Name: Zmniejszenie narażenia na promieniowanie podczas wewnątrznaczyniowego leczenia choroby tętnic obwodowych dzięki połączeniu technologii światłowodowej RealShape i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-04-21T12:10:00.000+00:00
Duration: 13 min 48 s
Description: Poznaj metodę łączenia technologii FORS i IVUS w leczeniu tętnic obwodowych, która zmniejsza narażenie na promieniowanie jonizujące i poprawia dokładność nawigacji podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Komisja Etyki Medycznej Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Utrechcie zatwierdziła protokół badania (METC 18/422), a pacjent wyraził świadomą zgodę na procedurę i protokół.
1. Badania przesiewowe pacjentów
<ol>
	<li>Włączenie pacjentów
	<ol>
		<li>Upewnij się, że pacjent ma ukończone >18 lat.</li>
		<li>Upewnij się, że u pacjenta występują objawy PAD i/lub ISR.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Wykluczenie pacjenta
	<ol>
		<li>Wyklucz pacjentów, którzy nie mogą wyrazić świadomej zgody ze względu na barierę językową lub brak zrozumienia.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. Segmentacja statków
<ol>
	<li>W celu segmentacji naczyń należy wgrać do oprogramowania FORS nabyte przed operacją CTA, aby stworzyć mapę drogową nawigacji poprzez segmentację aorty i obu tętnic biodrowych.</li>
	<li>Wybierz kontury aorty i tętnicy biodrowej wspólnej w oprogramowaniu do segmentacji, przesuwając kursor nad strukturami tętniczymi. Tętnice będą zaznaczone na niebiesko i można je wybrać, klikając je. Upewnij się, że na tym etapie wybrano tylko interesujące Cię struktury tętnicze.</li>
	<li>W takim przypadku należy wybrać aortę brzuszną i obie wspólne tętnice biodrowe w połączeniu z lewą tętnicą biodrową zewnętrzną.</li>
	<li>Po wybraniu interesujących nas tętnic należy dokonać oględzin podzielonych na segmenty struktur, obracając podzielone na segmenty naczynia.</li>
</ol>
3. Przygotowanie chirurgiczne
<ol>
	<li>Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na stole operacyjnym, obiema rękami wzdłuż boków pacjenta.</li>
	<li>Ustawić stację dokującą przy stole operacyjnym, po lewej stronie pacjenta, na poziomie górnych części nóg.</li>
	<li>Zdezynfekuj pole operacyjne od brzucha do górnej części nóg chlorheksydyną i odsłoń obszar zainteresowania sterylnymi osłonkami.</li>
</ol>
4. Nakłucie lewej tętnicy udowej wspólnej pod kontrolą USG
<ol>
	<li>Stworzyć dostęp tętniczy Seldingera pod kontrolą USG do wspólnej tętnicy udowej.</li>
	<li>Wprowadzić standardowy prowadnik 0,035 w świetle tętnicy.</li>
	<li>Wprowadzić osłonę 6 Fr przez prowadnik.</li>
</ol>
5. Rejestracja woluminu
<ol>
	<li>Aby dostosować utworzoną mapę drogową do pozycji pacjenta w czasie rzeczywistym, wykonaj rejestrację objętości. W takim przypadku wykonuje się tak zwaną rejestrację objętości 2D-3D w celu wyrównania pozycji przedoperacyjnej i śródoperacyjnej pacjenta.</li>
	<li>W tym celu należy uzyskać dwa śródoperacyjne obrazy fluoroskopowe skupiające się na polu zainteresowania, którym w tym przypadku jest pole wcześniej wszczepionego endoprzeszczepu i kończyny biodrowej. 
	UWAGA: Ramię C musi być ustawione w dwóch różnych orientacjach, aby uzyskać obrazy fluoroskopowe z różnicą kątów 90°. W tym przypadku daje to jeden obraz wykonany z lewym przednim kątem ukośnym 45° i jeden z prawym kątem skośnym przednim 45°. Przechwyć i skopiuj obrazy do oprogramowania.</li>
	<li>Użyj widocznego wcześniej istniejącego stentgraftu w obu uzyskanych obrazach fluoroskopowych, aby wyrównać podzieloną na segmenty objętość naczynia za pomocą obrazowania fluoroskopowego w czasie rzeczywistym.</li>
	<li>Najpierw przełóż podzieloną na segmenty objętość naczynia na kontury stentgraftu na obrazach fluoroskopowych. Określ prawidłowe okno, tak aby wysokie wartości Hounsfielda przedoperacyjnego CTA były uwzględniane tylko w celu wizualizacji stentgraftu. Można to zrobić, klikając ikonę okna u góry.</li>
	<li>Po przeniesieniu objętości do właściwego miejsca na obrazach fluoroskopowych, należy przesunąć środek obrotu na środek stentgraftu, aby umożliwić obrót stentgraftu wokół jego środka. Obróć stentgraft w segmentowanej objętości naczynia, aby wyrównać przedoperacyjne i śródoperacyjne pozycje stentgraftu.</li>
	<li>Aby potwierdzić wyrównanie podzielonej na segmenty objętości naczynia za pomocą obrazowania fluoroskopowego w czasie rzeczywistym, dostosuj okno objętości, aby zorientować się i porównać struktury anatomiczne, takie jak struktury kostne. Teraz rejestracja woluminu została pomyślnie zakończona.</li>
</ol>
6. Rejestracja kształtu FORS
UWAGA: Urządzenia FORS są zarejestrowane na sali operacyjnej, aby umożliwić ich użytkowanie bez fluoroskopii.
<ol>
	<li>Umieść urządzenia FORS w obszarze interwencji.</li>
	<li>Uzyskaj dwa obrazy fluoroskopowe z różnicą w położeniu kątowym co najmniej 30° (np. jeden w przedniej pozycji tylnej i jeden z 30° prawym lub lewym kątem skośnym przednim).</li>
	<li>Wybierz żądane kąty przechwytywania w oprogramowaniu i obróć ramię C w kierunku wymaganej pozycji.</li>
	<li>Po wykonaniu obrazu fluoroskopowego należy go skopiować, klikając na symbol lub ikonę przedstawiającą dwa dokumenty.</li>
	<li>Przeanalizuj prowadnik prowadnika (w kolorze żółtym) i wystający cewnik (w kolorze niebieskim) po konturach na obrazach fluoroskopowych. 
	UWAGA: Technologia FORS może być teraz używana autonomicznie.</li>
</ol>
7. Nawigacja wewnątrznaczyniowa
<ol>
	<li>Wprowadzić prowadnik FORS przez osłonę 6 Fr.</li>
	<li>Za pomocą urządzeń FORS poruszaj się po naczyniu docelowym (lewa tętnica biodrowa i endoprzeszczep) i przeprowadź zmianę zwężoną aż do aorty brzusznej. Wykorzystaj zarejestrowaną segmentację CTA jako mapę drogową podczas nawigacji. Czarne tło oznacza, że podczas przechodzenia przez zmianę nie są wykonywane żadne obrazy fluoroskopowe. Tak więc jedyna orientacja pozycji urządzenia jest zapewniona przez zarejestrowaną podzieloną na segmenty objętość naczynia.</li>
	<li>Upewnij się, że zwężenie biodra tworzy opór dla prowadnika, który wywołuje nacisk na prowadnik, co skutkuje przerywaną wizualizacją.</li>
	<li>Nie używaj fluoroskopii podczas nawigacji.</li>
	<li>Wymień prowadnicę FORS na prowadnicę konia roboczego 0,014. Ponieważ ta prowadnica konia roboczego nie jest obsługiwana przez system FORS; Aby uzyskać położenie drutu, należy użyć fluoroskopii.</li>
	<li>Wyciągnij cewnik FORS.</li>
</ol>
8. Pomiary średnicy IVUS sprzed PTA
<ol>
	<li>Korzystając z samodzielnego systemu IVUS, wprowadź cewnik IVUS przez prowadnik 0,014 konia roboczego w kierunku rozwidlenia aorty.</li>
	<li>Wizualizuj średnice śródświetlne od rozwidlenia aorty w kierunku tętnicy biodrowej wspólnej dystalnej zmiany zwężonej, odciągając cewnik IVUS.</li>
	<li>Określ ilościowo średnicę światła i pole przekroju poprzecznego na poziomie zmiany i obszaru niezwężonego kończyny biodrowej.</li>
	<li>Wymień prowadnik 0,014 konia roboczego na standardowy prowadnik 0,035 za pomocą fluoroskopii.</li>
</ol>
9. Zabieg przezskórnej angiografii przezskórnej (PTA)
<ol>
	<li>Za pomocą promieni rentgenowskich wprowadzić balon PTA o wymiarach 8 mm x 40 mm przez standardowy prowadnik i umieścić balon w miejscu zmiany zwężonej. Wykonaj napełnianie balonu pod kontrolą fluoroskopii przez 2 minuty.</li>
	<li>Odciągnij balon PTA.</li>
	<li>Ponownie napompuj balon PTA, aby po raz drugi leczyć zmianę winowajcy. Proces nadmuchiwania jest widoczny poprzez kontrastowe uwydatnienie balonu.</li>
	<li>Wyjmij balon PTA i wprowadź cewnik FORS. Następnie wymień prowadnicę 0,035 na prowadnicę konia roboczego 0,014.</li>
</ol>
10. Pomiary średnicy IVUS po PTA
<ol>
	<li>Korzystając z autonomicznego systemu IVUS, wprowadź cewnik IVUS za prowadnik 0,014 konia roboczego.</li>
	<li>Zobrazuj średnice śródświetlne od rozwidlenia aorty w kierunku tętnicy biodrowej wspólnej dystalnej zmiany zwężonej, odciągając cewnik IVUS od rozwidlenia aorty w kierunku tętnicy biodrowej wspólnej.</li>
	<li>Określ ilościowo średnicę światła i pole przekroju poprzecznego na poziomie zmiany zwężonej i usuń cewnik IVUS.</li>
</ol>
11. Pomiary ciśnienia
<ol>
	<li>Wprowadzić cewnik FORS przez prowadnik 0,014 konia roboczego przez naczynie docelowe proksymalnie do leczonej zmiany zwężonej i odciągnąć standardowy prowadnik.</li>
	<li>Ustawić cewnik FORS proksymalnie do zmiany zwężonej i połączyć tylną część cewnika FORS z przetwornikiem ciśnienia. Wypoziomuj i wyzeruj przetwornik ciśnienia, aby zapewnić dokładność pomiarów ciśnienia krwi. Zmierz ciśnienie krwi.</li>
	<li>Odciągnąć cewnik FORS i zmierzyć ciśnienie krwi dystalnie do leczonej zmiany zwężonej.</li>
	<li>Wyciągnij cewnik FORS, standardowy prowadnik i osłonę, a następnie zamknij za pomocą przezskórnego urządzenia zamykającego.</li>
</ol>

<ol><li>Song, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((national+prevalence+and+risk+factors+for+peripheral+artery+disease+in+2015%3A+an+updated+systematic+review+and+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22The+Lancet.+Global+Health%22%5BJournal%5D)">national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis.</a> The Lancet. Global Health. 7 (8), e1020-1030 (2019).</li>
<li>Aday, A. W., Matsushita, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Epidemiology+of+peripheral+artery+disease+and+polyvascular+disease%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation+Research%22%5BJournal%5D)">Epidemiology of peripheral artery disease and polyvascular disease.</a> Circulation Research. 128 (12), 1818-1832 (2021).</li>
<li>Meijer, W. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Peripheral+arterial+disease+in+the+elderly%3A+The+Rotterdam+Study%5BTitle%5D)+AND+%22Arteriosclerosis%2C+Thrombosis%2C+and+Vascular+Biology%22%5BJournal%5D)">Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study.</a> Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 18 (2), 185-192 (1998).</li>
<li>Modarai, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+Society+for+Vascular+Surgery+%28ESVS%29+2023+clinical+practice+guidelines+on+radiation+safety%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Vascular+and+Endovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 clinical practice guidelines on radiation safety.</a> European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 65 (2), 171-222 (2022).</li>
<li>Ko, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Health+effects+from+occupational+radiation+exposure+among+fluoroscopy-guided+interventional+medical+workers%3A+a+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Vascular+and+Interventional+Radiology%22%5BJournal%5D)">Health effects from occupational radiation exposure among fluoroscopy-guided interventional medical workers: a systematic review.</a> Journal of Vascular and Interventional Radiology. 29 (3), 353-366 (2018).</li>
<li>Jansen, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Three+dimensional+visualisation+of+endovascular+guidewires+and+catheters+based+on+laser+light+instead+of+fluoroscopy+with+fiber+optic+realshape+technology%3A+preclinical+results%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Vascular+and+Endovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Three dimensional visualisation of endovascular guidewires and catheters based on laser light instead of fluoroscopy with fiber optic realshape technology: preclinical results.</a> European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 60 (1), 135-143 (2020).</li>
<li>van Herwaarden, J. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((First+in+human+clinical+feasibility+study+of+endovascular+navigation+with+Fiber+Optic+RealShape+%28FORS%29+technology%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Vascular+and+Endovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">First in human clinical feasibility study of endovascular navigation with Fiber Optic RealShape (FORS) technology.</a> European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 61 (2), 317-325 (2021).</li>
<li>Froggatt, M. E., Klein, J. W., Gifford, D. K., Kreger, S. T. Optical position and/or shape sensing - Google Patents. US8773650B2. , Available from: 
 <a target="_blank" href="https://patents.google.com/patent/US8773650B2/en">https://patents.google.com/patent/US8773650B2/en</a> (2014).</li>
<li>Pitton, M. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radiation+exposure+in+vascular+angiographic+procedures%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Vascular+and+Interventional+Radiology%22%5BJournal%5D)">Radiation exposure in vascular angiographic procedures.</a> Journal of Vascular and Interventional Radiology. 23 (11), 1487-1495 (2012).</li>
<li>Sigterman, T. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radiation+exposure+during+percutaneous+transluminal+angioplasty+for+symptomatic+peripheral+arterial+disease%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Vascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Radiation exposure during percutaneous transluminal angioplasty for symptomatic peripheral arterial disease.</a> Annals of Vascular Surgery. 33, 167-172 (2016).</li>
<li>Segal, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Patient+radiation+exposure+during+percutaneous+endovascular+revascularization+of+the+lower+extremity%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Vascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Patient radiation exposure during percutaneous endovascular revascularization of the lower extremity.</a> Journal of Vascular Surgery. 58 (6), 1556-1562 (2013).</li>
<li>Goni, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radiation+doses+to+patients+from+digital+subtraction+angiography%5BTitle%5D)+AND+%22Radiation+Protection+Dosimetry%22%5BJournal%5D)">Radiation doses to patients from digital subtraction angiography.</a> Radiation Protection Dosimetry. 117 (1-3), 251-255 (2005).</li>
<li>Klaassen, J., van Herwaarden, J. A., Teraa, M., Hazenberg, C. E. V. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Superficial+femoral+artery+recanalization+using+Fiber+Optic+RealShape+technology%5BTitle%5D)+AND+%22Medicina%22%5BJournal%5D)">Superficial femoral artery recanalization using Fiber Optic RealShape technology.</a> Medicina. 58 (7), 961(2022).</li>
</ol>

Firma Philips Medical Systems Netherlands B.V. przyznała Wydziałowi Specjalizacji Chirurgicznych Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Utrechcie grant badawczy zgodnie z godziwą wartością rynkową w celu wsparcia rejestru FORS Learn. Oddział Specjalizacji Chirurgicznych Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Utrechcie ma podpisaną umowę na badania i konsultacje z firmą Philips.

Zgodnie z naszą wiedzą, ten opis przypadku jest pierwszym, w którym omówiono połączenie FORS i IVUS w celu ograniczenia narażenia na promieniowanie i wykluczenia stosowania środka kontrastowego podczas interwencji wewnątrznaczyniowej w przypadku PAD. Połączenie obu technik podczas leczenia tej konkretnej zmiany wydaje się być bezpieczne i wykonalne. Ponadto połączenie FORS i IVUS umożliwia ograniczenie narażenia na promieniowanie (AK = 28,4 mGy; DAP = 7,87 Gy*cm2) i eliminuje stosowanie środków kontrastowych p...

Choroba tętnic obwodowych (PAD) jest postępującą chorobą spowodowaną zwężeniem tętnic (zwężenie i/lub okluzje) i powoduje zmniejszony przepływ krwi w kierunku kończyn dolnych. Globalne rozpowszechnienie PAD w populacji w wieku 25 lat i starszych wynosiło 5,6% w 2015 r., co wskazuje, że około 236 milionów dorosłych żyje z PAD na całym świecie1,2. Ponieważ częstość występowania PAD wzrasta wraz z wiekiem, liczba pacjentów będzie tylko rosła w nadchodzących latach3. W ostatnich dziesięcioleciach nastąpiła poważna zmiana z leczenia otwartego na wewnątrznaczyniowe w przypadku PAD. Strategie leczenia mogą obejmować angioplastykę zwykłego starego balonu (POBA), potencjalnie w połączeniu z innymi technikami, takimi jak balon pokryty lekiem, stentowanie, aterektomia wewnątrznaczyniowa i klasyczna otwarta aterektomia (rewaskularyzacja hybrydowa) w celu poprawy unaczynienia w kierunku naczynia docelowego.
Podczas wewnątrznaczyniowego leczenia PAD, prowadzenie obrazu i nawigacja są tradycyjnie dostarczane przez dwuwymiarową (2D) fluoroskopię i cyfrową angiografię subtrakcyjną (DSA). Niektóre główne wady fluoroskopowych interwencji wewnątrznaczyniowych obejmują konwersję 2D struktur i ruchów 3D oraz wyświetlanie w skali szarości narzędzi nawigacji wewnątrznaczyniowej, co nie odróżnia się od wyświetlania w skali szarości otaczającej anatomii podczas fluoroskopii. Ponadto, co ważniejsze, rosnąca liczba zabiegów wewnątrznaczyniowych nadal powoduje wysokie skumulowane narażenie na promieniowanie, co może mieć wpływ na zdrowie chirurgów naczyniowych i radiologów. Dzieje się tak pomimo obecnych wytycznych dotyczących promieniowania, które opierają się na zasadzie "tak niskiej, jak rozsądnie osiągalnej" (ALARA), która ma na celu osiągnięcie najniższego możliwego narażenia na promieniowanie podczas bezpiecznego wykonywania zabiegu4,5. Ponadto, aby ocenić wyniki rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej (np. po POBA), zazwyczaj wykonuje się jeden lub dwa cyfrowe angiogramy subtrakcyjne 2D z kontrastem nefrotoksycznym w celu oszacowania dynamicznej poprawy przepływu krwi. W związku z tym potrzebne jest badanie gałek ocznych, aby ocenić wzrost przepływu krwi. Co więcej, technika ta ma również ograniczenia dotyczące oceny średnicy światła naczynia, morfologii blaszki miażdżycowej oraz obecności rozwarstwienia ograniczającego przepływ po rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej. Aby przezwyciężyć te problemy, opracowano nowe technologie obrazowania, które usprawniają nawigację w urządzeniu i hemodynamikę po leczeniu, a także zmniejszają narażenie na promieniowanie i stosowanie materiałów kontrastowych.
W przedstawionym przypadku opisujemy wykonalność i skuteczność połączenia technologii Fiber Optic RealShape (FORS) i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) w celu zmniejszenia narażenia operatora podczas wewnątrznaczyniowego leczenia PAD. Technologia FORS umożliwia wizualizację 3D w czasie rzeczywistym pełnego kształtu specjalnie zaprojektowanych prowadników i cewników za pomocą światła laserowego, które odbija się wzdłuż światłowodów zamiast fluoroskopii6,7,8. W ten sposób zmniejsza się narażenie na promieniowanie, a percepcja przestrzenna narzędzi nawigacji wewnątrznaczyniowej poprawia się dzięki zastosowaniu charakterystycznych kolorów podczas nawigacji podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych. IVUS jest w stanie optymalnie określić wymiary zbiornika. Celem artykułu jest opisanie metody stopniowego łączenia FORS i IVUS, ukazanie potencjału połączenia obu technik w celu zmniejszenia ekspozycji na promieniowanie oraz poprawy zadań nawigacyjnych i skuteczności leczenia podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych w leczeniu PAD.
Prezentacja przypadku 
Przedstawiamy 65-letniego mężczyznę z przebytym nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, chorobą wieńcową oraz tętniakami aorty brzusznej i prawej tętnicy biodrowej wspólnej, leczonego wewnątrznaczyniową naprawą tętniaka (EVAR) w połączeniu z prawostronnym urządzeniem rozgałęzionym biodrowym (IBD). Wiele lat później u pacjenta doszło do ostrego niedokrwienia kończyn dolnych na podstawie zgryzu lewej biodrowej kończyny EVAR, wymagającej embolektomii lewej biodrowej kończyny EVAR i tętnicy udowej powierzchownej. W tej samej procedurze usunięto tętniaka tętnicy biodrowej wspólnej poprzez przedłużenie endoprzeszczepu do tętnicy biodrowej zewnętrznej.
Diagnoza, ocena i planowanie<br />
Podczas obserwacji rutynowe badanie ultrasonograficzne typu duplex wykazało zwiększoną szczytową prędkość skurczową (PSV) w lewej kończynie biodrowej stentgraftu o 245 cm/s, w porównaniu z PSV wynoszącym 70 cm/s proksymalnie. Wiązało się to ze znacznym zwężeniem wynoszącym >50% i stosunkiem 3,5. Rozpoznanie restenozy w stencie (ISR) wynoszące ponad 50% zostało następnie potwierdzone za pomocą angiografii tomografii komputerowej (CTA), z dodatkowym podejrzeniem, że zwężenie było spowodowane przez skrzeplinę. Aby zapobiec nawrotom niedrożności kończyn, zaplanowano przezskórną angioplastykę przezświetlną (PTA).

<table><tbody><tr><td>Cewnik AltaTrack Berenstein</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Holandia</td><td>ATC55080BRN</td><td></td></tr><tr><td>Stacja dokująca AltaTrack Philips</td><td>Medical Systems Nederland B.V., Best, Holandia</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Prowadnica AltaTrack Philips</td><td>Medical Systems Nederland B.V., Best, Holandia</td><td>ATG35120A</td><td></td></tr><tr><td>Wózek AltaTrack</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Holandia</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Balon PTA Armada 8x40mm</td><td>Laboratoria Abbott, Illinois, Stany Zjednoczone</td> System rentgenowski <td>B2080-40</td><td></td></tr><tr><td>Azurion</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V, Best, Holandia</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Układ naczyniowy Core M2</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Holandia</td><td>400-0100.17</td><td></td></tr><tr><td>Prowadnica</td> <td>Hi-Torque CommandLaboratoria Abbott, Illinois, Stany Zjednoczone</td><td>2078175</td><td></td></tr><tr><td>Perclose Proglide</td><td>Laboratoria Abbott, Illinois, Stany Zjednoczone</td><td>12673-03</td><td></td></tr><tr><td>Prowadnica ze stali nierdzewnej Rosen 0,035</td><td>Cook Medical, Indiana, Stany Zjednoczone</td><td>THSCF-35-180-1.5-ROSEN</td><td></td></tr><tr><td>Cewnik Visions PV .014P RX</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Holandia</td><td>014R</td><td></td></tr></tbody></table>

zmniejszenie narażenia na promieniowanie podczas wewnątrznaczyniowego leczenia choroby tętnic obwodowych dzięki połączeniu technologii światłowodowej realshape i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej

Reduction of Radiation Exposure during Endovascular Treatment of Peripheral Arterial Disease Combining Fiber Optic RealShape Technology and Intravascular Ultrasound

Chirurdzy naczyniowi i radiolodzy interwencyjni są narażeni na przewlekłe narażenie na niskie dawki promieniowania podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych, co może mieć wpływ na ich zdrowie w dłuższej perspektywie ze względu na ich stochastyczne efekty. Przedstawiony przypadek pokazuje możliwość i skuteczność połączenia technologii Fiberoptic RealShape (FORS) i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) w celu zmniejszenia narażenia operatora podczas wewnątrznaczyniowego leczenia obturacyjnej choroby tętnic obwodowych (PAD). 
Technologia FORS umożliwia trójwymiarową wizualizację w czasie rzeczywistym pełnego kształtu prowadników i cewników, osadzonych w światłowodach, które wykorzystują światło laserowe zamiast fluoroskopii. W ten sposób zmniejsza się narażenie na promieniowanie i poprawia się orientacja przestrzenna podczas nawigacji podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych. IVUS jest w stanie optymalnie określić wymiary zbiornika. Połączenie FORS i IVUS u pacjenta z restenozą biodrową w stencie, jak pokazano w tym opisie przypadku, umożliwia przejście zwężenia oraz ocenę blaszki miażdżycowej przed i po przezskórnej angioplastyce przezświetlnej (PTA) (poprawa średnicy i morfologii), przy minimalnej dawce promieniowania i zerowym środku kontrastowym. Celem artykułu jest opisanie metody stopniowego łączenia FORS i IVUS, ukazanie potencjału połączenia obu technik w celu zmniejszenia narażenia na promieniowanie oraz poprawy zadań nawigacyjnych i powodzenia leczenia podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego w leczeniu PAD.

Protokół zastosowany w przedstawionym przypadku wykazuje możliwość połączenia techniki FORS z IVUS w celu zmniejszenia ekspozycji na promieniowanie i zużycia kontrastu podczas procedury endowaskularnej w PAD. Większość procedury jest wykonywana bez użycia promieni rentgenowskich, a kontrast nie jest stosowany. Przejście przez zmianę jest realizowane przy użyciu technologii FORS (drut prowadzący i cewnik). Etapy, w których wykorzystano promieniowanie rentgenowskie, są opisane w protokole; obejmują one cztery obrazy fluoro...

Opisana tutaj jest stopniowa metoda łączenia technologii Fiber Optic RealShape i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, aby pokazać potencjał połączenia obu technik, w celu zmniejszenia ekspozycji na promieniowanie i poprawy zadań nawigacyjnych oraz sukcesu leczenia podczas procedury wewnątrznaczyniowej w leczeniu choroby tętnic obwodowych.

Zmniejszenie narażenia na promieniowanie podczas wewnątrznaczyniowego leczenia choroby tętnic obwodowych dzięki połączeniu technologii światłowodowej RealShape i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej

Vascular surgeons and interventional radiologists face chronic exposure to low-dose radiation during endovascular procedures, which may impact their ...

W przedstawionym przypadku i protokole opisaliśmy wykonalność i skuteczność połączenia technologii Fiber Optic RealShape lub FORS oraz ultrasonografii wewnątrznaczyniowej lub IVUS w celu zmniejszenia narażenia operatora podczas wewnątrznaczyniowego leczenia choroby tętnic obwodowych lub PAD. W ciągu ostatnich dziesięcioleci nastąpiło znaczne przejście od leczenia otwartego do wewnątrznaczyniowego w przypadku PAD. Podczas leczenia wewnątrznaczyniowego prowadzenie obrazu i nawigacja są zwykle zapewniane przez dwuwymiarową fluoroskopię i cyfrową angiografię subtrakcyjną lub DSA.Fluoroskopia ma kilka istotnych ograniczeń. Pozyskane obrazy są odwzorowywane w dwóch wymiarach zamiast 3D oraz w skalach szarości, a do tego wymagają długotrwałej ekspozycji na promieniowanie z ryzykiem wystąpienia problemów zdrowotnych. Ponadto, aby ocenić wynik rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej, na przykład po zwykłej angioplastyce balonowej, wykonuje się jeden lub dwa DSA z kontrastem nefrotoksycznym, aby oszacować dynamiczną poprawę przepływu krwi.W związku z tym gałki oczne są potrzebne do oceny wzrostu przepływu krwi, a technika ta ma również ograniczenia dotyczące oceny średnicy światła naczynia, morfologii blaszki miażdżycowej i obecności rozwarstwienia ograniczającego przepływ po rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej. Aby przezwyciężyć te problemy, opracowano nowe technologie obrazowania, które poprawiają nawigację w urządzeniu, hemodynamikę po leczeniu oraz zmniejszają narażenie na promieniowanie i stosowanie materiałów kontrastowych. FORS łączy fuzję obrazu ze specjalnie zaprojektowanymi urządzeniami wewnątrznaczyniowymi z wbudowanymi światłowodami, które wykorzystują światło laserowe zamiast fluoroskopii do trójwymiarowej wizualizacji prowadników i cewników.Wysyłając światło laserowe i analizując zmiany w powracającym widmie światła spowodowane skręcaniem i wyginaniem się światłowodów, system może stworzyć rekonstrukcję 3D urządzenia na całej długości osadzonych światłowodów. IVUS jest w stanie zapewnić optymalną ocenę wymiarów zbiorników. Przedstawiono krok po kroku metodę połączenia FORS i IVUS, aby pokazać potencjał połączenia obu technik w celu zmniejszenia ekspozycji na promieniowanie, poprawy zadań nawigacyjnych i powodzenia leczenia podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych w leczeniu choroby tętnic obwodowych.W tym przypadku przedstawiamy 65-letniego mężczyznę z przebytym nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią i chorobą wieńcową. W przeszłości pacjent był leczony z powodu tętniaka aorty brzusznej i tętniaka tętnicy biodrowej prawej wspólnej poprzez wewnątrznaczyniową naprawę tętniaka w połączeniu z prawostronnym urządzeniem rozgałęzionym biodrowym. Wiele lat później ostre niedokrwienie kończyny dolnej spowodowane niedrożnością lewej biodrowej kończyny EVAR leczono embolektomią i przedłużono przeszczep endo w tętnicy biodrowej zewnętrznej po stronie lewej w celu wyeliminowania tętniaka tętnicy biodrowej wspólnej.Podczas obserwacji rutynowe badanie ultrasonograficzne typu duplex wykazało istotne zwężenie w lewej kończynie biodrowej, co również zostało potwierdzone przez CTA. Aby zapobiec nawrotom niedrożności kończyn, zaplanowano przezskórną angioplastykę prześwietlną lub PTA. Widać tomografię komputerową i kolejność międzyczaszkową kardiu, płaszczyzny transferowe pokazujące zmianę korporacyjną i zwężenie ponad 50% w lewej kończynie biodrowej.Protokół i procedura są podzielone na kilka etapów, pierwsza segmentacja naczynia. Po drugie, rejestracja wolumenu, a następnie rejestracja kształtu FORS. Następnie nawigacja wewnątrznaczyniowa do aorty.Następnie pomiary średnicy IVUS przed PTA, a następnie właściwe leczenie, PTA zwężenia. Następnie pomiary średnicy IVUS po PTA, a na końcu pomiary ciśnienia. W przypadku segmentacji naczyń należy wgrać CTA do oprogramowania do segmentacji FORS, aby stworzyć mapę drogową nawigacji poprzez segmentację aorty i obu tętnic biodrowych.Można to zrobić, przesuwając kursor nad strukturami tętniczymi. Tętnice będą zaznaczone na niebiesko i można je wybrać, klikając je. Upewnij się, że na tym etapie wybrano tylko interesujące Cię struktury tętnicze.W tym przypadku wybieramy aortę brzuszną i obie tętnice biodrowe wspólne w połączeniu z lewą tętnicą biodrową zewnętrzną. Następnie konstrukcje segmentowe można sprawdzić wizualnie, obracając naczynia segmentowe. Następnie należy dokonać rejestracji woluminu.W tym przypadku stosujemy tzw. rejestrację objętości 2D, 3D w celu wyrównania pozycji przedoperacyjnej i śródoperacyjnej pacjenta. W tym celu należy wykonać dwa śródoperacyjne obrazy fluoroskopowe, koncentrując się na polu zainteresowania, którym w tym przypadku jest poprzednio wszczepiony przeszczep endo i utykanie biodrowe. Ramię C musi być ustawione w dwóch różnych pozycjach, jedna z 45 lewym przednim kątem skośnym, a druga z 45 prawym przednim kątem skośnym są przechwytywane i kopiowane do oprogramowania.Widoczny wcześniej przeszczep stentu na obrazach fluoroskopowych służy do wyrównania segmentowanej objętości naczynia do obrazowania w czasie rzeczywistym. Najpierw objętość jest przesuwana w kierunku właściwej lokalizacji, nakładając kontury stentu na obrazy fluoroskopowe. Określ prawidłowe okienkowanie, tak aby uwzględniane były tylko wysokie wartości pola domowego przedoperacyjnego CTA, aby uwidocznić tylko przeszczep stentu.Następnie środek obrotu jest przesuwany w kierunku środka przeszczepu stentu, aby umożliwić obrót stentgraftu wokół jego środka. Teraz stentgraft jest obracany w celu wyrównania przedoperacyjnych i śródoperacyjnych konturów stentgraftu, aby zakończyć rejestrację objętości. Potwierdza to dostosowanie okienka do orientacji struktur ciała.Teraz należy dokonać rejestracji kształtu FORS. Urządzenia FORS są zarejestrowane w sali operacyjnej, aby umożliwić korzystanie z nich bez fluoroskopii. Urządzenia FORS umieszcza się w obszarze interwencji, a następnie uzyskuje się dwa obrazy fluoroskopowe z różnicą kątów co najmniej 30 stopni.Wybierz przechwycone kąty w oprogramowaniu FORS i obróć ramię C w żądanej pozycji. Skopiuj obraz, klikając symbol lub ikonę przedstawiającą dwa dokumenty. Teraz technologia FORS automatycznie wyświetla prowadnik w kolorze żółtym, a cewnik w kolorze niebieskim na pozyskanych obrazach klatki piersiowej, a technologia FORS może być używana autonomicznie.W kolejnym kroku do przejścia zmiany wykorzystywana jest technologia FORS. Zarejestrowana segmentacja CTA jest używana jako mapa drogowa podczas nawigacji. Czarne tło oznacza, że nie został zarejestrowany obraz fluoroskopowy, więc jedyna orientacja jest generowana przez zarejestrowaną nakładkę.Widać, że zwężenie biodrowe tworzy oporność na prowadnik. Następnie prowadnik siły jest prowadzony przez zmianę zwężoną aż do aorty brzusznej. Następnie cewnik jest wprowadzany za zmianę zwężoną, aby zachować dostęp do aorty.Podczas nawigacji nie stosuje się fluoroskopii. Prowadnica siły jest wymieniana na drut prowadzący o uprawie 0,014 konia pociągowego. Ponieważ ta prowadnik konia roboczego nie jest obsługiwany przez system FORS, do uzyskania pozycji drutów stosuje się fluoroskopię.Następnie cewnik z włączoną funkcją FORS jest usuwany i wymieniany na cewnik IVUS. Cewnik IVUS jest wprowadzany w kierunku rozwidlenia aorty. Tutaj można zobaczyć obrazy IVUS uzyskane podczas cofania się cewnika IVUS z rozwidlenia aorty w kierunku tętnicy biodrowej wspólnej.Średnice światła i pola przekroju poprzecznego są mierzone na poziomie zmiany winowajcy. Następnie prowadnik jest wymieniany na standardowy prowadnik do prowadzenia balonu PTA. Aby wyleczyć całkowitą zmianę, ośmiomilimetrowy balon PTA umieszcza się w zmianie zwężonej i wykonuje się napompowanie balonu pod kontrolą fluoroskopii.Następnie pozycja jest regulowana, a balon jest napełniany po raz drugi. Każde pompowanie odbywa się przez dwie minuty. Proces nadmuchiwania jest widoczny poprzez kontrastowe uwydatnienie balonu.Średnice śródświetlne po PTA określa się ilościowo poprzez odciągnięcie cewnika IVUS z rozwidlenia aorty w kierunku tętnicy biodrowej wspólnej. Aby zweryfikować wzrost średnicy strumienia świetlnego, można wykonać pomiary ciśnienia po PTA. Po ilościowym określeniu cewnik IVUS jest ponownie przełączany na cewnik FORS, a cewnik FORS jest umieszczany proksymalnie w stosunku do leczonej zmiany zwężonej.Można zmierzyć ciśnienie, a cewnik można odciągnąć dystalnie do zmiany zwężonej i ponownie można zmierzyć ciśnienie krwi. Zamiast tworzyć cyfrowy angiogram subtrakcyjny 2D lub DSA przy użyciu kontrastu, efekt PTA w tym przypadku jest określany ilościowo za pomocą IVUS. Średnica lumenu zwiększona z 4,8 milimetra przed PTA do 7,0 milimetra po PTA.A powierzchnia oprawy w przekroju poprzecznym wzrosła z około 28 milimetrów kwadratowych przed PTA do 44 metrów kwadratowych po BTA. Brak znaczącego spadku ciśnienia krwi czaszki według zmiany zwężonej po leczeniu sugeruje, że PTA zakończyło się sukcesem. Podczas tej procedury całkowity czas fluoroskopii wynosił jedną minutę i 53 sekundy przy całkowitej kermie powietrza około 28 mGy i iloczynu powierzchni dawki około ośmiu stopni na centymetr kwadratowy.W tym przypadku różnice w narażeniu na promieniowanie na różnych etapach protokołu są umieszczone obok siebie, aby zwiększyć różnice. Segmentacja naczyń wykonana w prezentowanej terapii w celu stworzenia mapy drogowej, nie wymaga dodatkowego naświetlania i ten etap nie występuje w konwencjonalnej terapii. Zarówno rejestracja objętości, jak i rejestracja kształtu siły wymagają dwóch pojedynczych ujęć ekspozycji, które są dodatkowe, ponieważ te kroki nie są prezentowane w konwencjonalnej terapii.Faza nawigacji międzynaczyniowej nie wymaga żadnego promieniowania za pomocą FORS, ponieważ segmentowe struktury statków są wykorzystywane jako mapa drogowa do nawigacji. Ta faza zwykle wymaga ciągłej ekspozycji na fluoroskopię, a narażenie na promieniowanie gwałtownie wzrośnie w przypadku, gdy nawigacja lub rekanalizacja są trudne do powodzenia. Ponadto wymiana prowadników wymaga fluoroskopii, ponieważ tylko prowadnik FORS może być uwidoczniony bez promieniowania.Kwantyfikacja zmiany zwężonej w prezentowanej terapii wykonywana jest za pomocą IVUS, który nie wymaga naświetlania ani nefrotoksycznego materiału kontrastowego. W przeciwieństwie do konwencjonalnego DSA wymaga zarówno promieniowania, jak i kontrastu nefrotoksycznego. I wreszcie, pomiary ciśnienia za pomocą cewnika FORS nie wymagają żadnego promieniowania, ale w przypadku konwencjonalnego cewnika wymagana jest fluoroskopia.W tym przypadku opisujemy skuteczne leczenie zmiany zwężonej w chorobie tętnic obwodowych, w której połączenie fuzji obrazu, FORS i technologii IVUS doprowadziło do minimalnej ekspozycji na promieniowanie i braku stosowania środka kontrastowego. W dobie coraz większej liczby zabiegów wewnątrznaczyniowych i związanego z tym zwiększonego skumulowanego narażenia na promieniowanie zarówno dla pacjentów, jak i zespołów zabiegowych, kulminacja tych technologii wykazuje bezpieczny zwrot w kierunku możliwości zminimalizowania lub nawet wyeliminowania narażenia na promieniowanie i stosowania kontrastu podczas tych zabiegów. Ponadto zastosowanie IVUS do ilościowego określenia zmian zwężonych i bezpośredniego efektu leczenia zapewnia bardziej obiektywną miarę wyniku w porównaniu z oceną przepływu kontrastu przez chirurga podczas DSA.Przyszłe badania muszą objąć większą liczbę pacjentów z bardziej złożonymi zmianami chorobowymi, aby wykazać wpływ na narażenie na promieniowanie i przyznać się do stosowania oraz wykazać, czy połączenie obu technik w jednym urządzeniu ma potencjał.

reduction-radiation-exposure-during-endovascular-treatment-peripheral

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Pokazujemy tutaj in-vivo wprowadzenie pompy osmotycznej do stałego miejscowego dostarczania leków i tworzenie niedokrwienia kończyn tylnych w modelu mysim. Ponadto unaczynienie kończyn tylnych jest perfundowane za pomocą Microfilu, silikonowego środka nieprzepuszczającego promieni rentgenowskich, w celu przygotowania do obrazowania mikrotomografii komputerowej (mikro-CT).

Osmotyczne podawanie leków do niedokrwionych kończyn tylnych i perfuzja naczyń krwionośnych za pomocą mikrofilu do obrazowania mikrotomografii komputerowej

Dysfunkcja śródbłonka jest związana z licznymi stanami chorobowymi i jest predyktorem niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u ludzi. Rozszerzenie naczyń krwionośnych za pośrednictwem przepływu (FMD) jest nieinwazyjną metodą ultrasonograficzną służącą do oceny funkcji śródbłonka. Wybory metodologiczne i doświadczenie operatora mogą mieć wpływ na wyniki. Omówiono tu systematyczne podejście do pryszczycy w badaniach na ludziach.

Ocena ultrasonograficzna zależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń krwionośnych tętnicy ramiennej za pośrednictwem przepływu w badaniach klinicznych

Narażenie na promieniowanie jest niedocenianym ryzykiem w skomplikowanych procedurach ablacji. W tym miejscu opisujemy protokół mający na celu znaczne skrócenie czasu i dawki fluoroskopowej zarówno dla pacjenta, jak i personelu laboratoryjnego dzięki zastosowaniu nowatorskiego systemu wizualizacji cewnika bez fluoroskopii.

Niefluoroskopowe śledzenie cewnika w celu zmniejszenia fluoroskopii w elektrofizjologii interwencyjnej

Celem tego badania było ulepszenie korejestracji do fuzji obrazów (IF) danych przedinterwencyjnej CT z fluoroskopią rentgenowską w czasie rzeczywistym (XR) podczas przezudowej przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI).

Ulepszona rejestracja angiografii 3D CT z fluoroskopią rentgenowską w celu fuzji obrazu podczas przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej

Postęp w leczeniu wewnątrznaczyniowym zastąpił skomplikowane otwarte procedury chirurgiczne minimalnie inwazyjnymi opcjami, takimi jak wymiana zastawki i naprawa tętniaka. W artykule zaproponowano wykorzystanie modelowania trójwymiarowego (3D) i rzeczywistości wirtualnej do pomocy w pozycjonowaniu ramienia C, pomiarach kąta i generowaniu mapy drogowej do planowania procedur w laboratorium cewnikowania neurointerwencyjnego, minimalizując czas zabiegu.

Pionierskie podejścia do precyzyjnej chirurgii dostosowanej do potrzeb pacjenta z wykorzystaniem obrazowania i rzeczywistości wirtualnej

W pracy przedstawiono protokół precyzyjnego dostarczania naczyniowych komórek macierzystych pod kontrolą USG do ściany naczynia aorty. Technika ta skutecznie celuje w ścianę naczynia i wspomaga naprawę naczyń w tętniakach i rozwarstwieniach aorty.

Precyzyjne dostarczanie komórek macierzystych pod kontrolą ultradźwięków w celu naprawy naczyń krwionośnych w chorobach aorty

Opracowujemy technikę dynamicznej adaptacyjnej ekspozycji z wykorzystaniem naszego cyfrowego systemu rentgenowskiego z wiązką skanującą. Zamiast jednorodnego naświetlania obiektu, ekspozycja jest dostosowywana w zależności od jego nieprzezroczystości. Przedstawiamy tutaj eksperyment na fantomie antropomorficznym, który pozwolił na redukcję dawki o 30%.

Redukcja dawki promieniowania rentgenowskiego poprzez adaptacyjną ekspozycję w obrazowaniu fluoroskopowym

Opisano nową technikę rejestrowania ciśnienia wewnątrz czaszki. Ta małoinwazyjna metoda wykorzystuje światłowodowy system pomiaru ciśnienia do dokładnego pomiaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) u znieczulonych szczurów, nie powodując przy tym istotnych urazów mózgu. Technikę tę można zastosować w szerokim zakresie modeli eksperymentalnych.

Pomiar nadtwardówkowego ciśnienia wewnątrzczaszkowego u szczurów przy użyciu światłowodowego przetwornika ciśnienia

Podawanie leków na przywrócenie funkcji nerek wymaga kontroli lokalizacji i dystrybucji związku terapeutycznego. Tutaj szczegółowo opisujemy prostą technikę donerkowego podawania leków szczurom. Procedura ta może być łatwo wykonana bez śmiertelności i z wysoką odtwarzalnością.

Donaczyniowe podawanie leków biologicznych do nerki szczura

Monocyty są ważnymi mediatorami arteriogenezy w kontekście choroby tętnic obwodowych. Wykorzystując macierz przypominającą błonę podstawną i mikroskopię przyżyciową, protokół ten bada naprowadzanie monocytów i angiogenezę związaną z nowotworem po wstrzyknięciu monocytów w mysim modelu podwiązania tętnicy udowej.

Mikroskopia przyżyciowa naprowadzania monocytów i angiogenezy związanej z nowotworem w mysim modelu choroby tętnic obwodowych

Poznaj metodę łączenia technologii FORS i IVUS w leczeniu tętnic obwodowych, która zmniejsza narażenie na promieniowanie jonizujące i poprawia dokładność nawigacji podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych.

Zmniejszenie narażenia na promieniowanie podczas wewnątrznaczyniowego leczenia choroby tętnic obwodowych dzięki połączeniu technologii światłowodowej RealShape i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (Wideo) | JoVE Journal

Zmniejszenie narażenia na promieniowanie podczas wewnątrznaczyniowego leczenia choroby tętnic obwodowych dzięki połączeniu technologii światłowodowej RealShape i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej

Przeglądaj więcej filmów