Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano e foram revisados pelo conselho de revisão institucional local.
1. Aspiração de medula óssea e preparo de amostras
- Preparação do paciente e do material
- Encha uma ou duas seringas de 10 mL com lidocaína a 1% usando uma agulha de calibre 16. Substitua a agulha por uma agulha de calibre 21.
- Coloque duas gotas de EDTA a 5% em um vidro de relógio.
- Configure lâminas de vidro (n = 15 com numeração e data consistentes do paciente) para as preparações do esfregaço.
- Coloque o paciente em decúbito lateral. Localize a espinha ilíaca posterior superior e marque com caneta.
nota: Em geral, a espinha ilíaca póstero-superior está localizada a uma largura da mão distal à crista ilíaca e uma largura da mão lateral à linha média. Nas mulheres, a coluna real pode ser um pouco mais lateral, em alguns homens um pouco mais medial.
- Desinfete a pele com clorexidina 0,5-1% em etanol da área de biópsia pretendida para fora em círculos.
- Abra o pacote de luvas estéreis, coloque as luvas estéreis e coloque o pacote sobre a mesa para criar um campo estéril. Abra a embalagem com a agulha de aspiração e coloque-a no campo estéril.
- Infiltre a pele e o tecido subcutâneo e, finalmente, o periósteo. No periósteo, administrar a lidocaína de forma que uma área de 1 cm de diâmetro tenha sido anestesiada.
nota: A administração adequada de lidocaína no periósteo é um dos fatores mais importantes para o conforto do paciente. Teste se o periósteo foi adequadamente anestesiado batendo no local pretendido da biópsia com a agulha introduzida e pergunte se o paciente sente alguma dor. Nota: As crianças são totalmente anestesiadas durante todo o procedimento.
- Segure a agulha aspirada (15 Ga x 2.8") com a extremidade proximal na palma da mão e o dedo indicador contra o lado da haste de metal da agulha perto da ponta; esta posição permite um melhor controle.
- Introduza a agulha com um movimento rotativo (alternando rapidamente o movimento de pronagem/supinação) através da pele em direção à espinha ilíaca e coloque a agulha em contato com a espinha ilíaca posterior.
- Certifique-se de que a agulha seja introduzida na área anestesiada do periósteo; o paciente deve sentir apenas pressão e nenhuma dor. Se o paciente sentir dor, reposicione a agulha ou administre mais lidocaína.
- Usando uma pressão suave, mas firme, avance a agulha enquanto a gira em um movimento alternado no sentido horário-anti-horário. A entrada na cavidade medular é geralmente detectada pela diminuição da resistência.
- Remova o estilete da agulha. Coloque uma seringa vazia de 10 ml na agulha.
- Aplique pressão negativa retirando o êmbolo da seringa com um puxão suave. Avise o paciente que ele pode sentir uma sensação de cólica e dor quando a medula estiver sendo aspirada. Se não forem liberadas espículas de medula óssea suficientes, outra aspiração deve ser realizada com um sorteio rápido. A maioria das espículas estará nos primeiros 1-2 mL obtidos da tração inicial. Aspire apenas 1-2 mL para evitar diluir a amostra.
nota: A diluição resultará em hemodiluição e pode confundir os resultados da DRM.
- Remova a seringa e recoloque o estilete na agulha de aspiração. Ejetar parte da medula para um vidro de relógio e o restante para um tubo de 8 mL revestido com heparina.
nota: Inverta cada tubo imediatamente após colocar o aspirado de medula no tubo de amostra para garantir a anticoagulação adequada. A coagulação da medula óssea é frequentemente a causa de material inadequado. A medula óssea adicional pode ser aspirada do mesmo local, mas, de preferência, a agulha é avançada 5-10 mm antes que um novo aspirado seja retirado. De preferência, não devem ser feitos mais de 2 sorteios por nível de inserção. Certifique-se de marcar os tubos com números crescentes representando o primeiro, segundo e/ou consecutivos sorteios. É regra comum usar o primeiro sorteio para a análise diagnóstica mais relevante.
- Alternativamente, retraia a agulha do local de inserção e reintroduza-a na cavidade da medula a alguns milímetros de distância do local de inserção original e repita o procedimento.
nota: Não aspire mais de 1-2 mL por puxada, para evitar contaminação significativa do sangue.
- Repita quantas vezes o material for necessário. Quando for aspirado material suficiente para o protocolo específico do estudo clínico, remover a agulha de medula óssea.
nota: Em caso de aspirações lentas ou difíceis da medula óssea, o uso de seringas pré-lavadas com anticoagulante pode ser útil. No caso de uma torneira seca, realize uma biópsia de trefina que está fora do escopo deste manuscrito.
2. Preparação de esfregaços para exame morfológico
- Para uma avaliação morfológica óptima, retirar as espículas (por exemplo, utilizando uma espátula de plástico) do aspirado no vidro do relógio e colocá-las sobre uma lâmina de vidro.
- Coloque suavemente outra lâmina de vidro sobre a lâmina com a medula e deslize suavemente; evite qualquer pressão.
nota: Somente no caso de espículas muito grandes da medula óssea, uma leve pressão pode ser exercida, para diminuir a espessura da propagação celular. O procedimento se beneficia da ajuda de um assistente que pode manusear os tubos de amostra. A rotulagem precisa dos tubos com o número do paciente e o número da coleta sequencial da medula óssea é crucial.
- Seque bem a lâmina e, em seguida, faça a coloração May Giemsa Grünwald (consulte a tabela de materiais). Examine ao microscópio óptico a morfologia (ver Figura 1).
NOTA: A Figura 1A mostra os esfregaços da medula óssea saudável consistindo de diferentes tipos de células funcionais, enquanto a Figura 1B é um paciente com LMA com blastos predominantemente leucêmicos. Para definir melhor a carga leucêmica residual, a imunofenotipagem precisa ser realizada.
