Summary
C-חותם הוא לנקז biofragmentable להגן על השקה המעי הגס מהודקים. בסרטון הזה, פרטים על הפריסה, ייצור ושימוש מוצגים.
Abstract
המעי הגס זליגת anastomotic (AL) היא סיבוך רציני ניתוח המעי הגס המובילים לתחלואה גבוהה ושיעורי תמותה 1. השכיחות של AL נע בין 2.5 ו 20% 2-5. במהלך השנים, אסטרטגיות רבות שמטרתן הפחתת שכיחות דליפת anastomotic נבדקו 6, 7.
הסיבה היא ככל הנראה אל multifactorial. הגורמים האטיולוגיים כוללים אספקת דם לא מספקת העורקים, מתח על השקה, ואת המטומה / או זיהום באתר anastomotic, ושיתוף חולנית גורמים של המטופל כמו סוכרת, טרשת עורקים 8. יתר על כן, anastomoses מסוימים עשויים להיות די מההתחלה בשל כשל טכני.
כיום מכשיר חדש שפותח במכון שלנו שמטרתם להגן על השקה המעי הגס הפחתת שכיחות של אל על. זה מה שנקרא C-חותם הוא לנקז biofragmentable, אשר משודכת השקה עם מהדק המעגלי. זה מכסה את הצד luminal השקה של המעי הגס ובכך למנוע דליפה.
C-חותם הוא צינור דק דמוי חומה ניקוז, עם קוטר משוער של 4 ס"מ באורך משוער של 25 ס"מ (איור 1). זהו מכשיר צינורי מורכב פוליאוריטן מתכלה. שני מדפים עם דבק נמצאים בקצה אחד של הצינור. דשי אלה משמשים לצרף את C-חותם על הסדן של מהדק החוזר, כך לאחר השקה עשוי ה-C-חותמת יכול להיות משך דרך פי הטבעת. C-חותם נותר באתרו במשך לפחות 10 ימים. לאחר מכן היא תאבד כוח רצון לבזות להיות מופרש מהגוף יחד עם תוכן טבעי במערכת העיכול.
C-חותם אינה מונעת היווצרות dehiscences. עם זאת, הוא מונע extravasation של צואה אל תוך חלל הצפק. משמעות הדבר היא כי הפער באתר anastomotic אינה מובילה דליפה.
נכון לעכשיו, מחקר שלב II לבדיקת ה-C-לאטום 35 חולים שעברו (קולו-) כריתה רקטלית עם השקה מהודקים מגייסת. C-חותם ניתן להשתמש בשני הליכים פתוחים, כמו גם הליכים לפרוסקופי. C-חותם מיושם רק בתוך 15 ס"מ מ סף אנאלי anastomoses מהודקים. בסרטון, היישום של ה-C-חותם מוצג כריתה לפתוח סיגמואיד ממושכת סבל החולה ממחלה diverticular עם נקודתיים stenotic.
Protocol
המצאה של ה-C-חותם
C-חותם עשוי פוליאוריטן מתכלה, המורכב רכיבים מולקולריים רך וקשה. המרכיב הקשה מספק את החומר תכונות אלסטיות מכני רצוי. המרכיב קשה מורכב איגודי פוליאוריטן (HNCO 2) מורכב isocyanate-di (OCN-מש"ק) ו דיאול (HO-OH).
קטע רך קובעת את ההתנהגות השפלה של פוליאוריטן. קטע רך נקרא prepolymer והוא מורכב polyether-אסתר רשתות. הקטע הקשה הוא שולב קטע רך. שילוב זה נקרא 'שרשרת הארכה "של פילמור.
לאחר שני קטעים אינטראקציה, poly-אתר-ester-urethane מסונתז ו הפולימר הוא מוכן להיות מעובד לתוך C-Seal:
- הפולימר הוא מדולל לריכוז מתאים ציפוי תרסיס.
- הפתרון פוליאוריטן הוא ריסס על עובש מסתובב לעובי מסוים.
- עובש ממוקם לתוך אמבט מים על מנת לשחרר את C-חותם בבטחה מן התבנית ללא גרימת נזק.
- C-חותם הוא מיובש.
- C-Seal ארוז בנרתיק Tyvek ו מעוקר באמצעות גז ETO.
- לאחר העיקור, ה-C-Seal מוכן לשימוש.
הליך כירורגי
המטופל נתן הסכמה מדעת להשתתפות במחקר C-החותם.
- החולה היא ממוצבת בעמדה פרקדן על ארכובות, את הבטן ואת הנקבים הוא לחטא את המטופל מכוסה בסדינים מעוקרים.
- הקמת pneumoperitoneum laparotomy או דרך חתך קו האמצע.
- הפיקוח של הכבד, חלל הבטן.
- ההתגייסות של המעי הגס סיגמואיד והתגייסות של כפף הטחול.
- בניתוח פתוח: חלוקה של המעי הגס סיגמואיד ברמה של שולי כריתה הפרוקסימלי.
- Paramedian חתך נכון של הצפק, הפתיחה של המטוס presacral: קשירת וחלוקת עורק לוריד רקטלית מעולה.
- ההתגייסות של mesorectum.
- אגף הרקטום distally.
- בסביבה לפרוסקופי: חתך suprapubic מבוצעת כדי לחלץ את הדגימה. החטיבה של המעי הגס סיגמואיד הפרוקסימלי.
- C-חותם ניתן להשתמש אם את אורך הגדם רקטלית היא מקסימלית. 15 סנטימטרים.
- קוטר המעי קובע את קוטר מהדק, אנחנו מעדיפים להשתמש מהדק CEA בקוטר של 29 או 33 מ"מ.
- C-ים ו מעוקרים 12mm שיש נירוסטה הם פרקה על משטח נקי סטרילי באמצעות כפפות מנתחים נקי וסטרילי.
- פתח את C-חותם, הכנס את השיש להכניס את הסדן בסיכה את הקשר הראשון. שני דשי ברישא של ה-C-חותם מחוברים סדן באמצעות שתי רצועות של נייר דבק.
- הסדן הוא מתקדם ב-C חותם כך סוף "חורים" את הסיכה חיבור הצביע הפתוח של ה-C-חותם. בעדינות להתפתח ה-C-לאטום לחלוטין ולוודא שיש מסתיים בתוך ה-C-חותמת מן הסדן.
- בכל סוג של השקה (end-to-end, end-to-צד, צד-to-end וצד אל צד) יכול להתבצע בעת שימוש C-חותם, אנחנו מעדיפים ליצור השקה בצד-to-end . ישנן אסטרטגיות רבות כדי להוסיף את הסדן בלולאה המעי הפרוקסימלי. C-החותם אינו מתערב עם כל האסטרטגיות הללו (סוף המעי פתוח עם תפר pursestring / חתך אורך המעי)
- הכנס את הסדן יחד עם ה-C-ים בלולאה דה המעי הפרוקסימלי קודם כל לקדם את C-חותמת עם עזרה של השיש, ואם יש צורך, מלקחיים בוטה. ודא את הזנב של ה-C-חותם ממוקם למעלה במעי ובדוק את הזנב של ה-C-חותם נמתח; לבדוק את המיקום של השיש (שיש צריך להיות במרחק נאותה הסדן). ואז לחדור את דופן המעי עם סיכה של סדן וליצור תפר pursestring סביב הסיכה.
- בעדינות להרחיב את פי הטבעת והכנס את מהדק על גדם הרקטום. חבר את סדן עם מהדק. בדוק פיתול של המעי.
- האש מהדק מעגלית. עכשיו, מסיים את המעי מחוברים ה-C-חותם מצורף סיכות
- משוך בעדינות את מהדק מתוך פי הטבעת. אין להפוך את מהדק יותר מ 180 מעלות כאשר תלישה (טוויסט C-חותם עשוי). על ידי הסרת מהדק מן הרקטום, ה-C-חותם נמשך דרך פי הטבעת. חותכים את C-חותם במרחק של כ 4 ס"מ מפי הטבעת.
- הסר את השיש של פי הטבעת. לעתים קרובות שיש יוצא יחד עם ה-C-חותם. אם לא, בעדינות להסיר באופן ידני את משיש הנמצאת בין ה-C-החותם את דופן המעי.
- ודא השקה. לחלופין, לבצע בדיקה אוויר על ידי מילוי את האגן עם פתרון מליחים להזריק אוויר לתוך תעלת פי הטבעת (בתוך ה-C-חותם ובין חותם-C ו מעי). שרירי הבטןence של בועות מאשר השקה מלאה.
- אם ציינו, ליצור סטומה מגן.
- בסביבה לפרוסקופי: exsufflation של חלל הבטן והוצאה trocars.
- סגירת החתך (ים)
- שלב לאחר הניתוח:
ההחלמה לאחר הניתוח היא על פי התקופות (התאוששות משופרת לאחר הניתוח) פרוטוקול 9. C-יש להשאיר חותם באתרו למשך שבוע אחד לפחות. החולה אין מגבלות והוא יכול לאבד את הצואה דרך ה-C-חותם. כאשר החולה התאושש היטב ללא סיבוכים anastomotic חשודים, ה-C-חותם ניתן לחתוך ברמה של פי הטבעת. הנותרים C-חותם לבזות החולה יאבד את ה-C-חותם יחד עם הצואה דרך תוואי טבעי.
נציג תוצאות
כאשר ה-C-חותם מוחל כראוי (איור 2 ו - 3), הוא מכסה את השקה. אם בקיעה נוצר באתר anastomotic או דיסטלי מן השקה של גדם הרקטום הפרוקסימלי, extravasation של צואה נמנעת מאז ה-C-חותמת המכסה את הפגם ומפנה את העניין צואה דרך פי הטבעת. בשלב הניתוח, ה-C-חותם הבולטת מפי הטבעת (איור 3).
איור 1: ציור סכמטי של ה-C-חותם.
איור 2: ייצוג סכמטי של חיבור ה-C-חותם ראש מהדק.
איור 3: לאחר הוספת מהדק בראש יחד עם המצורף C-חותם במעי הפרוקסימלי ואת מהדק על גדם הרקטום, מהדק הוא ירה ומשך בעדינות דרך פי הטבעת יחד עם ה-C-חותם.
Discussion
C-חותם היא טכניקה למניעת זליגת anastomotic ב anastomoses המעי הגס מהודקים. ניתן להשתמש בניתוח לפרוסקופי, כמו גם במהלך laparotomy. C-חותם אינה מונעת בקיעה anastomotic, אך הוא מונע דליפה של צואה מחוץ לומן המעי.
כאשר יישום ה-C-חותם, משנה זהירות יש לנקוט באותו רגע ה-C-חותם מוכנס לולאת המעי הפרוקסימלי. מיצוב הולם של החותם C-בלולאה המעי הפרוקסימלי חשוב, שכן הוא ניתן, תיאורטית, כפול מצרך ה-C-חותם. הידוק כפולה של ה-C-חותם מתרחשת כאשר הזנב של ה-C-חותם מקופלת ובסופו של דבר בין מהדק לבין ראש מהדק. השיש מסייעת בקביעת המיקום של ה-C-חותם בלולאה המעי הפרוקסימלי. השיש אמור להיות מוצב במרחק מספיק של ראש מהדק, כדי להבטיח את הזנב C-חותם נמתח ולא יכול להיות מהודקים יחד עם השקה.
C-חותם ניתן למקם בתוך לולאת המעי הפרוקסימלי בדרכים שונות. אם השקה בצד-to-end הוא העדיף, אנו ממליצים לבצע את זה לפי הפרוטוקול הבא: C-חותם מוכנס דרך סוף המעי פתוח, הזנב הראשון ואחריו ראש מהדק. פין החיבור חדרה מכן על ידי דקירה זה בכיוון של סוף המעי לפתוח דרך קיר המעי. לאחר מכן, בסוף המעי פתוח סגור תפר pursestring ממוקמת סביב הפין קשר לתמיכה נוספת. הסיכה מחוברת מהדק, המיקום של השיש הוא בדק את מהדק הוא ירה.
אם השקה end-to-end הוא העדיף, ה-C-חותם מוכנס בסוף המעי לפתוח את הפרוקסימלי, זנב הראשון. תפר pursestring המקיף את קצה המעי סביב פין החיבור. הסיכה מחוברת מהדק, המיקום של השיש הוא בדק את מהדק הוא ירה.
במחקר ניסיוני ביוזמת המרכז הרפואי האוניברסיטאי חרונינגן, ה-C-חותם הועסק 15 חולים שעברו כריתה של הרקטום ואחריו anastomoses מהודקים 10. אל על לא קלינית או תת קלינית אובחנה בחולים אלו. נכון לעכשיו, מחקר שלב II לבדיקת ה-C-לאטום אחר 35 חולים מגייסת.
Disclosures
אישור IRB: פרוצדורות הקשורות בבני אדם שאושרו על ידי הדירקטוריון סקירה מוסדיים (IRB) במרכז הרפואי האוניברסיטאי חרונינגן והוועד המרכזי של המחקר ההולנדי Inv. בבני אדם (CCMO). אין ניגודי אינטרסים הכריז.
Acknowledgments
פרויקט C-חותם הוא חלק של שיתוף פעולה בין המחלקה לכירורגיה של המרכז הרפואי האוניברסיטאי חרונינגן (UMCG) ו Polyganics BV. הפרויקט נתמך על ידי מענק בתחילה SenterNovem משרד ההולנדי לענייני כלכלה. קניין רוחני, עניין מסחרי פטנט מוחזקות בידי Polyganics BV. עניין רוחני מוחזק על ידי UMCG. Polyganics BV ייצרה את המכשירים עבור מחקר זה. המחקר בוצע ב UMCG.Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Stainless Steel Marble | |||
| C-seal | Polyganics |
References
- Peeters, K. C. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br. J. Surg. 92, 211-216 (2005).
- Dehni, N. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal anastomosis. Br. J. Surg. 85, 1114-1117 (1998).
- Matthiessen, P. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis. 8, 366-366 (2006).
- Laxamana, A. Long-term results of anterior resection using the double-stapling technique. Dis. Colon Rectum. 38, 1246-1250 (1995).
- Jung, S. H. Risk factors and oncologic impact of anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Dis. Colon Rectum. 51, 902-908 (2008).
- Ravo, B.
- Ye, F., Wang, D., Xu, X., Liu, F., Lin, J. Use of intracolonic bypass secured by a biodegradable anastomotic ring to protect the low rectal anastomosis. Dis. Colon Rectum. 51, 109-115 (2008).
- Hawley, P. R. Causes and prevention of colonic anastomotic breakdown. Dis. Colon Rectum. 16, 272-277 (1973).
- Lassen, K. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch. Surg. 144, 961-969 (2009).
- Kolkert, J. L. Protection of stapled colorectal anastomoses with a biodegradable device: the C-seal feasibility study. Am J of Surg. , Forthcoming Forthcoming.
