Wspomagane przez robota całkowite wycięcie mezorektalu i rozwarstwienie bocznych węzłów chłonnych miednicy w przypadku miejscowo zaawansowanego średnio-dolnego raka odbytnicy

Opisana w niniejszym dokumencie technika robotyczna ma na celu uszczegółowienie krokowego podejścia do wspomaganego przez robota całkowitego wycięcia mezorektalnego i wycięcia bocznych węzłów chłonnych miednicy w przypadku miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy zlokalizowanego poniżej odbicia otrzewnej. Protokół ten jest zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Xi'an Jiaotong. Przedstawiamy przypadek 64-letniego mężczyzny, u którego przez około trzy miesiące występowała przerywana krwiowita.

Cyfrowe badanie odbytnicy wykazało, że masa znajdowała się na wewnętrznej i prawej bocznej ścianie odbytnicy, pięć centymetrów od odbytu. Wzmocniona tomografia komputerowa i endoskopowe badanie ultrasonograficzne wykazały raka dolnej części odbytnicy z przerzutami do wewnętrznych węzłów chłonnych biodrowych. Biopsja kolonoskopowa potwierdziła obecność umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka.

W związku z tym zdecydowaliśmy się na wykonanie całkowitego wycięcia mezorektalnego w asyście robota oraz wycięcia bocznych węzłów chłonnych miednicy. Przed wykonaniem tych zabiegów uzyskano zgodę pacjenta. Wywołaj znieczulenie ogólne.

Ułóż pacjenta w całej pozycji Lloyda Davisa i ostrożnie przymocuj go do stołu operacyjnego. Upewnij się, że nogi są starannie wyściełane w strzemionach i że obie ręce są schowane z boku. Upewnij się, że główny chirurg operuje z konsoli robota i dostosowuje swoje ustawienia.

Niech asystent chirurga laparoskopowego stanie po prawej stronie pacjenta. Niech pielęgniarka stanie po lewej stronie pacjenta. Umieść porty robota i asystenta, jak pokazano na rysunku.

Umieść każdy trokar po wykonaniu poprzecznego nacięcia skóry. Ustaw port wizualny. Wykonaj 12-milimetrowe nacięcie 2 do 3 centymetrów powyżej pępka i nieco po lewej stronie i ustaw 12-milimetrowy trokar jako wizualny port.

Ustaw trzy porty ramienia robota. Umieść trokar po wykonaniu poprzecznych 8 milimetrowych nacięć skóry dla każdego trokaru. Umieść ramię 1 w prawym punkcie McBurneya.

Umieść ramię 2 w linii środkowej obojczyka na poziomie portu wzrokowego. Umieść ramię trzecie w lewej wewnętrznej linii pachowej na poziomie portu wzrokowego. Ustaw dwa porty pomocnicze.

Umieść 12-milimetrowy port pomocniczy 1 w prawej linii środkowej obojczyka na poziomie portu wzrokowego. Umieść 8-milimetrowy port pomocniczy 2 około 1 do 2 centymetrów nad spojeniem łonowym. Rozdział trzeci.

Całkowite wycięcie mezorektalne. Sekcja pierwsza. Zmobilizuj lewy okrężnicę.

Cofnij zstępującą i esicowatą okrężnicę przyśrodkowo za pomocą kleszczy chwytających kardio w R 3, aby odsłonić lewą bruzdę parakolkową. Uwolnij fizjologiczne zrosty zstępującej i esicy wzdłuż bruzd parakolkowych za pomocą nożyczek monopolarnych w R 1. Naciąć otrzewną wzdłuż bruzd parakolkowych.

Wypreparuj okrężnicę zstępującą od górnej do dolnej za pomocą nożyczek monopolarnych w R 1, aż moczowód zostanie odsłonięty, aby zmobilizować boczną stronę zstępującej i zgięcie śledziony okrężnicy. Umieść kawałek sterylnej gazy w pobliżu moczowodu jako wskaźnik. Chwyć i kontynuuj podnoszenie esicy krezką do przodu, używając kleszczy chwytających kardio w R 3.

Napnij krezkę za pomocą dwubiegunowego chwytaka w R 2 i kleszczy w dłoni asystenta, a następnie rozpoznaj białą linię powięzi Toldta. Naciąć otrzewną wzdłuż białej linii. Oddziel wzdłuż tej płaszczyzny w kierunku bocznych bruzd parakolkowych za pomocą monopolarnych nożyczek w R 1, aby zmobilizować esicę.

Następnie utwórz tunel między przegrodą przyśrodkową i boczną pod kierunkiem gazy wskaźnikowej, która została wcześniej ustawiona. Kontynuuj rozwijanie tej płaszczyzny w dół do cypla krzyżowego za pomocą elektrokoagulacji i połączonego ostrego i rozprzestrzeniania się, aby szybko rozciąć, aby całkowicie zmobilizować zstępującą i esicowatą okrężnicę. Sekcja druga.

Przeciąć tętnicę krezkową dolną i żyłę krezkową dolną. Po mobilizacji esicy chwyć i kontynuuj podnoszenie esicy za pomocą kleszczy w R 3, aby odsłonić aortę. Wypreparuj wzdłuż aorty górnie nożyczkami monopolarnymi w R 1, aby odsłonić tętnicę krezkową dolną.

Zmień instrument w R 1 z nożyczek monopolarnych na skalpel harmoniczny. Od nasady tętnicy krezkowej dolnej oddzielić tkankę limfatyczną od naczynia za pomocą skalpela ultradźwiękowego w R 1, aż pojawi się lewa tętnica okrężna. Kontynuuj oddzielanie tkanki limfatycznej od lewej tętnicy okrężnej za pomocą skalpela harmonicznego w R 1.

Rozpoznaj dolną żyłę krezkową i zstępującą gałąź lewej tętnicy kolkowej. Poproś asystenta chirurga o przycięcie dolnej tętnicy krezkowej poniżej początku lewej tętnicy kolkowej za pomocą dużego klipsa blokującego, a następnie przecięcie skalpelem harmonicznym, aby zminimalizować krwawienie. Niech asystent chirurga przypnie i przetnie żyłę krezkową dolną oraz odnogę zstępującą lewej tętnicy kolkowej.

Sekcja trzecia. Wykonaj rozwarstwienie miednicy odbytnicy. Użyj zwijacza wstęgowego, aby podnieść odbytnicę.

Umieść kleszcze chwytające w A 2 przez asystenta chirurga i kontroluj ruch odbytnicy, chwytając zwijacz wstęgi. Zmień przyrząd w R 1 na nożyce monopolarne. Podnieś odbytnicę do przodu za pomocą kleszczy chwytających kardio wprowadzonych przez tylny brzeg esicy w celu odsłonięcia cypla krzyżowego, a następnie wypreparuj do płaszczyzny zaodbytniczej między powięzią mezorektalną a powięzią nerwu przedbrzusznego za pomocą nożyczek monopolarnych w R 1.

Rozwijaj się wzdłuż tej płaszczyzny i oddziel powięź mezorektalną od powięzi nerwu przedbrzusznego za pomocą nożyc monopolarnych w R 1, aż do osiągnięcia poziomu mięśnia dźwigacza odbytu. Należy pamiętać, że integralność powięzi mezorekcyjnej powinna zostać zachowana. Naciąć otrzewną i otworzyć boczną płaszczyznę mezorektalną w pobliżu odbytnicy nożyczkami monopolarnymi w R 1.

Poproś asystenta chirurga, aby przesunął odbytnicę na drugą stronę. Zmień instrument w R 1 na skalpel harmoniczny. Ostrożnie rozkrój i rozwiń tę płaszczyznę, aż zostanie osiągnięty poziom mięśnia dźwigacza odbytu.

Powtórz ten krok dla strony przeciwnej. Jeśli wydaje się trudny w obsłudze, rozważ najpierw zajęcie się płaszczyzną wewnętrzną. Naciąć otrzewną 1 centymetr powyżej odbicia otrzewnej trzewnej za pomocą skalpela harmonicznego w R 1.

Po nacięciu odbicia otrzewnej trzewnej zidentyfikuj pęcherzyki nasienne i powięź Denonvilliers, które pokrywają tylną ścianę pęcherzyka nasiennego. Kontynuuj rozwijanie płaszczyzny między powięzią Denonvilliersa a powięzią mezorektalną, aż do osiągnięcia poziomu mięśnia dźwigacza ani za pomocą skalpela harmonicznego w R 3. Należy pamiętać, że u kobiet rozwarstwienie należy wykonać między tylną ścianą pochwy a powięzią mezorektalną.

Chirurdzy powinni unikać uszkadzania cienkiej tylnej ściany pochwy. W tym czasie przeprowadź cyfrowe badanie odbytnicy przezabytniczo, aby potwierdzić, że rozwarstwienie przeszło poza dystalny brzeg guza i że istnieją odpowiednie marginesy do resekcji. Rozdział czwarty.

Rozwarstwienie bocznych węzłów chłonnych miednicy. Zaczynając od lewej strony, naciąć otrzewną tuż obok moczowodu za pomocą skalpela harmonicznego w R 1. Przedłuż nacięcie aż do nasieniowodów.

Zidentyfikuj lewy moczowód na poziomie jego skrzyżowania z naczyniami biodrowymi, a następnie zmobilizuj moczowód i przesuń go na stronę przyśrodkową za pomocą kleszczy w R 3. Jeśli to możliwe, należy unikać całkowitej szkieletyzacji moczowodu. Niech moczowód i powięź nerwu przedbrzusznego staną się przyśrodkową płaszczyzną rozwarstwienia węzła bocznego.

Od tętnicy biodrowej bocznej do zewnętrznej oddzielić tkankę limfatyczną otaczającą tętnicę biodrową zewnętrzną i żyłę skalpelem harmonijnym w R 1. Cofnij zewnętrzną żyłę biodrową na bok z aspiratorem w dłoni asystenta. Przy rozwidleniu tętnicy biodrowej wewnętrznej i zewnętrznej oddziel tkankę limfatyczną skalpelem harmonijnym w R 1 i zidentyfikuj nerw zasłonowy i tętnicę pępowinową.

Na bocznej ścianie całkowicie uwolnij tkankę limfatyczną z powierzchni mięśnia lędźwiowego i wewnętrznych mięśni zasłonowych. Cofnij tętnicę pępowinową i powięź podbrzuszną pęcherzyka przyśrodkowo z aspiratorem w ręku asystenta. Oddziel tkankę limfatyczną od powięzi podbrzusznej pęcherzyka.

Niech tętnica pępowinowa i powięź podbrzuszna pęcherzyka staną się przyśrodkową ścianą rozwarstwienia węzłów zasłonowych. Ostrożnie oddziel tkankę limfatyczną od powięzi i nerwu wzdłuż nerwu zasłonowego za pomocą skalpela harmonicznego w R 1 i zidentyfikuj tętnicę zasłonową i żyłę, które są odgałęzieniami tętnicy i żyły biodrowej wewnętrznej. Ostrożnie odizoluj tętnicę zasłonową i żyłę, aby uniknąć obrażeń.

Cofnij moczowód i powięź nerwu przedżołądkowego przyśrodkowo z aspiratorem w ręku asystenta. Całkowicie uwolnij tkankę limfatyczną z powięzi za pomocą harmonicznego skalpela w R 1. Zidentyfikuj i wyizoluj od 2 do 3 górnych tętnic pęcherzykowych, które są odgałęzieniami tętnicy pępowinowej.

Unikaj podwiązywania wszystkich górnych gałęzi tętnicy pęcherzykowej, aby zminimalizować dysfunkcję oddawania moczu. Co najmniej jedna tętnica pęcherzykowa górna powinna być zachowana, zwłaszcza gdy wykonywane są obustronne LPL i D. Kontynuuj dystalne preparowanie tkanki limfatycznej i tłuszczowej za pomocą skalpela harmonicznego w R 1, aż do spotkania z nasieniowodami.

Usuń limfatyczną tkankę tłuszczową jako pojedynczą próbkę z dołu za pomocą sterylnego worka na próbki. W razie potrzeby powtórz te kroki po prawej stronie, aby zakończyć sekcję po prawej stronie. Zabieg, który prezentujemy na filmie, został wykonany w kwietniu 2019 roku przez autora korespondencyjnego przy użyciu systemu robota DaVinci C.

Szacowana utrata krwi podczas operacji wyniosła 90 mililitrów i nie była wymagana żadna transfuzja. Postępowanie pooperacyjne było zgodne z zasadami przyspieszonej rekonwalescencji po operacji. Po pierwszym wypróżnieniu w szóstej dobie po operacji podaliśmy lewatywę z diatrizoinu megluminy oraz wykonaliśmy radiografię rentgenowską w celu ustalenia, czy nie doszło do przecieku zespolenia.

Następnie usunęliśmy odpływ po upewnieniu się, że nie ma śladów wycieku. Pacjent nie zgłaszał żadnych dysfunkcji oddawania moczu ani zaburzeń seksualnych podczas obserwacji. Badanie patomorfologiczne próbki wykazało gruczolakorak o umiarkowanym zróżnicowaniu.

Nie wykryto dodatnich węzłów chłonnych w żadnym z 19 węzłów mezorektalnych ani 18 bocznych węzłów chłonnych. Zaleciliśmy, aby pacjent otrzymał chemioterapię uzupełniającą. Do stycznia 2021 r. pacjent nadal pozostawał bez żadnych dowodów na nawroty lub przerzuty.

W naszym ośrodku tę technikę robotyczną wykonano u 89 pacjentów. Wszystkie zabiegi zostały pomyślnie przeprowadzone w asyście robota bez konwersji na operację otwartą. Szczegółowe informacje przedstawiono w tabeli.

Podsumowując, ta technika robotyczna jest bezpieczna i wykonalna dla pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem odbytnicy średnio niskiej. Technika ta umożliwia lepsze wyeksponowanie skomplikowanych struktur anatomicznych i może zmniejszyć nieprzewidziane obrażenia. Podążanie za trendem rozwoju chirurgii małoinwazyjnej, odpowiedni dobór wskazań chirurgicznych oraz radykalne zrozumienie struktur anatomicznych są kluczowymi czynnikami powodzenia zabiegów.

Ponadto sugerujemy odpowiednio zindywidualizowane dopasowania w oparciu o preferencje i doświadczenia poszczególnych chirurgów.