystąpieniem do resekcji chirurgicznej.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Rozważ terapię przedoperacyjną. 
	UWAGA: W leczeniu miejscowo zaawansowanego raka trzustki dostępnych jest wiele różnych protokołów leczenia przedoperacyjnego. Tolerancja pacjenta i standardy praktyki w różnych instytucjach mogą ukierunkować terapię. W przypadku naszej pacjentki początkowo rozpoczęto przyjmowanie preparatu FOLFIRINOX, ale po znacznej nietolerancji wymagającej hospitalizacji ostatecznie została przestawiona na gemcytabinę/nab-paklitaksel i ukończyła 6-miesięczne leczenie.</li>
	<li>Powtórz badania obrazowe i badania surowicy.
	<ol>
		<li>Rozważ dalsze badania obrazowe w celu oceny odpowiedzi na leczenie przed przystąpieniem do resekcji. Badania surowicy, takie jak CA 19-9, dodatkowo pomogą w ocenie odpowiedzi na leczenie. U naszej pacjentki obrazowanie wykazało obiecującą odpowiedź na leczenie, a także 94% zmniejszenie poziomu CA 19-9 w surowicy. Jednak nadal miała uporczywy naciek tkanek miękkich osi trzewnej przy powtórnym obrazowaniu (<silna klasa = "xfig">Ryc. 2). W związku z tym została zaplanowana na zrobotyzowany DP-CAR.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. Wstępne kroki operacyjne: laparoskopia diagnostyczna i dokowanie robota
<ol>
	<li>Rozpocznij od laparoskopii diagnostycznej, aby upewnić się, że nie ma dowodów na chorobę z przerzutami.</li>
	<li>Gdy nie zostanie potwierdzona żadna choroba przerzutowa, umieść pozostałe porty i zadokuj robota po prawej stronie stołu operacyjnego. 
	UWAGA: Z powodzeniem zastosowano kilka wariantów rozmieszczenia portów. Jednak nasze podejście wykorzystuje 4 robotyczne porty w górnej części brzucha, dwa porty pomocnicze i retraktor wątroby. Wykwalifikowany asystent przyłóżkowy ma kluczowe znaczenie dla pomyślnego zakończenia procedury, wykorzystując dwa porty pomocnicze do obsługi dwubiegunowego urządzenia do uszczelniania naczyń, ssania i zszywacza wewnątrznaczyniowego.</li>
</ol>
3. Sekcja wspomagana przez robota
<ol>
	<li>Otwórz worek dolny i zmobilizuj żołądek wzdłuż większej krzywizny.
	<ol>
		<li>Po dokowaniu robota przystąp do otwierania mniejszego worka za pomocą elektrokoagulacji i bipolarnego uszczelniacza naczyń.</li>
		<li>Całkowicie zmobilizuj większą krzywiznę żołądka ostrożnie, aby uniknąć poświęcenia naczyń żołądkowo-epiploicznych (<silna klasa = "xfig">Rysunek 3).</li>
		<li>Kauteryzować krótkie tętnice żołądkowe za pomocą urządzenia uszczelniającego naczynia do poziomu przepony. Następnie wycofaj głowę żołądka i wątroby, aby umożliwić rozwarstwienie wątroby porta.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Zidentyfikuj anatomię tętnicy wątrobowej i oceń odpowiedni przepływ wsteczny do właściwej tętnicy wątrobowej i wątroby przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą.
	<ol>
		<li>Po wycofaniu się głowu żołądka i wątroby zidentyfikuj wątrobę porta. Wypreparować i wyizolować węzeł tętnicy wątrobowej (stacja 8a) w celu usunięcia i trwałej oceny patologicznej.</li>
		<li>W tym czasie dokładnie przeanalizuj i zidentyfikuj tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA). Oceń, czy przepływ wsteczny przez GDA do krążenia wątrobowego jest odpowiedni za pomocą śródoperacyjnego USG Dopplera.</li>
		<li>Zidentyfikuj pulsacyjny przepływ w wątrobie i GDA przed i po zaciśnięciu wspólnej tętnicy wątrobowej (<silna klasa="xfig">Ryc. 4).</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Wypreparuj dolną granicę trzustki i utwórz tunel zatrzustkowy.
	<ol>
		<li>Po zidentyfikowaniu odpowiedniego przepływu wstecznego przez GDA, przeprowadź sekcję wzdłuż dolnej granicy trzustki. Kontynuuj sekcję za pomocą elektrokoagulacji i bipolarnego uszczelniacza naczyń, aby zidentyfikować żyłę krezkową górną.</li>
		<li>Stwórz tunel zatrzustkowy nad żyłą z wystarczającym marginesem od guza (<silna klasa="xfig">Ryc. 5).</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Podziel trzustkę i kontynuuj rozwarstwienie zatrzustkowe, aby podzielić żyłę śledzionową i żyłę wieńcową.
	<ol>
		<li>Podziel trzustkę za pomocą zszywacza wewnątrznaczyniowego. Zmobilizuj dolną i tylną granicę trzustki bocznie za pomocą elektrokoagulacji i dwubiegunowej dysekcji.</li>
		<li>Podziel żyłę śledziony i żyłę wieńcową, aby pomóc w wizualizacji anatomii tętnic i retrakcji. Dodatkowo żyła krezkowa dolna może zostać podwiązana, jeśli wstawi się do żyły śledzionowej.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Podziel tętnicę wątrobową i odsłoń tętnicę krezkową górną.
	<ol>
		<li>Zwróć uwagę z powrotem na tętnicę wątrobową i kontynuuj preparację, aby w razie potrzeby w pełni nakreślić anatomię. Podziel tętnicę wątrobową proksymalnie na tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (<silna klasa = "xfig">Ryc. 6).</li>
		<li>Po przecięciu tętnicy wątrobowej cofnij próbkę na bok i kontynuuj mobilizację trzustki, aby odsłonić tętnicę krezkową górną (SMA).</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Zidentyfikuj i prześledź tętnicę krezkową górną do jej korzenia na aorcie.
	<ol>
		<li>Po zidentyfikowaniu SMA należy przeciąć cefalad wzdłuż górnej granicy, aby prześledzić go z powrotem do początku aorty (<silna klasa = "xfig">Rysunek 7). Kontynuuj sekcję głowodu z elektrokoagulacją i kauteryzacją bipolarną przez gęstą tkankę łączną.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Wypreparuj cefalad od korzenia SMA przez gęstą tkankę łączną, wiązki nerwowe i tkankę limfatyczną, aż zostaną zidentyfikowane włókna mięśniowe z przepony.
	<ol>
		<li>Podczas tej mobilizacji en bloc tkanki pokrywającej tętnicę krezkową górną i oś trzewnej oraz końcowego rozwarstwienia bocznego, w próbkach węzłów chłonnych umieszcza się stacje 14, 16 i 18.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Podwiązuj lewą tętnicę żołądkową w pobliżu jej początku za pomocą zszywacza wewnątrznaczyniowego, aby zmaksymalizować przepływ krwi do żołądka.</li>
	<li>Odsłoń i podziel oś celiakii.
	<ol>
		<li>Kontynuuj cofanie próbki po lewej stronie pacjenta i przeprowadź sekcję przez włókna mięśniowe podudzi, aż zostanie uwidoczniony początek osi celiakii (<silna klasa = "xfig">Rysunek 8). Niezwykle ważne jest utrzymanie wystarczającej retrakcji bocznej na próbce, aby obrócić oś celiakii w lewo od pacjenta. Ułatwi to podwiązanie tułowia trzewnego, zapewniając korzystny kąt dla zszywacza wewnątrznaczyniowego.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Kontynuuj boczne rozwarstwienie zaotrzewnowe, aby w pełni zmobilizować trzustkę i śledzionę oraz usunąć próbkę.
	<ol>
		<li>Kontynuuj rozwarstwienie zaotrzewnowe bocznie za pomocą kombinacji kauteryzacji hakowej i dwubiegunowej. Wyjąć próbkę przez lewe dolne nacięcie ćwiartki, które w razie potrzeby można przedłużyć. Szczegółowy obraz końcowej anatomii naczyniowej łożyska reekcyjnego jest dostępny na rysunkach uzupełniających (<silna klasa="xfig">Ryc. 9).</li>
		<li>Wykonanie końcowego śródoperacyjnego badania ultrasonograficznego właściwej tętnicy wątrobowej nadal wykazuje pulny, trójfazowy przepływ w tętnicy i miąższ wątroby. Oceń żołądek pod kątem zewnętrznych objawów niedokrwienia.</li>
		<li>Po zakończeniu końcowej kontroli odłącz robota i zamknij powięź i skórę. Procedura została zakończona.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

<ol><li>American Cancer Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+Cancer+Society+%282016%29+Cancer+Facts+%26+Figures%5BTitle%5D)+AND+%22American+Cancer+Society%22%5BJournal%5D)">American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures.</a> American Cancer Society. , (2016).</li>
<li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet+Oncology%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li>
<li>Faris, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+in+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+the+Massachusetts+General+Hospital+Cancer+Center+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Oncologist%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience.</a> Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).</li>
<li>Ueno, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized+phase+III+study+of+gemcitabine+plus+S-1%2C+S-1+alone%2C+or+gemcitabine+alone+in+patients+with+locally+advanced+and+metastatic+pancreatic+cancer+in+Japan+and+Taiwan%3A+GEST+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study.</a> Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).</li>
<li>Hirono, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+Strategy+for+Borderline+Resectable+Pancreatic+Cancer+With+Radiographic+Artery+Involvement%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreas%22%5BJournal%5D)">Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement.</a> Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).</li>
<li>Schmocker, R. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+Aggressive+Approach+to+Locally+Confined+Pancreatic+Cancer%3A+Defining+Surgical+and+Oncologic+Outcomes+Unique+to+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR).</a> Annals of Surgical Oncology. , (2020).</li>
<li>Klompmaker, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((E-AHPBA+DP-CAR+study+group.+Outcomes+and+Risk+Score+for+Distal+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%2C+An+International+Multicenter+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis.</a> Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).</li>
<li>Ocuin, L. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+and+open+distal+pancreatectomy+with+celiac+axis+resection+for+locally+advanced+pancreatic+body+tumors%3A+a+single+institutional+assessment+of+perioperative+outcomes+and+survival%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival.</a> HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).</li>
<li>Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Trends+in+Robotic+Pancreaticoduodenectomy+and+Distal+Pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques+A%22%5BJournal%5D)">Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).</li>
<li>Kornaropoulos, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+robotic+pancreaticoduodenectomy%3A+a+systematic+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature.</a> Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).</li>
<li>Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Systematic+review+and+meta-analysis+of+robotic+versus+open+pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy.</a> Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies%3A+One+Decade+of+Optimizing+Performance%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).</li>
<li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas%3A+a+Propensity-Matched+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li>
<li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas%3A+ability+to+obtain+negative+tangential+margins%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li>
<li>Chun, Y. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Role+of+Radical+Antegrade+Modular+Pancreatosplenectomy+%28RAMPS%29+and+Pancreatic+Cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).</li>
</ol>

Brak finansowych konfliktów interesów, które mogłyby zostać ujawnione przez któregokolwiek z zaangażowanych autorów.

Przy odpowiednim planowaniu przedoperacyjnym, doborze pacjentów i doświadczeniu chirurga, klinicznie wykonalne i bezpieczne jest podejście do miejscowo zaawansowanych guzów trzustki tułowia/ogona trzustki z celiakią za pomocą pankreatektomii dystalnej, splenektomii i resekcji osi celiakii. Właściwa selekcja pacjentów wymaga kompleksowego planowania przedoperacyjnego z obrazowaniem przekrojowym w celu zidentyfikowania guza i jego anatomicznego związku z otaczającymi strukturami naczyniowymi. W tym momencie konieczne jest ...

Rak trzustki obejmujący tułów i ogon trzustki jest tradycyjnie leczony chirurgicznie za pomocą dystalnej pankreatektomii i splenektomii. Około 30% nowotworów trzustki występuje w stadium miejscowo zaawansowanym z zajęciem struktur poza trzustką1. W podgrupie tych pacjentów występuje zajęcie osi trzewnej lub proksymalnej tętnicy wątrobowej bez zajęcia aorty. W tej sytuacji rozważana jest agresywna strategia przedoperacyjna obejmująca neoadjuwantową chemioterapię FOLFIRINOX2,3 lub Gemcitabine-Abraxane4 z potencjalnym radioterapią neoadjuwantową przed resekcją chirurgiczną zmodyfikowaną wersją oryginalnej procedury Appleby5. Zabieg polega na wycięciu osi trzewnej w miejscu jej początku i poleganiu na przepływie obocznym do tętnicy wątrobowej właściwej przez GDA. Chociaż to agresywne podejście do miejscowo zaawansowanego raka trzustki jest stosowane tylko u wysoce wyselekcjonowanych pacjentów, istnieje sugestia potencjalnych korzyści onkologicznych w retrospektywnej serii6,7,8.
Platforma chirurgii robotycznej oferuje liczne zalety techniczne w porównaniu z technikami otwartymi i laparoskopowymi, w tym ulepszoną trójwymiarową wizualizację, artykulację nadgarstka instrumentu oraz możliwość sterowania wieloma instrumentami i kamerą przez chirurga operującego. Dodatkowo, ograniczona retrospektywna seria przypadków pacjentów poddawanych robotycznej operacji trzustki sugerowała zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi, zmniejszenie bólu okołooperacyjnego, zmniejszenie częstości przetok trzustkowych i poprawę rekonwalescencji w porównaniu z otwartymi resekcjami trzustki9,10,11,12,13,14. Te techniczne i kliniczne korzyści wraz ze zwiększonym szkoleniem robotów doprowadziły do rozszerzenia podejścia robotycznego w chirurgii trzustki, demonstrując wszechstronność platformy do wykonywania różnych resekcji i zabiegów trzustki, w tym pankreatykoduodenektomii i dystalnej pankreatektomii z zachowaniem śledziony i bez. W tym artykule przedstawimy przedoperacyjną i chirurgiczną ocenę i podejmowanie decyzji, które są związane z prawidłowym doborem pacjentów, a także szczegółowo omówimy charakterystykę pacjenta, postępowanie przedoperacyjne oraz szczegółowy przegląd techniki operacyjnej DP-CAR wykonanej za pomocą platformy robotycznej na pojedynczym pacjencie w naszej praktyce.

<table><tbody><tr><td>Platforma robotyczna Da Vinci XI</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td></td><td></td></tr><tr><td>edytor wideo Lightworks</td><td>Lightworks</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Studio 3 Platforma rejestrowania wideo</td><td>Stryker</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

dystalna pankreatektomia wspomagana przez robota z resekcją osi celiakii (dp-car) w przypadku raka trzustki: planowanie i technika chirurgiczna

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Złośliwe guzy trzustki obejmujące tętnicę trzewną mogą być wycięte za pomocą dystalnej pankreatektomii, splenektomii i resekcji osi celiakii (DP-CAR), polegając na dodatkowym przepływie do wątroby przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA). W niniejszym manuskrypcie przedstawiono techniczne postępowanie robota DP-CAR. Większa krzywizna żołądka jest mobilizowana ostrożnie, aby uniknąć poświęcenia naczyń żołądkowo-epiploicznych. Żołądek i wątroba są cofnięte cefalad, aby ułatwić rozwarstwienie wątroby porta. Tętnica wątrobowa (HA) jest rozcięta i otoczona pętlą naczynia. Tętnica żołądkowo-dwunastnicza (GDA) jest starannie zachowana. Wspólny kwas hialuronowy jest zaciśnięty, a przepływ trójfazowy w prawidłowym hialuronie przez GDA potwierdza się za pomocą śródoperacyjnego badania ultrasonograficznego. Tunel zatrzustkowy jest wykonywany nad żyłą krezkową górną (SMV). Trzustka jest podzielona zszywaczem wewnątrznaczyniowym na szyi. Żyła krezkowa dolna (IMV) i żyła śledziony są podwiązane. HA jest zszywany proksymalnie do GDA. Cały preparat jest cofany bocznie z dalszym rozwarstwieniem głowu w celu odsłonięcia tętnicy krezkowej górnej (SMA). SMA jest następnie śledzone z powrotem do aorty. Rozwarstwienie jest kontynuowane wzdłuż aorty za pomocą dwubiegunowego urządzenia energetycznego służącego do podziału włókien podudzi i splotu nerwu trzewnego. Próbka jest mobilizowana od prawej do lewej strony pacjenta, aż do momentu zidentyfikowania początku osi celiakii i orientacji w lewo. Pień jest rozcięty obwodowo i zszyty. Dodatkowa sekcja z kauteryzacją hakową i bipolarnym urządzeniem energetycznym w pełni mobilizuje ogon trzustki i śledzionę. Próbkę pobiera się z miejsca ekstrakcji lewego dolnego kwadrantu, a w łożu resekcyjnym pozostawia się jeden dren. Końcowe śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne prawidłowego kwasu hialuronowego potwierdza pulny, trójfazowy przepływ w tętnicy i miąższu wątroby. Żołądek jest badany pod kątem oznak niedokrwienia. Zrobotyzowany DP-CAR jest bezpieczny, wykonalny, a w połączeniu z terapią multimodalną oferuje potencjał długoterminowego przeżycia u wybranych pacjentów.

Czas trwania zabiegu wynosił 228 minut, a utrata krwi wyniosła 50 mL. Końcowa ocena patomorfologiczna po leczeniu wykazała umiarkowanie zróżnicowanego (G2) gruczolakoraka przewodowego ypT1c. Nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych (0/21 wszystkich węzłów). Obwodowy margines resekcji był ujemny. Przebieg pooperacyjny pacjentki był niepowikłany. Pooperacyjne poziomy amylazy w drenie mieściły się w normie, a dren usunięto w 3. dobie po operacji. Pacjentka została wypisana do domu w 4. dobie po operacji, tolerując reg...

Prezentujemy nasze operacyjne podejście do wspomaganej robotem dystalnej pankreatektomii, splenektomii i resekcji osi celiakii (DP-CAR), pokazując, że procedura jest bezpieczna i wykonalna przy odpowiednim planowaniu, selekcji pacjentów i doświadczeniu chirurga.

Dystalna pankreatektomia wspomagana przez robota z resekcją osi celiakii (DP-CAR) w przypadku raka trzustki: planowanie i technika chirurgiczna

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...

Przedstawimy nasze planowanie operacyjne i technikę pankreatektomii dystalnej wspomaganej robotem z resekcją dostępu do celiakii. Planowanie przedoperacyjne rozpoczyna się od zidentyfikowania miejscowo zaawansowanego raka trzustki ciała lub ogona trzustki. Uzyskuje się obrazowanie przekrojowe, które pokazuje masę i wszelkie zajęcie tętnicze lub żylne.Naszą pacjentką jest 65-letnia kobieta, u której wystąpiły niejasne dolegliwości bólowe brzucha. Przeszła wiele badań obrazowych tomografii komputerowej, które ostatecznie wykazały masę trzustki. Biopsja potwierdziła rozpoznanie gruczolakoraka trzustki.Tutaj można zobaczyć jej masę przed leczeniem, co wyraźnie wskazuje na udział dostępu do celiakii. Biorąc pod uwagę to badanie obrazowe, pacjent przeszedł przedoperacyjną chemioterapię początkowo FOLFIRINOX, a ostatecznie przeszedł na gemcytabinę/nab-paklitaksel. Miała obiecującą odpowiedź kliniczną z dramatycznym obniżeniem poziomu CA 19-9 w surowicy.Biorąc pod uwagę tę reakcję, podjęto decyzję o przystąpieniu do operacji. Tutaj możemy zobaczyć reprezentatywny obraz obrazowania TK pacjenta po zabiegu, który wykazał utrzymujące się nacieki tkanek miękkich otaczające dostęp do celiakii. Jednak u tego pacjenta korzeń dostępu do celiakii wydaje się być niezaangażowany i dlatego spodziewaliśmy się ujemnego marginesu w tym miejscu.Ta tomografia komputerowa daje również kolejną możliwość oceny anatomii tętnic i żył tego pacjenta pod kątem jakichkolwiek nieprawidłowości. Poniżej przedstawiono schematyczne przedstawienie lokalizacji portowych używanych w procedurze. Oprócz czterech ośmiomilimetrowych portów robotycznych wykorzystaliśmy dwa porty pomocnicze: pięciomilimetrowy w prawym dolnym kwadrancie i 15-milimetrowy w lewym dolnym kwadrancie, które mają służyć jako przyszłe miejsce ekstrakcji.W prawej stronie umieszczono pięciomilimetrowy port dla zwijacza wątroby. Po laparoskopii diagnostycznej nie potwierdza się braku oznak choroby przerzutowej, mniejszy worek jest otwierany, a większa krzywizna żołądka jest całkowicie mobilizowana za pomocą kombinacji kauteryzacji hakowej i dwubiegunowej, z dbałością o zachowanie żołądka naczyń czopowych. Tutaj widać nieruchome ujęcie mobilizacji większej krzywizny żołądka.Tutaj możesz zobaczyć podświetlony, mniejszy SAC, większą krzywą i śledzionę. Po mobilizacji żołądka cofa się go głowomłotem za pomocą retraktora wątroby i rozpoczyna się rozwarstwienie tętnicy wątrobowej. Stacja ósma Węzeł tętnicy wątrobowej jest wycinany i usuwany, a następnie wysyłany do stałej oceny patologicznej.Tętnica wątrobowa wspólna, tętnica żołądkowo-dwunastnicza i właściwa tętnica wątrobowa są następnie preparowane i identyfikowane. Śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne wykazuje następnie pulsacyjny przepływ w prawej tętnicy wątrobowej. Oto kolejne nieruchome ujęcie podkreślające związek między właściwą tętnicą wątrobową, która znajduje się pod sondą ultrasonograficzną, wspólną tętnicą wątrobową a tętnicą żołądkowo-dwunastniczą.Dodatkowo poniżej rysunku znajduje się schemat śródoperacyjnie uzyskanego trójfazowego kształtu fali ultradźwiękowej w obrębie właściwej tętnicy wątrobowej przed zaciśnięciem. Po zidentyfikowaniu właściwej tętnicy wątrobowej, tętnica wątrobowa wspólna jest następnie zaciskana i po zaciśnięciu na ultradźwiękach wykazywany jest przepływ pulsacyjny, polegający na wstecznym przepływie przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą. Odpowiednia obfitość w dalszym miąższu wątroby potwierdza się również po zaciśnięciu tętnicy wątrobowej wspólnej.W tym czasie, jeśli nie wykazano odpowiedniego przepływu wstecznego przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą, należy rozważyć przerwanie zabiegu lub wykonanie przeszczepu skoku tętniczego z aorty do tętnicy wątrobowej, aby uzyskać odpowiedni przepływ. W tym czasie zwraca się uwagę na dolną granicę trzustki, aby zidentyfikować żyłę krezkową górną. Po dokładnym zidentyfikowaniu żyły trzustka jest unoszona z żyły i tworzony jest tunel trzustki znajdujący się nad żyłą.Tutaj widzimy kolejne nieruchome ujęcie podkreślające związek między ciałem trzustki, żyłą krezkową górną i tunelem trzustkowym w stylu retro leżącym nad żyłą. Po całkowitym wypreparowaniu tunelu przechodzi nić taśmy pępowinowej i używa się jej do pomocy w wycofaniu. Trzustka jest dzielona za pomocą zszywacza wewnątrznaczyniowego.Po podzieleniu szyi trzustki kontynuuje się dalsze rozwarstwianie przestrzeni zaotrzewnowej w celu zidentyfikowania i wyizolowania żyły śledzionowej. Żyła śledziony jest preparowana obwodowo, a następnie wokół niej umieszczana jest pętla. Następnie kolejny ładunek zszywek jest używany do podziału żyły śledziony.Żyła wieńcowa jest następnie identyfikowana i podwiązywana za pomocą dwubiegunowego uszczelniacza naczyń, aby ułatwić dalszą sekcję i ekspozycję. Na koniec ponownie zwraca się uwagę na wspólną tętnicę wątrobową, która jest dzielona za pomocą innego ładunku zszywkowego po ponownym potwierdzeniu pulsacyjnego przepływu w tętnicy żołądkowo-dwunastniczej. Jak widać, uwydatniony na zdjęciu, związek między tętnicą wątrobową, obecnie zaciśniętą przez zszywacz, a tętnicą żołądkowo-dwunastniczą, która jest dokładnie oceniana pod kątem przepływu pulsacyjnego.Następnie zwraca się uwagę na lewą tętnicę żołądkową, która jest podwiązana przy użyciu innego ładunku zszywek. Po podzieleniu tych struktur tętniczych próbka jest cofana bocznie, a rozwarstwienie jest kontynuowane głowowe i boczne, aby podzielić włókna nerwowe i tkankę łączną pokrywającą aortę w celu zidentyfikowania tętnicy krezkowej górnej. Sonda ultrasonograficzna jest po raz kolejny wykorzystywana do potwierdzenia identyfikacji SMA i jego związku z aortą.Tutaj możesz zobaczyć nieruchome ujęcie podkreślające tętnicę krezkową górną, a także gęstą tkankę limfatyczną i okołonerwową, która pokrywa aortę i tętnicę krezkową górną w tym rozwarstwieniu. Po zidentyfikowaniu tętnicy krezkowej górnej, rozwarstwienie jest kontynuowane w kierunku korzenia, a następnie głowu od trasy przez dodatkową gęstą tkankę limfatyczną i okołonerwową, aż do napotkania włókien mięśniowych skorupy przepony. Tkanki te pobiera się za pomocą bipolarnego urządzenia do uszczelniania naczyń i kauteryzacji hakowej.Ponieważ nasza sekcja trwa głowo, można zauważyć, że zbliża się on bardzo blisko żyły głównej dolnej z boku, gdy bierzemy tę gęstą tkankę łączną. Tutaj możesz zacząć widzieć, jak włókna mięśniowe przepony łączą się w rozwarstwieniu. Ostatecznie ta sekcja zbliża się do korzenia dostępu do celiakii, a połączenie starannego wycięcia elektrokoagulacją i bocznego wycofania próbki izoluje początek osi celiakii prostopadle do aorty.Pozwala to na bezpieczne podwiązanie osi trzewnej w miejscu początkowym aorty za pomocą innego wewnątrznaczyniowego obciążenia zszywką. Gdy próbka jest cofana po lewej stronie pacjenta, zwróć uwagę, jak oś celiakii jest obracana wraz z próbką, aby ułatwić ustawienie zszywacza pod kątem. Na tym nieruchomym ujęciu wyraźnie widać związek i orientację między osią trzewnej a aortą, którą zaczynamy osiągać przed podwiązaniem.Ponownie, droga dostępu do celiakii jest podwiązywana za pomocą zszywek naczyniowych. Rozwarstwienie zaotrzewnowe jest następnie zakończone w sposób boczny, aby całkowicie uwolnić dystalną trzustkę i śledzionę. Śledziona jest oddzielana od trzustki i obie są umieszczane w oddzielnych workach na próbki i ekstrahowane przez lewy dolny kwadrant, 50-milimetrowe miejsce portu.Po pobraniu wycinka, tutaj można zobaczyć łóżko reekcyjne z zaznaczoną ważną anatomią. Na koniec zwraca się uwagę na dystalną część miąższu wątroby, aby ocenić odpowiednią obfitość, a żołądek jest dokładnie oceniany pod kątem wszelkich zewnętrznych objawów niedokrwienia. Następnie w polu resekcji pozostawia się dren, który kończy się wzdłuż linii zszywki trzustki.Pacjentka dobrze znosiła zabieg, a jej przebieg pooperacyjny przebiegał bez komplikacji. Jej patologia po leczeniu wykazała umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka przewodowego trzustki, ypt1c z zerem z 21 zajętych węzłów, a wszystkie marginesy stwierdzono jako ujemne. Planowanie pankreatektomii dystalnej wspomaganej przez robota z resekcją dostępu do celiakii rozpoczyna się od właściwego doboru pacjenta, z obrazowaniem przedoperacyjnym w celu określenia anatomii i zajęcia guza w celu określenia odpowiedniego leczenia przedoperacyjnego, które należy rozpocząć.Pacjenci z tego podejścia obejmują stwierdzenie niewystarczającego przepływu wstecznego przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą, co musi skłonić do konieczności rekonstrukcji tętnicy lub przerwania zabiegu. Żołądek musi być również dokładnie monitorowany pod kątem zmian niedokrwiennych podczas podziału głównych struktur tętniczych i żylnych. Jednak resztki naczyń żołądkowo-epiploicznych są często wystarczające do utrzymania perfuzji.Jeśli w dowolnym momencie rozwarstwienie nie wydaje się bezpieczne lub wykonalne, należy rozważyć przejście na tradycyjne otwarte podejście chirurgiczne. Wykorzystanie platformy robotycznej do skomplikowanych resekcji trzustki wzrosło wraz ze wzrostem doświadczenia chirurgów i wzrostem dostępności technologii. Nasza placówka ma doświadczenie w wykorzystaniu platformy robotycznej zarówno do pankreatykoduodenektomii, jak i pankreatektomii dystalnej, jednak nasze podejście jest tylko jednym z wielu.Podsumowując, uważamy, że przy odpowiednim planowaniu przedoperacyjnym, selekcji pacjentów i doświadczeniu chirurga, nasze podejście do pankreatektomii dystalnej wspomaganej przez robota z dostępem lub sekcją celiakii jest bezpieczne i wykonalne w leczeniu miejscowo zaawansowanych nowotworów trzustki ciała i ogona trzustki.

robot-assisted-distal-pancreatectomy-with-celiac-axis-resection-dp

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Badania nad rakiem

Robotyczne centralne pankreatektomie z zespoleniem end-to-end jest wykonalne i bezpieczne w przypadku guza szyjki trzustki i bliższej części trzustki. Przedstawiono techniki operacyjne tej operacji.

Zastosowanie zespolenia end-to-end w zrobotyzowanej centralnej pankreatektomii

Poniższy manuskrypt szczegółowo opisuje stopniowe podejście do wspomaganej przez robota pankreatykoduodenektomii przeprowadzonej w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu.

Szczegóły techniczne dotyczące pankreatykoduodenektomii wspomaganej przez robota

Onkologicznie bezpieczna lewa pankreatektomia wymaga radykalnej resekcji (R0), resekcji powięzi (okołonerkowej) Geroty i odpowiedniego wycięcia węzłów chłonnych. W niniejszym badaniu opisano szczegóły techniczne laparoskopowej radykalnej lewej pankreatektomii (LRLP), zastosowanej w pierwszym międzynarodowym wieloośrodkowym randomizowanym badaniu porównującym małoinwazyjną z otwartą lewą pankreatektomią w przypadku raka trzustki, badaniu DIPLOMA.

Laparoskopowa radykalna lewa pankreatektomia z powodu raka trzustki: wideo ze strategią i techniką chirurgiczną

Technika robotyczna pokazana tutaj ma na celu wierne odtworzenie otwartej procedury radykalnego leczenia raka ogona trzustki. Protokół wykazuje również zdolność do opanowania zajęcia głównych naczyń okołotrzustkowych bez konwersji na operację otwartą.

Radykalna modułowa pankreatosplenektomia w asyście robota obejmująca resekcję i rekonstrukcję połączenia śledzionowo-krezkowego

Zrobotyzowana centralna pankreatektomia może być stosowana u wybranych pacjentów w doświadczonych ośrodkach. Protokół ten przedstawia wszystkie etapy i wykonalność robotycznej centralnej pankreatektomii z pankreatykojejunostomią Roux-en-Y u 16-letniego nastolatka.

Zrobotyzowana centralna pankreatektomia z pankreatykojejunostomią Roux-en-Y

Robotyczne wycięcie trzustoduodenkotomii (RPD) zostało w ostatnich latach wysoce ustandaryzowane i może być stosowane u wybranych pacjentów z rakiem głowy trzustki, w tym u pacjentów z wymienioną prawą tętnicą wątrobową. Niniejszy opis przypadku opisuje znormalizowaną i powtarzalną technikę leczenia RPD, która obejmuje podejście holenderskiego programu szkoleniowego LAELAPS-3 do nieprawidłowego układu krążenia.

Robotyczna pankreatoduodenektomia z powodu raka głowy trzustki: opis przypadku standardowej techniki

Dzięki postępom w technikach laparoskopowych, laparoskopowa radykalna modułowa pankreatosplenektomia (L-RAMPS) stała się powszechnie znana. Jednak ze względu na kilka trudności technicznych związanych z tą procedurą, podejście oparte na tętnicy w L-RAMPS nadal pozostaje rzadkie. Tutaj opracowaliśmy podejście do tętnicy grzbietowo-ogonowej dla L-RAMPS, które może być bezpieczne i korzystne w przypadku guzów szyi trzustki.

Laparoskopowa radykalna modułowa pankreatosplenektomia antegrade przez dostęp do tętnicy grzbietowo-ogonowej w przypadku raka szyi i ciała trzustki

Procedury izolacji bezdotykowej mogą zapobiec rozprzestrzenianiu się komórek rakowych z guza pierwotnego. Jednak techniki te nie są obecnie powszechnie akceptowane w laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD). Przedstawiamy izolację bezdotykową in-situ LPD z częściową resekcją i rekonstrukcją żyły krezkowej górnej (SMV) w przypadku raka trzustki po terapii neoadjuwantowej.

Laparoskopowa pankreatoduodenektomia z powodu raka trzustki przy użyciu techniki bezdotykowej izolacji in-situ

Ten protokół przedstawia przypadek częściowej resekcji dwunastnicy z pierwotną rekonstrukcją dwunastnicy z boku na bok u pacjenta ze zwężeniem dwunastnicy o średnicy 5 cm. Odbywa się to w trzecim segmencie dwunastnicy (D3) po endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR) w przypadku polipa dwunastnicy.

Zrobotyzowana częściowa resekcja dwunastnicy D3 z pierwotnym zespoleniem bocznym

Laparoskopowa radykalna modułowa pankreatosplenektomia (L-RAMPS) jest obecnie uważana za technicznie bezpieczną i wykonalną. Jednak ze względu na wyzwania techniczne i brak dowodów potwierdzających powszechne zastosowania kliniczne, tylko ograniczona liczba instytucji przeprowadza obecnie L-RAMPS. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie szczegółowych technik laparoskopowej radykalnej tylnej radykalnej modułowej pankreatosplenektomii.

Laparoskopowa radykalna tylna radykalna modułowa pankreatosplenektomia z powodu dalszego raka trzustki

Protokół ten prezentuje robotyczną, zachowującą dwunastnicę całkowitą resekcję głowy trzustki (R-DPPHRt) dla wewnątrzprzewodowe nowotwory brodawkowe śluzowe (IPMN). Film demonstruje tę technikę u pacjenta z głównym przewódem IPMN, podkreślając jej wykonalność jako minimalnie inwazyjnej alternatywy dla pankreatikoduodenektomii.

Robotyczna resekcja całkowitej głowy trzustki zachowująca dwunastnicę dla wewnątrzwywodowe nowotwory brodawkowe

Poznaj technikę robotycznej dystalnej pankreatektomii z resekcją osi celiakii w leczeniu raka trzustki. Metoda oferuje precyzję i bezpieczeństwo przy odpowiednim planowaniu preoperacyjnym.

Dystalna pankreatektomia wspomagana przez robota z resekcją osi celiakii (DP-CAR) w przypadku raka trzustki: planowanie i technika chirurgiczna (Wideo) | JoVE Journal

Dystalna pankreatektomia wspomagana przez robota z resekcją osi celiakii (DP-CAR) w przypadku raka trzustki: planowanie i technika chirurgiczna

Przeglądaj więcej filmów