Procedimento endoscópico minimamente invasivo para remoção de hematoma do cérebro humano

Resumo

Fonte: Pan, J. et. al., Evacuação Endoscópica Minimamente Invasiva de Hemorragia Intracerebral. J. Vis. Exp. (2021)

Este vídeo demonstra a remoção endoscópica minimamente invasiva do hematoma, usando uma bainha guiada por navegação e aspiração endoscópica com irrigação salina para preservar a estrutura cerebral.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano e foram revisados pelo conselho de revisão institucional local.

1. Posicionamento e Planejamento

1. Administre anestesia geral ao paciente usando técnicas padrão.
2. Mantenha as condições estéreis durante todo o procedimento, preparando a pele de forma estéril e cobrindo a área cirúrgica.
3. Planeje a trajetória da evacuação usando imagens volumétricas pré-operatórias para traçar uma linha ao longo do eixo longo do hematoma até a superfície externa do crânio, de modo que a ponta da bainha fique a 1 a 2 cm da extremidade distal do hematoma.
   NOTA: Coisas importantes a ter em mente ao planejar a trajetória são minimizar a ruptura do tecido cerebral (especialmente estruturas eloquentes) e evitar qualquer vasculatura visível em imagens não invasivas. O planejamento da trajetória é realizado em um software de navegação estereotáxica, que varia de acordo com a instituição. Uma comparação dos sistemas de navegação comumente usados na evacuação por hemorragia intracerebral (HIC) está disponível na literatura médica.
4. Posicione o paciente na posição anatômica correta dependendo da localização do hematoma.
   OBS: A maioria dos casos (80%) é realizada em decúbito dorsal, e uma minoria é realizada em decúbito ventral (15%) ou supino com a cabeça virada (5%).

2. Abertura

1. Faça uma incisão linear horizontal de 2 cm ao longo da pele dentro de um vinco natural da pele.
2. Abra o crânio com uma craniectomia de 1 a 1,2 cm de diâmetro usando uma broca de alta velocidade com uma broca de corte de 5 mm. Tente alinhar a craniectomia com o eixo longo do hematoma, mas evite estruturas da linha média e territórios cerebrais eloquentes.
   NOTA: Uma perfurante é maior do que o necessário, especialmente se o defeito estiver na testa.
3. Se a trajetória não for perfeitamente perpendicular ao crânio, perfure um cilindro no osso ao longo da trajetória planejada para garantir a mobilidade ideal da bainha e do endoscópio dentro da craniectomia, mas esteja ciente de que a interseção com a dura-máter não será perpendicular.
4. Use cera óssea, espuma de gel na trombina e cauterização bipolar para obter hemostasia.
5. Visualize o hematoma subjacente usando ultrassom para confirmar seu tamanho e posição.
   NOTA: A qualidade do ultrassom é mais alta usando o transdutor de orifício de rebarba em um campo úmido antes da durotomia.
6. Abra a dura-máter de forma cruzada e cauterize as folhas durais até um milímetro da borda óssea.
   NOTA: Evite veias ou artérias grandes.
7. Incisar a pia-máter 1 cm com uma lâmina #11 antes de cauterizar. Se estiver obtendo uma biópsia cerebral, este é o momento ideal. Use uma pinça tumoral ou a extremidade do copo de um instrumento Penfield 1. Evite cauterização até que a biópsia seja obtida.
8. Cauterize a incisão pial e o córtex subjacente com cautério bipolar.

3. Evacuação da Fase 1

1. Insira a bainha introdutora ao longo da trajetória planejada com um estilete de navegação posicionado dentro da bainha. O estilete fornece feedback ao vivo sobre a localização da ponta.
   NOTA: Dado o pequeno tamanho da craniectomia de 1 cm, uma abordagem "transsulcal" muitas vezes não é possível; Portanto, a AIA é incisada e inserida em um espaço não vascular imediatamente abaixo da craniectomia.
2. Se o coágulo for particularmente fibroso e houver resistência, faça um pequeno ajuste na bainha para atingir o ponto alvo.
3. Remova o introdutor e a sonda de navegação assim que o ponto alvo for atingido, a 1-2 cm da extremidade distal do hematoma.
   NOTA: Alguns operadores preferem usar a navegação estereotáxica registrada no endoscópio em vez do introdutor da bainha para navegação contínua.
4. Observe a posição da bainha marcando-a no nível da pele.
   NOTA: Se a pressão dentro do hematoma for alta, o líquido pode fluir para fora da bainha durante esta etapa.
5. Prepare o endoscópio ativando as configurações preferidas, incluindo balanço de branco, brilho, filtro e intensidade da luz.
6. Conecte o tubo de irrigação de uma bolsa salina de 2 L na altura dos ombros à porta de trabalho esquerda e ajuste a vazão para aproximadamente 25% no endoscópio. Abra a porta direita do endoscópio até o fim, permitindo a saída do fluido de irrigação.
7. Insira o endoscópio na bainha. Insira a varinha dentro do canal de trabalho do endoscópio e segure a varinha com a mão dominante.
   NOTA: Para esta fase do procedimento, mantenha o endoscópio e a varinha dentro da extremidade da bainha, aproximadamente 0,5 a 2 cm da extremidade da bainha.
8. Use o dedo indicador para amortecer a distância entre o endoscópio e a alça da varinha para manter a consciência constante da localização da ponta do dispositivo dentro da bainha.
9. Defina a força de sucção do sistema de aspiração para 100% e defina a vazão de irrigação para baixa (~25%).
10. Aspire qualquer hematoma líquido que se apresente no final da bainha, mantendo a varinha dentro do 1 cm distal da bainha.
    NOTA: À medida que o hematoma é aspirado, a cavidade entrará em colapso para dentro devido ao efeito de massa reduzido. A irrigação constante mantém a estrutura da cavidade durante a fase 2 da evacuação.
11. Se for encontrado um coágulo sólido que não aspire apenas com sucção, ative o bidente dentro da varinha para digerir o coágulo.
12. Se um pedaço de coágulo for muito grande ou fibroso para sucção e aderir à ponta da varinha, retire todo o endoscópio e a varinha junto com o coágulo, tomando cuidado para não desalojar o coágulo da varinha.
    NOTA: Isso é chamado de técnica ADAPT (uma técnica de primeira passagem por aspiração direta), referindo-se à prática de remoção de trombo intravascular durante a trombectomia para AVC isquêmico agudo.
13. Se o pedaço de coágulo for particularmente grande com uma cápsula fibrosa e as duas técnicas anteriores não funcionarem, use o canal de trabalho do endoscópio como uma sucção adicional.
    1. Para conseguir isso, conecte uma sucção cirúrgica convencional à segunda porta do endoscópio (geralmente a via de saída da irrigação) com a válvula fechada, mas pronta para ativação. Desenhe o grande pedaço de coágulo na extremidade da bainha usando a varinha. Feche a porta de entrada de irrigação e abra a porta de saída para ativar a sucção cirúrgica máxima. O coágulo agora está preso na ponta da varinha, endoscópio e bainha. Remova a varinha, o endoscópio, a bainha e o coágulo juntos.
       NOTA: Isso é chamado de técnica ADAPT dupla.
14. Se o coágulo tiver uma cápsula fibrosa e for difícil de separar do tecido cerebral, use a ponta da bainha como um dissector rombudo.
    NOTA: Isso é chamado de técnica de dissecção da bainha.
15. Após a aspiração, explore a cavidade na mesma profundidade, girando suavemente a bainha lateralmente até que nenhum coágulo residual permaneça nessa profundidade.
16. Retire a bainha 1 cm e repita as etapas de aspiração da Fase 1 até que a bainha atinja a parede proximal da cavidade.

4. Evacuação da Fase 2

1. Diminua a sucção da varinha para 25% e aumente a irrigação para 100% para melhorar a visibilidade na cavidade. Explore o hematoma residual e identifique as artérias com sangramento.
   NOTA: Durante esta fase, é fundamental minimizar as forças de sucção no tecido cerebral da pericavidade.
2. Aspire qualquer hematoma residual de forma direcionada com baixo poder de aspiração, tomando cuidado para não danificar a matéria cerebral circundante, que pode incorrer em sangramento adicional ou causar trauma na parede da cavidade.
   NOTA: Os hemoderivados podem inicialmente interferir na visualização ideal, mas a cavidade será limpa com a irrigação contínua do paciente. Se a cavidade não clarear, identifique e cauterize os vasos sangrantes.
3. Monitore quaisquer vasos sangrantes e resolva-os de acordo com as seguintes etapas:
   1. Se pequenos vasos sangrentos forem difíceis de visualizar, direcione um fluxo consistente de irrigação em direção ao vaso pairando imediatamente sobre o local do sangramento com a bainha e puxando o endoscópio para trás da ponta. Assim que o vaso estiver melhor visualizado, cauterize o vaso.
      NOTA: Isso é chamado de técnica de pairar da bainha.
   2. Irrigue a cavidade até que a hemostasia seja alcançada
   3. Aplique pressão usando a extremidade da bainha se a irrigação pura não funcionar.
   4. Utilize cautério bipolar se os dois métodos anteriores não funcionarem.
   5. Aspire qualquer hematoma residual nas laterais ou nas fendas da cavidade.
      NOTA: Esta etapa torna-se mais fácil quando os vasos sangrantes são abordados, permitindo uma visualização clara.
4. Certifique-se de que a cavidade esteja livre de todos os hematomas visíveis e vasos hemorrágicos.
   NOTA: Se houver uma fina camada de coágulo fresco devido ao sangramento intraoperatório, tome cuidado para não causar mais sangramento na tentativa de aspiração dessa fina camada de sangue fresco. Aspire suavemente ou deixe o sangue fresco no lugar. Diferenciar coágulos da parede da cavidade é um grande desafio no procedimento.

5. Avaliação e fechamento

1. Retire o endoscópio e a bainha lentamente, com o endoscópio na ponta da bainha, para examinar as paredes do trato ao sair para monitorar se há sangramento adicional.
   NOTA: Alguns operadores têm defendido a infusão de trombina na cavidade neste momento, seja adicionando trombina diretamente ao fluido de irrigação ou injetando gelatina misturada com trombina através do endoscópio. Esta é uma opção razoável, mas injetar gelatina misturada com trombina tornará impossível a imagem de ultrassom.
2. Use o ultrassom com orifício de rebarba para avaliar hematoma residual ou sangramento ativo.
   NOTA: O ultrassom é útil para resolver dúvidas sobre quaisquer regiões questionáveis, bem como detectar grandes áreas de hematoma residual que possam ter sido perdidas sob visualização direta.

Materiais

< classe de figura='tabela'>< tabela class='ck-table-redimensionado'< estilo col='largura:25%;'>< estilo col='largura:25%;'>Lista de materiais utilizados neste artigo Nome Empresa Número de catálogo Comentários Dispositivo Artemis 2,8 mmPenumbra Inc.Diâmetro externo da cânula AP28: 2,8 mm. Comprimento da cânula: 27cm. Comprimento da tubulação de aspiração: 9,5 pés; A Food and Drug Administration (FDA) aprovou o sistema Apollo em 2014 para uso na evacuação por hemorragia intraventricular (IVH), mas sua indicação agora inclui ICH e o sistema Artemis foi aprovado para a mesma evacuação de IVH e ICH em 2017.Dispositivo Artemis 2,1 mmPenumbra Inc.AP21Diâmetro externo da cânula: 2,1 mm. Comprimento da cânula: 26cm. Comprimento da tubulação de aspiração: dispositivo Artemis de 9,5 pésPenumbra Inc.Diâmetro externo da cânula AP15: 1,5 mm. Comprimento da cânula: 27cm. Comprimento da tubulação de aspiração: 9,5 pésMAX CanisterPenumbra Inc.Bomba APCAN2 MAX 110VPenumbra Inc.PMX110 19-Bainha francesaAesculap EUAFH604SUDiâmetro externo: 6,33mmEndoscópio Storz Lotta de 3 portasKarl Stortz28164 LA / 28164 LSDiâmetro externo: 6,1mm. Duas portas para irrigação/sucção (1,6 mm). Um canal de trabalho (2,9 mm)Medtronic AxiEMMedtronicUC201403939Uma vantagem do sistema Medtronic AxiEM é que ele não requer fixação ou navegação na linha do local.Broca de alta velocidade com broca de corte de 5 mmMedtronic9BA60 Cera óssea EthiconW31 Espuma de gel hemostática com trombinaJ&J Healthcare2994 Cautério bipolarde última geração401102 Aloka transdutor de ultrassomAlokaUST-52114P 11 lâminasBard Parker372611 Penfield 1 instrumentoSklar Corp47-2255 AxiEM styletMedtronic9735428