Zastosowanie koncepcji en bloc w połączeniu z resekcją anatomiczną w laparoskopowej hepatektomii

Dzięki tej minimalnie inwazyjnej metodzie uzyskanie szerokiego zakresu ujemnych marginesów jest łatwiejsze i pozwala uniknąć rozprzestrzeniania się tkanki nowotworowej. Ta metoda pomaga w maksymalizacji resekcji R0 i uniknięciu powikłań okołooperacyjnych. Technika ta może być stosowana w laparoskopowych operacjach resekcji wątroby polegających na resekcji czterech do pięciu segmentów.

Ponieważ ta małoinwazyjna metoda chirurgiczna wymaga doświadczenia w operacjach otwartych, zalecane jest odpowiednie szkolenie w zakresie chirurgii otwartej. Po przygotowaniu pacjenta do zabiegu należy pociągnąć dno pęcherzyka żółciowego do góry i użyć skalpela harmonicznego do dysocjacji trójkąta Carolota. Uważaj, aby podwiązać przewód torbielowaty i tętnicę za pomocą średniej wielkości klipsów hemostatycznych.

Unikaj przecinania pęcherzyka żółciowego i pozostaw woreczek żółciowy przede wszystkim na miejscu. Ostrożnie oddziel lewe więzadła wieńcowe i trójkątne, unikając uszkodzenia sąsiednich gałęzi żyły przepony. Następnie przygotuj się do niedrożności dopływu wątroby, uzyskując dostęp od lewej do prawej za więzadłem wątrobowo-nerkowym przez temblak wyjęty z dołączonego pojedynczego cewnika ludzkiego 14F.

Po podwiązaniu lewej tętnicy wątrobowej za pomocą średniej wielkości klipsów naczyniowych upewnij się, że pierwsza porta hepatis została zablokowana za pomocą cewnika o pojedynczym przeźrnicy, aby zapobiec nieoczekiwanemu krwawieniu podczas mobilizacji lewej szypułki wątroby. Delikatnie podnieś dolną krawędź wątroby, uwolnij lewe szypułki glissonowe przez błonę Laenneca i szczelinę między płytkami wnękowymi, a następnie przygotuj system opasek uciskowych, aby zablokować dopływ lewej wątroby poprzez wprowadzenie pojedynczego ludzkiego cewnika 8F przez lewą szypułkę gliszonową. Po uwolnieniu pierwszej wątroby porta należy zablokować lewą szypułkę wątroby, zaciskając cewnik jednoprześwitowy za pomocą klipsa hemostatycznego, który zostanie zszyty po przecięciu miąższu.

Podążaj za linią podziału, aby wyszukać i oznaczyć pozycje projekcji środkowych żył wątrobowych za pomocą laparoskopowej ultrasonografii. Zwróć uwagę na mapowanie lokalizacji i trajektorii ważnego naczynia wewnątrzwątrobowego, zwłaszcza tych na oczekiwanej płaszczyźnie poprzecznej miąższu wątroby. Przeciągnij dno pęcherzyka żółciowego za pomocą skalpela ultradźwiękowego z pomocą asystenta i przeciąć miąższ od stopy do strony głowy wzdłuż środkowej żyły wątrobowej.

Wcześnie uruchom skalpel ultradźwiękowy, aby skutecznie zmniejszyć krwawienie z miąższu wątroby i nie zaciskaj końcówki skalpela, aby uniknąć uszkodzenia naczyń. W razie potrzeby zabezpieczyć duże naczynia wewnątrzwątrobowe i drogi żółciowe znajdujące się podczas resekcji miąższu szwami 2-O. Teraz odsłoń szypułki naczyniowe wpływające do segmentów 4A, 4B i lewej żyły wątrobowej w linii cięcia.

Następnie należy całkowicie odsłonić całą środkową żyłę wątrobową i jej dopływy, a później wypreparować korzenie lewej i środkowej żyły wątrobowej. Używaj elektrokoagulacji monopolarnej do hemostazy, gdy na powierzchni cięcia znajdują się krwawiące plamy. Zawiń wycięty lewy płat wątroby w plastikową torbę.

Wyjmij go przez czterocentymetrowe nacięcie w dolnej części brzucha i umieść dwie rurki drenażowe. Pokazano wyciętą próbkę tkanki wątroby z przyczepionym woreczkiem żółciowym. Patologia parafinowa guza potwierdziła raka wątrobowokomórkowego, który znajdował się 2,2 centymetra od ujemnego marginesu resekcji wątroby.

Nie zaobserwowano nieprawidłowego, heterogennego wzmocnienia pozostałego miąższu wątroby po sześciu dniach i miesiącu po operacji. Ważne jest, aby unikać przecinania pęcherzyka żółciowego, a przede wszystkim pozostawiania pęcherzyka żółciowego w szwie. Uwolnij również lewe szypułki Glissonean przez szczelinę między błoną Laenneca a płytką wnękową.

Metoda ta może być również stosowana w przypadku blokady wrotnej wątroby za pomocą szwów blokujących wnękę wątroby. Jednak czas blokady jest trudny do kontrolowania.