Konwencjonalna, powtarzająca się przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w leczeniu depresji: protokół krok po kroku

Opisujemy konwencjonalne metody terapeutycznego stosowania RTMS w leczeniu depresji opornej na leczenie, poprzez precyzyjny i skoncentrowany na pacjencie protokół, zwiększając bezpieczeństwo, komfort i powtarzalność. Najnowsze osiągnięcia obejmują przyspieszone protokoły RTMS, celowanie oparte na neuronawigacji oraz spersonalizowane celowanie z wykorzystaniem funkcjonalnej łączności mózgu na poziomie indywidualnym, które uważa się za poprawiające wyniki leczenia. Chociaż zachodzą ekscytujące zmiany w wykorzystaniu RTMS w leczeniu depresji, nawet ustanowienie bardziej konwencjonalnych protokołów może być trudne w niektórych sytuacjach.

Na początek załóż pacjentowi czapkę z lycry, aby zaznaczyć interesujące miejsca na skórze głowy. Upewnij się, że nasadka jest wyrównana z brwiami pacjenta i górną częścią uszu, aby zapewnić spójne punkty odniesienia na kolejne sesje. Podawaj pacjentowi zatyczki do uszu, aby zminimalizować dyskomfort spowodowany dźwiękami pobudzonymi.

Załóż własne zatyczki uszne przed rozpoczęciem zabiegu przezczaszkowej stymulacji magnetycznej. Zapisz wszystkie kroki przygotowawcze i środki bezpieczeństwa w dokumentacji klinicznej pacjenta. Aby określić hotspot ruchowy, zidentyfikuj hotspot stymulacyjny dla pierwotnej kory ruchowej w rejonie dłoni w lewej półkuli, używając miarki i zaznacz środkową linię strzałkową biegnącą od nosa, czyli górnej części grzbietu nosa, do inionu, czyli wyraźnego guzka z tyłu czaszki.

Teraz zaznacz linię intertragus, umieszczając jeden koniec miarki na jednym tragusie, czyli miejscu tuż przed uchem, i rozciągając go na przeciwległy tragus. Zidentyfikuj przecięcie linii środkowosagitalnej i intertragusowej jako wierzchołek czaszki. Użyj tego punktu jako punktu odniesienia, z którego zostaną wykonane dalsze pomiary, aby zlokalizować hotspot kory ruchowej.

Następnie narysuj trójkąt, przedłużając linię o pięć centymetrów w lewo wzdłuż linii intertragus oraz kolejne pięć centymetrów z przodu wzdłuż linii środkowej sagitalnej. Oba zaczynają się od wierzchołka czaszki. Połączyć wolne końce tych dwóch linii po przekątnej, tworząc trójkąt.

Punkt początkowy do lokalizacji hotspotu silnika ręcznego znajduje się 2,5 centymetra wzdłuż tej przekątnej linii mierzonej od najbardziej lewego wierzchołka trójkąta. Następnie zaznacz cztery dodatkowe punkty położone 0,5 centymetra: przedni, tylny, boczny i przyśrodkowy względem punktu odniesienia. Aby umożliwić szczegółową eksplorację podczas identyfikacji hotspotów, użyj tych pięciu punktów jako wyznaczonych miejsc, gdzie podczas procedury wykrywania hotspotów będzie umieszczona przednia krawędź cewki stymulacji magnetycznej przezczaszki.

Przed rozpoczęciem poszukiwań punktu aktywnego ruchu polec pacjentowi opierać ramiona i dłonie na podłokietnikach fotela lub na kolanach, dbając o to, by oba były widoczne i rozluźnione. Umieść uchwyt figury ośmiu przezczaszkowej cewki stymulacyjnej magnetycznej na głowie pacjenta pod kątem 45 stopni względem linii środkowej strzałku, z uchwytem skierowanym do tyłu i w lewo. Zastosowaj impulsy stymulacji magnetycznej przezczaszki, utrzymując cewkę w opisanej wcześniej pozycji.

Aby pomóc pacjentowi przyzwyczaić się do procedury, podawaj początkowe impulsy o niższej intensywności, około 20% do 30% maksymalnego wyjścia, jednocześnie oceniając jego doświadczenia sensoryczne. Potwierdź widoczne skurcze mięśni w przeciwległych mięśniach dłoni. Jeśli nie zaobserwujemy reakcji ruchowej przy początkowych intensywnościach w wyznaczonych punktach odniesienia, zwiększ intensywność stymulacji o 5%, aż uzyskamy odpowiedź ruchową zdefiniowaną jako widoczny skurcz prawej ręki.

Po wykryciu reakcji ruchowej przetestuj pozostałe oznaczone punkty, aby określić miejsce, które powoduje najsilniejszy skurcz. W razie potrzeby zaznacz dodatkowe punkty odniesienia na nowych pozycjach, odstępując od siebie około centymetra, aby doprecyzować poszukiwania. Zidentyfikuj gorący punkt motoryczny jako punkt, który powoduje największy i najbardziej stały skurcz mięśni.

Po znalezieniu optymalnego miejsca stymulacji narysuj linię wklęsłą wzdłuż przedniej krawędzi cewki i zaznacz środek tej linii, aby wskazać dokładne położenie hotspotu. Teraz regularnie potwierdź zidentyfikowany hotspot silnika. Jeśli podczas sesji lub cyklu leczenia konieczne jest doprecyzowanie, zaznacz nowy hotspot na czapce pacjenta i zapisz powód korekty w dokumentacji klinicznej.

Aby określić próg ruchowy spoczynku, rozpocznij ocenę po wyznaczeniu pacjentowi krótkiego okresu dostosowania. Dostarczaj impulsy stymulacji magnetycznej przezczaszki przy procentach maksymalnej mocy urządzenia i potwierdzaj, że widoczne skurcze mięśni ręki przeciwległej zachodzą w co najmniej pięciu na dziesięć impulsów. Jeśli widoczne skurcze w co najmniej pięciu z dziesięciu impulsów nie zostaną osiągnięte, zwiększ intensywność stymulacji o 2%, aż spełni to kryterium odpowiedzi.

Po osiągnięciu kryterium należy zmniejszyć intensywność o 1%, aby określić minimalny poziom, który nadal wywołuje reakcję ruchową w co najmniej pięciu z dziesięciu impulsów. Zapisz próg ruchowy spoczynku w dokumentacji klinicznej pacjenta do wykorzystania podczas kolejnych sesji leczenia. Jeśli potrzebna jest ponowna ocena progu ruchowego spoczynku, należy zapisać nową wartość progu ruchowego spoczynku wraz z powodem ponownej oceny.

Po zidentyfikowaniu hotspotu motorycznego i określeniu progu spoczynkowego ruchu przystąpić do lokalizacji miejsca leczenia. Procedura ta koncentruje się na podejściach nieneuronavigowanych opartych na pomiarach skóry głowy, ponieważ są one powszechnie stosowane w praktyce klinicznej. Stosując metodę reguły pięciu centymetrów, przedłuż linię przysagitalną do przodu od środka linii wklęsłej narysowanej po określeniu gorącego punktu motorycznego.

Zaznacz punkt stymulacji lewo-bocznej kory przedczołowej lewej strony grzbietowo-bocznej w pozycji od pięciu do sześciu centymetrów, najczęściej 5,5 centymetra wzdłuż tej linii. Następnie umieść cewkę na miejscu zabiegu. Alternatywnie, można użyć metody Beam-F3, aby zlokalizować pozycję F3 z systemu elektroencefalogramu 10-20 na skórze głowy jako alternatywny punkt orientacyjny dla lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej.

Wprowadź konkretne wymiary głowy pacjenta do bezpłatnego oprogramowania, które zawiera instrukcje dotyczące oznaczania F3 według rozmiaru głowy. Za pomocą taśmy zmierz odległość nosowo-inionową od góry grzbietu nosa do wypukłości z tyłu czaszki. Po drugie, zmierz odległość między uchem od tragusa do drugiego.

Po trzecie, zmierz obwód głowy, przesuwając taśmę po eonie na wysokości brwi. Wprowadź trzy pomiary do oprogramowania, aby wygenerować dwie odległości wyjściowe. Pierwszy wynik, Punkt X, podaje odległość po lewej stronie linii środkowej wzdłuż obwodu głowy, a drugi pokazuje odległość od wierzchołka wzdłuż linii przecinającej Punkt X. Użyj tych dwóch odległości, aby oznaczyć Punkt Y na skórze głowy pacjenta jako miejsce leczenia lewo-grzbietowo-bocznej kory przedczołowej.

Na koniec regularnie potwierdzaj miejsce leczenia. Jeśli konieczne jest udoskonalenie, zaznacz zaktualizowane miejsce leczenia na czapce pacjenta i dokumentuj powód korekty w dokumentacji klinicznej, czy to na podstawie protokołu, czy innych czynników. Po określeniu miejsca leczenia rozpocznij protokół TMS.

W tym badaniu uwzględniono 35 leczonych pacjentów na podstawie dowodów z rzeczywistego świata. Średni wynik MADRS znacząco spadł po sześciu tygodniach leczenia w porównaniu do stanu wyjściowego. Średnia redukcja MADRS wyniosła 9,13 punktu, co wykazuje statystycznie istotny efekt antydepresyjny po okresie leczenia.

Po leczeniu 56,7% pacjentów uzyskało częściową odpowiedź. 46,7% spełniło kryteria odpowiedzi, a 43,3% osiągnęło remisję. Zapewniliśmy standaryzowany protokół RTMS, który może poprawić spójność, niezawodność i komfort leczenia, wspierając skuteczną terapię depresji w różnych środowiskach klinicznych.

Konwencjonalny RTMS utorował drogę do badań koncentrujących się na optymalizacji parametrów stymulacji, udoskonalaniu strategii celowania korowego oraz ocenie długoterminowej skuteczności RTMS w leczeniu depresji.