December 9th, 2021
Obrazowanie angiografii dynamicznej tomografii komputerowej (CTA) dostarcza dodatkowej wartości diagnostycznej w charakterystyce przecieków wewnątrzspadowych aorty. Protokół ten opisuje podejście jakościowe i ilościowe wykorzystujące analizę krzywej tłumienia w czasie w celu scharakteryzowania przecieków. Przedstawiono technikę integracji dynamicznego obrazowania CTA z fluoroskopią z wykorzystaniem fuzji obrazów 2D-3D w celu lepszego prowadzenia obrazu podczas leczenia.
Wyciek śródzębny nadal pozostaje głównym wyzwaniem po wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaka aorty i może być błędnie zdiagnozowany pod względem lokalizacji i rodzajów naczyń zasilających przeciek. W przeciwieństwie do konwencjonalnego obrazowania TK, dynamiczna angiografia TK z rozdzielczością czasową ma tę zaletę, że uwidacznia worek tętniaka w wielu punktach czasowych po wstrzyknięciu jodowego kontrastu. Tak więc ta technika pomaga zidentyfikować wszystkie naczynia przyczyniające się do przecieku i źródło przecieku po EVAR i może być wykorzystana do prowadzenia terapii przecieku po zobrazowaniu naczyń.
Podczas dynamicznego obrazowania CTA wymagane jest wielokrotne wykonanie skanów po dożylnym podaniu bolusa jodowego środka kontrastowego. Aby zminimalizować narażenie na promieniowanie, obrazowanie jest dostosowane do ustawiania ostrości tylko w obszarze wcześniej wszczepionego stentgraftu. Badania wykazały, że ta metoda ma lepszą dokładność diagnostyczną niż konwencjonalne trójfazowe obrazowanie CTA w przypadku przecieków wewnętrznych.
Wykorzystanie diagnostycznych obrazów CTR MR do śródzabiegowych wskazówek interwencyjnych nie jest jeszcze rutynowe i standardowe w opiece. Diagnozowanie i leczenie przecieków wewnątrzaortalnych często obejmuje wiele obrazów angiograficznych 2D uzyskanych w różnych kątach ramienia C. W tym dynamicznym obrazowaniu CT informacje 3D z obrazowania można połączyć ze śródoperacyjnymi obrazami fluoroskopowymi 2D przy użyciu technik fuzji obrazów, takich jak fuzja obrazów 2D-3D, w celu ułatwienia leczenia interwencyjnego, co często prowadzi do ograniczonej ekspozycji na promieniowanie i zużycia kontrastu podczas zabiegu interwencyjnego.
Przed rozpoczęciem właściwego skanowania należy zapoznać się z wcześniejszymi badaniami obrazowymi pod kątem obecności przecieku śródkrwistego w typie stentgraftu. W celu uzyskania obrazu należy ustawić pacjenta na wznak na stole tomografu komputerowego, a następnie wykonać topogram i akwizycję obrazu CT bez kontrastu za pomocą filtra cynowego 100 cyny, aby zmniejszyć ekspozycję na promieniowanie i wybrać obszar zainteresowania w dynamicznym skanie CTA. Następnie wykonaj bolus czasowy, aby sprawdzić czas nadejścia kontrastu, umieszczając obszar zainteresowania nad przeszczepem stentu w aorcie brzusznej.
Następnie wstrzyknąć od 10 do 20 mililitrów kontrastu przez obwodowy dostęp żylny, a następnie 50 mililitrów wstrzyknięcia soli fizjologicznej przy natężeniu przepływu od 3,5 do 4 mililitrów na minutę i uzyskać skan bolusa czasowego. Następnie zaplanuj rozkład i liczbę skanów w oparciu o czas nadejścia kontrastu z bolusa czasowego i wcześniejsze wyniki obrazowania. Zoptymalizuj parametry obrazowania, w tym kilowolty, zakres skanowania i tak dalej, aby zmniejszyć narażenie na promieniowanie.
Następnie wstrzyknij od 70 do 80 mililitrów materiału kontrastowego w celu dynamicznej akwizycji CTA, a następnie 100 mililitrów wstrzyknięć soli fizjologicznej przez dostęp obwodowy. Rozpocznij akwizycję obrazu dynamicznego wezwania do działania, korzystając z czasu opóźnienia opartego na opisanym wcześniej bolusie czasowym. Wstrzymywanie oddechu nie jest konieczne, a czas akwizycji obrazu waha się od 30 do 40 sekund.
W celu analizy obrazu zminimalizuj artefakty ruchu oddechowego między dynamicznymi obrazami CTA, wybierając pozycję menu korekcji ruchu wyrównania ruchu ciała w dedykowanym oprogramowaniu. Następnie przeprowadź analizę jakościową. Sprawdź osiowe wycinki obrazów TK, gdy wystąpiło maksymalne zmętnienie aorty, aby zinterpretować wszelkie oczywiste przecieki śródkrwiste.
Następnie przeanalizuj skany w trybie rekonstrukcji wielopłaszczyznowej. Jeśli podejrzewa się przeciek wewnętrzny, skoncentruj się na przecieku wewnętrznym i użyj skali czasu, aby obejrzeć obrazy z rozdzielczością czasową i wywnioskować źródło przecieku. Aby przeprowadzić analizę ilościową, kliknij funkcję krzywej tłumienia w czasie, wybierz obszar nad przeszczepem stentu i narysuj okrąg za pomocą funkcji TAC.
Następnie wybierz obszar przecieku wewnętrznego i narysuj tam również okrąg. Przeanalizuj uzyskaną krzywą tłumienia w czasie, aby określić charakterystykę przecieku. Odejmij czas do wartości szczytowej przecieku w krzywych ROI aorty, aby uzyskać czas delta do wartości szczytowej.
Załaduj wybrane dynamiczne skanowanie CTA z najlepszą widocznością przecieku wewnętrznego na hybrydowej stacji operacyjnej. Następnie ręcznie opisz krytyczne punkty orientacyjne, takie jak ujście tętnic nerkowych, ujście tętnic biodrowych wewnętrznych, jama przeciekowa, tętnice lędźwiowe lub tętnica krezkowa dolna. Wybierz fuzję obrazów 2D do 3D na stacji roboczej i poproś o przednio-tylny i skośny obraz fluoroskopowy pacjenta.
Aby to zrobić, przesuń ramię C pod wymaganym kątem za pomocą joysticka na stole operacyjnym i naciśnij pedał akwizycji sceny. Elektronicznie wyrównaj stentgraft z markerami z dynamicznego skanu 3D CTA z obrazami fluoroskopowymi przy użyciu automatycznej rejestracji obrazu, a następnie ręcznym udoskonaleniem, jeśli to konieczne, na stacji roboczej do przetwarzania końcowego 3D. Sprawdź i zaakceptuj fuzję obrazu 2D do 3D i nałóż znaczniki z dynamicznego CTA na obraz fluoroskopowy 2D w czasie rzeczywistym.
Analiza jakościowa po dynamicznym obrazowaniu CTA wykazała utrzymujący się wyciek śródkrwisty typu 1A u 82-letniego mężczyzny z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i nadciśnieniem tętniczym. Co więcej, ilościowa analiza krzywej tłumienia w czasie wykazała 12,2 sekundy czasu do wartości szczytowej dla aorty ROI i 15,4 sekundy czasu do wartości szczytowej dla przecieku ROI, co daje 3,2 sekundy czasu do wartości szczytowej. U 62-letniego mężczyzny z historią otyłości, udaru, niewydolności nerek, nadciśnienia, hiperlipidemii i choroby wieńcowej, dynamiczne CTA wykazało powiększenie worka z przeciekiem wewnętrznym typu drugiego z obustronnych tętnic lędźwiowych L3 jako naczyń dopływowych.
Analiza krzywej tłumienia w czasie wykazała 7,3 sekundy czasu do wartości szczytowej dla aorty ROI i 24,6 sekundy dla przecieku endoleak ROI na poziomie kręgu L3, co daje 17,3 sekundy czasu do wartości szczytowej. Odpowiedni dobór kilowoltów ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia odpowiedniej jakości obrazu. Zbyt niskie napięcie kilowoltów powoduje nieoptymalne obrazy.
Czas skanowania jest również ważny, ponieważ przejęcia rozpoczęte później skutkują błędem czasowym i mogą wpłynąć na analizę jakościową. Aby odpowiedzieć na podstawowe pytanie kliniczne, protokoły obrazowania, niezależnie od tego, czy jest to tomografia komputerowa, czy rezonans magnetyczny, mogą być dostosowane do indywidualnego pacjenta. Często nie jest to wykonywane na podstawie wcześniejszych wyników badań obrazowych.
W tym konkretnym przypadku przecieku aorty, jeśli istnieje podejrzenie przecieku wewnątrzprzeciekowego typu pierwszego, zaleca się wykonanie większej liczby skanów we wcześniejszej fazie krzywej tłumienia w czasie. Na przykład, jeśli podejrzewa się, że pacjent ma przeciek śródkrwisty typu drugiego, który pojawia się często później w worku tętniaka, zaleca się wykonanie bardziej rozłożonych w czasie skanów w późniejszej fazie krzywej tłumienia w czasie. Jeśli nie są dostępne żadne wcześniejsze badania obrazowe, na przykład, jeśli jest to skan kontrolny indeksu, skany mogą być równomiernie rozłożone wzdłuż krzywej tłumienia w czasie od bolusa czasowego.
Za pomocą dynamicznej angiografii CT można zidentyfikować wiele naczyń dopływowych i odpływowych. Pomaga to w lepszym zrozumieniu przecieku śródkostnego i ukierunkowaniu naszego leczenia. Technika ta umożliwia ilościowe podejście do diagnozowania przecieków wewnątrzaortalnych.
Czas do osiągnięcia szczytu można wykorzystać do rozróżnienia przecieków wewnętrznych typu pierwszego i typu drugiego. Korzystając z dynamicznej fuzji obrazów fluoroskopowych CT, można zmniejszyć wskazówki dotyczące embolizacji przecieku śródkrwistego, ekspozycji na promieniowanie i zużycia objętości kontrastu. Dynamiczne CTA z rozdzielczością czasową może odpowiednio scharakteryzować typy przecieków i naczynia dopływowe.
Jest to szczególnie przydatne w złożonych przypadkach przecieków wewnętrznych, gdy stosując kombinację jakościowych czasów przybycia barwnika i analizy ilościowej, możemy rozróżnić typy przecieków. Z naszego doświadczenia wynika, że dynamiczne obrazowanie TK zapewnia również dodatkowe wskazówki dotyczące fuzji obrazu podczas leczenia przecieku śródbiegunowego. Takie dynamiczne obrazowanie TK z rozdzielczością czasową może być również pomocne w przyszłości obrazowania innych dynamicznych procesów chorobowych, takich jak rozwarstwienie aorty, choroba tętnic obwodowych, malformacje tętniczo-żylne czy krwiak śródścienny.
View the full transcript and gain access to thousands of scientific videos
Ten artykuł dotyczy zastosowania dynamicznej angiografii tomografii komputerowej (CTA) w diagnozowaniu i charakteryzowaniu endolejek tętnicy aortalnej. Protokół podkreśla jakościowe i ilościowe podejście, integrując analizę krzywych czas-ciężkość z fuzją obrazu 2D-3D dla lepszego przewodnictwa w leczeniu.
Dynamic time-resolved computed tomography angiography (d-CTA) addresses a critical challenge in post-EVAR management by enabling precise characterization of aortic endoleaks through temporal contrast visualization. This technique supports mechanistic de-risking in vascular device development by providing quantitative time-to-peak analysis that differentiates endoleak types and identifies inflow/outflow vessels. Integration with 2D-3D fusion imaging facilitates targeted interventions, reducing radiation and contrast exposure during image-guided therapy, thereby improving procedural efficiency and patient safety in endovascular workflows.
Dynamic CTA fits within the vascular device development continuum from preclinical hemodynamic screening to clinical performance evaluation, offering quantitative hemodynamic readouts that inform design iteration and go/no-go decisions.