Zastosowanie uproszczonej trzustki z mostkiem stentowym w otwartej trzustce

Zastosowanie uproszczonej trzustki z mostkiem stentowym w otwartej trzustce pankreatikoduodenektomii. Wprowadzenie. Pankreatykoduodenektomia (PD) wykazała postępujące rezultaty. Niemniej jednak nadal stawia pewne wyzwania ze względu na swoją inherentną złożoność.

Klinicznie istotna pooperacyjna przetoka trzustkowa, POPF, może prowadzić do infekcji wewnątrzbrzusznej, krwotoku oraz potencjalnie zagrażających życiu skutków. Chirurdzy coraz częściej dostrzegają znaczenie podejścia rekonstrukcyjnego opartego na dowodach, poprawiających wyniki leczenia pacjentów i podnoszących standardy kliniczne w celu minimalizowania ryzyka POPF. Wśród różnych zespoleń trzustki w pankreatikojejunostomii, PJ lub trzustkowo-astrostomii PG, badania nie wykazały istotnych różnic w wynikach.

Jednowarstwowa lub dwuwarstwowa inwaginatorska anastomoza PG, gdzie pozostałość kikuta trzustki jest wprowadzana do jamy żołądkowej za pomocą zewnętrznego stentu, jest preferowanym wariantem w PG. Jednak ta metoda wiąże się z ryzykiem wyślizgnięcia się stentu lub jego zatkania. Stosowanie stentów wewnętrznych wiąże się z ryzykiem migracji nawet u 17% pacjentów, a biodegradowalne stenty wewnętrzne są raczej nieskuteczne. Potencjalny mechanizm leżący u podstaw POPF to głównie niewielkie przecieki szwów, słabe ukrwienie w miejscu nastomozy, napięcie zespolenia oraz opóźnienie gojenia przez anastomozą.

Materiał szwowy również powodował zmiany w trzustce podobne do tych w dokładnym zapaleniu trzustki, co potwierdza uzasadnienie stosowania cieńszych lub mniej szwów. W tej prezentacji przypadku wideo prezentujemy stent-bridging PG, który wykorzystuje odpowiednio dopasowany cewnik polietylenowy do połączenia przewodu Wirsunga z żołądkiem, mający na celu uproszczenie rekonstrukcji i ułatwienie kontrolowanej odprowadzania soku trzustkowego. W przypadku miękkiej trzustki o małych średnicach przewodów stosuje się ulepszony cewnik okołotwardówkowy.

Jednak dowody kliniczne dotyczące stentu nie są jeszcze całkowicie jasne. Anastomozy nad stentami wewnętrznymi lub zewnętrznymi zależą od chirurga. Kwestia długoterminowej kontroli stentów wewnętrznych wciąż wymaga rozwiązania i konieczna jest dalsza walidacja kliniczna w randomizowanym środowisku. Protokół.

Nie jest wymagana zgoda etyka dla tego zabiegu jako części rutynowej opieki klinicznej. Świadoma zgoda jest uzyskiwana od indywidualnego uczestnika badania. Pacjentka to 70-letnia kobieta, u której zdiagnozowano nowotwor głowy trzustki, u której wystąpiła postępująca żółtaczka, która przez trzy miesiące nie bolała.

Przedoperacyjne tomografia komputerowa z kontrastem kontrastowym ujawnia nowotwor głowy trzustki dotyczący zstępującej części sąsiedniego dwunastnicy oraz żyły wrotnej, żyły krezkowej górnej. Pacjentka to 70-letnia kobieta z nowotworem trzustki z postępującą żółtaczką, która przez trzy miesiące nie była bolesna. Tomografia komputerowa z kontrastem wykazała nowotwory trzustkowe obejmujące zniżający przekrój sąsiedniego dwunastnicy i żyły wrotnej, żyłę krezki górnej, a także zanik ciała trzustki i ogona, rozszerzenie przewodu trzustkowego oraz wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych przewodów żółciowych.

Po otwartej podcałkowitej trzustce zachowującej żołądek, kolejna faza obejmuje uproszczoną mostkowaną trzustkowo-postastrostomię (PG). Kikut trzustki był izolowany na dwa centymetry, aby ułatwić pomostowanie PG ze stentem. W przewodzie Wirsung umieszczono kompatybilny cewnik polietylenowy, zwykle 6 do 10 francuskich z bocznymi otworami, mający na celu skierowanie soku trzustkowego do światła żołądka. Wykonano ciągłe szwy kikuta trzustki, aby uzyskać pozostałą hemostazę i zabezpieczyć stent przewodu trzustkowego. Przewód Wirsung i stent były ściśle połączone niewchłanialnym szwem przechodzącym przez miądziawicę trzustki, aby zapobiec wypychaniu stentu i wycieku trzustki.

Na ścianie plakatowej żołądka bezpośrednio nad kikutem trzustki wykonano otwór na całej warstwie mniej więcej równy kalibrowi przewodu Wirsung, aby zapewnić ciasne mosty. Wokół nacięcia zastosowano dwa szwy seromuskulalne z torebką w celu stabilizacji. Dalszy koniec stentu został wprowadzony do światła żołądka jako wewnętrzny drenaż.

Żołądek został ściągnięty w dół, by przylegać do pozostałości trzustki. Dwa szwy na sznurku torebki zostały odpowiednio naciągnięte, aby zapobiec okluzji stentów trzustki. W ten sposób procedura pomostkowania stentu zakończyła się zakończona.

W pobliżu anastomoz trzustki i dren żółciowych umieszczono dwa drenaże o łatwym przepływie. Kikut trzustki i ściana żołądka zostały zbliżone do siebie, a stosunkowo krótka długość zatoki pozwala ścianie żołądka jako otoczce surowicy chronić anastomozę. Płat omental wraz z fragmentami tłuszczu otrzewnego został wykorzystany do lokalizacji miejsca zespolenia i całkowitego odprowadzania płynu trzustkowego w przypadku wycieku trzustki.

Pooperacyjne tomografia komputerowa potwierdziła optymalne położenie i stabilne unieruchomienie stentu bez śladów obecności płynu wokół anastomozy, wydzieliny okołotrzustkowej ani rozszerzenia przewodów trzustkowych. Czas operacji wynosił sześć godzin przy utracie krwi 100 mililitrów. Przebieg pooperacyjny pacjenta przebiegł bez komplikacji.

Nie wykryto wycieku trzustki. Dreny wewnątrzbrzuszne zostały usunięte piątego dnia po operacji, a pacjentka została wypisana ósmego dnia po operacji. Patologia wykazała trzycentymetrowe słabe do umiarkowane gruczolakoraka w trzustce, resekcję R0 oraz 22 negatywne węzły chłonne z jednym nowotworem.

Nowatorskie podejście do postaci stent-bridging PG wykazało jego potencjał jako standaryzowanej zespolenia trzustki w trzustkowej postastrostomii.